ACOMODACION Y

CONVERGENCIA
1) MECANISMO DE LA ACOMODACIN
2) MODIFICACIONES DEL OJO DURANTE LA
ACOMODACIN
3)AA. LAG/LEAD. MEDIDA
4) CONVERGENCIA. CONCEPTO AC/A
5) ACOMODACIONES RELATIVAS: ARN/ARP
6) FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA

DEFINICION
DEFINICIN:
La acomodacin es el proceso por el cual el sistema ptico de ojo,
vara su focal en respuesta a un estmulo lo que le permite enfocar
a cualquier distancias.
Es un proceso neuromuscular que permite reaccionar ante un
estmulo de borrosidad y cercana, esta condicin se presenta con
un mximo hasta los 13-15 aos edad en la que se empieza a
perder capacidad acomodativa, que disminuye progresivamente
hasta los 42-44 aos donde ya es insuficiente para mantener una
tarea visual en VP confortable.
pticamente se produce una variacin del poder diptrico
abombando el cristalino para obtener visin ntida y que la imagen
del objeto est en retina.

MECANISMO DE LA
ACOMODACION
La percepcin de la imagen desenfocada inicia una inervacin
parasimptica hacia el msculo ciliar. Se enva por las clulas ganglionares
hacia el rea 19 del cortex, por medio del ncleo de Edinger-Wesphal (III
par) y a travs del tercer par craneal se trasmite la informacin hacia el
msculo ciliar iniciando la contraccin lo que permite que el complejo
cpsula-cristalino se abombe ( RC) gracias a la distensin de las fibras
zonulares lo que provoca finalmente una mayor potencia diptrica para
permitir una imagen clara a cualquier distancia.
Este desenfoque se realiza por medio de tanteos muy rpidos hasta que se
obtiene imagen clara en retina, gracias a este sistema de circuito cerrado,
los msculos que permite el enfoque sufren pequeas variaciones
microfluctuaciones, que son pequeas deformaciones y oscilaciones de la
imagen que se produce a gran frecuencia (5mseg) que estn encargadas
de mantener la claridad de la imagen retiniana.

MECANISMO DE LA
ACOMODACION
Adems de toda el proceso neuromuscular que se pone en juego
para poder enfocar a todas las distancias se van a producir otros
ajustes, conformada por la llamada TRIADA DE V.P.

ACOMODACIN

CONVERGENCIA MIOSIS

Cada uno de ello se puede provocar por separado, pero cuando en

condiciones normales se acomoda a su vez vamos a activar la
convergencia y se reduce el pupilar.
El factor fundamental que influye en la acomodacin es la edad ya
que con el paso de los aos se pierde capacidad de acomodacin
debido a una prdida de la elasticidad-plasticidad del complejo
cpsula- cristalino, situacin que cuando provoca sntomas estamos
ante la presbicia.

TEORAS SOBRE LA
ACOMODACION
Van a relacionar conceptos como:
1) El msculo ciliar se contrae
2) La tensin zonular
3) El cristalino se abomba.
A) HIPOTESIS DE HELMHOLTZ:
Las fibras zonulares en VL estn tensas y as
se mantiene una menor curvatura del cristalino,
al acomodar se activa el msculo ciliar que a su
vez acta sobre las fibras zonulares,
provocando distensin y pudiendose as variar
la curvatura del cristalino y por tanto su poder
diptrico.

TEORAS SOBRE LA
ACOMODACION
B) HIPOTESIS DE SCHERING:
Indica que no existe ningn msculo que produzca la relajacin zonular, es
contraria a la de Helmholzt, cuando el ojo mira al infinito la znula est
relajada cuando se contrae el musc. Ciliar tira de la coroides hacia delante.
El ligamento suspensorio se tensa y el vtreo presiona al cristalino hacia
delante, deformando su cara posterior y aumentando su potencia.
C) HIPOTESIS DE FINCHAN- DUANE:
basada en la de Helmholtz pero hace hincapi en la plasticidad de la
cpsula del cristalino ya que donde esta es ms fina se abomba ms,
Duane indica los mismo pero con una base ms neurolgica, indicado que
necesita ms inervacin para conseguir el mismo efecto.
Hoy en da se mantiene la teora de HELMHOLZT, manteniendo cierto
aspectos de finchan sobre la plasticidad de la cpsula y la debilidad del
msculo ciliar.

MODIFICACIONES
DURANTE
LA ACOMODACION

MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
1) MIOSIS: (Contraccin pupilar)
acomodacin=pupilar (miosis)=
circulo de confusin
Adems el centro pupilar se desplaza
ligeramente en direccin nasal ayudado
por la convergencia.
El borde de la pupila se adelanta y la
cmara anterior se estrecha ms en la
zona central que en el borde.

MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
2) ACOMODACIN:
La cara anterior del cristalino avanza y la cara
posterior en mucho menor grado lo hace hacia
atrs, aumentando su poder diptrico hasta 1012 Dp y con un desplazamiento de 0.3 a 1.2mm,
a su vez el Rc disminuye y aumenta el
abombamiento as:
7Dp= 10.2 mm a 10Dp=6mm
En cara anterior
7 Dp= -6mm
a 10 Dp= -5.5mm En cara
posterior

MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
El ndice de refraccin sufre un cambio
por gradiente ( mecanismo intracapsular).
El frontal del cristalino disminuye desde
0.5 a 0.4 mm y el sagital aumenta.
El msculo ciliar se contrae por inervacin
del III par permitiendo que las fibras
zonulares liberen su tensin y por ello
permita que el cristalino cambie su forma

MODIFICACIONES DURANTE LA
ACOMODACION
3) CONVERGENCIA:
Proceso por el cual los ejes visuales buscan focalizar el
objeto que se presenta cercano as evitamos diplopia
El grado ce convergencia guarda una relacin
determinada con el grado de acomodacin

Divergence
X

Convergence

AMPLITUD DE ACOMODACION
DEFINICIN:
Es la mxima cantidad de acomodacin
que puede poner en juego el sistema
ptico ocular y es depende, en ausencia
de patologas, fundamentalmente de la
edad.

AMPLITUD DE ACOMODACION
CONCEPTOS:
PUNTO REMOTO (PR): punto ms alejado donde un objeto puede
ser visto con nitidez, marca el punto donde el ojo se encuentra sin
acomodar, es el punto conjugado con la retina en ausencia de
acomodacin y ametropa.
PUNTO PROXIMO (PP): Punto ms cercano donde un objeto
puede ser visto con nitidez, define el punto de acomodacin
mximo y es tambin el punto conjugado de la retina cuando la
acomodacin es mxima.
El 1 hace referencia a la refraccin esttica y el 2 a la refraccin
dinmica.
Ambos se miden en metros y su inversa ser la ametropa del
paciente (PR) y en el caso del PP indica la AA.

AMPLITUD DE ACOMODACION
RECORRIDO DE ACOMODACION :
Es la distancia entre el PR Y PP, valor que se
puede indicar en Dp (inversa). Dp=1/dist (m)
AMPLITUD DE ACOMODACIN: (AA).
La diferencia de la refraccin del PR y PP,
diferencia entre la mnima y mxima
acomodacin en dioptras, es decir, es la
mxima variacin diptrica que tiene el sistema
ptico ocular.
AA = 1/PR- 1/PP = R (Dp)-P (Dp).

AMPLITUD DE ACOMODACION
AA = 1/PR- 1/PP = R (Dp)-P (Dp). EJEMPLOS:
Pte miope de -2.5 Dp PR= 40cm y si su PP
esta a 20cm su AA?
AA= -1/0.4- (- 1/0.2) = -2.5 +5= 2.5 Dp
Pte hipermtrope de +2 Dp que acomoda a
40cm
AA = 2(Dp)- (-2.5Dp)= 4.5Dp.
Pte miope de -2Dp que acomoda a 40cm
AA= -2(DP) (-2.5 Dp)= 0.50 Dp

ESTIMULO Y RESPUESTA
ACOMODATIVA
El estmulo es aquel objeto o test que presentado en VP nos hace
acomodar, aclarar el objeto a cualquier distancia.
Tambin se puede estimular el mecanismo de la acomodacin
mediante la interposicin de lentes negativas (Mtodo de Donders).
LA RESPUESTA ACOMODATIVA: Es la cantidad de acomodacin
que pone en juego realmente el sujeto ante un estmulo situado a
una distancia determinada, as tenemos:
En VL el ojo tiene un cierto tono acomodativo no permanece
totalmente relajado.
En VP existe por lo general una respuesta menor que el estmulo,
sera una infraacomodacin.

LAG Y LEAD ACOMODATIVO

LAG= RETRASO ACOMODATIVO. Valor clnico aprox +0.50/+0.75
Si el resultado obtenido fuere mayor estamos ante una caso de IA
y caso que el valor fuere neutro o negativo debemos sospechar de
un EA LEAD ACOMODATIVO (ADELANTO DE LA
ACOMODACIN).
EL LAG acomodativo depende fundamentalmente de la profundidad
de foco, extensin por la cual la imagen del objeto puede no caer
exactamente en retina (atrs o delante) y obtener nitidez. La
Profundidad de campo depende del concepto anterior, dos objetos
colocados a distintas distancias y estar ambos perfectamente
enfocados en retina (crculo de confusin tal que provee de buena
calidad de imagen misma cantidad de acomodacn.

PROFUNDIDAD DE FOCO
DE QUE DEPENDE LA PROFUNDIDAD DE FOCO?

1) DIAMETRO PUPILAR:
A > pupilar < P. foco > esfuerzo acomodativo< LAG.
2) TAMAO DEL OBJETO:
A > tamao objeto < P. de foco < esfuerzo acomodativo > LAG

Curva tpica estmulo respuesta

METODOS DE MEDIDA DE AA
MTODOS OBJETIVOS:
RETINOSCOPA DINMICA (MEM y otros)
OPTMETROS.

MTODOS SUBJETIVOS:
MTODO DE DONDERS (acercamiento)
LENTES NEGATIVAS ( MTODO DE SHEARD)
BALANCEO FLIPER MONOCULAR. (FLEXIBILIDAD)

MTODO DE DONDERS
(ACERCAMIENTO)
Sujeto debidamente corregido en VL.
Se el coloca el test aprox a unos 40 cm .
Usar lnea inferior a su mejor AV como estmulo acomodativo.
Buena iluminacin < pupilar P. foco.
Se va acercando el test (varilla) hasta obtener borrosidad
mantenida se le saca la inversa y se obtiene el valor mximo de AC.
Siempre monocular, ya que binocularmente est contaminado el
resultado por la convergencia acomodativa, obtendremos un valor
superior generalmente.
El inconveniente que tiene es que al acercar el test el tamao de
letra se incrementa conforme se acerca el estmulo y por ello ser
ms fcil acomodar y el resultado puede salir mayor de lo real.

MTODO LENTES NEGATIVAS

Fijamos el optotipo a 40 cm, es dcir requerimos una demanda de
acomodacin de partida de 2.50 Dp.
Sujeto emetropizado. Test MONOCULAR
Estmulo acomodativo de 1 lnea superior a su mejor AV en VP.
Se le aade lentes negativas de 0.25 en 0.25 ( deber acomodar
para ver ntido) hasta que refiera borrosidad mantenida.
En ese punto tendremos el valor de su Ac mxima sumando en
valor absoluto 2.50 mas el valor obtenido de las lentes negativas
necesarias para obtener la borrosidad.
VENTAJA: fcil de realizar y el ngulo no vara
INONVENIENTES: al Add lentes -, el tamao de letra disminuye, lo
que implica mayor esfuerzo acomodativo por lo que este valor ser
inferior al obtenido por el M. de Donders.

BALANCEO DE FLIPER EN
MONOCULAR
Test con gran significado clnico pues simula la situacin real del
proceso de acomodacin en un sujeto, de forma muy dinmica tal
como se emplea la acomodacin en la realidad.
El sujeto debe estar emetropizado.
Se realiza monocularmente con un fliper montado con +/- 2.00 Dp.
A 40 cm y con buena iluminacin, el estmulo una lnea inferior a su
mejor AV en VP.
Se le pide al sujeto que indique cuando aclara el estmulo en ese
momento balanceamos a la otra lente y se le pide lo mismo.
Debe dar ms de 11 ciclos/minuto.
Es un test que nos informa de la FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA.
+ 2.00

- 2.00

CONSIDERACIONES SOBRE
ESTAS MEDIDAS DE AC.
1) El mecanismo de AC se dispara en AO a la vez aunque uno est
tapado, con lo que el resultado obtenido no debe de diferenciarse
en ms de 1 Dp, si esto ocurre puede deberse a:
1-a) Problemas acomodativos.
1-b) Patologas.
1-c) Ambliopa.
1-d) Afaquia
2) La posicin del PP no es fija en cualquier posicin de mirada
cada sujeto tiene su REVIP, dato importante para calcular la AC
requerida ya que el ojo acomoda ms en PPM y hacia abajo.

CONSIDERACIONES SOBRE
ESTAS MEDIDAS DE AC II
3) La AA vara con la edad, se establece desde el 2 mes de vida y est
totalmente operativa a los 6 meses.
Distintos autores han realizado estudios sobre la relacin entre
AC/EDAD: Donders, Sheard, Jackson,
Segn Hofstetter realiz estudio similar con 2000 sujetos y obtuvo:
A) A. Mxima = 25 - (0.4 x edad)
B) A. media = 18.50 - (0.30 x edad)
C) A. mnima= 15.0 (0.25 x edad).
Es importante tener en cuenta el estado de salud general y ocular del
paciente, importante Stress, medicacin crnica, malnutricin etc
Existen ltimos datos que indican que la acomodacin a parte de la
edad depende del clima, raza y exposicin solar.

Edad

Media

Lmites

Donders

Lente jackson

Lente Sheard

10

13.4

11.1-15.70

14.00

14.00

12.00

15

12.30

10.10-14.50

12.00

12.00

11.00

20

11.20

8.90-13.40

10.00

10.00

9.00

25

10.00

7.80-12.20

8.50

9.00

7.50

30

8.70

6.50-10.80

7.00

8.00

6.50

35

7.30

5.20-9.30

5.50

7.00

5.00

40

5.70

3.40-7.90

4.50

5.50

3.75

45

3.90

1.90-5.90

3.50

4.00

2.75

50

2.10

1.00-3.20

2.50

2.50

55

1.40

0.80-1.90

1.75

1.25

60

1.20

0.75-1.70

1.00

0.50

PROBLEMAS ACOMODATIVOS
1) INSUFICIENCIA DE ACOMODACIN
2) EXCESO DE ACOMODACIN
3) MAL SOSTENIMIENTO DE LA
ACOMODACIN
4) INFLEXIBILIDAD ACOMODATIVA
ESTOS SON CASOS DE PROBLEMAS DE ACOMODACIN
PUROS QUE USUALMENTE SUELEN ESTAR INTEGRADOS
CON PROBLEMAS REFRACTIVOS Y BINOCULARES.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los sntomas vendrn generalmente relacionados con trabajo en
VC: cansancio ocular, dificultad en lectura, picos de ojos, falta de
concentracin, retraso de punto prximo o demasiado cercano,
dificultad de enfoque en VC/VL o inflexibilidad para dicho enfoque.
Los signos debidos exclusivamente a la acomodacin sern: AA
inferior a su edad, tanto por mtodo de acercamiento como por
mtodo de lente negativas, o falla en los flipers monoculares tanto
en positivos como en negativos.
Puede deberse a una incorrecta correccin hiper o hipo corregido
en su ametropa esfrica.
Generalmente suele tener problemas asociados binoculares es por
ello que las pruebas determinantes de la AA viene dadas en
monocular.

ACOMODACION RELATIVA
EL VALOR DE LAS ACOMODACINES RELATIVAS, SON UN
INDICATIVO CLNICO DE GRAN IMPORTANCIA, YA QUE NOS
EVALAN LA ACOMODACIN EL ESTADO REFRACTIVO Y EL
COMPONENTE BINOCULAR ASOCIADO.

BASICAMENTE ESTUDIAMOS CUANTO SE PUEDE ACTIVAR O

RELAJAR LA ACOMOACIN MANTENIENDO FIJA LA
CONVERGENCIA .( A 40 cm)
SE CLASIFICA EN NEGATIVA Y POSITIVA: ARN/ARP.

ACOMODACION RELATIVA
NEGATIVA ARN
ARN (ACOMODACIN RELATIVA NEGATIVA):
Es la cantidad de acomodacin que puedo relajar manteniendo la
convergencia constante en un punto de fijacin determinado.
Se procede partiendo del valor del subjetivo en VL, y se van
aadiendo lente positivas a razn de 0.25 en 0.25, hasta que el
sujeto vea una lnea de inferior AV en VP, con borrosidad
mantenida.
Su valor standard clnico est en +2.50 si el estmulo de VP est
situado a 40cm.
Si el valor es superior nos puede indicar una IA, a nivel
acomodativo, una hipercorreccin en negativos a nivel refractivo y/o
un posible EC.

ACOMODACIN RELATIVA
POSITIVA ARP
ARP

es la cantidad de acomodacin que podemos estimular

manteniendo fija la cantidad de convergencia en un estmulo dado.
Se procede partiendo del subjetivo e interponiendo binocularmente
lentes negativas de -0.25 en -0.25 hasta que el sujeto refiera
borrosidad mantenida, en un optotipo para VP con una lnea de AV
superior a la mejor del sujeto en VP.
Ela valor clnico standard ronda -3.50, aunque en pacientes jvenes
de gran AA y buenas reservas de vergencia este valor puede ser
mucho ms alto.
Si este valor es alto nos puede indicar a nivel refractivo que el
paciente va hipercorregido en positivos, un EA en el plano
acomodativo ya nivel de binocularidad nos puede indicar una IC

VERGENCIAS
1) FORIA /TROPIA. CONCEPTO Y MEDIDA
2) VERGENCIA FUSIONAL
3) CONVERGENCIAS RELATIVAS: CRP/CRN
4) RELACIN AC/CONVERGENCIA: RELACCIN
AC/A. MTODOS DE MEDIDA

FORIA/TROPIA. CONCEPTO
La FORIA es aquella desviacin no manifiesta de los ejes visuales,
se producir cuando rompamos el estmulo de fusin, es decir se
da en ausencia de fijacin binocular.
Esta desviacin se medir con prismas y previamente debemos de
buscar tcnicas que rompan o impidan la fusin, como filtro rojoverde, filtros polarizados, varilla de Maddox, oclusin etc.
Cuando la desviacin es manifiesta se denomina TROPIA, la cual
se puede dar de manera constante, alternante o intermitente.
La magnitud de esta desviacin tambin se medir con prismas
(dioptras prismticas ), al igual que la foria.

CARACTERISTICAS DE LA
DESVIACIN
1) DIRECCIN:
HORIZONTAL : ENDO Y EXO VERTICAL: HIPER O HIPO
2) MAGNITUD:
Cuantificacin de la desviacin en (), en las diferentes posiciones
de mirada ( VL/VC)
3) FRECUENCIA:
(estrabismo) constante o intermitente
4) LATERALIDAD O ALTERNANCIA:
(estrabismo) indica si es unilateral o alternante (AO)
5) COMITANCIA:
Indica si la magnitud de la desviacin es similar en todas las PPM

ANOTACIN DE LAS FORIAS

DESVIACION HORIZONTAL: VL/VC
De fuera a dentro: EXOFORIA X/X
De dentro a fuera: ENDOFORIA E/E
NORMA: 0-0.5X/ 2-3 X
DESVIACIN VERTICAL:
en el estudio frico siempre se indicar la condicin de
HIPERFORIA, y se indicar D/I (hiperforia del OD sobre el OI) y I/D
(hiperforia del OI sobre el OD).
Tambin se indicar con apstrofe la cantidad de desviacin en VC
NORMA: ORTOFORIA tanto en VL como en VC.

ANOTACIN DE LAS TROPIAS

INTRO: se anota igual que las forias con la anotacin T de tropia
tras la direccin de las desviacin. Si la desviacin es constante de
un ojo se indicar seguido de la desviacin. Si la desviacin es
alternante se marcar (alt) y no se har referencia de ningn ojo. Si
la desviacin se manifiesta intermitente, se marcar la desviacin
entre parntesis.
EJEMPLOS:
10ETOD/18 ETOD
20X(T) OI/12X.
6 HIPER OD/5 HIPEROD
25XT (alt)/ 28 XT(alt)
ORTOTROPIA (NO DESVIACIN)

CONSIDERACIONES SOBRE LA
ANOTACIN
1) SE DEBE ANOTAR LA DESVIACIN CON CORRECCIN Y SIN
CORRECCIN (s/c) Y (c/c)
2) SE ANOTAR LA DESVIACIN Y CARACTERISITICAS DE LA
MISMA JUNTO CON EL MTODO EMPLEADO
3) SE ANOTAR LA COMITANCIA O NO DE LA DESVIACIN,
INDICANDO SI ES POSIBLE EL MSCULO IMPLICADO.
4) IMPORTANTE DESTACAR TODA POSTURA ANMALA DE LA
CABEZA SOBRE TODO EN DESVIACIONES VERTICALES O NO
COMITANTES
4) EN CASO DE TENER ORTOFORIA TANTO EN VERTICAL
COMO EN HORIZONTAL SE PUEDE INDICAR CON ESTE
SMBOLO:

METODOS DE EXAMEN
Todos los mtodos de examen estn basados en la ruptura de la
fusin la medicin de la foria/tropia se realiza por medio de prismas
o escalas debidamente gradadas a un distancia determinada.
Detallamos varios mtodos de examen en los que tenemos
mtodos objetivos (cover test) y otros mtodos subjetivos (Maddox,
Thorington, Von Graeffe, etc). Es importante dominarlos todos pero
es fundamental realizar una medida objetiva y elegir otro test para
valorar la foria de forma subjetiva.
Sera muy fatigoso para el paciente someterlo a todos los test
posibles de deteccin y cuantificacin de forias.
Se debe anotar el valor de la desviacin y el mtodo empleado

COVER TEST
1) ES UN MTODO OBJETIVO.
2) Se necesita un oclusor para romper la fusin, buena iluminacin,
un punto de fijacin en VL y una lnea de lectura en VC, barra de
prismas horizontal y vertical para cuantificar el valor de la
desviacin.
3) se debe realizar sin prescripcin y con la prescripcin actual, se
anotara CT c/c CT s/c.
4) en caso de nios o bebes se debe adaptar el punto de fijacin
(mueco) y si es muy pequeo se puede realizar el Cover incluso
con el pulgar.
5) si existe microtopia asociada a una FE podemos no hallar
movimiento de refijacin ya que fija excntricamente FE= valor de
la tropia ortotropia (falsa) generalmente ligada a baja AV

INSTRUMENTACIN

OCLUSORES
BARRA DE PRISMAS
ACCESORIOS: LUZ PUNTUAL, PUNTERO ETC

COVER TEST
COVER TEST UNILATERAL: COVER- UNCOVER
Es la primera parte del test y nos diferencia entre foria y tropia y si
la tropia es unilateral/alternante o constante/ intermitente.
Se observa el ojo que no tapamos: indicamos que fije un objeto en
VL y VC y al tapar un ojo vemos si hay movimiento de refijacin por
parte del ojo destapado.
Dejamos un par de segundos y volvemos a tapar el ojo contralateral
y observamos si tenemos movimiento de refijacin.
Si no hay movimiento indica que los ojos mantienen la fijacin por
tanto descartamos que tengamos tropia (ortotropia) pero no de que
pueda existir una foria.

COVER TEST
SI
OBSERVAMOS
MOVIMIENTO DE
ALGN OJO
ESTAMOS ANTE
UNA TROPIA:

DIRECCION DE LA
DESVIACIN

TIPO DE
DESVIACIN

BASE DEL PRISMA

NEUTRALIZADOR

NO
DESVIACIN

ORTOTROPIA

DE FUERA
HACIA DENTRO

EXOTROPIA NASAL

DE DENTRO
HACIA AFUERA

ENDOTROPIA

TEMPORAL

DE ARRIBA
HACIA ABAJO

HIPERTOPIA

INFERIOR

DE ABAJO
HACIA ARRIBA

HIPOTROPIA

SUPERIOR

COVER TEST
Para diferenciar entre foria y tropia nos fijamos en el movimiento del
ojo destapado
Para diferenciar entre tropia constante o intermitente basta con
repetir el proceso varias veces.
Para diferenciar entre tropia alternante o unilateral, aqu nos fijamos
en el ojo tapado y luego en el destapado, si se mueve el tapado
estamos ante una tropia y si luego no se mueve el ojo destapado
estamos ante una tropia alternante. Sin embargo si el ojo que
destapamos se mueve estamos ante una tropia unilateral constante
o intermitente de ese ojo.
Se realizar varias veces y tanto en VL como VC.

COVER TEST
COVER TEST ALTERNANTE:
Es la 2 parte del test permite cuantificar la desviacin pero no
diferencia entre foria y tropia.
Se realiza con el mismo material que el CT alternante, pero en este
caso nos fijamos en el ojo que destapamos, es decir, ocluimos un
ojo por unos 2-3 seg y rpidamente balanceamos el oclusor al otro
ojo evaluando el movimiento de refijacin del ojo desocluido.
Con la ayuda de la barra de prismas adecuada neutralizamos el
movimiento introduciendo prisma con la base indicada en funcin
del tipo de movimiento que realiza el ojo para refijar, hasta la no
movilidad del ojo, en ese punto hemos cuantificado la desviacin.

COVER TEST

??

TEST DE MADDOX
Mtodo subjetivo por el que podemos detectar y cuantificar el
estado frico de un paciente en VL y VC tanto las forias
horizontales como verticales.
Para romper la fusin empleamos lentes de Maddox, que son lentes
estriadas que transforman un fuente de luz puntiforme en una lnea
vertical u horizontal segn est colocada esta lente horizontal o
vertical respectivamente.
Esta lente estriada se puede usar como lente accesoria de la caja
de pruebas, en el forptero, o acoplada a un oclusor.
La lente se puede presentar en color rojo o transparente (blanco)
Se necesita una luz puntual (linterna) que a 6 metros evaluaremos
las forias en VL y a 40cm en VP.

TEST DE MADDOX
Se procede colocando la lente de Maddox en posicin horizontal en
el OD, por ejemplo, la luz puntiforme se trasforma en una lnea
vertical de color rojo o blanco segn el color de la lente de Maddox.
El OI ver el punto de luz y el OD la lnea vertical (disociacin =
ruptura de fusin).
Se le pide al paciente nos indique como queda la luz respecto a la
lnea y las posibles respuestas son:

ENFORIA

EXOFORIA

SUPRESIN OI

SUPRESIN OD

TEST DE MADDOX
Este test se realiza a 6 metros (luz puntual del proyector de
optotipos) linterna puntual y a 40 cm obteniendo as la foria en VL
y VC.
Se debe realizar con correcin y sin correccin. (c/c y s/c)
Procedemos aumentando la cantidad prismtica con los prismas de
Risley (forptero) o con la barra de prismas con la base en la
situacin adecuada para compensar la foria del paciente:
Base Nasal en caso de Exoforia y Base Temporal en caso de
Endoforia.
Se va aumentando la cantidad prismtica hasta superponer la lnea
sobre le punto de luz en ese punto hemos cuantificado la foria.

TEST DE MADDOX
T. DE MADDOX EN FORIAS VERTICALES:
Se procede exactamente igual que para el caso de forias
horizontales solo que en este caso el OD se colocar la lente
estriada de Maddox en sentido vertical, lo que provocar que el
punto de luz se transforme ahora en una lnea horizontal.
Hemos roto la fusin de tal forma que el OD ve la lnea horizontal y
el OI ve la luz puntual (en VL/VC) (c/c s/c).
Posibles respuestas

Hiperforia OI/OD

Hiperforia OD/OI

Supresin OD

supresin OI

TEST DE MADDOX
CONSIDERACIONES:
1) Se debe indicar el mtodo usado (foria Maddox) seguido del
valor frico encontrado
2) Se debe indicar si es con o sin correccin c/c o s/c
3) En caso de cierta ambliopa sera recomendablecolocar la lente
de Maddox sobre el ojo no amblope o bajar la iluminacin de sala.
4) Caso que encontremos ortoforia vertical y horizontal la
representacin sera:

ORTOFORIA VERTICAL

ORTOFORIA HORIZONTAL

VERGENCIA
Ya Maddox en 1893 y corroborados por Morgan en 1980 se
clasifica la vergencia en 4 componentes:

1) CONVERGENCIA TNICA:
Es la responsable del movimiento de los ojos desde la posicin
anatmica de reposo hasta otra ms convergente, que se define
como posicin fisiolgica de reposo, que es aquella en la que se
encuentran los ojos cuando no tienen estmulo de fusin, por tanto
es la posicin de la foria.
Tiene una actividad tnica propia y se ve afectada por
condicionantes como el sueo, la debilidad, el alcohol, relajantes
musculares etc.
Una convergencia tnica deficiente desencadenara una Exoforia,
mientras que si es excesiva dara una Endoforia.

VERGENCIA
2) CONVERGENCIA ACOMODATIVA:
Es aquella que est asociada al mecanismo propio de la
acomodacin,( AC; convergencia; Miosis).
Un paciente de 60 mm de DIP necesita para leer a 40 cm una
demanda de convergencia de 15 Dp , CR= DIP(cm) x 100/revip.
CR= Convergencia requerida, Revip ditancia de trabajo en VP
CR= 6 x 100/40= 6x2.5= 15 Dp
As si un paciente es ortofrico en VL y solo tiene 10 Dp de
convergencia acomodativa a la distanci de 40cm sera exofrico de
5 Dp ., y si tuviere 25 dp de convergencia acomodativa tendra a
40cm 10 Dp de endoforia.

VERGENCIA
3) CONVERGENCIA FUSIONAL:
Es el componente de la vergencia que evita al sujeto ver doble, por
tanto, compensa el exceso o defecto de la convergencia tnica,
respondiendo al estmulo de la disparidad retiniana.
As si en VL un paciente es 7 dp de Endo para no ver doble usar
su vergencia fusional divergente para llegar a la ortoforia y por el
contrario si fuera 6 Dp Exo empleara su vergencia fusional
convergente para ser Orto y evitar la diplopia.
Por todo esto es mejor definirla como Vergencia fusional (Morgan,
1980) que puramente convergencia fusional

VERGENCIA
4) CONVERGENCIA PROXIMAL:
Es aquel componente de la vergencia que acta debido al
conocimiento de que un objeto se encuentra cerca de los ojos
Tambin se denomina convergencia Psquica y va ligada al
reconocimiento de proximidad.

ASPECTOS DE LA VERGENCIA
El sistema de vergencias y en especial el de la vergencia fusional
es el que acta para la obtencin de visin simple.
Esta demanda de vergencia fusional interacta con el sistema
acomodativo.
La vergencia fusional compensar la foria y es necesaria para la
fusin binocular a todas las distancias, por ello es fundamental su
estudio en VL y VC (distancia de trabajo = Revip)
Aunque el sujeto pueda tener un LAG (retraso acomodativo) puede
tener una visin cmoda en VC (clara y simple), manteniendo una
pequea diferencia (en minutos de arco) con respecto al plano de
mirada que se define como disparidad de fijacin y depende de
las dimensiones de la reas de Panum por lo que la fusin es un
capacidad cortical ( foria asociada)

UNIDADES DE VERGENCIA
GRADOS O RADIANES:
Unidad angular que no se usa en clnica
ANGULO MTRICO:
Es el inverso de la distancia expresada en metros, entre la lnea
base (lnea que une centro rotacin de los ojos) y el plano donde se
sita el objeto. En este dato no se tiene en cuenta la DIP, que
influye en la convergencia en VP.
DIOPTRA PRISMTICA:
Es la unidad ms empleada en optometra. Se considera prisma
unidad a aquel capaz de producir un desplazamiento igual a la
centsima parte de la distancia del prisma a la escala, por ello, un
prisma de 1Dp desplaza 1 cm la imagen de un objeto situado a 1
metro. Es por tanto una unidad tangencial de medida.

DEMANDA DE CONVERGENCIA
Se denomina tambin CONVERGENCIA REQUERIDA, es la
convergencia necesaria para observar un objeto en un plano de
fijacin a una distancia determinada. Se calcula como:
DC= DIP/DF DC= Demanda de convergencia o CR, df= distancia
de fijacin al objeto.
Datos: DIP 60mm, DF= 40cm :
CR= DIP/DF= 6/0.40=15 DP .
La CA (convergencia acomodativa) relacin AC/C se define:
CA=CR-FL(foria en VL)+FC (foria en VC)
Sujeto con DIP de 60mm DF 40cm y 0.5X/3X 1E/7E
CR= 6X0.40= 15Dp /// CA= 15Dp-(-0.5) +(-3)=12.5 dP
CA= 15-(+1)+(7)=21 Dp

CONVERGENCIA RELATIVA
CRP (CONVERGENCIA RELATIVA POSITIVA):
Es la mxima cantidad de convergencia que puede emplear el
paciente manteniendo constante el estmulo acomodativo, se
estudia interponiendo prisma Base Temporal mono o binocular
mente ante un objeto de fijacin a una distancia dada hasta que
refiera borrosidad, a partir de este punto para no ver doble activar
la convergencia acomodativa

CRN (CONVERGENCIA RELATIVA NEGATIVA)

Es la mxima cantidad de convergencia que puede inhibir
(divergencia) manteniendo constante el estmulo acomodativo. Se
realiza interponiendo prisma B. nasal hasta que refiera borrosidad
en este punto para evitar diplopia inhibir la convergencia
acomodativa

AC/A.
Se define el AC/A como concepto como la relacin entre la
acomodacin y la convergencia acomodativa que esta
acomodacin arrastra, y la podemos calcular matemticamente.
Este valor numrico es de gran informacin para su uso clnico,
siendo clave para el diagnstico y para la secuencia a seguir en el
tratamiento de cada caso.
El valor norma est 4/1 con SD +/-2, es decir por cada dioptra de
acomodacin arrastro 4 dp de convergencia
Hay varios mtodos para su clculo pero en todos ellos, es
importantsimo que al realizar la prueba el paciente refiera
claridad del estmulo que usamos de objeto de fijacin, es decir el
optometrista debe recalcar que el paciente vea en todo momento
claro el test que usamos como estmulo de fijacin.

AC/A. MTODOS DE CLCULO

MTODO CALCULADO: (frmula matemtica)
1) AC/A = DIP (cm) + DF(m) X (FC-FL)
2) AC/A = CR +(FC-FL/A)
NOTA: los valores fricos se consideran + los endo y los exo.
Ejemplo:
AC/A a 40 cm de un paciente con DIP 60mm y 1E/7E
1) AC/A = 6 + 0.4 X (+7.00-(+1.00))= 6 + 0.4 X 6= 8.4
2) AC/A = (6X2.5) + (+7.00-(+1.00)/2.5= 15+6/2.5= 8.4.
Es un tpico caso de AC/A alto que indica que por cada dioptra de
acomodacin pone en juego 8.4 Dp de CA, por ello si este paciente
llevara una ADD de +1.00 para trabajo en VC, su estado frico en
VP pasa de 7E a 1.4 X.

AC/A. MTODOS DE CLCULO

2) MTODO DE GRADIENTE:
Se determina midiendo el valor frico en VP sin flipery a travs de
un fliper +/-1.00 o +/-2.00 dp.
De esta manera vemos como actua la AC en la CA bien activndola
colocando el del fliper lo que implica un aumento de la CA y
viceversa si aadimos + con lo que rebajamos la demanda
acomodativa y por ello la CA.
Se calcula como vara el estado frico en VP con el +/-1.00 y se
saca la media.
Ejemplo un paciente que es 0/8E al medir foria en VP con -1.00
queda con 14 Ey con +1.00 queda 3E as el AC/A gradiente ser:
14-8+8-3/2= 11/2= 5.5.

AC/A. MTODOS DE CLCULO

Como queda expuesto en los ejemplos anteriores el valor del AC/A
calculado suele ser mayor que el AC/A gradiente, esto es debido a
que en el AC/A gradiente tenemos en cuenta el LAG (retraso
acomodativo)
Un paciente que a 40 cm debera poner en juego una acomodacin
terica de 2.5 Dp pero realmente tiene un retraso acomodativo de
aproximadamente un 10%, es decir tiene un LAG de 0.5/0.75 por lo
tanto esta hipoacomodacin conlleva que arrastar
aproximadamente un 10% menos de convergencia acomodativa,
por ello el AC/A calculado y el gradiente suelen diferir en este 10%
aproximadamente.

RELACIN TEST Y SU
SIGNIFICADO CLNICO
REFRACTIVO
ACOMODACION
(CORRECCIN)

BINOCULAR

MEM/CCF ALTO

HIPER + HIPO -

INSUFICIENCIA AC

NO AFECTA

MEM/CCF BAJO

HIPER HIPO +

EXCESO AC

NO AFECTA

NO/MUY LENTO +

HIPO HIPER +

EXCESO AC

NO AFECTA

NO/MUY LENTO -

HIPER- HIPO +

INSUFICIENCIA AC

NO AFECTA

NO/MUY LENTO +

HIPER + HIPO -

EXCESO AC

INSUFICIENCIA
CONVERGENCIA

NO/MUY LENTO -

HIPER HIPO +

INSUFICIENCIA AC

EXCESO DE
CONVERGENCIA

FLIPER MONOCULA

FLIPER BINOCULAR

RELACIN TEST Y SU
SIGNIFICADO CLNICO
REFRACTIVO

ACOMODACION

BINOCULAR

ARN

(CORRECCIN)

ALTO

HIPO+ HIPER -

INSUFICIENCIA
ACOMODACIN

EXCESO DE
CONVERGENCI

BAJO

HIPO- HIPER +

EXCESO AC

INSUFICIENCIA
CONVERGANCIA

ALTO

HIPO- HIPER +

EXCESO AC

INSUFICIENCIA
CONVERGENCIA

BAJO

HIPO + HIPER -

INSUFICIENCIA AC

EXCESO
CONVERGENCI

ARP