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Sociedade Brasileira de Pediatria e Associao

Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Consenso
Brasileiro sobre alergia...
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4 authors, including:
Dirceu Sol

Nelson A Rosrio

Universidade Federal de So Paulo

Universidade Federal do Paran

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Allergens of soy and pollen in the atmosphere in the city of Maring, Brazil View project

Identification of allergenic components of silkworm moth Bombix mori View project

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Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia

Coordenadores
Dirceu Sol
Luciana Rodrigues Silva
Nelson A. Rosrio Filho
Roseli Oselka Saccardo Sarni

Colaboradores
Antonio Carlos Pastorino
Emanuel S. Cavalcanti Sarinho
Evandro Alves do Prado
Cristina Miuki Abe Jacob
Cristina Targa Ferreira
Elza Daniel de Mello
Fernanda L. Ceragioli Oliveira
Hlcio de Sousa Maranho
Ins C. Camelo Nunes
Renata Rodrigues Cocco
Maria Marlene de Souza Pires
Marileise dos Santos Obelar
Mrio Csar Vieira
Mauro Batista de Morais
Mauro Srgio Toporovski
Virgnia Resende Silva Weffort
Yu Kar Ling Koda
Realizao:
Sociedade Brasileira de Pediatria
Departamento de Alergia e Imunologia
Departamento de Gastroenterologia
Departamento de Nutrologia

Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia

Comisso de Alergia Alimentar

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Sumrio
1.

Introduo ________________________________________________________________________ 4

1.1. Definio__________________________________________________________________________ 4
1.2. Classificao_______________________________________________________________________ 4
1.2.1. Mediadas por IgE__________________________________________________________________ 4
1.2.2. Reaes Mistas (mediadas por IgE e clulas) ___________________________________________ 5
1.2.3. Reaes no mediadas por IgE ______________________________________________________ 5
1.3. Epidemiologia ______________________________________________________________________ 6
2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal ______________________________________________ 6
3. Resposta imunolgica normal a antgenos ingeridos _________________________________________ 8
4. Alrgenos e aditivos alimentares_________________________________________________________ 9
4.1. Alrgenos _________________________________________________________________________ 9
3.1. Alrgenos presentes nos principais alimentos _____________________________________________ 9
4.2. Reatividade cruzada entre alrgenos ___________________________________________________ 10
4.3. Aditivos alimentares ________________________________________________________________ 11
5. Fatores de Risco_____________________________________________________________________ 12
5.1. Herana gentica __________________________________________________________________ 12
5.2. Dieta ____________________________________________________________________________ 13
5.3. Microbiota intestinal ________________________________________________________________ 16
6. Reaes de hipersensibilidade: IgE e no-IgE mediadas _____________________________________ 17
7. Manifestaes clnicas de hipersensibilidade a alimentos _____________________________________ 18
7.1. Cutneas ________________________________________________________________________ 18
7.1.1. Urticria e angioedema ____________________________________________________________ 18
7.1.2. Dermatite atpica_________________________________________________________________ 19
7.1.3. Dermatite herpetiforme_____________________________________________________________ 19
7.1.4. Outras __________________________________________________________________________ 19
7.2. Manifestaes gastrintestinais ________________________________________________________ 20
7.2.1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata______________________________________________ 20
7.2.2. Sndrome da alergia oral (SAO) ______________________________________________________ 20
7.2.3. Esofagite eosinoflica alrgica _______________________________________________________ 21
7.2.4. Gastrite eosinoflica alrgica_________________________________________________________ 22
7.2.5. Gastroenterocolite eosinoflica alrgica________________________________________________ 22
7.2.6. Enteropatia induzida por protena alimentar _____________________________________________ 23
7.2.7. Proctite induzida por protena alimentar _______________________________________________ 24
7.2.8. Enterocolite induzida por protena alimentar ____________________________________________ 25
7.3. Respiratrias______________________________________________________________________ 25
7.3.1. Reao respiratria a alimentos como componente de anafilaxia ____________________________ 26
7.3.2. Rinite Alrgica____________________________________________________________________ 26
7.3.3. Asma persistente _________________________________________________________________ 26
7.3.4. Asma e rinite pela inalao de partculas alimentares ____________________________________ 27

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7.3.5. Sndrome de Heiner _______________________________________________________________ 27

7.4. Manifestaes sistmicas ____________________________________________________________ 27
7.5. Outras ___________________________________________________________________________ 28
8. Diagnstico _________________________________________________________________________ 28
8.1. Diagnstico Diferencial ______________________________________________________________ 29
8.2. Diagnstico laboratorial ______________________________________________________________ 30
8.2.1. Determinao de IgE srica especfica ________________________________________________ 30
8.2.1.1. In vivo-: Testes cutneos de hipersensibilidade imediata ________________________________ 30
8.2.1.2. In vitro: IgE srica especfica ______________________________________________________ 32
8.2.1.3. Outros ________________________________________________________________________ 33
8.3. Desencadeamento oral (aberto e fechado) ______________________________________________ 33
8.3.1. Teste de provocao oral nas reaes no mediadas por IgE ______________________________ 36
8.4. Provas especficas _________________________________________________________________ 36
9. Tratamento da alergia alimentar ________________________________________________________ 38
9.1. Na urgncia ______________________________________________________________________ 38
9.2. Na emergncia ____________________________________________________________________ 39
10. No consultrio ou Ambulatrio:_________________________________________________________ 41
11. Drogas usadas no tratamento da hipersensibilidade alimentar ________________________________ 41
12. Perspectivas futuras ________________________________________________________________ 43
13. Histria natural da alergia alimentar ____________________________________________________ 44
14. Orientao nutricional na alergia alimentar _______________________________________________ 46
15. Alergia alimentar a protenas do leite de vaca _____________________________________________ 51
16. Evoluo __________________________________________________________________________ 60
17. Preveno da Alergia Alimentar _______________________________________________________ 61
18. Referncias Bibliogrficas ____________________________________________________________ 62

27
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1. Introduo

2
3

1.1. Definio

As reaes adversas aos alimentos so representadas por qualquer

reao anormal ingesto de alimentos ou aditivos alimentares. Elas podem ser

classificadas em txicas e no txicas. As reaes txicas dependem mais da

substncia

contaminados)

substncias presentes em alimentos (p.ex: cafena no caf, tiramina em queijos

10

ingerida
ou

(p.ex:
das

toxinas

bacterianas

propriedades

presentes

farmacolgicas

de

em

alimentos

determinadas

maturados).

11

As reaes no txicas so aquelas que dependem de susceptibilidade

12

individual e podem ser classificadas em: no imuno-mediadas (intolerncia

13

alimentar) ou imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar).

14

Por vezes confundem-se manifestaes clnicas decorrentes de intolerncia,

15

como por exemplo, intolerncia lactose secundria deficincia primria ou

16

secundria da lactase, com alergia alimentar.

17

utilizado para descrever reaes adversas a alimentos, dependentes de

18

mecanismos imunolgicos, IgE mediados ou no.

Alergia alimentar um termo

19
20

1.2. Classificao

21

As reaes de hipersensibilidade aos alimentos podem ser classificadas

22

de acordo com o mecanismo imunolgico envolvido em:

23
24

1.2.1. Mediadas por IgE

25

Decorrem de sensibilizao a alrgenos alimentares com formao de

26

anticorpos especficos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastcitos e

27

basfilos. Contatos subseqentes com este mesmo alimento e sua ligao com

28

duas molculas de IgE prximas determinam a liberao de mediadores

29

vasoativos, que induzem s manifestaes clnicas de hipersensibilidade

30

imediata. Os exemplos clnicos mais comuns so urticria, angioedema,

31

algumas manifestaes gastrintestinais como edema e prurido de lbios, lngua

32

ou palato, vmitos e diarria, o prurido ocular e lacrimejamento, os sintomas

33

respiratrios como a congesto nasal e o broncoespasmo e as reaes

34

sistmicas como a anafilaxia com hipotenso e choque.

4

1.2.2. Reaes Mistas (mediadas por IgE e clulas)

Neste grupo esto includas as manifestaes decorrentes de mecanismos

mediados por IgE, com participao de linfcitos T e de citocinas pr-

inflamatrias. Neste grupo esto os exemplos clnicos da esofagite eosinoflica,

gastrite eosinoflica e gastrenterite eosinoflica.

6
7

1.2.3. Reaes no mediadas por IgE

As manifestaes no mediadas por IgE, e conseqentemente no to

imediatas, compreendem as reaes citotxicas (trombocitopenia por ingesto de

10

leite de vaca - poucas evidncias), reaes por imunecomplexos (tambm com

11

poucas evidncias) e finalmente aquelas envolvendo a hipersensibilidade

12

mediada por clulas (quadro 1). Neste grupo esto representados os quadros de

13

proctite, enteropatia induzida pela protena alimentar e enterocolite induzida por

14

protena alimentar.

15
16
17
18

Quadro 1 Manifestaes de Alergia Alimentar segundo o mecanismo

imunolgico envolvido
ALTERAO

MEDIADA POR IgE

GENERALIZADA

CUTNEA

GASTRINTESTINAL
ALRGICA INDUZIDA

CLICA
LACTENTE
RESPIRATRIA
PULMONAR

19
20
21
22

DO

CHOQUE ANAFILTICO
ANAFILAXIA INDUZIDA POR
EXERCCIO
ALIMENTO-DEPENDENTE
URTICRIA, ANGIOEDEMA,
RASH, MORBILIFORME,
URTICRIA AGUDA DE
CONTATO, RUBOR
SNDROME DE ALERGIA ORAL
ALERGIA GASTRINTESTINAL

MECANISMO MISTO
IgE E CLULA MEDIADA
_____________

NO IgE MEDIADA
_____________

DERMATITE ATPICA
DERMATITE DE
CONTATO

DERMATITE
HERPETIFORME

ESOFAGITE
EOSINOFLICA ALRGICA
E GASTROENTERITE

PROCTOCOLITE
ENTEROCOLITE

ASMA

HEMOSSIDEROS
E
(SD. HEINER)

IMEDIATA
RINOCONJUNTIVITE AGUDA
BRONCOESPASMO

Adaptada de Wegrzyn & Sampson155

*PTN = protena alimentar

23

1.3. Epidemiologia

A alergia alimentar mais comum em crianas. Estima-se que a

prevalncia seja aproximadamente de 6% em menores de 3 anos e de 3,5% em

adultos e estes valores parecem estar aumentando. 2, 3

A prevalncia maior em indivduos com dermatite atpica (DA), e em

pacientes com sensibilidade a plens e ao ltex. Aproximadamente 35% das

crianas com DA, de intensidade moderada a grave, tm alergia alimentar

mediada por IgE 4 e 6 a 8% das crianas asmticas podem ter sibilncia induzida

por alimentos 5, 6.

10

A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e soja desaparecem,

11

geralmente, na infncia ao contrrio da alergia a amendoim, nozes e frutos do

12

mar que podem ser mais duradouras e algumas vezes por toda a vida.

13

As reaes graves e fatais podem ocorrer em qualquer idade, mesmo na

14

primeira exposio sabida ao alimento, mas os indivduos mais susceptveis

15

parecem ser adolescentes e adultos jovens com asma e alergia previamente

16

conhecida a amendoim, nozes ou frutos do mar 6.

17

As reaes adversas aos aditivos alimentares so raras (abaixo de 1%).6

18

Os aditivos mais implicados em reaes adversas so os sulfitos (asma), o

19

glutamato monossdico (sndrome do restaurante chins) e a tartrazina

20

(urticria).

21
22

2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal

23

O trato gastrintestinal (TGI) o maior rgo linfide do organismo, e o

24

local de contato com vrias protenas da dieta. Durante a vida, so ingeridas

25

grandes quantidades de alimentos, com alta carga protica e apesar disto,

26

apenas alguns indivduos desenvolvem alergia alimentar, demonstrando que

27

existem mecanismos de defesa competentes no TGI, que contribuem para o

28

desenvolvimento de tolerncia oral. Estima-se em adultos, que aproximadamente

29

2% dos antgenos alimentares ingeridos, sejam absorvidos e passem pela

30

barreira intestinal de forma intacta.

31

podem ser classificados como inespecficos e especficos.

Estes mecanismos de defesa existentes

32

Os mecanismos de defesa inespecficos englobam: a barreira mecnica,

33

constituda pelo prprio epitlio intestinal e pela juno firme entre as clulas

epiteliais, a flora intestinal, o cido gstrico, as secrees biliares e pancreticas

e a prpria motilidade intestinal 8. O muco que recobre as clulas epiteliais

contm diferentes mucinas, auxilia na formao de barreira e facilita a adeso de

bactrias atravs de componentes de sua parede celular, promovendo sua

eliminao pela peristalse. Entre os mecanismos de defesa especficos ou

imunolgicos propriamente ditos esto

(GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue) e seus componentes e a IgA

secretora. A IgA secretora incorporada ao muco de revestimento pode inibir a

adeso bacteriana s clulas epiteliais, neutralizar vrus e toxinas bacterianas e

10
11

9,10

: o tecido linfide associado ao TGI

prevenir a penetrao de antgenos alimentares na barreira epitelial.

A importncia da IgA secretora da mucosa demonstrada em pacientes
11

12

com deficincia de IgA, em quem a prevalncia de alergia alimentar maior

13

lmina prpria do intestino o maior local de produo de anticorpos do

14

organismo, onde se encontram cerca de 80% de clulas B ativadas. Embora a

15

IgA seja encontrada no sangue como um monmero, a IgA secretora formada

16

por duas molculas ligadas por um peptdeo chamado de cadeia J. A IgA

17

secretora, derivada de clulas B presentes na lmina prpria, transportada

18

atravs das clulas do intestino com a ajuda do componente secretor presente

19

na superfcie basal das clulas epiteliais.

20

O sistema imunolgico imaturo dos neonatos e lactentes jovens favorece a

21

sensibilizao. Nesta fase da vida, a barreira intestinal imatura e mais

22

permevel aos antgenos, tornando o epitlio mais suscetvel penetrao dos

23

diferentes antgenos, portanto mais vulnervel sensibilizao alrgica12. Alm

24

disso, nesta fase da vida h produo diminuda de anticorpos IgA secretores

25

especficos que favorece a penetrao de alrgenos e conseqentemente a

26

ocorrncia de alergia alimentar.

27

Os conhecimentos atuais demonstram que a imunidade da mucosa

28

intestinal no se baseia somente na funo das clulas B e produo da IgA

29

secretora

30

participao e envolvem vrias estruturas anatmicas entre elas: o epitlio

31

intestinal, a placa de Peyer, vrias clulas imunocompetentes da mucosa e os

32

linfonodos mesentricos, constituindo assim o GALT.

. Outros mecanismos, como a tolerncia oral, tm importante

33

A apresentao antignica na mucosa do TGI ocorre atravs da captao

34

do antgeno pelas clulas M, uma estrutura celular do epitlio intestinal

7

diferenciada para tal funo. A seguir ocorre a captao deste antgeno pelas

clulas dendrticas (CD), que representam as clulas apresentadoras de

antgeno (CAA) mais competentes para esta funo, embora outras clulas

tambm possam exercer este papel. Estas CAA, principalmente as CD,

apresentam estes antgenos s clulas T helper naive (Th0) presentes nos

tecidos linfides associados ao intestino. Na dependncia da alergenicidade do

antgeno e das clulas presentes no local da apresentao, as clulas Th0

diferenciam-se em diferentes tipos de linfcitos T, classificados pelo perfil de

interleucinas (IL) que produzem. Linfcitos Th1 produzem interferon gama

10

(INF
), IL-2 e fator de necrose tumoral
(TNF-
) e os linfcitos Th2

11

preferentemente IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 7,12.

12

As CD tambm ativam clulas T regulatrias (Treg) resultando no

13

desenvolvimento de tolerncia oral 9. As clulas Treg so linfcitos que controlam

14

ou suprimem a funo de outras clulas. Vrias clulas Treg CD4+ foram

15

identificadas (Treg CD4+CD25+; Tr 1; Th3) e so reconhecidas por sua produo

16

de TGF-
e IL-10, principais inibidores da resposta Th2. O TGF-
o principal

17

indutor da mudana de linfcitos B produo de IgA na mucosa.

18

Outro aspecto fundamental de defesa representado pelo aleitamento

19

materno nos lactentes jovens, pela similiralidade antignica da espcie e pelos

20

fatores protetores carreados, sejam imunolgicos e no-imunolgicos, que

21

contribuem para a manuteno de uma microbiota adequada neste perodo

22

precoce da vida.

23
24

3. Resposta imunolgica normal a antgenos ingeridos

25

Em indivduos saudveis, a ingesto de alimentos determina um estado de

26

tolerncia, fato que no ocorre em indivduos suscetveis, nos quais h uma

27

resposta Th2 bem definida com produo de IgE, ligao aos mastcitos e

28

liberao de mediadores inflamatrios. Aps nova exposio ao mesmo

29

antgeno, ocorre a ativao de linfcitos T de memria que secretam mais IL de

30

perfil Th2 e induzem maior produo de IgE.

31

As causas para ocorrncia da menor ativao das clulas Treg em

32

indivduos alrgicos ainda desconhecida e o papel dos demais fatores

33

presentes no intestino sobre o sistema imunolgico, como a microflora intestinal,

34

ainda necessitam mais estudos para sua compreenso.

8

Para o desenvolvimento de alergia alimentar so necessrios: substrato

gentico, dieta com protenas com capacidade alergnica e quebra dos

mecanismos de defesa do trato gastrintestinal, quando h incapacidade do

desenvolvimento de tolerncia oral.

5
6

4. Alrgenos e aditivos alimentares

7
8
9

4.1. Alrgenos
Os alrgenos alimentares so na sua maior parte representados por

10

glicoprotenas

11

termoestveis e resistentes ao de cidos e proteases, capazes de estimular

12

resposta imunolgica humoral (IgE) ou celular. Segundo a forma de induo da

13

reao alrgica ao alimento, este pode ser classificado como: alrgeno de classe

14

I (ingesto; protenas ingeridas) e de classe II (protenas inaladas pelo trato

15

respiratrio, plens, reatividade cruzada com epitopos homlogos de alimentos

16

derivados

17

responsveis pela alergia alimentar em crianas: o leite de vaca, o ovo, o trigo, o

18

milho, o amendoim, a soja, os peixes e os frutos do mar.

de

hidro-solveis com

plantas)9,13.

So

peso molecular entre

identificados

como

10

principais

e 70 kD,

alrgenos

19
20

4.2. Alrgenos presentes nos principais alimentos

21

No quadro 2 esto representados os alimentos mais comumente

22

envolvidos na alergia alimentar, assim como os seus principais contedos

23

proticos.

24
25
26
27

Quadro 2: Composio protica dos alimentos mais comumente

responsabilizados pela alergia alimentar
Alimento
Leite de vaca
Casenas
s-casenas: s1, s2

-casenas
-casenas

-casenas
Protenas do soro
-lactoglobulina
-lactoalbumina

Ovo de galinha
Clara
Albumina
Ovalbumina
Ovomucoide
Ovotransferrina
Ovomucina
Lisozima
Gema
9

Proteases e peptonas
Protenas do sangue
Albumina
Imunoglobulinas

Peixe

Parvalbuminas (alrgeno M)

Grnulo:
Lipovitelina
Fosvitina
Lipoprotena de baixa
densidade
Plasma
Lipoprotena de baixa
densidade
Livetina
Crustceos
Tropomiosinas

Legumes
Leguminas
Vicilinas

Trigo

Soja

Amendoim
Albuminas
Aglutininas
Glicoprotenas lecitino
reativas
Inibidores de protease
Inibidores de -amilase
Fosfolipases
Globulinas
Araquina
Conaraquina

Globulinas
7S: conglicina
-amilase
Lipoxigenase
Lecitina
11S: glicinina
Protenas do soro
Hemaglutinina
Inibidor de tripsina
Urease

Albumina hidrossolvel
Globullinas solveis
Prolaminas
Gliadinas
,,
Glutelinas
Gluteninas

1
2
3

4.3. Reatividade cruzada entre alrgenos

Estudos de biologia molecular documentam que vrios alrgenos podem

produzir reaes cruzadas entre os alimentos. Este processo ocorre pela ao de

um peptdeo especfico associado a uma protena com potencial alergnico,

denominado epitopo alergnico ou por uma protena homloga especfica de

determinada espcie, com IgE acoplado, ou panalergeno (parvaalbumina).

Algumas protenas so alergnicas apenas para determinadas espcies. A

10

tropomiosina dos invertebrados alergnica, mas no a dos mamferos. A

11

profilina consiste em panalergeno que acomete 20% dos pacientes com alergia a

10

plantas. As reaes cruzadas com carboidratos podem ocorrer, mas possuem

pouca relevncia clnica 14.

As principais protenas causadoras de reatividades cruzadas com

alimentos esto resumidas no quadro 3.

5
6
7

Quadro 3 Possibilidade de reaes cruzadas entre alimentos

Alrgico a:

Alimentos com possvel

Reao cruzada:

Risco de
reatividade
clnica
5%

Leguminosa
(ex:
amendoim)
Castanha
(ex: nozes)
Peixe
(ex: salmo)
Crustceo
(ex:
camaro)

Ervilha, lentilha,
feijo, soja

Vicilinas, globulinas

Castanha do Par, avel,

castanha de caju
Peixe-espada, linguado

37%

Prolaminas

50%

Parvalbuminas

Caranguejo, siri
(OBS: inalantes: caros,
barata tambm podem
levar reao cruzada)
Centeio, cevada

75%

Tropomiosina

20%

Leite de vaca

Carne bovina

10%

Leite de vaca

Leite de cabra

92%

Plen
Ltex

Frutas e vegetais crus

Frutas
(ex: kiwi, banana, abacate)

55%
35%

Fruta

Ltex

11%

Inibidores de
protease, alfaamilases
Albumina srica
bovina
Casenas, protenas
do soro
Proteases
Protenas de
transferncia de
lipdeos (LTP)
Protenas de
transferncia de
lipdeos (LTP)

Gro
(ex: trigo)

8
9
10

Adaptado de Sicherer SH

129

, Breiteneder H.

13

Principal protena
comum*

4.4. Aditivos alimentares

11

Os aditivos so representados por corantes, flavorizantes, antioxidantes,

12

adoantes e conservantes de alimentos. Apesar dos inmeros aditivos utilizados

13

pelas indstrias de alimentos, poucos determinam reaes alrgicas mediadas

14

ou no por IgE. Raramente, os aditivos podem causar urticria, anafilaxia,

15

angioedema e asma

15

11

Os aditivos mais envolvidos com reaes adversas so: o glutamato

monossdico, os nitratos, os benzoatos, os parabenzicos, os sulfitos, o butil-

hidroxi-anisol (BHA), butil-hidroxi-tolueno (BHT), os adoantes (aspartame) e a

tartrazina (FDA &C n5)15.

As reaes de maior intensidade por aditivos tm sido descritas com os

sulfitos, o eritritol (adoante fermentativo presente em cervejas, vinhos, soja,

queijos e cogumelos), o anato (colorao amarelada em derivados lcteos,

pipoca, cereais e sorvete), o aafro (tempero usado em sopas, risotos, doces e

licores) e o colorau ou carmim (corante vermelho em doces, bolachas, sorvetes,

10

15

xaropes, licores, vinagre, gelias, caviar, massas e carnes) .

11

A tartrazina pode ocasionar asma e/ou urticria e/ou angioedema em

12

pacientes intolerantes ao cido acetilsaliclico. Os sulfitos so utilizados para

13

manter o aspecto fresco dos alimentos e inibir o crescimento microbiano. So

14

encontrados frequentemente em frutas secas. Os sulfitos podem provocar

15

reaes mais intensas como anafilaxia e asma pela produo de dixido sulfrico

16

em orofaringe 16, 17.

17

Os antioxidantes (BHT e BHA), utilizados em cereais para manter a

18

18

crocncia e prevenir o rano do produto, esto associados urticria

19

nitratos e nitritos so utilizados na conservao da carne e produtos derivados, e

20

apesar de serem carcinognicos, no apresentam associao com anafilaxia,

21

urticria ou asma 19.

22
23

. Os

O dipeptdeo do cido aspartmico, conhecido como aspartame,

relacionado de forma no unnime urticria 20,21,22,23.

24
25
26

5. Fatores de Risco
Os fatores de risco para determinada doena no so a causa direta da

27

mesma,

no

entanto,

aparentemente

podem

estar

associados

ao

seu

28

desenvolvimento de alguma forma. As doenas alrgicas so complexas e

29

multifatoriais. Seu aparecimento e expresso clnica dependem da interao

30

entre fatores genticos e ambientais 24.

31
32

5.1. Herana gentica

33

12

Estima-se que os fatores genticos exeram papel fundamental na

24,25,26,27

expresso da doena alrgica

. Embora no haja, no momento, testes

genticos diagnsticos disponveis para identificar indivduos com risco de alergia

alimentar, a histria familiar de atopia, incluindo a alergia alimentar, ainda o

melhor indicativo de risco para o seu aparecimento

26, 28,29

6
7

5.2. Dieta

A dieta da gestante e da nutriz, a idade da introduo de alimentos slidos

e de alimentos alergnicos, a exposio aos aeroalrgenos, o tipo de parto

10

(normal vs. cesareana), entre outros, tm sido alguns dos fatores ambientais

11

investigados no desenvolvimento da alergia alimentar. Todavia os seus

12

resultados tm sido variveis e eventualmente contraditrios.

13

Estudos recentes associam o nascimento por parto cesrea de filhos de

14

mes alrgicas com risco sete vezes maior de desenvolvimento de alergia

15

referida pelos pais. Por outro lado, entre mes no atpicas esta relao no foi

16

observada30. Em outro estudo com seguimento de um ano, verificou-se entre os

17

nascidos por parto cesrea, havia um risco duas vezes maior de sensibilizao a

18

alrgenos alimentares, em comparao aos nascidos por parto vaginal31.

19

Outro ponto controverso diz respeito excluso de determinados

20

alimentos da dieta da gestante, bem como da nutriz, como potencial forma de

21

preveno da sensibillizao a alrgenos alimentares.

22

O aleitamento materno exclusivo, sem a introduo de leite de vaca, de

23

frmulas infantis base de leite de vaca e de alimentos complementares, at os

24

seis meses tem sido ressaltado como eficaz na preveno do aparecimento de

25

sintomas alrgicos. Os estudos apontam efeito protetor eficiente do leite materno

26

entre lactentes com risco familiar de alergia alimentar se amamentados

27

exclusivamente at os quatro meses de vida, demonstrado pela reduo na

28

incidncia cumulativa de alergia protena do leite de vaca at os 18 meses e de

29

dermatite atpica at os trs anos de idade

30

17 anos, houve documentao de efeito protetor do aleitamento materno, por

31

prazo superior a quatro meses, no desenvolvimento de alergia alimentar, eczema

32

atpico e de manifestaes alrgicas respiratrias em comparao aos que

33

receberam leite de vaca como alimentao35.

32,33,34

. Em estudo de seguimento por

13

A excluso de protenas potencialmente alergnicas pela me durante o

perodo de lactao, em crianas com risco familiar para atopia, permanece

controverso. Tem sido recomendada, durante o perodo de aleitamento materno

at os 12 meses de vida, a eliminao de amendoins, castanhas e nozes da

dieta materna . Outros recomendam ainda excluso adicional de leite de vaca,

ovos e peixe. Todavia, ainda tais condutas carecem de evidncia cientfica37. Em

situaes particulares onde h histria familiar positiva para alergia alimentar

determinada protena, recomenda-se a excluso apenas desta protena da dieta

da nutriz durante o perodo de lactao, evitando-se assim restries

10

36

desnecessrias.

11

Em crianas com alto risco para atopia, o aleitamento materno deve ser

12

ainda mais estimulado e prolongado (at dois anos ou mais), orientando-se para

13

evitar a introduo do leite de vaca no primeiro ano de vida e, a partir dos 6

14

meses, introduzir outros alimentos disponveis na regio, de fcil acesso e

15

adequados para a alimentao do lactente a depender da idade. Em alguns

16

pases, na impossibilidade do aleitamento materno, recomenda-se a utilizao

17

profiltica

de

frmulas

38,39,40

com

alergenicidade

reduzida.

As

frmulas

18

extensamente

19

nessas crianas, como preveno. Em estudo de coorte foi avaliado o uso de

20

frmulas extensamente hidrolisadas base de casena e de parcialmente

21

hidrolisadas base de protenas do soro, comparando-as s frmulas

22

convencionais em crianas com risco elevado para doena atpica e houve

23

confirmao de maior efeito protetor entre os que receberam frmulas

24

hidrolisadas , dados corroborados posteriormente por metanlise

25

para a ampla utilizao de frmulas hipoalergncicas, como preveno, em

26

crianas de alto risco para atopia no amamentadas reside principalmente, no

27

custo elevado. Entre ns ainda cabe uma avaliao crtica criteriosa levando em

28

conta a possibilidade de relactao, custo das frmulas, idade da criana e

29

possibilidade de outros alimentos hipoalergnicos, nvel scio-econmico e

30

educacional dos pais e controle rigoroso e peridico dos pediatras.

31
32

ou parcialmente hidrolisadas

41,42

tm se mostrado eficazes

43

44

. A limitao

As frmulas base de soja no parecem demonstrar efeitos benficos na

preveno primria de crianas com risco familiar de atopia44.

33

O leite de outros mamferos (caprinos e ovinos) por sua similaridade

34

antignica ao leite de vaca no apresentam vantagem na sua utilizao como

14

preventivos da alergia protena do leite de vaca. Vale ressaltar, que 90% das

crianas com alergia protena do leite de vaca, apresentam tambm, reao

alrgica ao leite de cabra e ao de ovelha e que a associao com alergia carne

bovina extremamente rara 45,46.

A introduo de alimentos slidos aps os quatro meses de idade

indicada para crianas com alto risco para atopia47. Em crianas nascidas

prematuramente, a introduo de outras protenas antes da 17 semana de vida

relacionou-se a maior prevalncia de eczema atpico no primeiro ano de vida,

comparativamente s crianas com introduo posterior a 17 semanas48. Apesar

10

disto, ainda no h evidncias cientficas que justifiquem o retardo da introduo

11

de alimentos como fator de proteo para o desenvolvimento de doena alrgica.

12

So recomendaes da Academia Americana de Pediatria, a introduo de leite

13

de vaca, ovo, peixe e amendoins aps o 1, 2 e 3 anos, respectivamente49.

14

Vale ressaltar que h necessidade de se considerar a rea geogrfica em

15

questo, a disponibilidade dos alimentos, a condio socioeconmica e

16

escolaridade dos pais, a orientao feita durante o desmame e outros fatores

17

para a anlise de cada paciente.

18

Alguns alimentos no so apenas fonte de possveis alrgenos

19

causadores de reaes de hipersensibilidade, mas podem conter nutrientes com

20

propriedades imunomoduladoras como antioxidantes e cidos graxos da famlia

21

n-3, que exerceriam, na composio de uma alimentao balanceada, um efeito

22

protetor contra o desenvolvimento de doenas alrgicas50.

23

Os antioxidantes presentes na dieta (cido ascrbico, beta-caroteno, alfa-

24

tocoferol, selnio e zinco) podem neutralizar o efeito deletrio do estresse

25

oxidativo presente na inflamao alrgica e conseqentemente reduzirem a leso

26

tecidual51.

27

Os lpdeos da dieta, especialmente os cidos graxos poliinsaturados de

28

cadeia longa, e os mediadores sintetizados a partir deles, regulam a funo

29

imune interferindo no desenvolvimento e gravidade dos sintomas relacionados

30

doena atpica. Os cidos graxos poliinsaturados da famlia mega 6, derivados

31

do cido linolico (18:2, n-6), resultam na produo de eicosanides com

32

propriedades pr-inflamatrias, enquanto que os cidos graxos da famlia

33

mega-3 derivados do cido alfa-linolnico (18:3, n-3), teriam propriedades

34

antiinflamatrias. No nosso meio predomina a ingesto de cido linolico

15

comparativamente ao gama-linolnico. A prostaglandina E2 (PGE2), derivada do

cido araquidnico (20:4, n-6) determina maior sntese de IgE, devido induo

de diferenciao da clula B na presena de IL-4. descrito um desbalano

entre as sries n-6 e n-3 na membrana celular de pacientes atpicos, tornando

estes pacientes vulnerveis aos eventos adversos da PGE2

so necessrios para avaliar o papel da qualidade dos lipdeos fornecidos

criana na preveno de doenas alrgicas.

52,53,54

. Mais estudos

8
9

5.3. Microbiota intestinal

10

A microbiota intestinal pode atuar no processamento de antgenos

11

alimentares reduzindo sua imunogenicidade. Os efeitos probiticos so

12

atribudos restaurao da permeabilidade intestinal, ao equilbrio da microbiota,

13

melhora das funes de barreira do epitlio intestinal e modulao da

14

resposta inflamatria.

15

O potencial preventivo dos probiticos foi recentemente avaliado em

16

estudo duplo cego placebo controlado. Os probiticos administrados nos

17

perodos pr e ps-natal por seis meses para mes e crianas com alto risco de

18

atopia reduziu, aos dois anos de vida, a prevalncia de eczema atpico metade

19

em comparao quelas crianas que receberam placebo, e o efeito protetor

20

persistiu at os quatro anos de idade55.

21

Embora alguns estudos apontem que uma microflora predominante de

22

lactobacilos sobre a populao de clostrdeos guarde relao com menores

23

ndices de doena atpica, ainda faltam estudos longitudinais que comprovem a

24

utilizao de probiticos como medida preventiva eficaz

30, 56,57,58,59

25

Em concluso, os estudos prospectivos possibilitam a identificao de

26

fatores de risco passveis ou no de modificao e o papel potencial de medidas

27

preventivas. Alguns pontos so enfatizados como importantes medidas

28

preventivas para lactentes com risco para ocorrncia de alergia alimentar 15, 28.

29

1- Manuteno do aleitamento materno exclusivo at o final do primeiro

30

semestre de vida, retardando-se a introduo precoce de alimentos

31

slidos

32

2- No h indicao de dietas restritivas hipoalergnicas para gestante no

33

ltimo trimestre de gestao, com exceo do amendoim. Restries

16

de ovo, leite de vaca e peixe no so recomendadas a priori, somente

em situaes individualizadas.

3- Em caso de necessidade de utilizar frmula complementar durante o

perodo

de

aleitamento,

Academia

Americana de

Pediatria

recomenda o uso de frmulas hipoalergnicas. O leite de vaca deve

ser introduzido aps o 1 ano de vida, o ovo aps o 2 ano, o

amendoim, as nozes e os peixes aps o 3 ano.

4- A Sociedade Europia de Alergia e Imunologia Peditrica recomenda

cuidados na introduo dos alimentos considerados potencialmente

10

alergnicos, a partir da interrupo do aleitamento materno exclusivo,

11

porm enfatiza que ainda h necessidade de mais estudos para que se

12

recomende, rotineiramente, frmulas hipoalergnicas ou hidrolisados

13

como medida preventiva.

14
15

6. Reaes de hipersensibilidade: IgE e no-IgE mediadas

16

As manifestaes clnicas das reaes de hipersensibilidade aos

17

alimentos so dependentes dos mecanismos imunolgicos envolvidos. Enquanto

18

as reaes mediadas por IgE tipicamente ocorrem minutos aps a exposio ao

19

alimento envolvido, as no-mediadas por IgE, e mesmo as mistas, podem

20

demorar de horas at dias para se tornarem clinicamente evidentes60.

21

As respostas de hipersensibilidade induzidas por antgenos alimentares

22

mediadas por IgE podem ser o resultado de falta da induo ou quebra dos

23

mecanismos de tolerncia oral no trato gastrintestinal, que ocorrem em

24

indivduos geneticamente predispostos9. Tanto na falta de induo, como na

25

quebra dos mecanismos de tolerncia, ocorre produo excessiva de IgE

26

especfica ao alimento envolvido. Estes anticorpos ligam-se a receptores de alta

27

afinidade (Fc
RI), presentes em mastcitos e basfilos e em receptores de baixa

28

afinidade (Fc
RII), presentes em macrfagos, moncitos, linfcitos, eosinfilos e

29

plaquetas. Com uma nova exposio ao alrgeno alimentar, ocorre sua ligao

30

aos anticorpos IgE especficos, fixados em mastcitos e basfilos, sendo

31

liberados mediadores como histamina,

32

promovem vasodilatao, contrao do msculo liso e secreo de muco com

33

induo de sintomas caractersticos. A ativao de mastcitos tambm promove

prostaglandinas e leucotrienos que

17

a liberao de vrias citocinas, que so importantes na fase tardia da resposta

IgE-mediada.

Embora vrios relatos discutam outros mecanismos de hipersensibilidade

no-IgE mediados, as evidncias que do respaldo ao seu papel so restritas,

sendo a resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (induzida por clulas), a

mais relacionada com vrias doenas, onde a resposta clnica pode ocorrer de

vrias horas at dias aps a ingesto do alimento suspeito. Esta resposta celular

pode contribuir em vrias reaes aos alimentos como nas enterocolites e nas

enteropatias induzidas por protenas alimentares, mas com poucos estudos

10

comprovando esse mecanismo imunolgico

61,62,63

11
12

7. Manifestaes clnicas de hipersensibilidade a alimentos

13
14

7.1. Cutneas

15

Entre

16

as

manifestaes

cutneas

de

hipersensibilidade

alimentar

destacam-se64:

17
18

7.1.1. Urticria e angioedema

19

So as manifestaes cutneas mais comuns de alergia alimentar e na

20

sua maioria so mediadas por IgE especfica. A urticria se caracteriza pela

21

presena de ppulas eritematosas bem delimitadas na pele, de contornos

22

geogrficos com halo central e em geral intensamente pruriginosas. As leses

23

resultam do extravasamento de lquido oriundo de pequenos vasos ou de

24

capilares para a derme superficial. A forma aguda tem durao inferior a seis

25

semanas.

26

Freqentemente a urticria induzida por alimentos pode vir acompanhada

27

de sintomas gastrintestinais ou respiratrios. Por ser reao do tipo imediato, a

28

identificao do alimento envolvido pode ser mais fcil, uma vez que a

29

manifestao ocorre at duas horas aps a ingesto do alimento.

30

Alguns pacientes apresentam urticria quando em contato pela pele com

31

um determinado alimento. Ela mediada por IgE, e apesar de ser reconhecida

32

como urticria de contacto, deve ser diferenciada do eczema de contacto,

33

resultante da exposio crnica a determinado alrgeno agressor, inclusive

18

alimentos (doena profissional na maior parte dos casos), e resultante da

resposta dos linfcitos T frente ao alrgeno alimentar.

A liberao no-imunolgica de histamina pode ocorrer aps a ingesto de

morangos, alguns tipos de queijo e tomate, da mesma forma frente a bactrias

presentes em alimentos contaminados como atum e sardinha estragados, que

podem converter a histidina em nveis elevados de histamina, gerando urticria

por intoxicao exgena; esta situao pode ser confundida com alergia

alimentar.

9
10

7.1.2. Dermatite atpica

11

A dermatite atpica (DA), principalmente nas formas moderada e grave em

12

crianas e adolescentes, pode estar associada alergia alimentar. O diagnstico

13

de DA relacionada alergia alimentar muitas vezes difcil, pois a identificao

14

da reao ao alimento agressor pode ser mascarada por sua ingesto repetida e

15

pela produo de IgE especfica a vrios alrgenos ambientais, que podem

16

funcionar como outros fatores precipitantes. A anamnese extensa, acompanhada

17

por investigao de histria alimentar e de outras reaes adversas causadas

18

por alimentos necessria. Vale ressaltar que o ovo o alrgeno responsvel

19

por mais de dois teros das reaes em pacientes com DA. Alguns tpicos

20

reforam a participao da alergia alimentar na gnese da DA: a) o quadro

21

moderado a grave de DA em criana e grave no adulto; b) a suspeita de

22

agravamento da doena aps ingesto de determinado alimento.

23
24

7.1.3. Dermatite herpetiforme

25

Caracteriza-se pela presena de leses ppulo-vesiculares crnicas em

26

reas extensoras, principalmente em cotovelos, joelhos e regio gltea. Ela

27

mediada principalmente por linfcitos T. Em geral, a dermatite herpetiforme pode

28

vir associada enteropatia glten-induzida assintomtica.

29
30

7.1.4. Outras

31

A sndrome aurculo-temporal ou sndrome de Frey tem sido erroneamente

32

caracterizada como uma manifestao cutnea de alergia alimentar, que ocorre

33

imediatamente aps a ingesto de determinado alimento, determinando o

19

aparecimento de eritema facial e sudorese. Na quase totalidade dos casos as

manifestaes so unilaterais e localizadas na rea de distribuio do nervo

aurculo-temporal. apontada como decorrente de resposta nervosa exacerbada

a estmulo gustatrio ou ttil. Tipicamente esta reao ocorre em crianas,

segundos aps a ingesto de alimentos e resolve-se em at 60 minutos. Nenhum

tratamento necessrio, pois essa sndrome resolve-se espontaneamente com o

crescimento do individuo.

8
9

7.2. Manifestaes gastrintestinais

10
11

Entre as manifestaes gastrintestinais de alergia alimentar destacam65

se :

12
13

7.2.1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata

14

Neste quadro podem ocorrer nuseas, vmitos, dor abdominal e diarria,

15

que em geral aparecem em minutos ou at duas horas aps a ingesto de

16

alrgeno alimentar. Os alimentos mais freqentemente implicados so; leite de

17

vaca, ovo, amendoim, soja, trigo e frutos do mar. Em crianas mais jovens, o

18

vmito imediato nem sempre ocorre e algumas destas apresentam vmito

19

intermitente, acompanhado de dficit de desenvolvimento. Embora possa ocorrer

20

sem outros sintomas sistmicos, freqentemente as manifestaes alrgicas so

21

acompanhadas de manifestaes em outros rgos alvos (pele, pulmes), e at

22

de anafilaxia sistmica, como acontece em pacientes com outras doenas

23

atpicas 66 .

24
25

7.2.2. Sndrome da alergia oral (SAO)

26

Simula a alergia de contacto IgE-mediada. restrita orofaringe, incluindo

27

incio rpido de edema, hiperemia, prurido e sensao de queimao de lbios,

28

lngua, plato e garganta. Os sintomas costumam ser breves e desencadeados

29

por frutas e vegetais frescos

30

embora em alguns casos possa ocorrer edema de glote e anafilaxia (1 a 2%).

31

mais comum em adultos que em crianas.

67

. Raramente este quadro afeta outros rgos alvo,

32

A expresso desta resposta alrgica requer a sensibilizao inicial via

33

respiratria aos plens, que contm protenas homlogas quelas encontradas

20

em certas frutas (melo, banana, tomate, ma, kiwi, nozes) e vegetais (batata,

cenoura, aipo)67, razo pela qual esta sndrome tambm conhecida como

sndrome Plen-Fruta. Neste caso, os indivduos que tm esta sndrome

geralmente possuem histria de rinite alrgica estacional (polinose). Este quadro

acomete cerca de 40% dos adultos alrgicos a plen. Na faixa etria peditrica, o

leite de vaca e o ovo so alimentos desencadeantes comuns. A sndrome de

alergia oral tambm foi descrita com vrias frutas da subfamlia Prunoideae

(pra, cereja, ameixa) e castanhas do Par, provavelmente devido presena da

protena homloga 9-kDa

10

68

. Em geral as protenas so lbeis e geralmente no

induzem sintomas aps cozimento.

11
12

7.2.3. Esofagite eosinoflica alrgica

13

A esofagite eosinoflica alrgica decorrente de hipersensibilidade mista

14

(IgE mediada e no-IgE mediada). Caracteriza-se por apresentar processo

15

inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do

16

esfago69. A esofagite eosinoflica alrgica acomete tanto crianas (desde

17

lactentes at adolescentes) como adultos e pode representar um subtipo ou

18

variante da gastroenterite eosinoflica

19

envolvidos e os mais comuns so leite de vaca, trigo, soja, amendoim e ovo.

20

Clinicamente

21

gastroesofgico/esofagite com vmito intermitente, recusa alimentar, dor

22

abdominal, irritabilidade, distrbio do sono, disfagia, dficit de crescimento e a

23

ausncia de resposta ao tratamento convencional de refluxo gastroesofgico e

24

da esofagite. A IgE total srica encontra-se normal ou apenas levemente

25

aumentada e eosinofilia perifrica pouco comum. A relao entre o alrgeno

26

alimentar causal e os resultados positivos ao teste cutneo de hipersensibilidade

27

imediata costuma ser pobre.

este

quadro

70

. Mltiplos alrgenos podem estar

manifesta-se

por

sintomas

de

refluxo

28

Os lactentes em geral apresentam boa resposta retirada da protena

29

desencadeante do quadro e ao emprego de frmulas hidrolisadas, enquanto que

30

crianas menores com quadros mais graves podem necessitar de frmulas

31

base de aminocidos para a resoluo dos sintomas

32

induzem remisso dos sintomas graves, mas s excepcionalmente so

33

empregados; os sintomas costumam recidivar.

71

. Os corticoesterides

34
21

7.2.4. Gastrite eosinoflica alrgica

gastrite

eosinoflica

alrgica

decorrente

de

reao

de

hipersensibilidade a alimentos do tipo mista (IgE mediada e no IgE-mediada) e

caracterizada pela presena de processo inflamatrio eosinoflico nas camadas

mucosa, muscular e/ou serosa do estmago69.

A gastrite eosinoflica alrgica mais comum em lactentes e adolescentes,

podendo inclusive comprometer recm-nascidos. Nestes casos, em geral apenas

um nico alrgeno alimentar est envolvido. Os alrgenos alimentares mais

freqentemente implicados so leite de vaca, milho, soja, amendoim e bacalhau.

10

Crianas maiores costumam apresentar alergia a mltiplos alrgenos.

11

Os sintomas incluem: vmitos, dor abdominal, anorexia, saciedade

12

precoce, hematmese/sangramento gstrico, dficit de crescimento e mais

13

raramente, sintomas de obstruo antral. Caracteriza-se ainda por ausncia de

14

resposta ao tratamento convencional com bloqueadores H2. Aproximadamente

15

50% dos pacientes apresentam atopia com nveis elevados de IgE srica e

16

eosinofilia perifrica.

17

A relao entre o alrgeno alimentar causal e o resultado positivo aos

18

testes cutneos de hipersensibilidade imediata pobre, com especificidade

19

menor que 50%.

20

O tratamento e a evoluo apresentam semelhanas com os da esofagite

21

alrgica eosinoflica. A resposta eliminao do alrgeno alimentar, e nos casos

22

graves ao uso de frmulas extensamente hidrolisadas ou base de aminocidos

23

excelente71. Excepcionalmente poder-se- empregar antiinflamatrios.

24
25

7.2.5. Gastroenterocolite eosinoflica alrgica

26

gastroenterocolite

eosinoflica

alrgica

outro

exemplo

de

27

hiperensibilidade a alimentos de tipo mista. Acomete crianas em qualquer idade

28

e apresenta sintomas semelhantes queles descritos na esofagite e gastrite

29

eosinoflicas alrgicas, pois tambm apresenta processo inflamatrio eosinoflico

30

nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do estmago e intestino. Deste

31

modo, o comprometimento do intestino delgado e/ou grosso determina sintomas

32

de m absoro e de enteropatia perdedora de protenas que podem ser

33

proeminentes

34

hipogamaglobulinemia e edema generalizado, secundrio hipoalbuminemia.

traduzidos

por

acentuado

dficit

pndero-estatural,

22

Aproximadamente 70% dos pacientes so atpicos e tm nveis sricos elevados

de IgE total e especfica. A eosinofilia perifrica pode ser observada em 50%

dos casos. O leite de vaca, os cereais, a soja, o peixe e o ovo so os alrgenos

alimentares mais freqentemente implicados. A especificidade do teste cutneo

menor que 50%.

resposta

eliminao

do

alrgeno

alimentar

obtida

em

aproximadamente 50% dos casos aps 3 a 8 semanas da excluso. Semelhante

esofagite e gastrite eosinoflicas alrgicas, a gastroenterocolite eosinoflica

alrgica apresenta excelente resposta s frmulas extensamente hidrolisadas ou

10

base de aminocidos nos lactentes pequenos com quadros graves, assim

11

como nos que necessitam hospitalizao e revelam maior comprometimento com

12

a associao de corticoesterides71.

13
14

7.2.6. Enteropatia induzida por protena alimentar

15

A enteropatia induzida por protena alimentar caracterizada por quadro

16

de diarria persistente ou crnica, em geral acompanhada de vmitos, resultando

17

em m absoro intestinal significativa e dficit pndero-estatural. Anemia,

18

edema e hipoalbuminemia podem ocorrer ocasionalmente e so decorrentes da

19

enteropatia perdedora de protenas72. Ocorre mais freqentemente em lactentes

20

e a hipersensibilidade protena do leite de vaca representa a causa mais

21

comum desta sndrome. Em crianas maiores, no entanto, ela pode estar

22

associada hipersensibilidade soja, ao ovo, ao trigo, ao arroz, ao frango ou ao

23

peixe. A excluso do alrgeno provoca a remisso dos sintomas em 3 a 21 dias.

24

Por se tratar de hipersensibilidade alimentar no IgE-mediada, no h

25

aumento da IgE srica, nem eosinfilia perifrica e nem a presena de IgE

26

especfica para alimentos. Da, nesta situao no estar indicada a avaliao

27

laboratorial complementar.

28

Nos pacientes com quadros prolongados e comprometimento nutricional,

29

est indicada a realizao de endoscopia digestiva alta com bipsias para avaliar

30

a gravidade e extenso da leso. A bipsia jejunal demonstra leses focais com

31

atrofia vilositria, alongamento de criptas, aumento de linfcitos intraepiteliais e

32

poucos eosinfilos. A infiltrao celular e a atrofia vilositria so responsveis

33

pela m absoro de nutrientes e pela perda protica, que pode determinar

34

edema em alguns pacientes. Estes pacientes podero necessitar de hemograma,

23

eletrlitos, culturas, exame de fezes detalhado, pesquisa de alfa feto protena

fecal para avaliar a perda de protena e gordura fecal, alm de marcadores

sorolgicos para afastar doena celaca e prova diagnstica para excluir fibrose

cstica. A conduta teraputica semelhante quela dos quadros anteriormente

descritos.

6
7

7.2.7. Proctite induzida por protena alimentar

A proctite induzida por protena alimentar manifesta-se por evacuaes

amolecidas com muco e sangue. Ocorre caracteristicamente nos primeiros

73

10

meses de vida (por volta dos dois meses)

11

em bom estado geral e com aspecto saudvel. A perda de sangue discreta,

12

porm ocasionalmente pode provocar anemia. A maioria dos pacientes j no

13

recebe aleitamento materno e est em uso de leite de vaca ou produtos base

14

de soja, mas uma porcentagem considervel ainda se encontra em aleitamento

15

materno

16

so excretadas no leite materno. Estudos demonstram que esta proctite tambm

17

pode observada em algumas crianas que recebem hidrolisado de casena 74 .

65

e a criana, em geral, encontra-se

e desenvolve reao a protenas ingeridas pela me na dieta e que

18

As leses geralmente permanecem restritas ao clon distal e a

19

colonoscopia ou retosigmoidoscopia revela uma colite focal ou difusa, com

20

leses lineares e edema de mucosa. A histologia demonstra infiltrao de

21

eosinfilos com mais de 20 eosinfilos/campo e em aproximadamente 20% dos

22

pacientes observa-se tambm a presena de hiperplasia nodular linfide

23

crianas com este quadro

24

preservado e bom desenvolvimento

75

. As

mantm-se eutrficas e ativas, com apetite

25

Os sintomas regridem geralmente em 72 horas aps a excluso do

26

alrgeno alimentar responsvel, enquanto que a resoluo do sangramento

27

oculto pode levar algumas semanas.

28

A maioria das crianas apresenta boa resposta s frmulas extensamente

29

hidrolisadas e s raramente algumas necessitam de frmulas base de

30

aminocidos

31

do alrgeno alimentar, na maioria das vezes leite de vaca e derivados.

74

. Nas crianas em aleitamento materno, preconiza-se a excluso

32

24

7.2.8. Enterocolite induzida por protena alimentar

A enterocolite induzida por protena alimentar ocorre principalmente nos

primeiros meses de vida e manifesta-se por irritabilidade, diarria persistente ou

crnica e vmitos incoercveis, podendo causar freqentemente desidratao e

hipotenso em aproximadamente 15% dos casos

necessitam de hospitalizao. Os vmitos surgem, em geral, 1 a 3 horas e a

diarria 5 a 8 horas aps a ingesto do alrgeno responsvel. A exposio

contnua ao alrgeno pode ainda resultar em diarria com fezes sanguinolentas,

anemia, distenso abdominal, comprometimento nutricional e dficit de

10

76

; muitas destas crianas

crescimento.

11

Os alrgenos mais freqentemente implicados so as protenas do leite de

12

vaca ou da soja. Ocasionalmente, tambm podem ser decorrentes da passagem

13

de antgenos pelo leite materno. Em crianas maiores, ovo, trigo, arroz, aveia,

14

amendoim,

nozes, frango, peru e peixe tambm foram descritos como

15

responsveis

77

16

podem provocar sndrome semelhante com nusea, dores abdominais e vmitos.

17

As fezes dos pacientes com enterocolite induzida por protena alimentar

. Em adultos, os frutos do mar como camaro, siri e lagosta

18

freqentemente

contm

sangue

oculto,

neutrfilos

polimorfonucleares,

19

eosinfilos e cristais de Charcot-Leyden. A bipsia jejunal por endoscopia revela

20

atrofia vilositria, aumento do nmero de linfcitos, eosinfilos e mastcitos.

21

Nmeros aumentados de plasmcitos pordutores de IgM e de IgA tambm so

22

observados.

23

Entre os lactentes muito jovens ao redor de 80% dos casos respondem

24

introduo de hidrolisados e os sintomas desaparecem em 3 a 10 dias, enquanto

25

que 20% necessitam de frmula base de aminocidos administrada por via oral

26

ou enteral ou mesmo de nutrio parenteral para se recuperarem. No se deve

27

esquecer nesta faixa etria a possibilidade de relactao. As crianas maiores j

28

podem recebver dietas hipoalergnicas mais variadas.

29

7.3. Respiratrias

30

As reaes alrgicas alimentares podem ocorrer diretamente no local em

31

que houve o contacto, mas de forma geral as principais manifestaes clnicas

32

ocorrem em rgos distncia78. A inalao direta do alrgeno alimentar pelo

33

trato respiratrio pode gerar quadros raros de asma ou rinite, induzidos por

34

alimento79. A resposta da mucosa do trato gastrintestinal frente quebra da

25

tolerncia traduzida pelo mecanismo patognico mais comum e que pode gerar

sintomas no prprio sistema digestrio ou distncia como na pele, no sistema

respiratrio ou at mesmo as manifestaes sistmicas da anafilaxia 79,80.

Apesar dos sintomas nasais e da dispnia ser freqentes como sintomas

gerais na anafilaxia por alimentos, a asma e a rinite isoladas raramente ocorrem

como expresso localizada de alergia alimentar. De maneira geral, os sintomas

respiratrios quando presentes em quadros de alergia alimentar indicam

manifestao mais grave e geralmente fazem parte do quadro clinico de

anafilaxia. O diagnstico de alergia alimentar como causa de rinite alrgica ou

10

asma crnica difcil de ser estabelecido.

11
12
13

7.3.1. Reao respiratria a alimentos como componente de

anafilaxia

14

a situao mais comum e pode manifestar-se como edema de laringe

15

e/ou crises de asma de intensa gravidade. Os sintomas tipicamente incluem

16

prurido em orofaringe, angioedema, estridor, tosse, dispnia, sibilos e disfonia. A

17

presena prvia de asma crnica tem sido um indicador de maior gravidade da

18

reao alrgica alimentar, com risco de anafilaxia fatal80, 81.

19
20

7.3.2. Rinite Alrgica

21

Algumas vezes a rinite atribuda alergia alimentar e tipicamente pode

22

ocorrer associada a sintomas cutneos ou do trato gastrintestinal. As pesquisas

23

existentes at o momento no comprovam que a rinite alrgica como

24

manifestao isolada seja decorrente de alergia alimentar e em especial ao leite

25

de vaca em lactentes e crianas pequenas. O mesmo pode ser dito em relao

26

otite media de repetio e otite mdia serosa 81.

27
28

7.3.3. Asma persistente

29

A asma como manifestao isolada causada por alergia alimentar

30

evento raro81, 82. Contudo a alergia alimentar, em especial protena do leite de

31

vaca ou ao ovo em lactentes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento

32

posterior de asma. A prevalncia estimada de asma em pacientes com alergia ao

26

leite de vaca tem sido considerada elevada. Os aditivos alimentares, muito

incriminados no passado, so causas raras de dispnia.

3
4

7.3.4. Asma e rinite pela inalao de partculas alimentares

So basicamente doenas profissionais e podem acometer padeiros, e

agricultores que armazenam alimentos, mas as crianas e adolescentes assim

expostos tambm podem ser acometidos .

79

8
9

7.3.5. Sndrome de Heiner

10

uma sndrome especfica respiratria decorrente de alergia protena do

11

leite de vaca. incomum na infncia e caracteriza-se por anemia, atraso no

12

crescimento, hemossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infiltrados

13

pulmonares persistentes, alm de serem detectados anticorpos IgG precipitantes

14

ao leite de vaca78,79.

15
16

7.4. Manifestaes sistmicas

17

A anafilaxia induzida por alimentos uma forma de hipersensibilidade

18

mediada por IgE, com manifestaes sbitas de sintomas e representa um

19

quadro emergencial. O complexo de sintomas resulta da ao de mediadores

20

que atuam em alvos como sistemas respiratrio, gastrintestinal, cutneo e

21

nervoso. A maioria das reaes anafilticas alimentares ocorre secundariamente

22

ingesto de camaro, peixe, amendoim e nozes.

23

Os principais sinais e sintomas de anafilaxia so80: a) Pele: eritema,

24

prurido, urticria, angioedema, pode ocorrer ainda exantema morbiliforme e

25

ereo de plos; b) Sistema digestrio: prurido e/ou edema dos lbios, lngua e

26

palato, sabor metlico na boca, nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal; c)

27

Sistema respiratrio: o principal rgo do choque anafiltico, podem ocorrer:

28

prurido e sensao de garganta fechando, disfonia, tosse seca irritativa, edema

29

de glote e de laringe, dispnia, sensao de aperto torcico, sibilos

30

generalizados, crises de espirros, lacrimejamento e congesto nasal intensa; d)

31

Sistema crdio- vascular: sncope, dor torcica, arritmia, hipotenso e choque;

32

e) Sistema nervoso: confuso metal, sonolncia, convulses, perda de

33

conscincia e coma.

27

7.5. Outras

Embora na prtica clnica a hipersecreo brnquica, as otites de repetio

e a lngua geogrfica sejam frequentemente atribudas AA, no h um

consenso em literatura, no devendo, portanto estas manifestaes serem

atribudas AA. Assim, necessrio a busca de causas etiolgicas para estas

manifestaes, no se justificando a introduo de dietas restritivas a estes

pacientes.

Doenas inflamatrias intestinais tambm tm sido atribudas alergia

alimentar (doena de Crohn e colite ulcerativa), e embora esta hiptese seja

10

atraente, estudos so necessrios para documentar essa possibilidade ainda no

11

comprovada83.

12

Alguns estudos tm sugerido que a artrite crnica pode estar relacionada

13

alergia alimentar, mas em apenas em alguns poucos casos pode se comprovar

14

esta relao, por meio de desencadeamento com alimento suspeito de modo

15

duplo cego e controlado por placebo 84.

16

De modo similar, outros distrbios ou sintomas foram relacionados

17

ingesto de alimentos ou aditivos alimentares. So eles a enxaqueca ou a

18

epilepsia aps ingesto de um determinado alimento ou a hiperatividade

19

todos esses casos h necessidade de maior comprovao que firmem o

20

diagnstico de alergia alimentar.

85

. Em

21
22

8. Diagnstico

23

Na avaliao diagnstica das reaes adversas a alimentos, a histria

24

clnica tem papel fundamental. O seu valor depende muito da capacidade

25

recordatria dos sintomas pelos pacientes, e da habilidade e sensibilidade do

26

mdico em diferenciar as manifestaes causadas por hipersensibilidade

27

alimentar daquelas relacionadas a outras condies. Alm disso, com base nas

28

informaes obtidas pela anamnese, a investigao laboratorial poder ser

29

implementada ou no e muitas vezes, lanando-se mo de exames

30

complementares para confirmao e/ou elucidao diagnstica. A avaliao

31

crtica do mecanismo provvel da alergia alimentar ir dirigir a solicitao dos

32

exames complementares, quando necessrios 63.

28

Na dependncia dos mecanismos imunolgicos envolvidos na gnese das

manifestaes clnicas da alergia alimentar: hipersensibilidade IgE mediada ou

tipo I, hipersensibilidade por citotoxicidade ou tipo II, hipersensibilidade por

imunecomplexos ou tipo III e a hipersensibilidade celular ou tipo IV, a abordagem

laboratorial ser distinta.

6
7

8.1. Diagnstico Diferencial

No quadro 4 esto listadas as principais situaes que impem

9
10
11
12
13

diagnstico diferencial com as reaes de hipersensibilidade alimentar.

Quadro 4
Diagnstico Diferencial das Reaes Adversas a Alimentos

Doenas Gastrintestinais (vmitos e/ou diarria)

Anomalias Estruturais
Refluxo gastroesofgico
Hrnia hiatal
Estenose pilrica
Doena de Hirschsprung
Fstula traqueoesofgica
Deficincias enzimticas (primrias e secundrias)
Deficincia de dissacaridases (lactase, sacarase-isomaltase)
Galactosemia
Fenilcetonria
Malignidade
Outras
Doena celaca
Insuficincia pancretica (fibrose cstica, sndrome de ScwachmanDiamond)
Doena da vescula biliar
lcera pptica
Contaminantes e aditivos
Flavorizantes e conservantes
Metabisulfito de sdio
Glutamato monossdico
Nitritos/nitratos
Corantes
Tartrazina e outros azocorantes
Toxinas
Bacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus)
Fngicas (aflatoxinas, ergotamina)
Doenas associadas a produtos do mar
Envenenamento pela histamina do peixe (atum, cavala)
Envenenamento pela ciguatera (garoupa, barracuda)

29

Saxitoxina (mariscos)
Agentes infecciosos
Bactrias (Salmonella, Shiguella, Echerichia coli, Yersinia, Campylobacter)
Parasitas (Giardia, Trichinella, Anisakis simplex)
Vrus (hepatite, rotavirus, enterovirus)
Antgenos de fungos (?)
Contaminantes acidentais
Metais pesados (nquel, cobre)
Pesticidas
Antibiticos (penicilina)
Agentes farmacolgicos
Cafena (caf, refrigerantes)
Teobromina (chocolate, ch)
Histamina (peixes, chucrute)
Triptamina (tomate, ameixa)
Serotonina (banana, tomate)
Tiramina (queijos, arenque em conserva)
Solanina (batatas)
lcool
Reaes psicolgicas
1

Modificado de Sampson HA J Allergy Clin Immunol 1999; 103:981-9.

2
3

8.2. Diagnstico laboratorial

4
5

8.2.1. Determinao de IgE srica especfica

A determinao da IgE especfica auxilia apenas na identificao das

alergias alimentares mediadas por IgE, de tipo I, ou anafilticas, e nas reaes

mistas. A pesquisa de IgE especfica ao alimento suspeito pode ser realizada

tanto in vivo pela realizao dos testes cutneos de hipersensibilidade imediata

10

(TC) como in vitro pela dosagem da IgE especfica no sangue (ImmunoCap). A

11

deteco de IgE especfica tm sido considerada como indicativo da

12

sensibilizao ao alimento, na maioria das vezes apenas orientando o alimento a

13

ser utilizado no teste de provocao duplo-cego placebo controlado (DCPC)63, 86.

14
15
16

8.2.1.1. In vivo-: Testes cutneos de hipersensibilidade imediata

17

Os testes cutneos avaliam a sensibilizao aos alrgenos. teste

18

simples, rpido e pode ser realizado no prprio consultrio de mdico capacitado,

19

mas que requer alguns cuidados em sua realizao e interpretao. A utilizao

20

de extratos padronizados confere a estes testes valores preditivos positivos de

30

no mximo 60%, mas raramente so negativos em reaes IgE mediadas (valor

preditivo negativo de at 95%)

87,88

A quantidade reduzida de extratos padronizados disponveis para uso

clnico e a estabilidade de muitos alrgenos alimentares so problemas que

limitam a sua aplicao de modo mais amplo. Isto certamente poder ser

resolvido com a futura introduo de alrgenos alimentares recombinantes.

So considerados positivos os em que haja formao de ppula de

indurao com pelo menos 3 mm de dimetro mdio, incluindo-se o controle

positivo (soluo de histamina) e na ausncia de ppula com o controle negativo

10

(excipiente da soluo). No h restrio de idade para a realizao do teste,

11

entretanto, deve-se ter em mente que crianas menores de seis meses de idade,

12

podem no ter sido expostas a vrios alimentos, com possibilidade de testes

13

positivos apenas para aqueles a que j foi sabidamente exposta.

14

A utilizao de alrgenos in natura aplicados pele do paciente pode ser

15

til naqueles com histria clara de relao entre determinado alrgeno e

16

sintomas, e quando no se dispe de extratos padronizados. Esta variao do

17

TC tem sido utilizada com frutas e vegetais frescos e denominado de prick to

18

prick e semelhana do teste de puntura, deve ser acompanhado pelos

19

controles positivo e negativo, para sua interpretao89. Para alguns autores o uso

20

do prick to prick para alimentos pode ser superior ao uso dos extratos

21

comerciais90,91.

22
23

O teste cutneo atributo do especialista, pois embora seja muito seguro

pode desencadear reaes sistmicas92.

24

H esforos no sentido de se definir os valores mdios de corte para

25

ppulas ao teste com alguns alimentos (leite de vaca, clara de ovo e amendoim)

26

acima dos quais o valor preditivo positivo para o diagnstico de alergia alimentar

27

fosse de 100%. Esses valores so variveis segundo a idade, o alimento e a

28

populao em estudo93.

29
30

Os testes de contato alrgico (patch test) com alimentos ainda carecem de

padronizao mais adequada.

31

31

8.2.1.2. In vitro: IgE srica especfica

Os nveis de IgE srica total no obrigatoriamente correlacionam-se com

os de IgE srica especfica94. Aps vrios mtodos desenvolvidos para a

determinao dos nveis de IgE srica o mais empregado na atualidade o

Sistema ImmunoCAP.

Devido estreita associao entre a IgE especfica e as reaes

imunolgicas a alimentos, vm se tentando estabelecer parmetros de relao

entre seus nveis sricos e a chance de reaes clnicas, como um instrumento

preciso para diagnstico. semelhana do descrito com os testes cutneos, tem

10

se tentado estabelecer os valores mnimos de IgE especfica a partir dos quais

11

90% dos pacientes teriam um desencadeamento oral com alimento positivo. Os

12

valores de corte foram estabelecidos para alguns alimentos (populao

13

americana): 7 kIU/L para ovo, 15 kIU/L para leite de vaca e 14 kIU/L para

14

amendoim. No entanto, variam de acordo com a populao estudada e no

15

podem ser estabelecidos como parmetros absolutos pelas diferenas regionais

16

e hbitos alimentares particulares95,96.

17

Ainda no existem parmetros estabelecidos de valores sricos de IgE

18

especfica em nossa populao que pudessem auxiliar no diagnstico e/ou

19

deciso para realizao do teste de provocao oral.

20

Outro ponto que merece comentrios a possibilidade de reao cruzada

21

entre determinadas protenas alimentares que apresentem seqncia idntica de

22

aminocidos, como ocorre com o plen, ltex e algumas frutas e vegetais

23

(quadro 5) 97.

24
25
26
27

Quadro 5: Exemplos de alrgenos com similaridade de seqncias

proticas e conseqente risco de reaes cruzadas
Alrgeno
Amendoim
Nozes
Salmo
Camaro
Trigo
leite de vaca
Plen
Ltex

Risco de reao cruzada com:

ervilha, lentilha,feijo
castanha do par, avel
peixe-espada, linguado
caranguejo, lagosta
centeio,cevada
carne (bovina), leite de cabra
ma, pssego, melo
kiwi, banana, abacate

28

32

Uma seqncia idntica de aminocidos isolada, no entanto, no fator

nico para o aparecimento de reao alrgica cruzada. A afinidade desta

seqncia IgE, sua estrutura espacial (linear x tridimensional) e o grau de

homogeneidade (de 25% a mais de 70% de similaridade) so fatores

determinantes para que o reconhecimento das protenas pelo sistema

imunolgico se transforme em reao clnica. 14, 98.

7
8

8.2.1.3. Outros

Outros marcadores sorolgicos vm sendo estudados no sentido de

10

permitirem a confirmao do diagnstico de alergia alimentar ou do seu

11

acompanhamento, entretanto, poucos esto disponveis na prtica clnica. Entre

12

eles destacamos: a quantificao de histamina liberada por basfilos99,100, a

13

determinao dos nveis de anticorpos sricos IgG e IgG4 especficos101,102,103, a

14

pesquisa

15

determinao da expresso de CD63 em basfilos106, a determinao dos nveis

16

de

17

endomsio107,108,109,110.

anticorpos

quantificao
IgA

de

anti-gliadina

complexos
,

antgeno-anticorpo104,105,

anti-transglutaminase

anti-

18
19

8.3. Desencadeamento oral (aberto e fechado)

20

Os testes de provocao oral so considerados os nicos mtodos

21

fidedignos para se estabelecer o diagnstico de alergia alimentar. Consistem na

22

oferta de alimentos e/ou placebo em doses crescentes e intervalos regulares, sob

23

superviso mdica, com concomitante monitoramento de possveis reaes

24

clnicas

111

25

De acordo com o conhecimento do paciente (ou de sua famlia) e do

26

mdico quanto natureza da substncia ingerida (alimento ou placebo

27

mascarado), os testes so classificados em aberto (paciente e mdico cientes),

28

simples cego (apenas o mdico sabe o que est sendo administrado) ou duplo

29

cego e controlado por placebo, onde nenhuma das partes tem conhecimento do

30

preparado a ser testado pelo paciente. Esta ltima condio, apesar de

31

estabelecida como padro ouro para o diagnstico das alergias alimentares, tem

32

sua utilizao limitada na prtica clnica diria pelos custos envolvidos, tempo

33

necessrio para sua realizao e chance de reaes graves111.

33

Na vigncia de reaes graves anteriores, o procedimento deve ser

realizado em ambiente hospitalar, com recursos de atendimento de emergncia

disponveis.

Os testes de provocao oral so necessrios: 1) nos casos em que

diversos alimentos so considerados suspeitos, seus testes especficos para IgE

so positivos e a restrio de todos esses alimentos da dieta imposta: o teste

oral para cada um dos alimentos seria indicado para a reintroduo dieta dos

alimentos que no provocaram reao; 2) nas reaes do tipo anafilticas, cujo

alimento altamente suspeito no apresenta positividade quanto presena de

10

IgE especfica (o teste de provocao dever ser realizado em ambiente

11

hospitalar, com material de emergncia disponvel); 3) quando houver

12

necessidade de se estabelecer relao causa x efeito entre o alimento e os

13

sintomas, mesmo que haja melhora do quadro aps sua restrio da dieta; e 4)

14

nas alergias parcialmente ou no mediadas por IgE, quando os testes

15

laboratoriais so de pequeno auxlio diagnstico111. Muitas vezes o bom senso do

16

mdico quem decidir pela realizao ou no do teste de provocao em

17

consenso com a famlia.

18

Alm disso, os testes orais fazem parte do acompanhamento da histria

19

natural da alergia, e podem ser negativos, mesmo quando os testes laboratoriais

20

apontam para valores de IgE especfica maiores do que o limite de normalidade.

21

A histria de anafilaxia grave com alimento isolado e a presena de

22

anticorpo IgE especfico para o alimento causal contra-indica a realizao do

23

desencadeamento. Quando necessrio, aconselhvel a sua realizao por

24

mdico treinado, em ambiente hospitalar, e com condies que possibilitem

25

socorro

26

broncodilatadores inalatrios, expansores de volume e material para intubao

27

orotraqueal).

imediato

(adrenalina,

anti-histamnicos,

corticosterides,

28

Os pacientes devem estar em restrio do alimento suspeito por pelo

29

menos 2 semanas, os anti-histamnicos devem ser suspensos de acordo com

30

sua meia vida e as medicaes para asma, reduzidas ao limite mnimo para

31

evitar sintomas.

32
33
34

Quadro C: Principais aspectos a serem investigados antes do teste de

provocao oral:
34

1) alimento(s) suspeito(s);

2) tempo entre a ingesto do alimento e o aparecimento dos sintomas;

3) a menor quantidade do alimento suspeito ingerido, capaz de deflagrar

reaes;

4) freqncia e reprodutibilidade das reaes;

5) fatores associados reao adversa (lcool, exerccios);

6) poca da ltima reao;

7) descrio de sinais (rinite, urticria, eczema, rinorria, tosse, crise de asma,

hiper secreo, vmitos, diarria e clica).

10
11

Alguns autores preconizam o teste labial no incio do procedimento,

12

aplicando o alimento (ou placebo) no lbio inferior do paciente e prosseguindo

13

com a realizao do teste se no houver qualquer reao local ou sistmica aps

14

alguns minutos.

15

O teste aberto utilizado principalmente para retirar conceitos subjetivos

16

do paciente quando a histria clnica e os exames laboratoriais descartam a

17

possibilidade de alergia111. Em crianas menores de um ano de idade, o teste

18

aberto tem fidedignidade semelhante do teste duplo-cego112.

19
20

O teste simples ou uni-cego preparado e realizado de modo semelhante

ao descrito a seguir.

21

No teste duplo-cego controlado por placebo, nenhuma das partes

22

envolvidas conhece a substncia ingerida, que dever estar devidamente

23

rotulada como substncia A ou B, e ser conhecida apenas por um terceiro

24

profissional (nutricionista ou enfermeira, por exemplo), responsvel pela

25

randomizao113.

26

O teste deve ser realizado em dias separados, um para o alimento, outro

27

para o placebo. Em casos de reaes mediadas por IgE, os dois testes podem

28

ser realizados no mesmo dia, desde que haja um intervalo de 4 horas entre eles.

29

O preparo envolve um mascaramento do alimento quanto a sua cor, sabor e

30

odor. Esse resultado pode decorrer da mistura com outro alimento ou liofilizao,

31

oferecido atravs de cpsulas de gelatina113. Alguns veculos utilizados para

32

mascarar as caractersticas do alimento esto no quadro 6.

33

35

1
2
3

Quadro 6: Sugestes dos alimentos mais alergnicos para teste de

43
provocao oral
Alimento
Leite

Opo para teste

Leite em p

Opo de placebo
Veculos
Farinha de trigo, aveia Frmulas de arroz ou
soja, pudins (sem
leite)
Clara desidratada
Farinha de milho ou
Pur de batatas,
Ovo
trigo, aveia
pudins
Farinha de trigo
Farinhas de arroz,
Pudins, sucos de
Trigo
aveia ou cevada
frutas, milk shakes
Frmulas de soja
Farinhas de arroz,
Pudins, hidrolisados
Soja
em p
milho; frmulas
hidrolisadas
Farelo
de
amendoim
Farinhas
de gros
Chocolate, sorvete
Amendoim
(liquidificador)
4
5
6

8.3.1. Teste de provocao oral nas reaes no mediadas por IgE

Torna-se claro que a identificao do alimento causal em situaes onde a

resposta tardia bem mais difcil. As dietas de restrio com reintroduo

gradual so necessrias para se estabelecer o provvel antgeno. Se no houver

10

evidncias de anticorpos IgE especficos, nem histria de reaes imediatas e

11

graves (enterocolite induzida por protenas), pode-se introduzir os alimentos em

12

casa, com intervalo de 5 a 7 dias entre cada um, dependendo do quadro inicial

13

apresentado pelo paciente, da sua idade e da gravidade do mesmo.

14

Nos casos do aparecimento de reaes alguns dias aps a ingesto, o

15

procedimento torna-se limitado. Devido s dificuldades em se manter o paciente

16

por vrios dias internado num hospital, perdem-se os parmetros de sintomas

17

como dermatite atpica ou asma. A regulamentao de visitas dirias seria uma

18

opo talvez mais vivel para o acompanhamento destes pacientes em

19

ambulatrio ou consultrio.

20
21

8.4. Provas especficas

22

A avaliao funcional e morfolgica do tubo digestivo constitui um

23

importante mtodo para avaliar a sua integridade e a sua funo, alm de

24

verificar as repercusses nos casos de alergia alimentar, sobretudo ao leite de

25

vaca114.

36

As endoscopias digestivas alta e baixa complementadas por bipsias

mltiplas podem fornecer importantes informaes para que se fundamente a

hiptese de alergia ao leite de vaca115. So atributo do especialista habilitado em

conjunto com o acompanhamento do gastroenterologista peditrico para a

avaliao adequada e crtica da sua real necessidade, do nmero de bipsias a

ser colhido, de como analisar o material recolhido e como interpretar bem os

achados em colaborao com um anatomopatologista experiente. Por exemplo,

uma endoscopia esofgica em paciente com disfagia, demonstrando esofagite

no circunscrita ao esfago terminal pode ser indicativa de esofagite eosinoflica,

10

especialmente quando a pHmetria esofgica normal e a bipsia esofgica

11

sugestiva. A colonoscopia pode ser indicada em pacientes com sangramento

12

intestinal baixo e permite a confirmao de colite e o grau e a extenso da

13

hiperplasia nodular linfide. Poder-se- nestes exames tambm detectar a

14

presena de plipos, de H. pylorii, lceras, m- formaes e parasitas. Durante

15

os procedimentos endoscpicos podem ser obtidos fragmentos para avaliao

16

histolgica. As bipsias de intestino delgado, intestino grosso e reto podem ser

17

bastante representativas da extenso e gravidade das leses, podendo ser

18

obtidas por endoscopias e colonoscoipias sob sedao geral ou atravs de

19

cpsulas ou retossigmoidoscpio sem sedao menos frequentemente.

20

A presena de infiltrado eosinoflico em fragmentos de bipsia

21

considerada um dos achados mais caractersticos da alergia alimentar. O nmero

22

de eosinfilos necessrios para caracterizar a infiltrao pode variar de acordo

23

com diferentes autores (6 a 20 eosinfilos/campo, em 400 vezes). Deve ser

24

lembrado que na esofagite por refluxo podem ser encontrados eosinfilos em

25

fragmento de bipsia obtido no esfago distal. A atrofia de vilosidade intestinal

26

pode ser encontrada nos casos de enteropatia alrgica assim como na doena

27

celaca e na desnutrio. Por isso fundamental uma boa interlocuo entre o

28

gastroenterologista e o anatomopatologista

114, 116

29

A determinao da alfa-1-antitripsina nas fezes dessecadas constitui um

30

mtodo indicativo da perda de protenas atravs da mucosa digestiva inflamada

31

em funo da alergia alimentar. Pode tambm estar alterada em outras

32

enteropatias perdedoras de protenas. Poucos laboratrios realizam este exame

33

de forma adequada. O aumento da perda protica intestinal caracterizado

34

quando a quantidade alfa-1-antitripsina maior do que 3 mg/g de fezes

37

dessecadas114.

desencadeamento, o aumento da quantidade de alfa-1-antitripsina nas fezes

pode ser indicativo de teste de desencadeamento positivo; no entanto este dado

no tem respaldo na literatura.

Alguns

profissionais

consideram

que

no

momento

do

114

O teste de absoro da D-xilose pode indicar a presena de enteropatia

mas vem sendo usado com menor freqncia nos ltimos anos. A exemplo da

alfa-1-antitripsina, no passado, foi considerado um mtodo que poderia aumentar

a acurcia do teste de desencadeamento. Entretanto, no existe subsdio na

literatura para esta indicao.

10

Vale ainda ressaltar que em muitas das apresentaes digestivas da alergia

11

alimentar as provas sorolgicas envolvendo antgenos no so positivas na

12

maioria das vezes. A suspeita clnica e a conduo vo depender da evoluo e

13

da monitorao continuada.

14
15

9. Tratamento da alergia alimentar

16
17

9.1. Na urgncia

18

Alm da interrupo do alimento envolvido, o tratamento deve estar

19

voltado para o alvio do sintoma desencadeado. Os casos mais graves devero

20

ser mantidos sob observao contnua at o alvio dos sintomas, em contrrio

21

devero ser hospitalizados. importante nesta fase que se identifique os

22

pacientes que esto evoluindo para reao mais grave: edema de glote e/ou

23

choque anafiltico117.

24

Na presena de quadro cutneo, urticria e/ou angioedema, raramente

25

necessria a administrao de epinefrina (soluo milesimal) subcutnea. Em

26

geral os pacientes devem ser liberados com a prescrio de anti-histamnico oral

27

por prazo nunca inferior a sete dias. Em casos mais extensos curso rpido de

28

corticosterides orais pode ser necessrio.

29

Na presena de sintomas respiratrios o tratamento deve ser iniciado com

30

a nebulizao de agente broncodilatador que dever ser mantido, sobretudo nos

31

com antecedentes de asma, por no mnimo cinco dias. Os pacientes com

32

manifestaes gastrintestinais, alm da suspenso do alimento da dieta devero

38

receber tratamento sintomtico (anti-emtico e/ou anti-espasmdicos) e solues

hidratantes.

3
4

9.2. Na emergncia

A alergia alimentar a principal causa de anafilaxia tratada em servios de

emergncia nos Estados Unidos, especialmente na populao mais jovem (9).

Apesar disso, pouca ateno tem sido dada ao tratamento da anafilaxia na

emergncia. Uma reviso de pronturios de indivduos que foram atendidos por

reaes alrgicas induzidas por alimentos

118

documentou vrias deficincias e

10

uma intensa variabilidade no tratamento das reaes anafilticas. Embora 55%

11

deles tenham apresentado reaes graves, apenas 24% receberam adrenalina

12

injetvel, apenas 16% receberam prescrio de adrenalina auto-injetvel e

13

apenas 12% foram encaminhados ao especialista. Isto refora a necessidade de

14

maiores pesquisas e programas de educao para o melhor reconhecimento e

15

cuidados teraputicos na anafilaxia 119.

16

O mdico deve lembrar que a anafilaxia ocorre como parte de um evento

17

clnico dinmico. Os sintomas que no cursam com risco de morte iminente, mas

18

podem progredir rapidamente, a menos que medidas teraputicas sejam

19

prontamente estabelecidas.

20
21

Quadro 7 Manifestaes clnicas associadas anafilaxia

Neurolgicos - vertigem, fraqueza, sncope, convulses
Cardiovascular - taquicardia, hipotenso, arritmias, isquemia ou infarto
miocrdico, parada cardaca
Vias respiratrias superiores congesto nasal, espirros, rouquido, estridor,
edema larngeo ou de orofaringe, tosse
Vias respiratrias inferiores dispnia, broncoespasmo, taquipnia, uso da
mm acessria, cianose, parada respiratria
Pele eritema, vermelhido, prurido, urticria, angioedema, rash maculopapular
Oculares prurido, eritema e edema conjuntival, lacrimejamento
Gastrointestinal nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria

22
23
24
25

As recomendaes teraputicas esto na dependncia do conhecimento

mdico e do seu discernimento sobre a necessidade de interveno rpida

120

.
39

Deve ser ressaltado que a anafilaxia pode ter um curso bifsico em 20 a

25% dos casos, com melhora inicial, com ou sem tratamento, seguido por

recorrncia de sintomas graves em 1 a 2 horas. Levando-se em considerao

estas reaes tardias, recomenda-se a observao do paciente por no mnimo

quatro horas. Raramente a anafilaxia pode ter curso protrado, com sintomas

durando alguns dias 120, 121.

Etapas do tratamento122:

de conscincia (estado mental alterado pode sugerir a presena de

10
11

Avaliar permeabilidade das vias areas, respirao, circulao e nvel

hipxia).

Administrar adrenalina (soluo 1/1000: 0,2 a 0,5ml (0.01mg/kg em

12

crianas, mximo 0,3mg) por via intramuscular (IM) ou subcutnea a

13

cada 5 minutos, at o controle dos sintomas e aumento da presso

14

sangunea.

15

Evidenciou-se que a aplicao de adrenalina IM na coxa determina

16

absoro mais rpida e nveis sricos mais altos do que a aplicao em outros

17

msculos, tanto em crianas quanto em adultos. Contudo, este procedimento

18

ainda no est generalizado122. Nenhum estudo evidencia a eficcia da

19

adrenalina administrada por outras vias, como sendo mais eficaz no tratamento

20

da anafilaxia.

21

Aps a aplicao de adrenalina, outros cuidados so necessrios:

22

1) Colocar o paciente em posio supina com elevao dos membros inferiores,

23

se houver tolerncia pelo paciente. Isto diminui a progresso de alteraes

24

hemodinmicas;

25
26

2) Manter vias areas prvias; assistncia ventilatria pode ser necessria assim
como intubao traqueal ou cricotireoidostomia.

27

3) Oxignio: deve ser administrado a todos os pacientes com anafilaxia que

28

tenham reaes prolongadas, hipoxemia prvia ou disfuno miocrdica, para

29

aqueles que receberam 2 agonista inalado como parte do tratamento ou

30

ainda naqueles que necessitaram mltiplas doses de adrenalina.

31

4) Acesso venoso para reposio volmica, preferencialmente com soluo

32

salina. Crianas at 30ml/kg na 1 hora; adultos 5 a 10ml/Kg nos primeiros

40

5 minutos. A avaliao circulatria deve ser peridica, pois muitas vezes h

necessidade de aumentar este aporte.

5) Considerar a administrao de difenidramina 1 a 2 mg/Kg ou 25-50mg/dose

(parenteral); no nosso meio a prometazina 0,5/Kg/dose at 25mg/dose. Os

anti-histamnicos (agonistas inversos dos receptores H1) so considerados de

2 linha e nunca devem ser administrados isoladamente no tratamento da

anafilaxia.

6) Considerar a prescrio de Ranitidina, 50mg em adultos ou 1mg/kg em

crianas IV. Outra opo em adultos a Cimetidina 4mg/kg IV, mas em

10
11
12
13
14

crianas com anafilaxia, a dose ainda no foi estabelecida.

7) Em broncoespasmos resistentes a doses adequadas de adrenalina, deve-se
considerar o uso de 2 agonista por nebulizao.
8) Na hipotenso refratria reposio volmica e adrenalina, considerar a
administrao de vasopressores.

15

9) Os glicocorticides IV no so teis para manifestaes agudas, mas

16

ajudam controlar a hipotenso persistente ou o broncoespasmo. A

17

administrao oral de prednisona (1 a 2mg/kg at 75mg) pode ser til nos

18

epsdios anafilticos menos graves.

19
20

10) De acordo com a evoluo, deve-se considerar a transferncia do paciente

para Unidade de Tratamento Intensivo at a completa estabilizao.

21
22

10. No consultrio ou Ambulatrio:

23

No consultrio e ambulatrio chegam os quadros mais arrastados de alergia,

24

muitas vezes necessitando-se de fazer um amplo diagnstico fdiferencial com

25

outras condies, colher uma detalhada histria clnica e um exame fsico

26

completo, com avaliao nutricional e histrico alimentar, alm de muitas vezes

27

discutir com o especialista sobre a necessidade de exames complementares e

28

orientao adequada do caso, com avaliaes e discusses peridicas

29

individualizadas.

30
31

11. Drogas usadas no tratamento da hipersensibilidade alimentar

32

Uma vez estabelecido o diagnstico de alergia alimentar, a nica terapia

33

comprovadamente eficaz a excluso diettica do alrgeno implicado nas

41

manifestaes clnicas. Os pacientes, seus responsveis ou ambos, devem ser

educados e informados detalhadamente sobre como garantir de fato a excluso

do alrgeno alimentar (p. ex: leitura de rtulos), evitar situaes de risco (p. ex:

alimentao em aniversrios, festas e buffets), reconhecer os sintomas e instituir

o tratamento precoce de possveis reaes anafilticas*123.

Sabendo das dificuldades em se evitar alguns alimentos abundantes na

culinria, como o leite e o ovo, deve-se orientar o paciente e sua famlia sobre as

medidas que devero ser tomadas em caso de ingesto acidental. Em especial

nos casos que envolvem reaes graves (anafilaxia), o paciente dever carregar

10

sempre consigo a adrenalina auto-injetvel, a ser utilizada imediatamente se os

11

sintomas forem desencadeados. To logo isso acontea, o paciente dever ser

12

levado a um servio de emergncia para monitoramento por perodo de 4 a 6

13

horas e institudas as medidas que se fizerem necessrias 124.

14

Com relao ao tratamento medicamentoso, vrias drogas podem

15

fornecer alvio para certas manifestaes da alergia alimentar. Os anti-

16

histamnicos, por exemplo, aliviam parcialmente os sintomas da sndrome da

17

alergia oral125 e os sintomas cutneos decorrentes de reaes mediadas pela IgE

18

contudo, porm no so capazes de bloquear manifestaes sistmicas.

19

Os corticosterides sistmicos so geralmente eficazes no tratamento das

20

doenas crnicas IgE mediadas (p. ex. dermatite atpica e asma) ou das

21

doenas gastrintestinais no IgE mediadas (p. ex. esofagite ou gastrenterite

22

eosinoflica alrgica126 e enteropatia induzida pela dieta). Um curso rpido de

23

corticosteride oral pode ser utilizado para reverter os sintomas inflamatrios

24

graves, contudo seu uso prolongado est contra-indicado, tendo em vista dos

25

importantes efeitos adversos que ocasiona *.

26

Alguns investigadores tm relatado algum sucesso no tratamento da

27

esofagite eosinoflica alrgica com fluticasona deglutida atravs de aerossis

28

dosificadores127 embora, a candidase esofageana tenha ocorrido em cerca de

29

15% dos pacientes

30

128

Alguns relatos sugeriram que o cromoglicato de sdio

129

e os antagonistas

31

de receptores de leucotrienos cistenicos130,131 poderiam ser efetivos no

32

tratamento da esofagite ou gastrenterite eosinoflica, contudo esse tipo de

33

abordagem no foi documentado em estudos controlados. De maneira

34

semelhante estudos bem conduzidos no conseguiram demonstrar a utilidade do

42

cromoglicato

dissdico,

nem

no

hipersensibilidade mediada pela IgE

bloqueio

nem

na

preveno

da

No caso das doenas mediadas por IgE, para as manifestaes clnicas

que envolvam rgos que no o trato gastriontestinal, o tratamento deve ser o

mesmo empregado, quando outros alrgenos que no os alimentares

desencadeiam os sintomas. Assim, por exemplo, asma, urticria, dermatite

atpica e rinite devem ser tratadas como de rotina.

8
9

12. Perspectivas futuras

10

A preveno da alergia alimentar em pacientes com alto risco de

11

desenvolv-la uma das principais armas disponveis. Vrios estudos tm

12

ressaltado o efeito protetor do aleitamento materno no desenvolvimento de

13

alergia132. Estudos de coorte acompanharam crianas do nascimento at os 17

14

anos e comprovaram a reduo da prevalncia de dermatite atpica, alergia

15

alimentar e asma entre os aleitados pelo menos um ms133. Estudos de

16

metanlise confirmaram ser o leite materno exclusivo o efeito protetor mais

17

expressivo entre as crianas com histria familiar positiva para atopia134.

18

Mais recentemenete, os probiticos tm sido explorados como opo

19

teraputica para a alergia alimentar. Cepas especficas da microbiota intestinal

20

contribuem para a induo da tolerncia oral135. A maior parte dos estudos foi

21

realizada com o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), cepa segura para utilizao

22

em crianas de baixa idade. A eficcia da suplementao oral com LGG foi

23

confirmada por estudo randomizado em crianas com eczema atpico e alergia

24

s protenas do leite de vaca136. Novos estudos so necessrios para aprofundar

25

este conhecimento.

26

O nico tratamento preconizado at o momento para as alergias

27

alimentares a restrio absoluta do alimento responsvel da dieta do paciente.

28

Muitas vezes trata-se de uma tarefa rdua, uma vez que os antgenos mais

29

envolvidos esto presentes de modo constante na culinria habitual (ex, leite,

30

ovo, trigo), sobretudo quando a criana j se encontra em idade de frequentar

31

escola e estar na fase de socializao . Devido chance de reaes graves que

32

podem acometer os indivduos mais sensveis, impe-se a necessidade de novos

33

planos teraputicos para o controle das alergias alimentares. Apesar dos muitos

43

estudos nesta rea de pesquisa, nenhuma forma de tratamento definitivo foi

estabelecida at o momento.

Ao contrrio do que ocorre com alrgenos inalatrios, passveis de serem

tratados por dessensibilizao com imunoterapia especfica, o paciente com

alergia a alimentos apresenta chance muito grande de apresentar reaes

clnicas graves na fase de induo ou de manuteno nesse procedimento. Os

protocolos de dessensibilizao oral so alvos de crticas pelo nmero de

reaes adversas apresentadas pelos pacientes e por representarem um mtodo

no definitivo, apesar de seus riscos.

10

Algumas linhas de pesquisa vm se mostrando promissoras para o

11

tratamento

definitivo

12

imunomodular esses pacientes, com o objetivo de restabelecer o balano TH1/TH2

13

e ativar os linfcitos T reguladores. Ela pode ser realizada empregando-se

14

diferentes tipos de imunoterapia especfica: a) alrgenos padronizados (injetvel

15

com extratos de alimentos [risco elevado de reaes adversas], oral e sublingual

16

[eficcia

17

imunoestimulao por DNA, vacinas de DNA, ervas medicinais chinesas

18

(discutido), ou de imunoterapia no-especfica: a) anticorpo monoclonal anti-IgE

19

e b) inibidores de citocinas.

discutida]),

das

b)

alergias

alimentares.

protenas

Elas

peptdeos

se

baseiam

recombinantes,

em

c)

20
21

13. Histria natural da alergia alimentar

22

A evoluo da alergia alimentar depende do tipo de alimento envolvido,

23

das caractersticas do paciente e do mecanismo imunolgico responsvel pelas

24

manifestaes clnicas. Assim, embora muitas crianas desenvolvam tolerncia

25

ao alimento desencadeante aps o primeiro ano do diagnstico, outras podem

26

levar 8 a 10 anos para ingeri-lo sem apresentar sintomas15.

27

Embora a sensibilidade a muitos alrgenos, tais como os provenientes do

28

leite, trigo e ovos apresentem a tendncia a remitir durante a infncia, para

29

alguns alimentos h maior chance persistncia ao longo da vida2.

30

Vrios autores tm observado que a alergia alimentar por mecanismo no

31

mediado por IgE desenvolve tolerncia em idade mais precoce, do que aquele

32

secundrio a mecanismo IgE mediado, que persiste por mais tempo. Oitenta por

33

cento dos sintomas atribudos alergia alimentar ocorrem no primeiro ano de

34

vida114.
44

1
2

Os alrgenos alimentares mais comuns na criana so: o leite, o ovo, a

soja e o trigo e, mais recentemente, o amendoim tambm tem sido identificado.

Os alimentos para os quais freqentemente observa-se maior persistncia

da alergia alimentar so: o amendoim, as castanhas, as nozes e os frutos do

mar. As crianas sensibilizadas via leite materno e aquelas com diagnstico de

alergia alimentar, a partir dos trs anos de idade apresentam maior chance de

persistncia. Alm do mais, as crianas que apresentam forma IgE mediada de

alergia alimentar tm maior risco para o desenvolvimento de alergias a outros

alimentos assim como, a alrgenos inalados15.

10

Em relao ao leite de vaca, ocorre freqentemente perda da sensibilidade

11

progressiva com o avanar da idade: 50% at 1 ano; 70% at 2 anos e 85% at

12

3 anos de idade. Cerca de 25% das crianas com teste cutneo de

13

hipersensibilidade imediata positivo, com um ano de idade persistem alrgicas ao

14

leite ao final do terceiro ano de vida137. Frmulas de soja tambm possuem fortes

15

propriedades antignicas evidenciadas em estudos in vivo e in vitro. Cerca de 10

16

a 30% de crianas com alergia s protenas do leite de vaca podem apresentar

17

problemas com a soja138.

18

Em relao ao ovo, sabe-se que a maior parte das crianas apresenta

19

remisso at a idade escolar. Estudos prvios verificaram a remisso da alergia

20

ao ovo em 44 % dos pacientes avaliados at os 9 anos de idade139,140.

21

A alergia ao amendoim persistente, na maioria das vezes, embora a

22

remisso possa ocorrer, assim fundamental que crianas com este tipo de

23

alergia sejam periodicamente reavaliadas. Pacientes sem referir sintomas por

24

perodo de dois anos e com nveis baixos de IgE especfica (< 5 kU/L) deveriam

25

ser

eleitos

para

desencadeamento

oral

sob

superviso

em

ambiente

141

26

hospitalar

27

necessidade

de

acompanhamento,

sistemtico

por equipe

28

multiprofissional, das crianas com alergia alimentar, a intervalos de 3 a 6 meses

29

(alergia a frutas e vegetais) e at anuais (alergias persistentes com ovo e peixe)

30

142

31

alergia, realizar a avaliao e monitorao da condio nutricional, pois muitas

32

vezes, a excluso de um determinado alimento sem orientao nutricional

33

apropriada pode determinar grave comprometimento do crescimento e

34

desenvolvimento.

. Este acompanhamento deve alm de avaliar a evoluo relacionada

45

1
2
3

14. Orientao nutricional na alergia alimentar

A base do tratamento da alergia alimentar essencialmente nutricional e
est apoiada sob dois grandes pilares:

1. A excluso dos alrgenos alimentares

2. A utilizao de frmulas ou dietas hipoalergnicas, em lactentes

O objetivo global do tratamento nutricional evitar o desencadeamento

dos sintomas, a progresso da doena e a piora das manifestaes alrgicas e

proporcionar criana crescimento e desenvolvimento adequados.

Os alimentos que devem ser eliminados e posteriormente testados por

10

meio das provas de desencadeamento so os baseados na histria do paciente,

11

registro alimentar acoplado a dirio onde a famlia anota manifestaes

12

associadas ingesto/exposio a determinado alimento e testes de

13

hipersensibilidade (prick, RAST ou Cap System). Uma restrio ampla pode ser

14

necessria, por pelo menos 6 semanas, com utilizao exclusiva de frmulas

15

semi-elementares ou elementares, quando histria e testes laboratoriais falham

16

na identificao dos potenciais alrgenos, para posterior exposio isolada a

17

cada alrgeno pelos testes de desencadeamento143.

18

Assim, a retirada dos alimentos alergnicos da alimentao da criana

19

ainda a nica forma disponvel comprovadamente eficaz no tratamento da alergia

20

alimentar144,145. Tal conduta deve contemplar a total excluso do alimento

21

reconhecido ou supostamente envolvido, inclusive os produtos desse derivados e

22

de preparaes envolvendo a presena do alrgeno. importante a identificao

23

do alrgeno, a fim de se manter a oferta alimentar qualitativa e quantitativamente

24

adequada, evitando, portanto, o uso de dietas desnecessrias e muito

25

restritivas

26

planejar e adequar a ingesto s necessidades nutricionais da criana, de acordo

27

com os tipos de alimentos permitidos, prioritria. Todo empenho deve ser feito

28

no intuito de realizar as substituies alimentares visando garantir a oferta

29

nutricional adequada e alcanar as necessidades do paciente utilizando-se para

30

tal finalidade a adequao da ingesto para as atuais recomendaes

31

nutricionais

32

diferentes faixas etrias para alguns nutrientes:

15, 146,147

. A avaliao adequada do estado nutricional, objetivando

148

. A tabela abaixo indica as recomendaes nutricionais nas

46

47

Tabela 1- Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero Dietary Reference Intakes (DRI)7

Energia (Kcal/dia)

Lactentes
0-6m

Lactentes
7 - 12 m

M =570
F = 520
(3 m)

M = 743
F = 676
(9 m)

Carboidratos (g/dia)

M=1046
F= 92
(24 m)
130

Crianas
3-8a

Adolescente
(M)
9 - 13 a

Adolescente
(M)
14 - 18 a

Adolescente
(F)
9 - 13 a

Adolescente
(F)
14 - 18 a

M = 1742
F = 1642
(6 a)
130

2279
(11 a)

3152
(16 a)

2071
(11 a)

2368
(16 a)

130

130

130

130

Gordura (g/dia)

31

30

cidos graxos
poliinsaturados
W 6 (linolico) (g/dia)
cidos graxos
poliinsaturados
W 3 (alfa-linolnico)
(g/dia)
Protena (g/kg/dia)

4.4

4.6

10

12

16

10

11

0.5

0.5

0.7

0.9

1.2

1.6

1.0

1.1

1.5

1.10

0.95

0.95

0.85

0.95

0.85

Vitamina A (g/dia)a

400*

500*

300

400

600

900

600

700

Vitamina C (mg/dia)

40*

50*

15

25

45

75

45

65

5*

5*

5*

5*

5*

5*

5*

5*

Clcio (mg/dia)

210*

270*

500*

800*

1300*

1300*

1300*

1300*

Fsforo (mg/dia)

100*

275*

460

500

1250

1250

1250

1250

Ferro (mg/dia)

0,27*

11

10

11

15

Zinco (mg/dia)

2*

11

Cobre (mg/dia)

200*

220*

340

440

700

890

700

890

b,c

Vitamina D (g/dia)

2
3
4
5

Lactentes
1-2a

1 equivalente de retinol = 1 g retinol ou, 12 g beta-caroteno ou, 24 g alfa-caroteno em alimentos;

colecalciferol 1 g = 40 UI de vitamina D;
negrito = recommended dietary intake (RDA); asterisco = adequate intake (AI); M= gnero masculino; F= gnero feminino.
Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake.
b,c

48

Para garantir o atendimento s recomendaes fundamental amplo

trabalho de educao nutricional da famlia, principalmente da me e/ou

cuidador, assim como a conscientizao da criana, quando em idade que

permita a compreenso.

Esclarecimentos completos devem ser dados sobre os alimentos

recomendados e substitutos, as formas de apresentao disponveis, bem como

aqueles que devem ser evitados e, dentre esses, outros que possivelmente

possam envolv-los na sua composio. Alm disto, deve ser realizada

orientao detalhada quanto inspeo e leitura minuciosa dos rtulos de

10

alimentos consumidos que podem apresentar alrgenos, bem como informaes

11

sobre nomenclaturas de difcil interpretao pelas famlias como, por exemplo,

12

soro/whey, casena, lactoglobulina, lactoferrina ou caseinatos significando

13

presena de leite ou albumina indicando presena de ovo. A leitura da rotulagem

14

deve ser feita periodicamente antes da aquisio do produto, pois modificaes

15

na composio podem ocorrer com o passar do tempo. importante ressaltar a

16

grande dificuldade dos pais reconhecerem corretamente os rtulos que indicam

17

leite de vaca e outras protenas alergnicas nos produtos industrializados

18

podendo ser esta uma forma de transgresso no intencional dieta de

19

excluso146. Outra dificuldade de interpretao ocorre quando h informao na

20

rotulagem informando a existncia de traos do potencial alrgeno, indicando

21

que crianas com formas graves de alergia alimentar no deveriam consumi-lo,

22

tendo em vista que esses alimentos so produzidos pelo mesmo equipamento

23

industrial empregado para elaborar outro alimento que contm o referido

24

alrgeno. Outros produtos domsticos e de higiene podem conter protenas

25

alergnicas, incluindo alimentos para animais, cosmticos, sabonetes, loes,

26

protetores solares sendo necessria a observao rigorosa da rotulagem. Devido

27

ao grande nmero de situaes de risco possveis, as famlias devem ser

28

amplamente orientadas, quanto a procedimentos em situaes graves, tema j

29

anteriormente abordado.

30

O apoio de equipe multidisciplinar, incluindo a nutricionista, auxlio

31

valioso na diminuio das dificuldades adeso integral ao tratamento. O

32

estabelecimento de reavaliaes peridicas do paciente tem como objetivo

33

manter a monitorizao do seu adequado crescimento e desenvolvimento, alm

34

de possibilitar a deteco de transgresses conduta proposta, acidentais ou

49

voluntrias, o que pode determinar a persistncia dos sintomas ou sua

recorrncia.

aconselhvel que a famlia faa periodicamente um registro alimentar de

no mnimo 4 dias (envolvendo pelo menos um dia de final de semana) acoplado

a um dirio anotando possveis reaes associadas ingesto e que o

profissional de sade, preferencialmente a nutricionista, inclua na anamnese a

avaliao da ingesto alimentar por meio do dia alimentar habitual, recordatrio

de 24 horas e/ou freqncia de consumo. A anlise de ingesto permite avaliar

se houve a excluso completa da protena alergnica da dieta assim como,

10

corrigir eventuais inadequaes por meio da educao nutricional associada ou

11

no suplementao nutricional ou medicamentosa de nutrientes que no

12

atinjam

13

comprometimento estatural e outras carncias146,147.

as

recomendaes

nutricionais

evitando-se

assim,

desnutrio,

14

importante que as famlias tragam para a consulta rtulos de alimentos

15

industrializados, habitualmente oferecidos criana, para a avaliao do mdico

16

e/ou nutricionista. Recomenda-se tambm que procure informaes mais

17

detalhadas sobre ingredientes especficos que entram na composio nutricional

18

do alimento oferecido, diretamente com a indstria, por intermdio dos servios

19

de atendimento ao consumidor, ou prestadores de servios alimentares, como

20

restaurantes, cantinas e lanchonetes15,146,

21

assim como, cuidados com manipulao inadvertida de alimentos contendo

22

protenas alergnicas devem ser reforados. H possibilidade de reaes,

23

inclusive graves, por inalao durante o preparo de alimentos, como, por

24

exemplo, coco.

147

. A higiene ambiental e domstica

25

Embora em menor freqncia, comparativamente a protenas do leite de

26

vaca, outros alimentos podem ser importantes desencadeadores de reaes

27

alrgicas, a depender da regio e dos hbitos alimentares daquela populao.

28

Dentre esses, as protenas da soja, ovo, trigo, peixes e frutos do mar e menos

29

freqentes em nosso meio, amendoim, castanhas e nozes.

30

Tem-se dado importncia ocorrncia de alergias mltiplas. As crianas

31

e adolescentes portadores dessa forma de alergia alimentar esto em risco

32

nutricional, sendo fundamental o monitoramento rigoroso do consumo alimentar

33

e do estado nutricional. Para cada alimento, ou grupo de alimentos excludo,

34

deve-se avaliar os riscos de deficincia de macro e micronutrientes, tanto para a

50

criana como para a nutriz, que tambm dever ser submetida dieta de

excluso em situaes de manuteno do aleitamento materno. Quando a dieta

for muito restrita, houver baixa adeso ou grave comprometimento nutricional e a

alergia mltipla contemplar o leite de vaca recomendado o uso de frmulas ou

dietas enterais semi-elementares.

6
7

15. Alergia alimentar a protenas do leite de vaca

8
9

Em lactentes, deve-se priorizar a manuteno do aleitamento materno

10

exclusivo at seis meses com introduo da alimentao complementar acima

11

desta idade. Nessas condies, caso identificada uma alergia alimentar isolada

12

ou mltipla, submete-se a me a dieta de excluso com orientao nutricional

13

adequada para ela e para a criana por ocasio da introduo dos alimentos

14

complementares.

15

A utilizao de frmulas consideradas hipoalergnicas, em situaes de

16

alergia protena do leite de vaca, onde houve a interrupo do aleitamento

17

materno, a alternativa preconizada. Segundo a Academia Americana de

18

Pediatria (AAP), para ser considerada hipoalergnica, tal frmula no deve

19

causar reaes alrgicas em at 90% das crianas com alergia ao leite de vaca,

20

comprovao esta realizada em testes de provocao duplo-cego controlados

21

com placebo, em estudos prospectivos e randomizados149. Neste sentido, no

22

so recomendadas as frmulas parcialmente hidrolisadas, por conterem

23

protenas intactas do leite de vaca e, portanto, potencial alergnico; os

24

preparados base de soja em apresentaes lquidas ou em p (por no

25

atenderem recomendaes nutricionais para faixa etria e gnero e por no

26

conterem protenas isoladas e purificadas), assim como os produtos base de

27

leite de cabra, ovelha e outros mamferos (pela similaridade antignica)

150

28

As frmulas atualmente disponveis no mercado adequadas para crianas

29

menores de um ano e que podem ter indicao no manejo diettico da alergia

30

protena do leite de vaca so: 1. frmulas base de protena isolada de soja,

31

com protenas purificadas e suplementadas para atingir s recomendaes

32

nutricionais do lactente; 2. frmulas base de protena extensamente hidrolisada

33

(hidrolisados proticos), compostas por peptdeos, sobretudo, e aminocidos

51

obtidos por hidrlise enzimtica e/ou trmica ou por ultrafiltragem; 3. frmulas de

aminocidos, as nicas consideradas no alergnicas151.

As frmulas base de protena isolada de soja no so recomendadas na

terapia nutricional de crianas portadoras de alergia protena do leite de vaca,

tanto pela Sociedade Europia de Alergologia Peditrica e Imunologia Clnica

(ESPACI) 152 quanto pela Sociedade Europia de Gastroenterologia, Hepatologia

e Nutrio Peditrica (ESPGHAN)152. A Academia Americana de Pediatria (AAP)

sugere considerar tal frmula nas alergias mediadas por IgE149,152.

As frmulas base de protena de soja apresentam algumas diferenas

10

em sua composio quando comparadas a frmulas polimricas a base leite de

11

vaca153: maior contedo protico (2,45 a 3,1g/100 kcal) devido ao menor valor

12

biolgico de suas protenas, so isentas de lactose, contm fitatos (cerca de 1 a

13

2%) e oligossacardeos que interferem na absoro do clcio, fsforo, zinco e

14

ferro (os nveis de clcio e fsforo, por exemplo, so superiores em 20% s

15

frmulas com protena do leite de vaca), contm glicopeptdeos da soja

16

interferem no metabolismo do iodo, contedo mais elevado de alumnio e

17

presena de fitoestrgenos (isoflavonas, genistena e daidzena). O National

18

Toxicology Program do US Department of Health and Human Services

19

(http://cerhr.niehs.nih.gov/chemicals/genistein-soy/genistein/genistein-eval.html),

20

nos Estados Unidos, realizou recentemente reunio de especialistas concluindo

21

que a possibilidade de eventos adversos a longo prazo ou discretos sobre o

22

desenvolvimento ou reproduo humana no pode ser descartada, isso porque

23

embora eventos dessa natureza no tenham sido descritos aps mais de 40

24

anos do uso de frmulas naquele pas este assunto nunca foi estudado de forma

25

adequada.

26

Nas hipersensibilidades no mediadas por IgE e manifestadas como

27

colites, enterocolites ou esofagites, o risco de alergia simultnea soja pode

28

chegar a 60%, no sendo, portanto, rotineiramente recomendado o seu uso,

29

exceto em formas clnicas leves ou nas fases mais tardias de tratamento em

30

algumas situaes, aps, no mnimo, 6 a 8 semanas de uso de frmulas base

31

de protena extensamente hidrolisada ou base de aminocidos148,151, 154,76.

32

Por apresentarem eficcia em 80 a 90% dos casos ou mais, o uso de

33

frmulas base de protena extensamente hidrolisada (hidrolisados proticos)

34

recomendado, especialmente nas formas no mediadas por IgE, por todas essas
52

sociedades cientficas internacionais americanas e europias148,151, incluindo a

Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) e o Colgio

Americano de Alergia, Asma e Imunologia (ACAAI)147. Apenas uma pequena

proporo de crianas, entre 5% e 10%, tambm demonstraro alergia a tais

frmulas, e podem apresentar reaes alrgicas em resposta presena de

resduos alergnicos155.

Crianas que apresentam persistncia dos sintomas em uso de frmula

extensamente hidrolisada (alergia ao hidrolisado protico) ou sndrome de m

absoro grave com intenso comprometimento da condio nutricional (escore z

10

de peso para a estatura inferior a 2 desvios-padro) so consideradas indicaes

11

prioritrias para o uso das frmulas base de aminocidos147,

12

recuperao do quadro e da funo intestinal, poder-se- cogitar a possibilidade

13

de substituio pelas frmulas extensivamente hidrolisadas149.

156,157

. Aps a

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

53

Tabela 2 - Frmulas infantis contendo protena isolada de soja para crianas menores de um ano
Nome comercial
Fabricante
Apresentao
Reconstituio
habitual
Concentrao (%)
Protenas
(g/100 mL)
Fonte protica

Gordura
(g/100 mL)
Fonte gordura

Carboidrato (g/100
mL)
Fonte de carboidrato

Magnsio, mg
Clcio, mg
Fsforo, mg
Ferro, mg
Kcal/100 mL
Osmolalidade
(mOsm/kg H20)

Aptamil soja 1
Support
400g
1 medida (4,6g)
para 30 mL de gua
12,7
1,8

Aptamil soja 2
Support
400g
1 medida (4,8g)
para 30 mL de gua
14,3
2,2

Enfamil Pro Sobee

Mead Johnson
400g
1 medida (4,3g)
para 30 mL de gua
12,9
2,0

Isomil
Abbott
400g
1 medida (8g)
para 60 mL de gua
13,3
1,8

Nan Soy
Nestl
400g
1 medida (4,4g)
para 30 mL de gua
13,2
1,8

Nursoy
Wyeth
400g
1 medida (8,8g)
para 60 mL de gua
14,7
1,8

Protena isolada de
soja e metionina

Protena isolada
de soja e metionina

100% protena
isolada de soja

Protena isolada
de soja e metionina

Protena isolada
de soja e metionina

3,6

3,6

3,5

3,69

3,3

Protena isolada de
soja,
metionina, carnitina
e
taurina
3,6

100% vegetal
(leo de palma,
girassol, canola e
coco)

100% vegetal
(leo de palma,
girassol, canola e
coco)

6,7

7,6

100% maltodextrina

100% maltodextrina

5
54
27
0,8
66
160

8
93
63
1,2
72
200

45% leo de palma, 28% leo de soja e

37% olena de
20% leo de coco,
30% leo de coco
palma, 31% leo de
20% leo de soja e 42% leo de girassol soja, 26% leo de
15% leo de girassol
coco, 6% leo de
girasol
7,0
7,0
7,4
100% polmeros de
glicose

Eletrlitos e Minerais
(100 mL)
7,44
64,22
50,7
1,2
70
180

100% vegetal
(leo de soja, leo
de
coco, leo de palma
e leo de girassol)
6,9

80% xarope de
milho e 20%
sacarose

100% maltodextrina

75% slidos de
xarope
de milho e 25%
de sacarose

5,4
70
50
1,2
68
250

7,3
69
43
0,81
67
189

6,7
60
42
1,2
67,6
220

54

Tabela 3 Frmula extensamente hidrolisadas e a base de aminocidos para menores de um ano

Nome comercial
Fabricante
Apresentao
Reconstituio habitual
Concentrao (%)
Protenas
(g/100 mL)
Fonte protica

Gordura (g/100 mL)

Fonte gordura

Carboidrato
(g/100 mL)
Fonte de carboidrato
Eletrlitos e Minerais
(100 mL)
Magnsio, mg
Clcio, mg
Fsforo, mg
Ferro, mg
Kcal/100 mL
Osmolalidade
(mOsm/kg H20)

Alfar
Nestl
400g
1 medida (4,73g)
para 30mL gua
14,2
2,1

Enfamil Pregestimil
Mead Johnson
450g
1 medida (4,9g)
para 30 mL gua
14,9%
1,9

Pregomin
Support
400g
1 medida (5g)
para 30 mL gua
15
2,0

Protenas de soro de leite

extensamente hidrolisadas:
peptdeos (80%) e
aminocidos
livres (20%)
3,6
40% TCM
59% leos vegetais
1% leo de peixe

100% casena hidrolisada

Protenas de colgeno (40%)

e soja (40%) extensamente
hidrolisada +
Aminocidos livres (20%)

Neocate
Support
400g
1 medida (5g)
para 30 mL gua
15
2
Aminocidos livres (100%)

3,6
leos vegetais

3,5
leos vegetais

8,6

8,1

7,7

55% TCM
20% leo de milho; 12,5%
leo de soja; 12,5% leo de
girassol
6,9

88% maltodextrina
12% amido

80% polmeros de glicose

20% amido modificado

82,5% maltodextrina
17,5% amido pr-gelatinizado

100% maltodextrina

8,1
50
34
0,8
70
217

7,5
63
42
1,2
67,6
330

6
63
37
1,0
75
210

5,1
49
35
1,05
71
360

2
3

55

Tabela 4 Frmula extensamente hidrolisadas e a base de aminocidos para maiores de um ano

Nome comercial
Fabricante
Apresentao
Reconstituio habitual
Concentrao (%)
Protenas (g/100 mL)
Fonte protica
Gordura (g/100 mL)
Fonte gordura
Carboidrato (g/100 mL)
Fonte de carboidrato
Eletrlitos e Minerais (100 mL)
Sdio, mg
Potssio, mg
Magnsio, mg
Clcio, mg
Fsforo, mg
Zinco, mg
Ferro, mg
Cobre, g
Selnio, g
Kcal/100 mL
Osmolalidade
(mOsm/kg H20)

Peptamen Jnior P
Nestl
400g
1 medida (7,5g) para 30 ml de gua
25
3,0
100% protenas do soro do leite
hidrolisadas
4,0
60% TCM, 13% leo de canola, 16%
leo de soja, 6% de gordura lctea e
5% lecitina de soja
14
66% maltodextrina, 12% amido de
milho e 22% de sacarose
65
135
12
92
61
1,01
1,01
80
3,0
100
335

Peptamen Jnior Lquido

Nestl
Lata com 250 mL
Lquido
3,0
100% protenas do soro do leite
hidrolisadas
4,0
60% TCM, 13% leo de canola, 16%
leo de soja, 6% de gordura lctea e
5% lecitina de soja
14
66% maltodextrina, 12% amido de
milho e 22% de sacarose
45
132
20
100
80
1,52
1,4
100
3,0
102
310

Vivonex Pediatric
Novartis
Caixas com 6 pacotes
1 pacote 48,5g para 220 mL de gua
22
2,4
100% aminocidos livres
2,4
68% TCM
32% leo de soja
13
100% maltodextrina
40
120
20
97
80
1,2
1,0
120
30
80
360

2
3
4

56

Tabela 5 Composio para cada 100 mL das bebidas base de soja:

Nome Comercial
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg

Ades Original
39
3,4
2,5
1,7
10,4
0,4

Ades
Light
28
0,7
2,5
1,7
10,4
0,4

Batavo Original

Purity Original

40
2,5
2,5
1,75
11
0,4

40
2,5
2,5
1,75
12,5
0,4

Splitz Original Soy Original

40
4,5
2,5
1,5
9
0,25

45
6
2,5
1,25
7,5
0,4

2
3

Tabela 6 Composio para cada 100 mL dos extratos de soja:

Nome Comercial
Preparo (p/ 100ml gua)
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg

Extrato de soja Natus

Extrato de soja Me Terra

1 CS rasa (10g)
45,5
2,55
4,1
2,1
1,21
0,5

1 CS (10g)
46,6
2,6
4
2
12
0,5

Extrato de soja
Mais Vita
1 CS (10g)
41,3
2,8
4,3
1,5

CS colher de sopa

5
6

Tabela 7 Composio para cada 100 mL de bebidas base de soja enriquecidas com clcio:
Nome Comercial
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg

Ades Yofresh
(Batido)
65
10,5
2,5
1,75
120
0,7

Leite de soja
Lder
45
6
2,5
1,25
60
0,4

Leco Soja Original

41,5
4,15
2,75
1,55
104
0,65

57

Tabela 8 Composio para cada 100 mL de sucos enriquecidos com clcio:

Nome Comercial
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg

Suco Cyclus (Pra)

52,5
12,5
0,5
0
60
---

Suco Vig Turma

48,5
12
----75
---

Batavo Suco + soja (ma)

46,5
11
0,6
0
75
---

2
3
4
5

Tabela 9 Composio para cada 100 mL de alimentos base de soja enriquecidos com clcio:
Nome Comercial
Preparo
Energia, kcal
Carboidratos, g
Protenas, g
Gorduras totais, g
Clcio, mg
Ferro, mg
Fsforo, mg
Magnsio, mg

6
7

Soymilke

Soymilke
Soymilke
saborizado
mega
1,5 CS cheia (15g) p/ 1,5 CS cheia (17,5g) 1,5 CS (13g) p/ 100ml
100ml
p/ 100ml
75
80
60
6,5
10
5,5
3,5
3
4
3,5
3
2
138,5
124
120
1,9
2,5
0
87
47
37,5
36

* CS = colher de sopa, & Protena isolada de soja

SupraSoy
sem lactose &
1CS(13g) gua p/
100ml
63,5
5,16
3,3
3,3
109,4
1,04
109,4
9,97

SoyNatus

Soymix

1 CS (15g) p/100ml

15g

100
9,5
2,5
1,5
120
0,75

55
9,5
1,5
0,75
126,5
0,385

58

1
2
3
4
5

O fluxograma abaixo resume a orientao nutricional, proposta pela Sociedade

Brasileira de Pediatria, para crianas abaixo de dois anos, sem aleitamento
materno com suspeita de alergia a protena do leite de vaca nas formas IgE e
no IgE mediadas.
Criana com suspeita de alergia a
protena do leite de vaca

IgE mediada

6 meses

No IgE mediada

< 6 meses

Frmula de soja

Remisso dos
sinais e sintomas

Frmula extensamente
hidrolisada

Manuteno ou piora
dos sinais e sintomas

Frmula de soja 1

Manuteno ou piora
dos sinais e sintomas

Frmula de aminocidos

Remisso dos
sinais e sintomas

Frmula extensamente
hidrolisada 1

(em mdia por 8 semanas)

(em mdia por 8 semanas)

Desencadeamento com frmula

extensamente hidrolisada
(assim que possvel)

Desencadeamento com
LV ou FI

Negativo

Positivo

Positivo

Negativo

Frmula de soja
(em mdia por 6 meses)

Desencadeamento com
LV ou FI

Positivo

Positivo

Negativo

Frmula extensamente
hidrolisada
(em mdia por 6 meses)

Desencadeamento com LV ou FI
(a cada 6 meses)

Negativo

Manter com LV ou FI

6
7
8
9
10

FI frmula infantil base de protena do leite de vaca

LVI leite de vaca integral
1 1 O tempo mdio de 8 semanas pode variar na dependncia das manifestaes clnicas e da
gravidade do caso

59

A introduo dos alimentos complementares na criana portadora de

alergia ao leite de vaca deve ser parcimoniosa, com perodo de observao

mnimo de 15 dias aps introduo de cada alimento, especialmente aqueles

contendo protenas, e seguir a preconizao proposta pela Sociedade Brasileira

de Pediatria para crianas saudveis evitando-se restries desnecessrias que

podem comprometer o estado nutricional 148,149, 158.

7
8
9

16. Evoluo

10

O tempo de durao da dieta de excluso tem como variveis a idade do

11

paciente ao iniciar o tratamento e sua adeso a esse, os mecanismos envolvidos

12

e as manifestaes apresentadas e o histrico familiar para alergia. Admite-se

13

que a maioria das crianas desenvolver tolerncia clnica nos primeiros trs

14

anos, embora este percentual possa ser varivel159. Para a alergia ao leite de

15

vaca, preconiza-se que a dieta de excluso seja, no mnimo, de 6 a 12 meses.

16

Crianas com colite alrgica, diagnosticada antes dos seis meses de idade,

17

podem vir a tolerar a reintroduo do alimento 6 a 8 meses aps a dieta de

18

excluso. Recomenda-se postergar a exposio ao alimento, quando as reaes

19

envolvidas so mediadas por IgE. A tolerncia clnica ocorre para a maioria dos

20

alimentos exceto para o amendoim, nozes e frutos do mar, que geralmente

21

persistem durante toda a vida do indivduo160,161,162.

22

As maiores dificuldades na execuo da dieta so a excluso completa do

23

antgeno, j comentadas no incio deste tpico, e prover uma dieta adequada que

24

permita o crescimento e o desenvolvimento satisfatrios

25

demonstram o risco de se ofertar uma dieta que pode levar ao comprometimento

26

do estado nutricional e a carncias nutricionais especficas, tais como: menor

27

ingesto de calorias, protenas, lipdios, clcio, fsforo, vitamina D e outros

28

micronutrientes164,165, assim como seu impacto sobre a neofobia alimentar26. Tais

29

distrbios nutricionais refletem um manejo nutricional inadequado, por vezes pela

30

falta de equipe multiprofissional envolvida no atendimento, dificuldades

31

relacionadas dinmica familiar ou pelo contexto social.15,146, *

163

. Alguns estudos

60

1
2

17. Preveno da Alergia Alimentar

3
4

O papel da preveno primria da doena alrgica tem sido debatido nos

ltimos 40 anos e no h dvida que seja muito importante. No entanto, as

estratgias de preveno devem considerar: a) predizer crianas de risco; b)

demonstrar efetividade da interveno; c) utilizar intervenes aceitveis; d)

minimizar efeitos adversos; e e) avaliar custo-efetividade15, 166

9
10

A tabela abaixo condensa as recomendaes relacionadas preveno

11

da alergia alimentar dos comits de nutrio da Academia Americana de

12

Pediatria (AAP) e o da Sociedade Europia de Gastroenterologia e Nutrio

13

(ESPGHAN)

14
15
16

Tabela 10
Recomendaes para Preveno da Alergia Alimentar
Parmetro

Crianas com alto

risco para alergia

Dieta na gestante

AAP

ESPGAN

Sim:

Sim:

ambos os pais

Pais

ou

ou

pai ou me e um
irmo

Irmo

No recomenda,
talvez eliminao do
amendoim

No recomenda

Aleitamento materno Durante os 6

primeiros meses
exclusivo
Eliminar amendoim e
nozes, considerar a
Dieta materna
eliminao de ovos,
durante a lactao
leite de vaca e peixe
Sim
Suplementao de
clcio e vitaminas
durante a dieta
materna de restrio
No
Utilizar frmulas de

Durante os 4 a 6
primeiros meses

Comentrio
AAP mais rigorosa na
classificao. Este o
parmetro principal, pois
os parmetros seguintes
s teriam indicao se
este for positivo. Pais
com histria de alergia
so aqueles com de
rinite alrgica, dermatite
atpica, asma e/ou
alergia alimentar.
Os estudos falham em
demonstrar benefcios, e
existem potenciais
malefcios da dieta de
restrio na nutrio
materna e do recmnascido. Como o
amendoim no um
nutriente essencial, ele
poderia ser evitado
Estudos confirmam este
benefcio

No recomendado

Contraditrio, necessrio
mais estudos

No discutido este
aspecto

Necessrio para prevenir

deficincias nutricionais
da dieta de restrio

No

A maioria dos estudos

falha em mostrar

61

soja

Frmulas
hipoalergnicas para
suplementao ou
complementao de
crianas de alto
risco

Introduo de
alimentos slidos

Sim.
Utilizar
preferencialmente as
de protenas
extensamente
hidrolisadas, se no
for possvel utilizar as
frmulas com
protenas
parcialmente
hidrolisadas
Iniciar pelo menos no
6 ms: introduzir leite
de vaca aos 12
meses, ovo aos 24
meses, amendoim,
nozes e peixe aos 36
meses

Sim.
Usar frmulas com
hipoalergenicidade
comprovada

Comear no mnimo
aos 5 meses de idade
seguindo a orientao
de introduo para
crianas saudveis

benefcio do uso de
frmulas de soja na
preveno primria
Existem vrios estudos
que justificam o uso de
frmulas de protenas
extensivamente
hidrolisadas nas
crianas de alto risco, no
entanto, pelo alto custo,
pode-se utilizar as com
protenas parcialmente
hidrolisadas
A ESPGHAN menos
restrita por se basear em
evidncias disponveis,
enquanto que a AAP
baseia-se em consensos

1
2
3
4
5

A Sociedade Brasileira de Pediatria reconhece a importncia do

aleitamento materno exclusivo at o sexto ms e total at dois anos ou mais

como forma eficaz de preveno da alergia alimentar e considera, devido falta

de evidncias cientficas disponveis, que a alimentao complementar deva ser

introduzida a partir do sexto ms, sob observao rigorosa, da mesma forma que

10

o preconizado para crianas que no apresentam risco familiar para atopia. Cabe

11

salientar que alm dessas medidas preventivas, existem as de controle ambiental

12

que devem ser direcionadas aos possveis fatores de risco envolvidos na gnese

13

da alergia alimentar, assim como a recomendao de avaliar a criana no seu

14

contexto completo bio-psquico-social e estimular a discusso entre os pediatras

15

gerais e os especialistas sempre a favor da sade da criana.

16
17
18

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