BAB II

Glomerulonefritis
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein

5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi

5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Kelebihan

volume

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC :
Electrolit and acid base
cairan b/d perubahan
balance
mekanisme regulasi,
Fluid balance
peningkatan
Hydration
permeabilitas dinding Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
glomerolus.
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Definisi : Retensi cairan
dyspneu/ortopneu
isotomik meningkat
Terbebas dari distensi vena
Batasan karakteristik :
jugularis, reflek hepatojugular
- Berat badan
(+)
meningkat pada

Memelihara tekanan vena

waktu yang
singkat
sentral, tekanan kapiler paru,
- Asupan berlebihan
output jantung dan vital sign
dibanding output
dalam batas normal
- Tekanan darah
Terbebas dari kelelahan,
berubah, tekanan
kecemasan atau
arteri pulmonalis
kebingungan
berubah,
Menjelaskanindikator
peningkatan CVP
kelebihan cairan
- Distensi vena
-

jugularis
Perubahan pada
pola nafas,
dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe,
suara nafas
abnormal (Rales
atau crakles),
kongestikemaceta
n paru, pleural
effusion
Hb dan hematokrit
menurun,
perubahan
elektrolit,
khususnya
perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
Reflek
hepatojugular
positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental,
kegelisahan,

Intervensi

NIC :
Fluid management
1. Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
2. Pertahankan
catatan intake dan
output yang akurat
3. Pasang
urin
kateter
jika
diperlukan
4. Monitor hasil lAb
yang
sesuai
dengan
retensi
cairan (BUN , Hmt
,
osmolalitas
urin )
5. Monitor
status
hemodinamik
termasuk
CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan
(cracles,
CVP , edema,
distensi
vena
leher, asites)
8. Kaji lokasi dan
luas edema
9. Monitor masukan
makanan / cairan
dan hitung intake
kalori harian
10. Monitor
status
nutrisi
11. Kolaborasikan
pemberian diuretik
sesuai indikasi
12. Batasi masukan
cairan
pada
keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na
< 130 mEq/l
13. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk

kecemasan

Fluid Monitoring

Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme
pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan

1. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
2. Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi
diuretik,
kelainan
renal,
gagal
jantung,
diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor
berat
badan
4. Monitor
serum
dan elektrolit urine
5. Monitor
serum
dan
osmilalitas
urine
6. Monitor BP, HR,
dan RR
7. Monitor tekanan
darah orthostatik
dan
perubahan
irama jantung
8. Monitor parameter
hemodinamik
infasif
9. Catat
secara
akutar intake dan
output
10. Monitor adanya
distensi
leher,
rinchi,
eodem
perifer
dan
penambahan BB

11. Monitor tanda

dan gejala dari
odema
12. Beri obat yang
dapat
meningkatkan
output urin
2

Intoleransi aktivitas b/d

NOC :

NIC :

fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya
kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :

Tirah Baring atau

imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri

Energy Management
1. Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
2. Dorong anak
untuk
mengungkapkan
perasaan
terhadap
keterbatasan
3. Kaji adanya factor
yang
menyebabkan
kelelahan
4. Monitor nutrisi
dan sumber
energi
tangadekuat
5. Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
8.

Activity Therapy
1. Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanak
an progran terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten
yangsesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan
social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi

5.

6.

7.

8.

9.

dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas

10. Bantu pasien

untuk
mengembangka
n motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual
3

NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure

Mucous Membranes
Management
kulit b/d edema dan
Anjurkan pasien
Kriteria Hasil :
menurunnya tingkat
untuk
Integritas kulit yang baik bisa
menggunakan
aktivitas
dipertahankan
(sensasi,
pakaian
yang
elastisitas,
temperatur,
Definisi : Perubahan pada
longgar
hidrasi, pigmentasi)
epidermis dan dermis
Hindari
kerutan
Tidak ada luka/lesi pada kulit
padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :
Perfusi jaringan baik
Jaga kebersihan
- Gangguan pada
Menunjukkan pemahaman
kulit agar tetap
bagian tubuh
dalam proses perbaikan kulit
bersih dan kering
- Kerusakan lapisa
dan mencegah terjadinya Mobilisasi pasien
kulit (dermis)
(ubah
posisi
sedera berulang
- Gangguan
pasien)
setiap
dua
Mampu melindungi kulit dan
permukaan kulit
Kerusakan intergritas

(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
4

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya
protein
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 %
atau lebih di bawah
ideal

mempertahankan
kelembaban
kulit
perawatan alami

dan

NOC :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi

jam sekali
Monitor kulit akan
adanya
kemerahan
Oleskan
lotion
atau minyak/baby
oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas
dan
mobilisasi
pasien
Monitor
status
nutrisi pasien
Memandikan
pasien
dengan
sabun dan air
hangat

NIC :
Nutrition
Management

Kaji adanya alergi

makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien

Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa
dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot
yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi
pada rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat
terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

untuk
meningkatkan
protein
dan
vitamin C
Berikan substansi
gula
Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
Berikan makanan
yang
terpilih
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam
batas normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang
biasa
dilakukan
Monitor interaksi
anak
atau
orangtua selama
makan
Monitor
lingkungan selama
makan
Jadwalkan
pengobatan dan

Kecemasan
berhubungan dengan
kurang pengetahuan
dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau
ketakutan
yang
disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau
tidak
diketahui
oleh
individu);
perasaan

NOC :
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,

tindakan
tidak
selama
jam
makan
Monitor
kulit
kering
dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut
kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor
kadar
albumin,
total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat
adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet

NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan
kecemasan)
Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan
jelas
harapan
terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua
prosedur dan apa

keprihatinan
disebabkan
dari antisipasi terhadap
bahaya.
Sinyal
ini
merupakan
peringatan
adanya ancaman yang
akan
datang
dan
memungkinkan
individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

bahasa tubuh dan tingkat

aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan

yang
dirasakan
selama prosedur
Temani
pasien
untuk memberikan
keamanan
dan
mengurangi takut
Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis,
tindakan
prognosis
Dorong keluarga
untuk menemani
anak
Lakukan back /
neck rub
Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu
pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan