Un nio de 11 meses de edad, fue ingresado en el hospital a causa de las

fiebres y los infiltrados pulmonares. Un mes antes de su ingreso, un mes

despus del inicio de una visita a la India con sus padres, fiebres cotidianas,
con temperaturas de hasta 38.9 C, desarrollado, sin la localizacin de signos
o sntomas. Antes de que la familia se fuera a la India, mdico de atencin
primaria del nio le dio una dosis de inmunoglobulina intramuscular para la
hepatitis A y la profilaxis prescrita semanal mefloquina para la profilaxis de la
malaria. Fue evaluado en un centro de atencin de la salud de la India, y se
administr amoxicilina-clavulnico, pero no hubo mejora. En el sexto da
despus de la aparicin de las fiebres, se detuvo la mefloquina y la cloroquina
se administr durante 3 das, seguido por la ciprofloxacina durante 3 das. La
fiebre persisti, y tos no productiva desarrollada.
Diecinueve das antes de su ingreso en el hospital, el paciente fue ingresado en
un hospital en la India. Su presin arterial era de 90/60 mm Hg y su pulso 138
latidos por minuto; a pesar de que haba estado febril, su temperatura era
normal. Se observ Hepatoesplenomegalia, pero los resultados del resto del
examen era normal. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
No hay parsitos vistos en el examen de un frotis de sangre perifrica, y una
prueba de anticuerpos en suero, para Salmonella typhi, fue negativo. Una
radiografa de trax mostr una opacidad del parnquima perihiliar irregular
con broncograma areo y mltiples opacidades ms pequea de aire en el
espacio de la regin perihiliar izquierda. La ampicilina-sulbactam y amikacina
se administraron por va intravenosa. Una prueba de la tuberculina no mostr
induracin despus de 48 horas, y la temperatura, que haba sido fluctuante,
volvi a la normalidad en el quinto da de internacin. Fluido se infunde por va
intravenosa a travs de un catter insertado en el dorso del antebrazo distal
derecho infiltrado en el tejido, y una venda adhesiva se aplic sobre el sitio. El
paciente fue dado de alta en el sexto da de hospital, recibiendo por va oral la
claritromicina y amoxicilina-clavulnico, y su tos resuelto gradualmente. Nueve
das despus del alta, y 5 das antes de la admisin a este hospital, regres a
los Estados Unidos.
Dos das despus de su regreso a los Estados Unidos, su temperatura se elev
a 39 C, y la fiebre se repeta todos los das a partir de entonces. La
amoxicilina-clavulnico se detuvo despus de la finalizacin del curso de la
terapia; el da antes de la admisin a este hospital, se complet la
claritromicina. En el da de la admisin, fue evaluada en la oficina de su mdico
de atencin primaria; su temperatura era de 38,7 C. Un ndulo eritematoso,
de 15 a 18 mm de dimetro, estuvo presente en el dorso del antebrazo distal
derecho, en el sitio de la puncin venosa anterior. No haba otros signos o
sntomas de localizacin. Una radiografa de trax mostr infiltrados
pulmonares bilaterales. Se realiz una biopsia del ndulo en el antebrazo, y las
muestras fueron enviadas para el cultivo y el examen patolgico. El paciente
fue referido a este hospital para su admisin.

El paciente naci en los Estados Unidos despus de una gestacin a trmino de

una madre primagesta; parto fue por cesrea debido a la desproporcin cfaloplvica. Al nacer, el peso del paciente fue 3.075 kg (percentil 21) y su longitud
de 53,3 cm (90mo. percentil). A las 6 semanas de edad, que haba sido
ingresado en otro hospital por un episodio autolimitado de la fiebre y la mala
alimentacin. La punta del bazo fue palpable y se seal en el examen, y la
ecografa del abdomen revel que el bazo fue de 6,2 cm de longitud, el lmite
superior de lo normal para su edad. Un cultivo de la sangre era estril; su
temperatura volvi a la normalidad y fue dado de alta. Seguimiento de la
ecografa del abdomen 1 mes despus del alta fue normal. Recibi
inmunizaciones de rutina, y los hitos del desarrollo y los parmetros de
crecimiento fueron normales. A los 6 meses de edad, su peso fue de 7,1 kg
(18o percentil) y la longitud de 71 cm (percentil 92). Mientras que en la India,
el paciente y sus padres se haban quedado con sus familiares en una zona
urbana, y el paciente tuvo contacto directo con muchas personas, entre ellas
un familiar con pulmonary tuberculosis que reciba terapia triple. No hubo
exposiciones a los animales. El paciente no tena alergias a medicamentos, y
en Estados Unidos viva con sus padres y no asisti a la guardera. Sus padres
eran profesionales que haban emigrado de la India. No haba antecedentes
familiares
de
enfermedades
recurrentes
febriles,
enfermedades
reumatolgicas, o inmunodeficiencia.
En la exploracin, apareci as - l era juguetn y respira cmodamente. Su
peso fue de 8,2 kg (percentil 3), temperatura 39,3 C, pulso 140 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto, y la saturacin
de oxgeno del 99% respirando aire ambiente. Un rea bien delimitada de
eritema e induracin, 1 cm por 2 cm, estuvo presente en el dorso del antebrazo
derecho, y la incisin de la biopsia fue limpia y seca. Los pulmones fueron
claras, y los resultados del resto de la exploracin fsica fue normal. Los niveles
de electrolitos sricos y la glucosa fueron normales, al igual que los resultados
de las pruebas de funcin renal y heptica; los resultados de otras pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los ensayos de las secreciones nasales
para antgenos de adenovirus, virus de la influenza tipos A y B, virus de la
parainfluenza tipos 1, 2, y 3, y el virus sincitial respiratorio fueron negativos. La
tomografa computarizada (TC) de trax mostr reas nodulares de
consolidacin a travs de ambos pulmones, algunas con calcificacin. Las
opacidades grandes estaban en los lbulos superiores, de hasta 2,6 cm por 1,7
cm por 1,9 cm. Algunos eran contigua al hilio y extenderse a la superficie
pleural. Plenitud de tejidos blandos en el mediastino, hila y axila izquierda
sugirieron linfadenopata. El paracetamol y el ibuprofeno se administraron por
va oral y ceftriaxona intravenosa.
En el segundo da de hospital, la temperatura se elev a 39,7 C. Se realiz
una prueba de la tuberculina, y un aspirado de secreciones gstricas obtenidas
en la madrugada fue enviado para la tincin rpida cida y cultivo de

micobacterias. La isoniazida, etambutol, pirazinamida y rifampicina se

iniciaron. El anlisis de una muestra de orina fue normal, y un culvito de la
muestra de orina, recogidos en una bolsa externa, creci unas flora mixta. Las
muestras de heces fueron enviados a la cultivo de patgenos entricos, la
presencia de la toxina de Clostridium difficile, y vulo y anlisis parasitolgico.
Durante los prximos 3 das, se obtuvieron dos muestras en la madrugada
adicionales de aspirado gstrico; tincin no revel bacilos y cultivos cidoalcohol resistentes estaban pendientes. En el cuarto da de hospital, la
temperatura se elev a 40 C y el paciente vomitaba intermitentemente, de
vez en cuando despus de los episodios de tos productiva de esputo blanco. El
sitio de la prueba de la tuberculina no mostr induracin. Al da siguiente, la
temperatura fluctu entre 34,6 y 40,1 C. Anticuerpos IgG en suero a
citomegalovirus estaban presentes; resultados de la prueba para el virus de
Epstein-Barr y anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana en
el suero y orina y Legionella histoplasma antgenos fueron negativos. Otros
tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las muestras adicionales de
sangre fue enviado para el cultivo; resultados de otras pruebas pendientes.
Una revisin de las diapositivas de la biopsia de la piel que se haban realizado
los desechos nucleares anteriormente revel dispersa y estructuras raras
sugestivos de hifas de los hongos; en las secciones ms profundas teidas para
organismos, estas estructuras ya no eran visibles. La ceftriaxona se detuvo y
meropenem y liposomas anfotericina se administra por va intravenosa.
En el sexto da de internacin, emesis estaba teida de sangre, y una muestra
de heces fue guaiac-positivo. La frecuencia respiratoria aumenta
transitoriamente de 66 a 75 respiraciones por minuto, con saturaciones de
oxgeno entre 98 y 100%, y luego regres a 32 a 44 respiraciones por minuto.
La temperatura vari desde 33,9 hasta 39,6 C. La radiografa de trax
adicional continu mostrando infiltrados pulmonares bilaterales. Un
procedimiento de diagnstico se realiz en el sptimo da de hospitalizacin.

Diagnstico diferencial
Dr. Jason B. Harris: Puedo ver los
estudios radiolgicos?
Dr. J. Sjirk Westra: TAC de trax,
realizada
al
ingreso
sin
la
administracin
de
material
de
contraste, mostr varios ndulos mal
definidos en las zonas pulmonares
posteriores, varios de los cuales
contenan calcificaciones; los ndulos
mezclados con el hilo pulmonar (Fig.
1A), y algunos se extienden a la pleura.
Una semana despus, la TC de trax
realizada con la administracin de
contraste intravenoso mostr plenitud
de los tejidos blandos en el mediastino,
lo que podra explicarse por el timo
normal, y la prominencia leve de los
ganglios linfticos hiliares. El rbol
traqueobronquial normalmente era
patente. Las grandes ndulos estaban
presentes, predominantemente en los
lbulos superiores de los pulmones,
con
mrgenes
mal
definidos
y
espiculados, que era probablemente
indicativo de inflamacin; los ndulos
ms grandes fueron calcificadas (Fig.
1B). Una radiografa de trax 5 das
ms tarde (fig. 1C) mostr infiltrados
nodulares mal definidas, sobre todo en
las zonas media y superior del pulmn,
y mal definida marcas hiliares.
El diagnstico diferencial de la
consolidacin
pulmonar
nodular
bilateral con calcificaciones incluye
infeccin granulomatosa, en particular
la tuberculosis. Sin embargo, la
calcificacin no se produce en la

tuberculosis primaria y postprimaria tuberculosis sera inusual en este nio

pequeo. Infecciones fngicas crnicas con frecuencia se calcifican, mientras
que las infecciones bacterianas y Pneumocystic no se asocian generalmente
con la calcificacin. Teniendo en cuenta la presentacin clnica y la aparicin de
estos ndulos, un proceso neoplsico calcificacin, como tumor inflamatorio
miofibroblstico (pseudotumor inflamatorio) o un tumor maligno metastsico,
se crea que era menos probable que una infeccin.
Dr. Harris: Particip en el cuidado de este paciente y soy consciente del
diagnstico. La fiebre y una tos desarrollado en este beb durante el viaje en la
India, y recurrieron a pesar del tratamiento antibitico. A su ingreso, su
aumento de peso se haba reducido. Los estudios de imagen mostraron una
neumona multinodular crnica con calcificacin. Nuestro diagnstico
diferencial incluye condiciones infecciosas y no infecciosas, y consider la
posibilidad de que su condicin podra ser una manifestacin de la
inmunodeficiencia primaria.
La infeccin por Mycobacterium tuberculosis
La corta edad de este paciente y el contacto cercano con un adulto con
tuberculosis pulmonar sugieren un diagnstico de la tuberculosis pulmonar, la
causa ms comn de neumona crnica en el mundo, con aproximadamente 2
millones de casos por ao en la India. Los bebs menores de 1 ao de edad
que estn infectados con Mycobacterium tuberculosis estn en riesgo
extremadamente alto para el desarrollo de la enfermedad activa, que se estima
para acercarse a 40% en los primeros 2 aos de vida en comparacin con un
riesgo acumulado de 5 a 10% de la enfermedad en adultos
inmunocompetentes. Apoya la presentacin clnica de este paciente el
diagnstico de la tuberculosis pulmonar?
En primer lugar, es el perodo de incubacin en consonancia con la
tuberculosis? Los sntomas de este nio desarrollaron 1 mes despus de llegar
a la India. Los bebs, a diferencia de los nios mayores o adultos, a menudo se
presentan con tuberculosis primaria sintomtica 3 a 8 semanas despus de la
exposicin y la enfermedad diseminada, como miliar o la tuberculosis
menngea, pueden desarrollar 2 a 6 meses despus de la exposicin. Son las
otras caractersticas clnicas de la enfermedad del paciente consistente con la
tuberculosis? Aunque los nios son ms propensos que los adultos a presentar
con la enfermedad extrapulmonar, la mayora de los nios con diagnstico de
tuberculosis en los Estados Unidos hacen por hecho que han aislado la
enfermedad pulmonar. Por lo general se presentan con tos no productiva y
fiebre, lo que hizo este paciente. El ndulo eritematoso cutneo en el sitio de
un catter intravenoso podra ser una manifestacin cutnea de la
tuberculosis, aunque esto sera inusual. Sin embargo, el ndulo podra ser el
resultado de una infeccin no relacionada, y pareca que se resolvera en el

momento de la admisin. Una respuesta transitoria a la amikacina tambin se

puede observar en la infeccin por M. tuberculosis. Son los hallazgos
radiolgicos
compatibles
con
tuberculosis?
Enfermedad
pulmonar
parenquimatosa y adenopatas mediastnicas son caractersticas de la
tuberculosis pulmonar en los recin nacidos. A menudo hay un complejo
primario, que consiste en una lesin del parnquima con linfadenitis asociado.
Aunque la participacin miliar puede ocurrir en tuberculosis congnita, la
presencia de mltiples ndulos pulmonares bilaterales, algunas con
calcificacin, lo que sugiere inflamacin granulomatosa multifocal, es atpico.
Por ltimo, qu podemos aprender de los estudios de diagnstico que se
obtuvieron en los primeros das de hospitalizacin del paciente? Manchas de
bacilos cido-rpido de aspirados gstricos temprano por la maana son a
menudo negativas en los nios con tuberculosis pulmonar y tienen poco valor
predictivo negativo; Sin embargo, los cultivos sern positivos en hasta el 70%
de los nios con tuberculosis pulmonar. Este paciente tambin tena una
respuesta negativa a una protena purificada-derivado (PPD) prueba cutnea
para la tuberculosis. Aunque la mayora de los nios con tuberculosis
diseminada tiene inicialmente una respuesta negativa a esta prueba, del 80 al
90% de los nios inmunocompetentes con aislados tuberculosis pulmonar de
prueba positiva. Aunque no es definitivo, el resultado negativo en la prueba
cutnea de PPD sugiere que este paciente no tena tuberculosis o es
inmunocomprometido. Aunque nos preocupaba lo suficiente para tratar a este
paciente empricamente para una posible tuberculosis, se consideraron otras
causas infecciosas y no infecciosas de su enfermedad.
Otras causas de neumona crnica multinodular
La histoplasmosis es endmica en la India y en los Estados Unidos y puede
imitar la tuberculosis. Se puede manifestar como una infeccin pulmonar
primaria, aunque los bebs estn predispuestos a la infeccin reticuloendotelial
progresiva que se caracteriza por fiebre, retraso del crecimiento, y
hepatoesplenomegalia. En este caso, una prueba de antgenos en la orina fue
negativo. Blastomyces y Cryptococcus tambin se encuentran en la India y
pueden causar neumona crnica y manifestaciones cutneas, incluyendo
ndulos de la piel aislados y lceras. Sin embargo, estas infecciones rara vez
resultan en lesiones pulmonares calcificados. Especies de Aspergillus son una
causa importante de neumona nodular en huspedes inmunocomprometidos,
especialmente los pacientes con neoplasias hematolgicas, neutropenia o
trastornos fagociticos, y las infecciones crnicas pueden calcificarse. Por lo
tanto, la aspergilosis pulmonar crnica debido a una inmunodeficiencia
subyacente era una consideracin, a pesar de que este nio haba sido
saludable para los primeros 10 meses de vida.

Micobacterias no tuberculosas se deben considerar, especialmente en vista del

resultado negativo en la prueba cutnea de PPD y la respuesta clnica parcial a
amikacina, que es activo frente a micobacterias no tuberculosas. Sin embargo,
la infeccin pulmonar de esta magnitud con micobacterias no tuberculosas es
raro en un husped sano, y los sntomas se repiti en el uso de la
claritromicina, que es altamente activo contra la mayora de las infecciones por
micobacterias no tuberculosas. Burkholderia pseudomallei, el agente causante
de la melioidosis, es endmica en la India y puede manifestarse como una,
neumona crnica multinodular. Las manifestaciones cutneas, incluyendo
lceras y abscesos, pueden ocurrir en forma aislada o como parte de la
enfermedad diseminada; Por lo tanto, melioidosis era un posible diagnstico en
este caso. Rhodococcus equi es una causa cada vez ms reconocida de la
neumona nodular crnica en pacientes inmunocomprometidos; Sin embargo,
la infeccin por R. equi se asocia tpicamente con la exposicin a animales o el
suelo, ninguno de los cuales estaba presente en este caso. Nocardia puede
causar infecciones pulmonares crnicas, incluyendo la neumona multinodular,
especialmente en huspedes inmunocomprometidos. Paragonimus, un golpe
de suerte de pulmn que es endmica en la India, puede presentar neumona
crnica con mltiples ndulos calcificados; Sin embargo, la mayora de los
pacientes presentan eosinofilia en sangre perifrica y una historia de
exposicin mariscos, ninguno de los cuales se aplica en este caso.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crnica pulmonar; sin
embargo, la forma infantil, sndrome de Blau, no suelen incluir los pulmones.
Tumor inflamatorio myofibroblastic (tambin conocido como pseudotumor
inflamatorio o granuloma de clulas plasmticas), el tumor de pulmn primario
ms comn en los nios, se asocia a menudo con calcificacin. Sin embargo, la
mayora de estos tumores son lesiones pulmonares solitarios y no estn
asociados con la fiebre. Tumor metastsico de Wilms o neuroblastoma pueden
ocurrir a esta edad, pero no hay evidencia de un tumor primario en el
abdomen.
Crnica multinodular neumona
Inmunodeficiencia Primaria

como

una

manifestacin

de

la

Una de las primeras preocupaciones fue que el paciente tena una

inmunodeficiencia primaria. Trastornos de inmunodeficiencia primaria suelen
sospecha en presencia de infecciones repetidas, infecciones oportunistas,
retraso del crecimiento, una historia familiar positiva para dicho trastorno,
anormalidades hematolgicas, respuestas anormales a infecciones comunes, o
rasgos caractersticos de un sndrome asociado con inmunodeficiencia, como El
sndrome de DiGeorge, que se distingue por el paladar hendido, anomalas
endocrinas, y los defectos congnitos del corazn. Debido a que muchos
sndromes de inmunodeficiencia pueden presentar despus de 6 meses de
edad, el hecho de que este nio haba prosperado en la primera infancia no

excluye tal diagnstico. Aunque no habamos documentado la presencia de una

infeccin oportunista, el hallazgo de mltiples ndulos pulmonares calcificados
sugiere que un proceso granulomatosa crnica precedi a la visita a la India y
el desarrollo de los sntomas. Esto podra representar una respuesta anormal a
la infeccin - un rasgo caracterstico de la enfermedad granulomatosa crnica.
La enfermedad granulomatosa crnica, que se debe a un defecto primario de la
fagocitosis va NADPH oxidasa, es uno de los graves sndromes de
inmunodeficiencia primaria ms frecuentes, con una incidencia de al menos 1
de cada 200.000 nacimientos en los Estados Unidos. Las manifestaciones
clnicas se enumeran en la Tabla 2. La infeccin pulmonar se produce en ms
de 80% de los casos, en particular en una forma de calcificante neumona
multinodular conocida como encapsulacin de neumona. Otra manifestacin
clnica comn es la formacin de ndulos subcutneos relativamente indoloras,
conocidos como abscesos fros, que son una manifestacin clsica de la
disfuncin fagoctica. Pulmonares y lesiones cutneas de este paciente son por
lo tanto muy caracterstico de la enfermedad granulomatosa crnica. El
diagnstico de la enfermedad granulomatosa crnica a menudo se sugiere por
un diagnstico microbiolgico, ya que la mayora de las infecciones en esta
enfermedad se deben a cinco microorganismos catalasa-productores:
Staphylococcus aureus, B. cepacia, Serratia marcescens, Nocardia, y especies
de Aspergillus. Aspergillus es el agente causal predominante de las infecciones
pulmonares, lo que representa ms del 40% de los casos en los que se
identifica un microorganismo causal. Aspergillus y B. cepacia cuenta muchas
de las muertes en pacientes con enfermedad granulomatosa crnica.
Durante el curso del tratamiento de nuestros pacientes en este hospital, se
obtuvo informacin adicional que aumenta nuestra preocupacin por la
enfermedad granulomatosa crnica. Aunque no haba antecedentes familiares
de inmunodeficiencia, nos enteramos de que los padres del paciente estaban
estrechamente relacionados. Consanguinidad aumenta en gran medida la
probabilidad de un trastorno autosmico recesivo. Adems, la biopsia de la piel
se interpret como que muestra una posible hifa fngica, que aumentado
nuestra sospecha de que el paciente tena enfermedad granulomatosa crnica.
Otras causas de inmunodeficiencia primaria es mucho menos probable.
Defectos de la fibrosis qustica y ciliares estn asociados con la enfermedad
sinopulmonar crnica, pero se asocian generalmente con bronquiectasias. De
clulas T y de clulas B con inmunodeficiencias pueden presentarse con
neumona, pero en este caso los niveles normales de inmunoglobulina, la falta
de linfopenia, y la falta de infecciones recurrentes previas o diarrea crnica
argumentar en contra de estas inmunodeficiencias.
Otros trastornos fagocticas incluyen deficiencias en la va de sealizacin del
receptor de 12 interfern--interleucina. Como granulomatousdisease crnica,
estos trastornos estn asociados con un microbiologa notablemente especfica

- tpicamente micobacterianas infecciones o salmonelosis no tifoidea. Sin

embargo, estos trastornos son mucho menos comn que la enfermedad
granulomatosa crnica.

Pruebas de Diagnstico
Para evaluar la enfermedad granulomatosa crnica, en el cuarto da de
internacin enviamos leucocitos de sangre perifrica de este paciente a otro
laboratorio para un ensayo estallido oxidativo. Si bien este resultado estaba
pendiente, se obtuvo una muestra de tejido pulmonar involucrados para
histopatologa y cultivo, que consideramos esencial para establecer un
diagnstico.

Diagnstico del Dr. Jason B. Harris

La infeccin de la neumona probablemente
debido a las especies de Aspergillus y,
probablemente,
lo
que
complica
la
enfermedad granulomatosa crnica.
Discusin Patolgica
Dr.
Richard
L.
Kradin:
El
examen
anatomopatolgico de un vdeo-asistida
toracoscpicas muestra de biopsia del
lbulo superior derecho del pulmn revel
granulomas
necrotizante,
centradas
principalmente en las vas areas pequeas
(Fig. 2A), con extensa necrosis y
calcificaciones distrficas (figura 2B). Las
tinciones especiales fueron negativos para
micobacterias, pero la tincin de plata
metenamina de Gomori (Fig. 2C) revelaron
fragmentada, varices, hifas tabicadas con
raras conidios piriforme ortogonal en reas
de necrosis. La presencia de hifas varicosa
fragmentados, con pequeo conidiforos
piriformes laterales y conidios en los tejidos
tpicos de aspergillus del terreus flavipesgrupo. Una forma de hifas se destac por
tincin
inmunohistoqumica
para
las
especies de Aspergillus. Los cultivos de las
muestras no mostraron crecimiento de
hongos o bacterias, sino un cultivo de la
muestra de piel de la biopsia que haban
sido obtenidos antes de su ingreso creci
Aspergillus terreus. Los pacientes con
enfermedad granulomatosa crnica se
infectan con mayor frecuencia con A.
fumiga o A. nidulans. A. terreus es un hongo
del medio ambiente en todas partes, que se
perfila como un importante patgeno en
infecciones pulmonares en huspedes
inmunocomprometidos.
La respuesta del husped a aspergillus en este caso, imita a la de una infeccin
por levaduras micobacterias u hongos. Mientras que las infecciones invasivas
causadas por especies de Aspergillus son bien reconocidos en la enfermedad

granulomatosa crnica, la inflamacin granulomatosa necrotizante bien

definida es poco frecuente. Como no haba evidencia de angioinvasin en el
tejido pulmonar muestreada, la infeccin es mejor clasificado como aspergilosis
necrotizante crnica invasivo, que se distingue especficamente por la ausencia
de invasin vascular.
Dr. Ian C. Michelow: El ensayo dihidrorrodamina, una medida cuantitativa de la
funcin oxidasa NADPH durante el estallido respiratorio de las clulas
fagocticas, es la prueba de diagnstico para la enfermedad granulomatosa
crnica. La enfermedad granulomatosa crnica es causada por mutaciones en
genes que codifican para uno o ms de los seis componentes del complejo
NADPH oxidasa, una enzima que est presente en los fagocitos tales como
neutrfilos, monocitos, macrfagos y es crtica para la produccin de las
especies reactivas de oxgeno que los organismos ayudan a erradicar las que
han sido objeto de la fagocitosis. En nuestro paciente, el ensayo (Fig. 3)
mostr un pico ancho de la fluorescencia que era menor que la de los
neutrfilos normales, un patrn tpicamente asociados con variantes
autosmicos recesivos de la enfermedad granulomatosa crnica. Los ensayos
de pacientes con enfermedad granulomatosa crnica ligada al cromosoma X
demuestran tpicamente un pico estrecho, con la activacin en respuesta a la
estimulacin prcticamente ausente. Resultados de la prueba para los padres
eran normales; ya que se esperara que un portador de la forma ligada al
cromosoma X para tener una poblacin dual de los neutrfilos, algunos
mostrando activacin normal y otros con disminucin de la activacin, este
hallazgo sugiere un diagnstico de la enfermedad granulomatosa crnica
autosmica recesiva

Nos dirigimos a las pruebas genticas. La mayora de los casos de la

enfermedad granulomatosa crnica se deben a mutaciones en el gen
gp91phox, que causa el trastorno ligado al cromosoma X (que representa
aproximadamente el 70% de los casos). Casos autosmicos recesivos son
causados por anormalidades en el p47phox genes (aproximadamente 20%),
p22phox (aproximadamente 5%), y p67phox (aproximadamente 5%). En raras
ocasiones, las anomalas en Rac2, un pequeo trifosfatasa de guanosina, o
GTPasa, pueden causar un fenotipo de enfermedad como granulomatosa
crnica. En este paciente, la secuenciacin de los genes pertinentes identific
una nueva mutacin de sentido errneo en el gen p22phox, en el que fue
sustituido por lisina cido glutmico en el aminocido 129 del exn 6. Las
interacciones entre los componentes oxidasa NADPH de seis se muestran en la
Figura 4A. Figura 4B muestra un modelo propuesto para la topologa p22phox.
Existe un modelo alternativo, pero no hay consenso acerca de la ubicacin del
objetivo para p47phox unin como se muestra en la figura. Mutacin del
paciente en el aminocido 129 parece afectar a la capacidad de p22phox y
gp91phox para formar el flavocitocromo b heterodmero (Dinauer M:

comunicacin
personal),
que
presumiblemente provoca la falta de
expresin de flavocitocromo b
(gp91phox y complejo p22phox) en
los neutrfilos, como en la mayora
de los otros pacientes con una
mutacin p22phox documentada. El
tratamiento documentados o se
sospecho
de
las
infecciones
invasivas en un paciente como ste
con la enfermedad granulomatosa
crnica es el mismo que para otros
huspedes inmunocomprometidos.
El tratamiento a largo plazo con
interfern- se ha demostrado para
reducir
la
frecuencia
de
las
infecciones oportunistas, al igual
que la profilaxis con cotrimoxazol e
itraconazol. En la actualidad, el
tratamiento
definitivo
nica
ampliamente
aceptado
es
el
trasplante de mdula sea.
Dr. Harris: Desafortunadamente la
condicin del paciente continu
deteriorndose, y se abri la caja de
la
microbiologa
de
Pandora
aparente. Un cultivo de sangre
obtenida en hospital de da 4 creci
Candida parapsilosis a las 72 horas,
la biopsia de piel obtenida antes del
ingreso creci A. terreus despus de
7 das, y cultivos de sangre obtenida
en los das de hospital 11 a 17
fueron persistentemente positivos
para B. cepacia, a pesar de que el
organismo de susceptibilidad a
meropenem, que el paciente haba
estado tomando desde el primer da hasta el 4 del hospital. Adems de la
quimioterapia antimicrobiana, el tratamiento incluy interfern- y,
eventualmente, una transfusin de granulocitos, que se realiz en el ajuste de
la sepsis y fallo multiorgnico. El paciente falleci en el hospital el da 17, y no
se obtuvo el permiso para la autopsia. Se obtuvieron los resultados de las
pruebas genticas despus de que el paciente muri.

Diagnstico anatmico
Necrosante neumonitis granulomatosa debida a A. terreus, complicndose a la
enfermedad granulomatosa crnica.