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PANCREATITIS AGUDA
AUTOR
Diego F. Lizarazo Ortega
COORDINACION DE LA GUIA:
Dr. No Castro
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DIRIGIDO A
Servicio de medicina interna de la E.S.E. Hospital Universitario Erasmo Meoz
GUIA DE AISLAMIENTO
PANCREATITIS AGUDA
INTRODUCCIN
HOSPITA
La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad
del pncreas que compromete diversos
grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud
variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su curso clnico comprende cuadros de
evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades muy
graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico.
OBJETIVOS
LARIO
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PA CRONICA
- Falla orgnica simple o
mltiple persistente
(> 48
horas)
DIAGNOSTICO
El diagnstico requiere de dos de las tres siguientes caractersticas:
1) Dolor abdominal clnicamente sugestivo de pancreatitis,
2) lipasa srica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor
normal.
3) hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda por tomografa axial
computarizada (TAC) contrastada, o menos comnmente por ultrasonografa
(USG) o (RMI).
Tenga en cuenta que no todos los pacientes requieren imgenes de pncreas;
por ejemplo, para el paciente con dolor abdominal caracterstico y aumento de la
actividad de amilasa en suero / lipasa, una tomografa computarizada con
contraste (CECT) o la resonancia magntica (RM) por lo general no se requiere
en la admisin o despus (si es la pancreatitis aguda leve), siempre y cuando el
cuadro clnico es sugerente de pancreatitis aguda.
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SIGNOS Y SNTOMAS
- Dolor abdominal(95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica
rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se
localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios,
espalda, zona periumbilical y en cinturn.. A la exploracin abdominal, el dolor a
la palpacin en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe
sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa
epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de
reaccin peritoneal.
- Ictericia (25-30%) o rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin
de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el
compromiso hemodinmico es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso
shock establecido.
- Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber
detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro.
- Distensin abdominal (60-70%)
- Febrcula (70-85%)
- Hematemesis (5%)
- Hipotensin (20-40%)
En los casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%) taquipnea. Las
equimosis abdominales de localizacin periumbilical (signo de Cullen) (<5%) o
en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas, de la
pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad,
generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso
o a la paniculitis supurada (Necrosis grasa subcutnea (<1%).
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DATOS DE LABORATORIO
- AMILASA (40-140 U/L). Se eleva entre 2 y 12 horas despus del comienzo del
dolor y puede normalizarse en 2 a 5 das. Las cifras tres veces superiores al
valor normal sugieren el diagnstico. Se encuentra dentro de valores normales
en el caso de pancreatitis aguda inducida por alcohol e hipertrigliceridemia.
- LIPASA (0-160 U/L). Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten
elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Para el diagnstico de
pancreatitis, se usa un valor de corte del triple del lmite superior del valor
normal.
- TRIPSINOGENO URINARIO 2. Es positiva (>50 ng/mL).
- OTROS LABORATORIOS. Hematocrito disminuido, leucocitosis con desviacin
izquierda, elevacin del (BUN, TGO y TGP, LDH, PCR, FA), disminucin de
PaO2, hipocalcemia, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia.
-LABORATORIOS PARA LA GRAVEDAD
Creatinina: se describe que un aumento en creatinina superior a 1,8 mg / dl en
las 48 horas de ingreso a pesar hidratacin adecuada es un marcador para el
desarrollo de la necrosis pancretica. Este estudio tuvo un valor predictivo
positivo del 93%.
Hematocrito (Hct): En el estudio de cohorte publicado en 2000, Brown et al.
mostr hemoconcentracin como un marcador temprano de pancreatitis
necrotizante y falla organica El punto de corte utilizado fue un hematocrito de
mayor a 44% al ingreso y un fallo del hematocrito admisin a disminuir a las 24
horas. El valor predictivo negativo a las 24 horas fue de 96% para la pancreatitis
necrotizantey el 97% de la insuficiencia de rganos
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IMGENES DIAGNSTICAS
- EKG Es imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea producido por
cardiopata isqumica y para conocer la situacin basal del paciente y valorar los
cambios en caso de falla cardiaca.
- RX DE TRAX. Es indispensable. Puede demostrar atelectasias o derrame
pleural, insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome de dificultad respiratoria
agudo o neumoperitoneo.
- ECOGRAFA ABDOMINAL. Se recomienda practicar una ecografa en las
primeras 12 horas de la hospitalizacin en todos los pacientes con sospecha
clnica de pancreatitis aguda y debe repetirse tan frecuentemente como la
condicin clnica lo indique. La inflamacin del pncreas es vista como zonas de
hipo ecogenicidad , y puede estar limitada por una gran masa de tejido adiposo.
Su utilidad ms significativa radica en pacientes con ataques repetidos de
pancreatitis, para ayudar a establecer si la causa son clculos biliares.
- TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. Se debe realizar TAC con doble
contraste a las 48 horas a todo paciente que no mejore con el manejo
conservador inicial o si se sospecha alguna complicacin (las complicaciones
locales se observan mejor al cuarto da).
Las reas de necrosis miden ms de 3 cm y se observan hipodensas, despus
del contraste intravenoso. La TAC tiene sensibilidad de 87 a 90% y especificidad
de 90 a 92%
TC abdominal con contraste intravenoso es la prueba de imagen de eleccin
para diagnosticar y evaluar la gravedad de pancreatitis. La presencia de
Cambios inflamatorios en el pncreas es 1 de los 3 criterios para diagnosticar
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SIRS
CRITERIOS SIRS, DEFINIDO POR LA PRESENCIA DE DOS O MAS
Parametros
Valor
Temperatura
<36C o >38 C
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
<400
celulas/mm3
celulas/mm3
>12000
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con SIRS persistente a las 48 horas de la entrada tienen una tasa de mortalidad
del 25,4% en comparacin con el 8% en aquellos con SIRS transitorios y 0,7%
en ausencia de SIRS.
CRITERIOS DE ATLANTA:
Criterios de Atlanta
(1993)
Criterios de Atlanta
(2013)
PaO2 60%
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Creatinina 2mg/dL
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1. Enfermedad pptida ulcerosa especialmente perforada
2. Colecistitis aguda y clico biliar
3. Obstruccin intestinal aguda
4. Oclusin vascular mesentrica
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5. Calculo renal
6. Infarto agudo de miocardio
7. Diseccin de aneurisma de aorta
8. Trastornos del tejido conectivo con vasculitis
9. Neumona
TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
Recomendaciones:
1. Hidratacin agresiva, definida como 250-500 ml por hora de solucin
cristaloide isotonica , la cual debe ser administrada a todos los pacientes
excepto los que presenten alteraciones cardiovasculares o renales. La
hidratacin agresiva temprana via intravenosa es mas benfica durante las
primeras 12 a 24 horas y puede tener un pequeo beneficio mas all de este
periodo de tiempo.
2. En pacientes con deplecin de volumen severa, manifestada como
hipotensin y taquicardia, se necesita replecin ms rapida (bolo) .
3. Solucin de lactato de Ringer puede ser el fluido de reemplazo cristaloide
isotnico
de
preferencia.
4. Requerimiento de fluidos debera ser reevaluado en intervalos frecuentes
dentro de las
6 horas de admisin y por las prximas 24 a 48 horas. El objetivo de la
hidratacin
agresiva deberia ser el de disminuir el BUN.
ROL DE LOS ANTIBITICOS
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Recomendaciones:
1. Antibiticos deberan ser administrados en casos de infeccin
extrapancretica tal como colangitis, infeccin adquirida por cateter,
bacteremia, infeccin de vias urinarias
y neumona.
2. Uso rutinario de antibioticos profilcticos en pacientes con pancreatitis
severa no es recomendado
3. El uso de antibiticos en pacientes con necrosis esteril para prevenir el
desarrollo de necrosis infectada no es recomendad
4. En pacientes con necrosis pancretica o extrapancretica en quienes se
detecta deterioro de su estado de salud despus de 7 a 10 dias de
hospitalizacin se debera iniciar biopsia o puncin con aguja fina guiada
con tomografa , posteriormente realizar tincin de Gram y cultivo para
determinar el antibitico apropiado.
5. En pacientes con necrosis infectada, antibiticos conocidos por penetrar
necrosis pancretica , tales como carbapenem, quinolonas y metronidazol
pueden ser utiles en retrasar o evitar la intervencin quirrgica y de este
modo reduce la morbilidad y mortalidad.
6. Administracin rutinaria de agentes antifngicos junto con antibiticos
profilcticos o teraputicos no es recomendada.
ROL DE LA ASPIRACIN CON AGUJA FINA GUIADA CON TAC
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ANALGESIA
De acuerdo con las guas de prctica ACG 2006, el dolor en AP debe
gestionarse con narcticos parenterales. Los medicamentos ms utilizados son
hidromorfona, morfina, meperidina y fentanilo. No se ha demostrado
superioridad de un medicamento sobre el otro. La dosis y frecuencia de
administracin debe ser ajustada de acuerdo con el dolor.
Los signos vitales y pulsioximetra debe controlarse al menos cada 4 horas
cuando se utiliza narcticos
- Meperidina 100 mg/ 2 ml (25 a 100 mg C/4 horas IM o SC)
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BIBLIOGRAFIA
Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG,
Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group.
The new revised classification of acute pancreatitis 2012. Gut
2013;62:102-11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis. Lancet 2015;386:8596. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60649-8.