FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama Bayi
Jenis kelamin
Tgl Lahir / Usia
Nama orang tua
Pendidikan ayah / ibu
Pekerjaan ayah / ibu
Usia ayah / ibu
Diagnosa medis

: ............................... Tanggal dirawat : ......................

: ............................... Alamat
: ......................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ...............................
: ................................
: ................................

Riwayat Bayi
Apgar Score
: 1 ..................... 5
Usia gestasi
: ...............................
Berat Badan
: .............................. Panjang Badan : ......................
Komplikasi Persalinan
:
*Tidak ada (
)
* Ada (
)
a. Aspirasi Mekonium (
)
b. Denyut jantung janin abnormal (
)
c. Masalah lain
: ....................................
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat (
)
e. Ketuban pecah dini (
) : berapa jam : .............................
Riwayat Ibu
*Usia

Jenis Persalinan
*Pervagianam (
*Sectio cesarea (

*Gravida

*Partus

*Abortus

)
) : Alasan : ..............................................................

Komplikasi kehamilan
Tidak ada (
)
Ada (
)
Perawatan antenatal (
)
Ruptur plasenta / Plasenta prepia (
)
Pre exlamsia / toxsemia (
)
Suspect sepsis (
)
Persalinan premature / post matur (
)
Masalah lain : ..............................................................

31

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek () pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini .
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data tambahan bila perlu.
1.

2.

3.

Reflek :
Moro (
)
Mengisap (

Menggenggam (
) : kuat / lemah

Tonus / Aktifitas
a. Aktif (
)Tenang (
)
b. Menangis keras (
)
Sulit menangis (
)

) : Kuat / lemah

Letargi (
Lemah (

)
)

Kejang (
)
Melengking ( )

Kepala / Leher
a. Fontanel anterior

Lunak ( )
Tegas
(
)
Datar ( ) Menonjol
(
)
Cekung (
)
b. Sutura sagitalis
Tepat ( ) Terpisah (
)
Cekung ( ) Tumpang tindih (
)
c. Gambaran wajah
Simetris ( ) Asimetris
(
)
d. Molding (
) Caput succedaneum (
) Caphalhematoma (

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mata
Bersih (
) Sekresi (
)
Jarak intrakantus : ...........................
THT
a. TelingaNormal (
)
b. Hidung
Simetris (

Abnormal (

Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas (
) Datar (
b. Lingkar Perut ........................ cm
c. Liver : Teraba (
) Kurang 2 cm (
Tidak teraba (
)
Toraks
a. Simetris (
)
b. Retraksi derajat 0 (
c. Klavikula normal (

Sklera : .......................

Wajah
a. Bibir sumbing (
)
b. Sumbing langit-langit / palatum (

)
Asimetris (

)
)

Kembung (

Lebih 2 cm (

Asimetris (
)
) ; derajat 1 (
) ; derajat 2 (
)
Abnormal (
)

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (
) Tidak sama (
)
b. Suara nafas bersih (
)
rochi (
)
Tidak sama (
Wheezing (
)
Vesikuler (
)

32

c. Respirasi spontan (
Alat bantu nafas :

Tidak spontan (
)
(
) Oxihood
(
) nasal kanul
(
) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : .................. Ltr / menit

10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) (
)
Frekunsi .........................
b. Mumur (
)
PMI (
) ; Lokasi : ......................
c. Waktu pengkisian kapiler .........................
d. Denyut nadi : ...................................
Nadi
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral Kiri

Keras

Lemah

Tidak ada

11. Ekstremitas
Gerakan bebas (
Ekstremitas atas

)
ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji (
)
Normal (
)
Abnormal (
)
Sebutkan : ............................
Ekstremitas bawah Normal (
)
Abnormal (
)
Tidak terkaji (
)
Panggul
Normal (
)
Abnormal (
)
Tidak terkaji (
)
12. Umbilikus
Normal (
)
abnormal (
)
Inflamasi (
)
Drainase (
)
13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal (
Sebutkan : ............................
14. Anus
15. Spina

Paten (
)
Normal ( )

16. Kulit
a. Warna pink (
Sianosis pada
b.
c.
d.
e.

Imperforata (
Abnormal (

)Abnormal
)
)

Pucat ( )
Jaundice (
)
Kuku ( )
Sirkumoral ( )
Periorbital ( )
Seluruh tubuh (
Kemerahan (rash ) (
)
Tanda lahir : (
) ; sebutkan : ......................
Turgor kulit : elastis ( ) Tidak elastis (
)
edema (
Lanugo

)
)

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian (
)
Pengaturan suhu (
)
Inkubator (
) suhu ruang (
) Boks terbuka ( )
33

b. Suhu kulit : ................................

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ...........................................
- Budaya
: ...........................................
- Suku
: ............................................
- Agama
: ............................................
- Bahasa Utama
: ............................................
- Perencanaan Makanan Bayi
: ............................................
- Masalah sosial yang penting
: ............................................
- Hubungan orang tua dan bayi
: ............................................
IBU

TINGKAH LAKU
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak mata

AYAH

- Orang terdekat yang dapat dihubungi

: ..........................................
- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya (
) Tidak (
)
Respon : ..............................................
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak (
)
Respon : ..............................................
Riwayat anak lain :
Jenis kelamin anak

Riwayat persalinan

Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik)

Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini)
Analisa Data
Prioritas masalah

34

Tanggal pengkajian :

RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : An.
Alamat Rumah :

Nama mahasiswa :

Umur :

Nama ayah/Ibu :

Ruang praktek :

Jenis kelamin :

Tlp.Yang dihubungi :

Nama Dokter :

No. Rekam medis :

Diagnosa medis :

No

Dx.Keperawatan
( DO dan DS)

Tujuan

Intervensi
Keperawatan

Rasional Tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl.Pengkajian :

Nama Pasien : An.

Nama Mhs :

Umur :

Ruang praktek :

Jenis kelamin :

Nama dokter :

No. Rekam Medis :

TANGGAL/JAM

DIAGNOSIS

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

EVALUASI (SOAP)

35