ANALISIS DE LA ENFERMEDAD

La acidosis metablica no compensada se caracteriza por una disminucin

del HC03 (bicarbonato), es el trastorno ms frecuente y se presenta en
padecimientos agudos y crnicos renales. Ej. pacientes diabticos, con
insuficiencia heptica ,cardiaca, pacientes en estado de shock lo que
ocasiona hipoperfusin tisular.
PH = 7.20
P02 = 80 mmHg
PCO2 = 40 mmHg
HC03 = 10 meq/lt
Base = -14
Sat. O2 = 98%
Dx. Acidosis metablica no compensada
Tx. HC03

CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) consiste en la trada de hiperglucemia,

cetonemia
y
acidosis
metablica.
El
estado
HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCEMICO (SHH) ha reemplazado al COMA HIPEROSMOLAR como
trmino, dado que este estado tiene hiperosmolaridad ms hiperglicemia,
con grados variables de compromiso de conciencia y leve cetonemia . La
CAD es un estado en que las clulas no pueden utilizar la glucosa
adecuadamente y los mecanismos homeostticos producen una gran
cantidad de glucosa, cetonas y cidos grasos. LA INSULINOPENIA ES
ABSOLUTA Y LA CONJUNCIN DE UN FACTOR DESENCADENANTE MAS EL
EXCESO
DE
HORMONAS
DE
CONTRAREGULACIN
(Glucagn,
Catecolaminas, Cortisol, Hormona del Crecimiento), terminan completando
el cuadro.
CLNICA
Puede ser la forma de debut en diabticos tipo 1 en la mayora de los casos,
pero hay un incremento importante del debut de diabticos tipo 2, como
CAD. Las caractersticas clnicas de estos casos incluyen, obesidad, historia
familiar de diabetes y ausencia de marcadores de autoinmunidad, el debut
como CAD est determinado por mecanismo de glucolipotoxicidad en las
clulas beta.
El cuadro clnico se presenta con poliuria, polidipsia, prdida de peso,
nauseas, vmitos y disminucin del apetito que se instala en menos de 24
hrs, aunque se pueden llevar semanas en
forma asintomtica.
Ocasionalmente aparece dolor abdominal que puede simular un abdomen
agudo quirrgico. La prdida de apetito reviste importancia ya que es la
primera manifestacin del paso de la hiperglicemia simple a la cetosis.
El diagnstico del abdomen agudo metablico solo se puede admitir cuando
no exista otra causa de dolor abdominal. Deben descartarse otras

posibilidades diagnsticas como la trombosis mesentrica y la pancreatitis

aguda. Las alteraciones del estado de conciencia, principalmente el letargo
y la somnolencia, son frecuentemente de aparicin ms tarda y pueden
progresar al coma en el paciente no tratado. Un nmero pequeo de casos
se presenta en coma. Otros sntomas incluyen: debilidad general, astenia y
cansancio fcil.

Se puede ver un patrn respiratorio caracterstico (respiracin de Kussmaul)

con respiraciones profundas, regulares y lentas y percibirse un olor tpico, a
manzana, en el aire espirado. La respiracin de Kussmaul aparece cuando el
pH es inferior a 7,207,10 y constituye el signo clnico de cetoacidosis.
La exploracin fsica muestra signos de deshidratacin, y la temperatura
puede ser normal o baja debido a la presencia de vasodilatacin perifrica
importante, la presencia de hipotermia es un signo de mal pronstico.
Insuficiencia renal aguda
Este sndrome es causado por una lesin sbita, severa, bilateral, que se
acompaa de cese total de las funciones del rin. Se acompaa de oliguria
y elevacin de azoados, alteraciones hemodinmicas severas que pueden
ser potencialmente reversibles.
IRA con etapa oligo anrica prolongada
En estos pacientes la lesin es muy grave y van a requerir de dilisis
peritoneal o hemodilisis.
Indicaciones para dilisis o hemodilisis
1. Sx. urmico
2. Aumento de K, (hiperkalemia)
3. Paciente muy edematizado
4. Acidosis metablica refractaria
5. Insuficiencia cardiaca global (sobre todo con riesgo de edema pulmonar)
6. Crisis hipertensiva (esta indicacin es vlida solo para hemodilisis)

Dilisis peritoneal y hemodilisis (rin artificial)

La dilisis peritoneal se realiza de acuerdo a los principios de osmosis, se le
introducen 2 lts de solucin con una osmolaridad superior a la del plasma
(plasma 290 mOms, vs solucin de dilisis 360 mOsm), con la intencin de
que las sustancias del plasma sean arrastradas hacia la cavidad peritoneal
desde la sangre, que es donde se inyecta esta solucin. Una vez adentro se
deja 30 min ah, y despus se extrae con las sustancias que estamos
tratando de depurar de la sangre. El proceso en total dura alrededor de 1 hr,
(15 min para introducirla, 30 min intracavidad, 15 min para sacarla). Tiene
las ventajas de ser accesible y fcil de realizar, pero la desventaja de no

poderse usar por periodos prolongados debido al riesgo de infeccin. La

hemodilisis o tambin conocida como rin artificial consiste en conectar
una vena del paciente a una maquina filtrante que va a retirar los
componentes que se acumulan en la sangre (urea, creatinina, K, etc) y
despus la sangre ya filtrada se introduce en una arteria del paciente. Tiene
la ventaja de poderse usar por periodos prolongados, sin embargo en su
contra est la disponibilidad limitada de estos equipos, y adems el
paciente va a requerir transfusiones ya que durante el proceso de filtrado
hay destruccin de glbulos rojos.

Otras complicaciones neumonas asociadas a ventilacin mecnica

La NAVM es una complicacin que ocurre en alrededor de 20 a 25% de los
pacientes en ventilacin mecnica (VM) por ms de 48 horas, con una
incidencia de 3% al da durante los primeros 5 das, 2% entre el quinto y
dcimo da y 1% adicional, diariamente, de all en adelante. Se ha estimado
que el riesgo de tener neumona es 21 veces mayor en los pacientes en
VM5. La mortalidad adicional que provoca la NAVM, o mortalidad atribuible
ha sido estudiada observndose un amplio rango que va desde 30 a 70%
segn diferentes estudios. Dichos reportes han demostrado que en los
sobrevivientes se prolonga significativamente la estada hospitalaria (4 a 13
das), aumenta el uso de antimicrobianos y se produce un incremento de los
costos. Representa, en incidencia, la primera o segunda causa de
infecciones intrahospitalarias asociada a procedimientos invasores y la
primera en letalidad6. Estas cifras enfatizan el impacto que la NAVM tiene
en la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. En NAVM, uno de los
factores determinantes en el pronstico favorable del paciente es el
tratamiento antimicrobiano apropiado precoz.