SINDROME DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

2013

Mononucleosis Infecciosa
Dra Gisela Riedel M.

El sndrome mononuclosico constituye un sndrome clnico caracterizado por

la presencia de una trada clsica: fiebre, odinofagia (con o sin exudado farngeo) y
adenopatas cervicales. Se acompaa adems de linfocitosis con presencia de linfocitos
atpicos en los casos caractersticos.
Ms del 80% de los casos son atribuibles a la primoinfeccin por el virus Ebstein
Barr (EBV), sin embargo existen otras etiologas, como citomegalovirus (CMV), virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), Toxoplasma gondii y virus herpes humano 6 (VHH6). La mononucleosis infecciosa corresponde a una manifestacin de infeccin aguda o
primoinfeccin por estos agentes.

Virus Ebstein Barr

EBV es un herpesvirus ADN que infecta inicialmente las clulas del epitelio oral
y luego se reproduce en los linfocitos B que circulan por el sistema reticuloendotelial,
gatillando una respuesta inmunolgica autolimitada pero masiva. Esta reaccin
inmunolgica es la responsable de la mayora de las manifestaciones de la infeccin. La
infeccin por EBV estimula la produccin de anticuerpos, dirigido tanto contra los
antgenos propios del virus como contra una serie de antgenos no relacionados:
eritrocitos de cordero y caballo (anticuerpos heterfilos), plaquetas, neutrfilos y
ampicilina. La linfocitosis atpica, uno de los hallazgos caractersticos en la
mononucleosis, se origina en una expansin clonal de linfocitos T.
Todos los virus de la familia Herpesviridae tienen la capacidad de inducir una
infeccin latente en su hospedero. Cada miembro de la familia Herpes establece
latencia en una o en pocas clulas especficas. Otra caracterstica importante de esta
familia es la capacidad de recurrencia, especialmente cuando hay dficit de la
inmunidad celular (ya que son patgenos intracelulares). EBV mantiene latencia de por
vida en los linfocitos B infectados que circulan sistmicamente. En inmunosuprimidos,
su recurrencia se asocia a leucoplaquia vellosa y linfoproliferacin monoclonal
(enfermedad linfoproliferativa post transplante o PTLD). EBV presenta adems
potencial oncognico y su recurrencia se ha asociado a neoplasias como linfoma de
Burkitt, carcinoma basocelular y linfoma primario del SNC en SIDA.
Es un virus altamente frecuente en la poblacin, aproximadamente el 95% de la
poblacin general ha tenido contacto con este virus. La infeccin en los nios
generalmente es asintomtica o inespecfica. La seroprevalencia de EBV guarda
relacin con el nivel socioeconmico de la poblacin, presentndose adquisicin a
edades ms tempranas en los estratos bajos.

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Mononucleosis infecciosa (MNI) por EBV:

Los adolescentes o adultos que llegan susceptibles a tal edad desarrollan un
cuadro sintomtico, mononucleosis infecciosa, al sufrir la primoinfeccin en
aproximadamente en la mitad de los casos. La forma habitual de contagio es a travs
del contacto con secrecin orofarngea y el tiempo de incubacin es de 30 a 50 das.
El cuadro clnico de la MNI por EBV es el clsico: se caracteriza por fiebre (de
2 a 3 semanas de evolucin), odinofagia y adenopatas cervicales. En el periodo
prodrmico hay decaimiento, cefalea, anorexia y fatigabilidad. La resolucin del
cuadro clnico es espontnea y demora aproximadamente un mes, aunque la fatiga y
las adenopatas pueden persistir por 2 o 3 meses.
Al examen fsico se encuentra faringe eritematosa con o sin exudado, pudiendo
encontrarse adems petequias en el paladar. Se asocia a hepatomegalia (12 %),
esplenomegalia (52%), ictericia (11%) y exantema (10%), de cualquier tipo. El 90% de
los pacientes que han recibido aminopenicilinas desarrollan un exantema
maculopapular.
LABORATORIO:
-

Hemograma: linfocitosis 50%, con linfocitos atpicos 10%. Puede

encontrarse adems neutropenia y trombocitopenia.

Recordar que la linfocitosis atpica no es exclusiva de la mononucleosis infecciosa,

puede encontrarse tambin en hepatitis viral aguda, rubola, parotiditis y reacciones a
drogas como la fenitona y sulfas. Tambin es importante considerar que los linfocitos
atpicos pueden no estar presentes al inicio de la enfermedad, y que su sensibilidad se
acerca al 75%

Visualizacin de un linfocito atpico en tincin de Wright Giemsa en sangre perifrica

Pruebas hepticas: se encuentra habitualmente un alza leve de transaminasas

(3 a 5 veces sobre lmite superior de la normalidad)

Produccin de anticuerpos heterfilos (que reaccionan con eritrocitos de otras

especies animales). Estos se detectan mediante la prueba de Paul-Bunnell
(aglutinacin utilizando eritrocitos de cordero) o mediante pruebas comerciales

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de aglutinacin en ltex (Monospot). Existe mayor positividad despus de la

primera semana. Pueden darse falsos positivos en hepatitis viral, linfoma y
enfermedades autoinmunes (aunque infrecuente). Si bien la negatividad del
test rpido no descarta MNI por EBV, su positividad en contexto de un cuadro
clnico compatible es suficiente para realizar el diagnstico.
-

Determinacin de IgM anti VCA (viral capsid antigen: estos anticuerpos son
detectables generalmente desde la segunda semana de enfermedad y
constituyen el examen de primera eleccin para el diagnstico de MNI por EBV.
Si se requiere mayor seguridad diagnstica, asociar IgM anti VCA (+) a la
ausencia de anticuerpos anti EBNA (Ebstein Barr nuclear antigen), los cuales se
vuelven detectables 6 a 12 semanas despus de la infeccin.

Evolucin serolgica de la MNI por EBV:

COMPLICACIONES:
- Obstruccin de la va area superior: generalmente en nios
- Rotura esplnica: se produce en el 0,1% de los casos y se manifiesta como un
cuadro de dolor abdominal agudo en los pacientes con esplenomegalia. La
infiltracin linfoctica y el rpido crecimiento del bazo predisponen a su rotura.
Puede ocurrir en forma espontnea, generalmente dentro de las primeras tres
semanas del inicio de los sntomas. La esplenomegalia se resuelve
generalmente despus de 28 das
- Otras: anergia persistente (descrita hasta 6 meses), anemia hemoltica,
trombocitopenia, encefalitis, sndrome de Guillain Barre, mielitis transversa,
parlisis facial, miocarditis, pericarditis, glomerulonefritis, hepatitis.
MANEJO:
- Principalmente sintomtico con antiinflamatorios no esteroidales o
paracetamol. Evitar la aspirina por asociacin con sndrome de Reye (en nios)

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Evitar actividad fsica vigorosa por 3 a 4 semanas para disminuir riesgo de

rotura esplnica
Uso de corticoides slo en complicaciones, como obstruccin de va area,
anemia hemoltica, trombocitopenia y complicaciones neurolgicas

Mononucleosis infecciosa por Citomegalovirus (CMV)

La primoinfeccin por CMV es la principal causa de mononucleosis infecciosa
con anticuerpos heterfilos negativos. La transmisin de este virus es a travs del
contacto con secreciones orales o genitales, orina, leche materna, sangre y
transplante de rganos. Tambin demuestra una alta seropositividad en la poblacin
general.
La MNI por CMV se presenta en un rango ms amplio de edad, con ms del 40%
de los casos en mayores de 30 aos. Los signos de faringitis, adenopatas o
esplenomegalia son menos marcados y predominan los sntomas sistmicos como la
fiebre, que habitualmente es ms prolongada, constituyendo una importante causa de
fiebre de origen desconocido.
El diagnstico de MNI asociada a CMV debe plantearse cuando se ha
descartado una infeccin aguda por EBV, especialmente en pacientes de mayor edad
(alrededor de 30 aos) y que presentan predominio de sntomas sistmicos sobre
signos locales. Se asocia frecuentemente a hepatitis, constituyendo una de las
principales causas de hepatitis por virus no hepatotrficos. El diagnstico se realiza
mediante la deteccin de anticuerpos tipo IgM o demostrando la seroconversin de
IgG. Adems es posible detectar viremia mediante pruebas como antigenemia pp65 y
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Al igual que en el caso anterior, el tratamiento es sintomtico. No se requiere
de terapia antiviral especfica en pacientes inmunocompetentes.

Mononucleosis infecciosa por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH):

Adems de las manifestaciones tpicas de mononucleosis, se presenta con
frecuencia en estos pacientes exantema, artralgias, ulceraciones de la mucosa oral, y
en ocasiones compromiso del SNC (meningitis asptica o meningoencefalitis). Las
manifestaciones se presentan en forma aguda despus de un perodo de incubacin de
2 a 4 semanas en promedio. En el hemograma se aprecia una tendencia a la
leucopenia o franco descenso del recuento de leucocitos. Adems puede haber
trombocitopenia y elevacin de transaminasas. Para el diagnstico es necesario
demostrar la seroconversin mediante pruebas serolgicas. Los test de ELISA de
tercera generacin son positivos desde la tercera semana, los de cuarta generacin
(que combinan deteccin de antgeno p24) desde la segunda semana. Tambin puede
detectarse directamente la viremia usando amplificacin por PCR, la cual es positiva
aproximadamente a los 10 das de la infeccin.

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Mononucleosis infecciosa por Toxoplasma gondii

Constituye una causa rara del sndrome de mononucleosis infecciosa. El cuadro
tiende a ser ms prolongado, con poco compromiso faringoamigdaliano. Las
adenopatas son la forma clnica predominante, generalmente indoloras y menores de
3 centmetros. La infeccin aguda es documentada serolgicamente por la
seroconversin de anticuerpos IgG o IgM o un aumento de ttulos de 2 o ms
diluciones. El tratamiento no es necesario salvo ante la presencia de compromiso
visceral o ante sntomas severos o persistentes. Este consiste en sulfadiazina y
pirimetamina ms cido folnico por 2 a 4 semanas.

Mononucleosis infecciosa por virus herpes humano 6

Mientras en nios pequeos se produce exantema sbito, en adultos la
primoinfeccin o reactivacin del VHH-6 puede manifestarse como sndrome
mononuclesico. Este cuadro clnico es poco frecuente. Generalmente los sntomas
son leves, aunque puede haber una elevacin significativa de transaminasas. Su
diagnstico se establece mediante seroconversin IgG. El tratamiento es sintomtico.

Diagnstico diferencial:
- infeccin por adenovirus (ADV)
- faringitis estreptoccica
- influenza
- rubola
- hepatitis A
- Sfilis secundaria

Referencias
1- Godshall SE, Kirchner JT. Infectious mononucleosis: complexities of a common
syndrome. Postgraduate Medicine 2000; 107(7):175-86
2- Fica A. Sindrome de mononucleosis infecciosa en pacientes adolescentes y
adultos. Revista Chilena de Infectologa 2003; 20(4): 235-24
3- Ebell M. Epstein Barr Virus Infectiuos Mononucleosis. American Family
Physician 2004, 70: 1279-87
4- Luzuriaga K, Sullivan J. Infectious mononucleosis. New England Journal of
Medicine 2010; 362: 1993-2000