SECRETARIA DE SALUD

COMISIN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD

Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD
SERVICIOS DE ATENCIN PSIQUITRICA
HOSPITAL PSIQUITRICO FRAY BERNARDINO LVAREZ

HOJA DE INGRESO A HOSPITALIZACIN CONTINUA / OBSERVACIN / UCEP

CONSULTORIO 4
Fecha: 17 DE MAYO DEL 2014
Hora: 21:39 hrs
1 Vez: NO
Subsecuente: SI
No. Expediente: 56885
Nombre: Jos Armando Romero Gonzlez
SEXO: MASCULINO
Lugar de nacimiento: 27-08-1952 Len, Guanajuato.
Edad: 61 AOS
Lugar de Residencia: Jorullo #246, Len Guanajuato.
Escolaridad: Preparatoria Incompleta
Estado civil: SOLTERO
Ocupacin: NINGUNA
Religin: CATLICA
Nombre del Responsable: Migue ngel Romero Gonzlez (hermano)
Nmero de internamiento : 27
Nmero de internamiento ltimos 12 meses: 2 / ltimo internamiento: diciembre/2013
2.- Motivo de internamiento: INFORMACIN
hermano

Directa ( ) Indirecta ( )

Mixta ( ***) paceinte y

ALUCINACIONES AUDITIVAS IMPERATIVAS DE DAO DIRIGIDO A SU MADRE. POBRE

APEGO A SEGUIMIENTO Y A LA CONSULTA EXTERNA.
3.- Padecimiento Actual:
Paciente masculino de 61 aos de edad que inicia padecimiento actual a los 22 aos,
aparentemente secundario a que l paciente fue detenido sin motivo aparente por polica judicial
permaneciendo en los separos por 24 horas. Posterior a dicho suceso inicia con ideas delirantes de
dao y referencia, alucinaciones auditivas y visuales complejas, errores de juicio y conducta,
heteroagresividad dirigida a familiares de manera verbal y fsica, insomnio inicial e intermedio, por
lo cual acudi a nuestra institucin y requiri su primer internamiento, posterior a eso gracias al
pobre apego al tratamiento y mala red de apoyo familiar ha requiero mltiples internamientos.
En esta ocasin es trado por su hermano, quien refiere que desde hace 2 meses el paciente
comenz con exacerbacin de sintomatologa consistente en irritabilidad con tendencia a
heteroagresividad dirigida hacia familiares, principalmente con su madre (a la que amenaza con
matar) y hermana sta ltima con ideas delirantes de dao de contenido sexual, alucinaciones
auditivas peyorativas, insomnio inicial e intermedio, el cual no es reparador. Por este motivo se
comunica telefnicamente con su mdico tratante, quien indica el internamiento y acude hoy a
valoracin de urgencias, pasa a piso de psicogeriatra.

FBA-OBS-UCEP-435

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4.-Antecedentes importantes: (Traumticos, Infecciones,
Quirrgicas, Psiquitricas, Toxicomanas, Epilepsia, Oncolgicas)

Enfermedades

Metablicas,

Producto 2/7 de embarazo normoevolutivo a termino, atendido por partera en medio

intradomiciliario y sin complicaciones aparentes.
Desarrollo psicomotor referido como normal.
Personalidad premorbida sociable sic, Hermano
Vida Escolar: Inicia a los 6 aos de edad, con buen desempeo acadmico y sin problemas de
conducta, continua as hasta concluir la preparatoria.
Vida laboral: Inicia a los 17 aos como locutor de diversas estaciones de radio. Abandonado por
padecimiento actual.
Antecedentes personales patologicos: Hipertensin arterial de 15 aos de evolucin en
tratamiento. Plastia inguinal hace 7 aos. Traumatismo craneoenceflico, a los 25 aos de edad
secundario a estado de intoxicacin etlica con prdida del estado de alerta, sin recibir atencin
mdica y con presencia de probable crisis convulsiva, de la cual no se conocen ms datos.
Hipotiroidismo diagnsticado en enero/2013. Niega alrgicos.
TOXICOMANAS: Etanol, inicia en la adolescencia a los 14 aos de edad, con patrn de consumo
que no se establece, pero que tuvo signos de dependencia.
Heredofamiliares: (Enfermedades Metablicas, Enfermedades Psiquitricas, Epilepsias,
Crnico Degenerativas, Toxicomanas, Oncolgicas)
Proviene de familiar integrada aparentemente disfuncional.
Madre 86 aos con insuficiencia cardaca, padece diabetes mellitus 2.
Padre finado 82 aos secundario a CA de laringe.
Hermano finado a los 47 aos, secundario a complicaciones de diabetes mellitus 2 e hipertensin
arterial
Resto interrogados y negados.
Antecedente de enfermedades neuropsiquitricas: NEGADOS

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5.- Examen Mental:
Masculino de edad aparente similar a la referida, talla media, mesomrfico, en regulares
condiciones de higiene y alio. Expresin facial no caracterstica. Alerta, cooperador a la
entrevista, marcha lenta. Orientado en tiempo, espacio y persona, parcialmente en
circunstancia. Atencin y comprensin disminuidas. Lenguaje montono, con volumen normal,
aumento en la latencia de respuesta. Discurso coherente e incongruente, sigue lnea directriz,
llega a metas cortas con ayuda. Dentro el contenido del pensamiento se integra ideacin
delirante de dao de contenido sexual y referencia. Niega ideas de muerte homicidas o
suicidas. Refiere alteraciones de la sensopercepcin caracterizadas por alucinaciones auditivas
peyorativas. escucho la voz de mi compaero me molesta y me insulta, me dijo que era un
bastardo.... mi hermana va en las noches a mi cuarto... pero no la sabe mamar, me provoca la
orina, ya le dije que si aprende a mamarla, me caso con ella, pero va en la noche y me pega en
los testculos porque ronco.... mi mam no la soporto.... (sic). Juicio fuera del marco de la
realidad. Afecto plano. Funciones mentales superiores con abstraccin y sntesis conservadas,
clculo y memoria disminuidas. Psicomotricidad conservada. Pobre conciencia de enfermedad.
Proyeccin parcial a futuro.
6.- Exploracin Fsica: (Completa con nfasis en lo neurolgico. Signos vitales completos)
T/A: 120/80 mmHg FC: 94 x FR: 19x Temp: 36.3 C peso 66 kg talla 1.67 IMC: 23.7
Masculino de edad aparente similar a la cronolgica, mucosas bien hidratadas, adecuada coloracin
de tegumentos. Crneo normocfalo, sin endo ni exostosis, cabello de adecuada implantacin, con
caspa, , no pediculosis, pupilas isocricas y normorreflxicas. Mucosa oral buena hidratacion,
uvula central, dientes con amalgamas, faringe sin hiperemia ni exudados, constante sialorrea. Cuello
ancho, sin masas ni adenomegalias, trquea central y desplazable. Trax, con movimientos de
amplexin y amplexacin conservados, campos pulmonares bien ventilados, con murmullo vesicular
con adecuada intensidad, ruidos cardiacos rtmicos, de adecuada intensidad y frecuencia, sin soplos,
ni otros fenmenos agregados. Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacion, sin
megalias, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades ntegras, fuerza 5/5, reflejos
osteotendinosos normales, sensibilidad conservada. Exploracin neurolgica sin alteracion el los
pares craneales, fuerza y sensibilidad normal, ROTs normales no signos atavicos ni meningeos. Con
flexibilidad cerea, mantiene posturas inadecuadas y obediencia automtica. Presenta rueda
dentada.
Paciente sin lesiones recientes ni pediculosis.

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7.- Impresin Diagnstica: (CIE -10)

Psiquitrico:
Esquizofrenia Paranoide F20.0
Soporte Familiar Inadecuado Z63.2
Mdico:
Hipotiroidismo E031
Hipertensin Arterial I10
8.- Tratamiento:

Ingresa a PSICOGERIATRIA

Dieta normal

Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermera.

Vigilancia estrecha por errores de juicio y de conducta

MEDICAMENTOS:

Clozapina 100 mg tabletas. Va oral. 1 1/2-0-3 (7 y 22 hrs)

Clonazepam 2 mg tabletas. Va oral. 0-0-11/2 (22 hrs)

Levotiroxina tab 100 mcg Va Oral. 1-0-0 (6 hrs)

Amitriptilina 25 mg tabletas va oral 0-0-3 (22 hrs)

Enalapril 10 mg tabletas va oral 1-0-1 (6 y 22 hrs)

Omeprazol 20 mg tabletas va oral 1-0-0 (6 hrs)

Biperideno 2mg tabletas va oral 1-0-0 (6 hrs)

se solicitan laboratorios: BH, QS, EGO, PT, PFH. Radiografa De Trax el da Lunes 19
de mayo 2014. y Repetir electrocardiograma en 12 horas.

Reportar eventualidades
9.- Fundamentacin diagnstica y teraputica:
Paciente con cuadro de muy larga evolucin, el cual ha presentado mltiples recadas por la mala
red de apoyo familiar y el pobre apego a tratamiento; no tiene seguimiento formal el paciente,
nicamente a travs de va telefnica con su mdico tratante, quien hizo modificaciones a travs
de sta va. Actualmente se ingresa por alucinaciones auditivas peyorativas e imperativas. Se le
deja esquema teraputico indicado por mdico tratante. Se indica estudio de imagen torcica, ya
que el paciente presenta abundante sialorrea y tos. Se repite el electrocardiograma para descartar
infarto previo.
Diagnstico y tratamiento basado en guas clnicas y CIE-10
Pronostico reservado a evolucin.

DRA. PATRICIA ANCONA

DR. JOS ALAVEZ

DRA. BYANCA
CAMACHO

ASISTENTE DE DIRECCIN

RESIDENTE DE 4to AO

RESIDENTE 1er AO

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