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Universidad Nacional Autnoma de


Mxico
Facultad de Estudios Superiores
Iztacala
Carrera de Mdico Cirujano
Mdulo de Laboratorio IV
Dra. Concepcin Arredondo Hernndez
Dra. Marcela Palacios Hernndez
Cncer cervicouterino

04 Octubre de 2016

Introduccin
El cncer cervicouterino es una de las amenazas ms graves para la vida de las
mujeres. Se calcula que actualmente en el mundo lo padecen ms de un milln de
mujeres. La mayora de ellas no han sido diagnosticadas ni tienen acceso a un
tratamiento que podra curarlas o prolongarles la vida. En el 2012 se
diagnosticaron 528 000 casos nuevos, y 266 000 mujeres murieron de esta
enfermedad, casi el 90% de ellas en pases de ingresos bajos o medianos. Se
prev que, sin atencin urgente, las defunciones debidas a cncer cervicouterino
podran aumentar casi un 25% durante los prximos 10 aos.
La mayora de las mujeres que mueren de cncer cervicouterino, en particular en
pases en desarrollo, se encontraban en el apogeo de la vida. Puede que hayan
criado a varios hijos, cuidado a sus familias y contribuido a la vida social y
econmica de las ciudades o pueblos donde vivieron. La muerte de una mujer es
tanto una tragedia personal como una prdida triste e innecesaria para su familia y
su comunidad,con repercusiones enormes para el bienestar de ambas. Estas
defunciones son intempestivas porque hay datos cientficos irrefutables de que el
cncer cervicouterino es una de las formas ms prevenibles y tratables de cncer
si se detecta precozmente y se atiende eficazmente.
El 99% de los canceres del cuello del tero estn relacionados con la infeccin
crnica por virus del papiloma humano (VPH).

Definicion
El cncer cervicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del
cuello del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras
de lenta y progresiva evolucin, que se pueden suceder en etapas de displasia
leve, moderada y severa. Evolucionan a cncer in situ (circunscrito a la superficie
epitelial) y/o a cncer invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal.
Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es aquel que aumenta las probabilidades de que padezca una
enfermedad como el cncer. Los distintos tipos de cncer tienen diferentes
factores de riesgo. El hbito de fumar es un factor de riesgo para muchos tipos de
cncer. Pero tener uno o incluso varios factores de riesgo no significa que usted
padecer la enfermedad.
Al considerar estos factores de riesgo, es til enfocarse en los que se pueden
cambiar o evitar (tales como fumar o una infeccin con el virus del papiloma
humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden cambiar (tales como su
edad y antecedentes familiares).

Infeccin por el virus del papiloma humano

El factor de riesgo ms importante para el cncer de cuello uterino es la infeccin


con el virus del papiloma humano (VPH o HPV, por sus siglas en ingls). El VPH
es un grupo de ms de 150 virus relacionados, algunos de los cuales causan un
tipo de crecimiento llamado papilomas, lo que se conoce ms comnmente como
verrugas.
El VPH puede infectar a las clulas de la superficie de la piel, y aquellas que
revisten los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la
sangre o los rganos internos como el corazn o los pulmones.
El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la piel.
Una forma en la que el VPH se transmite es mediante el sexo, incluyendo el sexo
vaginal, anal y hasta oral.
Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del cuerpo.
Algunos tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies; otros tipos
tienden a causar verrugas en los labios o la lengua.
Ciertos tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los rganos
genitales femeninos y masculinos, as como en el rea del ano. A estos tipos se
les llama VPH de bajo riesgo porque rara vez estn asociados con el cncer.
Los mdicos creen que una mujer tiene que estar infectada con VPH para
desarrollar cncer de cuello uterino. Aunque esto puede resultar de una infeccin
con cualquier tipo de alto riesgo, alrededor de dos tercios de todos los cnceres de
cuello uterino son causados por VPH 16 y 18.

Tabaquismo

Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean estn
expuestos a muchas sustancias qumicas cancergenas que afectan otros
rganos, adems de los pulmones. Estas sustancias dainas son absorbidas a

travs de los pulmones y conducidas al torrente sanguneo por todo el cuerpo. Las
fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no
fumadoras de padecer cncer de cuello uterino. Se han detectado subproductos
del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores
creen que estas sustancias daan el ADN de las clulas en el cuello uterino y
pueden contribuir al origen del cncer de cuello uterino. Adems, fumar hace que
el sistema inmunolgico sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.

Inmunosupresin

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en ingls), el virus que causa el


SIDA (AIDS), causa dao al sistema inmunolgico y ocasiona que las mujeres
estn en un mayor riesgo de infecciones con VPH. Esto podra explicar por qu las
mujeres con SIDA (AIDS) tienen un mayor riesgo de cncer de cuello uterino. El
sistema inmunolgico es importante para destruir las clulas cancerosas, as como
para retardar su crecimiento y extensin. En las mujeres infectadas con VIH, un
precncer de cuello uterino puede transformarse en un cncer invasivo con mayor
rapidez de la normal..

Infeccin con clamidia

La clamidia es una clase relativamente comn de bacteria que puede infectar el


sistema reproductor. Se transmite mediante el contacto sexual. La infeccin con
clamidia puede causar inflamacin de la pelvis que puede conducir a la infertilidad.
Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de anlisis de
sangre muestran evidencia de una infeccin pasada o actual con clamidia tienen
mayor riesgo de cncer de cuello uterino que las mujeres con un anlisis de
sangre normal. A menudo, las mujeres que estn infectadas con clamidia no
presentan sntomas. De hecho, puede que no sepan que estn infectadas a
menos que se les practique un examen de clamidia durante un examen plvico.

Uso prolongado de anticonceptivos orales (pldoras para el control de la


natalidad)

Existe evidencia de que el uso de pldoras anticonceptivas por perodos


prolongados aumenta el riesgo de cncer de cuello uterino. La investigacin
sugiere que el riesgo de cncer de cuello uterino aumenta mientras ms tiempo
una mujer tome las pldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente despus de
suspender las pldoras. En un estudio, el riesgo de cncer de cuello uterino se
duplic en las mujeres que tomaron pldoras anticonceptivas por ms de 5 aos,
pero el riesgo regres a lo normal despus de 10 aos de haber dejado de
tomarlas.

Tener

muchos

embarazos

trmino

Las mujeres que han tenido tres o ms embarazos a trmino (completos) tienen
un riesgo aumentado de padecer cncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente
la razn de esto. Una teora consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido
relaciones sexuales (coito) sin proteccin para quedar embarazadas, por lo que
pudieron haber estado ms expuestas al VPH. Adems, algunos estudios han
indicado que los cambios hormonales durante el embarazo podran causar que las
mujeres sean ms susceptibles a infeccin con VPH o crecimiento tumoral.

Tener menos de 17 aos en el primer embarazo a trmino

Las mujeres que tuvieron su primer embarazo a trmino a la edad de 17 aos o


menos son casi dos veces ms propensas a llegar a tener cncer de cuello uterino
posteriormente en la vida que las que tuvieron su primer embarazo a los 25 aos o
despus.

Pobreza

La pobreza es tambin un factor de riesgo para el cncer de cuello uterino.


Muchas mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fcil a servicios adecuados
de atencin a la salud, incluyendo las pruebas de Papanicolaou. Esto significa que
es posible que no se hagan las pruebas de deteccin ni reciban tratamiento para
precnceres de cuello uterino.

Antecedente familiar de cncer de cuello uterino

El cncer de cuello uterino puede presentarse con mayor frecuencia en algunas


familias. Si su madre o hermana tuvieron cncer de cuello uterino, sus
probabilidades de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres veces en
comparacin a si nadie en la familia lo hubiera padecido. Algunos investigadores
sospechan que algunos casos de esta tendencia familiar son causados por una
condicin hereditaria que hace que algunas mujeres sean menos capaces de
luchar contra la infeccin con VPH que otras.
Teora viral
Algunos canceres en el ser humano, se han asociado con ciertas infecciones
virales, de hecho se estima que hasta el 20% de los canceres tendran un etiologa
viral.
Los virus pueden inducir cncer por un mecanismo directo, mediante la integracin
total o parcial del genoma viral en el ADN de una clula, que actuara como un
verdadero oncogn; o por un mecanismo indirecto, a travs de la promocin o

estabilizacin del crecimiento celular y/o alteracin de genes reguladores, en una


poblacin previamente transformada o alterada genticamente.
Virus del Papiloma Humano
Virus perteneciente a la familia Papovaviridae, no posee envoltura y tiene un
dimetro aproximado de 52-55 nm.
Las partculas virales estn compuestas por una capside proteica, conformada por
un 95% por la protena L1 y un 5% por la protena L2, las cuales se ensamblan
para formar capsomeros icosaedricos.
En el interior de la capside se encuentra una doble cadena de ADN circular con
alrededor de 8.000 pares de bases, constituido por 8 genes y una regin
regulatoria no codificante: LCR, la cual contiene sitios de unin para factores
proteicos y hormonales del hospedador necesarios para que el virus pueda
completar su ciclo de replicacin.
Genomas:
El genoma del VPH lo conforman dos tipos de genes:
Genes E (Early=tempranos): aquellos que son codificados en las etapas
tempranas de la infeccin y que controlan la replicacin y expresin
gentica viral: E1, E2,E4,E5,E6 y E7.

Genes L (Late=tardos): aquellos que son codificados durante las etapas


tardas del ciclo replicativo del mismo, que determinan las protenas de la
cubierta proteica del virus: L1 y L2.

Ciclo de replicacin
El ciclo de los VPH est estrechamente ligado al crecimiento y diferenciacin de
las clulas epiteliales hospederas; exhibiendo un alto grado de tropismo por el
epitelio escamoso en diferentes regiones corporales.
El establecimiento del virus
en el tejido requiere de la
infeccin
de
los
queratinocitos
basales,
frecuentemente a travs de
lesiones o abrasiones en el
tejido.
La introduccin de los
viriones en la clula es
iniciada por la interaccin de
la protena L1 con heparnsulfato y sindecano 3 en la
superficie celular. Se ha implicado tambin a la integrina -6 en el ingreso del virus
a la clula.
El desnudamiento del virin y la salida del genoma viral ocurren en el endosoma.
Posteriormente la protena L2 y el genoma migran al ncleo. Una vez dentro del
ncleo, el genoma es transcrito en una serie de procesos complejos que

involucran la presencia
modificacin de ARNm.

de

mltiples

promotores, patrones

diversos de

La E1 y la E2 son las primeras protenas en expresarse, lo cual genera un control


en el nmero de copias del genoma viral episomal (no integrado al genoma
celular).
Estas protenas forman un complejo para reclutar la maquinaria de polimerizacin
celular y factores accesorios para la replicacin del genoma.
En la capa supra basal la expresin de los genes E1, E2, E5, E6 y E7 contribuye
al mantenimiento del genoma viral e induce la proliferacin celular, incrementando
el nmero de clulas susceptibles de ser infectadas.
En las zonas donde se encuentran las clulas ms
diferenciadas se mantiene la expresin de los genes
E1, E2, E6 y E7., adems comienza a expresarse el
gen E4, que tiene la funcin de amplificar la
replicacin del genoma viral, mientras que se activa
la transcripcin de los genes tardos L1 y L2,
involucrados en el ensamble y en la salida de los
nuevos viriones.
Las funciones tardas de los papilomavirus como la
sntesis de ADN viral, de las protenas de las capside, as como el ensamblaje de
los virios ocurren exclusivamente en queratinocitos diferenciados. La regulacin
transcripcional de los genes tardos es dirigida por un promotor especifico que solo
responde en queratinocitos diferenciados.
Poco se sabe del proceso de ensamblaje y liberacin de las partculas virales, sin
embargo, la encapsidacin del genoma es asistida por la L2 y es facilitada por la
E2.
Se asume que el virus no es citolitico y la liberacin de las partculas virales no
ocurre antes de la capa cornificada del epitelio queratinizado.

Manifestaciones clnicas

Los VPH inducen la formacin de lesiones papilomatosas.


Las manifestaciones morfolgicas ms comunes son las
verrugas, la cual es esencialmente una hiperplasia epitelial
benigna con acantosis y papilomatosis considerable.
La infeccin por VPH produce cambios en la morfologa
celular: formacin de una amplia vacuola peri nuclear,
ncleo
agrandado,
irregular
e
hipercrmico
y
binucleaciones. Las clulas que han sufrido estos cambios
morfolgicos son conocidas como koilocitos.
Sin embargo, la infeccin por VPH no siempre produce la
formacin de la lesin papilar tpica, tambin puede
producir lesiones conocidas como condiloma plano, que
comparten las mismas caractersticas citolgicas del
condiloma acumulado, pero no se alzan sobre la
superficie adyacente y no es posible observarlas a
simple vista.
En el tracto genital las verrugas conocidas como condilomas acuminado,
son comnmente mltiples y ocurren con frecuencia en la vulva,
extendindose haca el crvix, produciendo lesiones filiformes
pedunculadas que pueden coalescer produciendo masas similares a
tumores.
La mayora de las infecciones por VPH desaparecen despus de algunos
meses posteriores al diagnstico. Las lesiones cervicales de bajo grado tambin
tienden a regresar a la normalidad, sin embargo pueden progresar a lesiones de
alto grado con un riesgo absoluto de 15-25% en el transcurso de 2 a 4 aos. Y
estas lesiones de alto grado tienen probabilidad del 50% de progresar a cncer.

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Genotipos
Hasta el momento han sido caracterizados
aproximadamente 100 tipos diferentes de VPH, los
cuales pueden clasificarse en dos grupos principales,
de acuerdo al sitio de infeccin: cutneos y mucosos.
Los tipos de VPH mucosos asociados con lesiones
benignas son tipo 6 y 11 los ms comunes; VPH 40, 42,
43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, entre otros), conocidos
tambin como de bajo riesgo.
Aquellos tipos asociados a lesiones malignas son el
VPH 16 y 18 principalmente; VPH 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 68, 73, 82; entre otros y son conocidos como
virus de alto riesgo.
Tratamiento
Ablacin
Crioterapia
Electrocauterizacin
Cono con electrociruga
Asa diatrmica
Cono con lser CO2
Fotovaporizador con lser CO2
Cono de cuello uterino con bistur
Tpicos
cidos orgnicos
cido tricloractico
cido bicloroactico
Anti metablicos
5-fluoracilo
Agentes antimicticos
Podofilina
Podofilotoxina
Inmunorreguladores
Imiquimod
Interfern alfa
cido glicirricnico

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Transformacin a cncer o mecanismo de transformacin.


Las protenas E6 y E7 han sido estudiadas y se sabe que son muy importantes en
la transformacin celular.
La protena E6 de los virus de alto riesgo, es capaz de unirse e inducir la
degradacin de la protena supresora de tumores p53, lo cual hace que la clula
infectada no entre en proceso de apoptosis y pueda seguir albergando el virus.
La protena p53 es un importante factor de la replicacin celular y es conocido
como el principal represor de tumores en el ser humano, p53 es capaz de detectar
daos sufridos por el DNA en cualquier clula del organismo. Si el dao ha sido en
una etapa del ciclo celular en la que an no ha ocurrido la replicacin del DNA,
p53 enva una seal para que el ciclo celular se pare y el dao sea reparado y
despus la clula contina su ciclo normal. Cuando el dao es sufrido durante o
inmediatamente despus de la replicacin del DNA, p53 enva una seal para
detener el ciclo celular y como a ese nivel es imposible reparar los daos, la clula
sufre un proceso de eliminacin por apoptosis dirigido por la misma p53. Con esto
no se permite que los daos causados al DNA sean heredados a clulas hijas que
pueden eventualmente ser el origen de un tumor maligno.
Algo similar ocurre con le protena E7, que se une e induce la degradacin de la
protena supresora de tumores pRB.
Se ha asociado selectivamente a la protena E6 y su efecto sobre la p53 en la
discriminacin de virus de alto riesgo con los de bajo, ya que los primeros poseen
una protena E6 muy activa contra p53, mientras que la E6 de los virus de bajo
riesgo tienen una afinidad menor por p53.
Otra caracterstica importante asociada a los virus de alto riesgo, es que el
genoma viral se integra al genoma de la clula, mientras que en los virus de bajo
riesgo el genoma permanece de manera episomal. Este proceso de integracin se
ha asociado con el paso de una lesin de alto grado a cncer invasivo.
Las lesiones pre-malignas del crvix son conocidas como neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) y se dividen en tres grados (1,2,3) de acuerdo a la severidad de la
lesin.
El carcinoma micro-invasor es el estado inicial del cncer cervical, en l las clulas
neoplsicas han invadido la membrana basal del epitelio. Cuando las clulas
malignas infiltran el endocervix se considera que se ha desarrollado un cncer
invasor, que tiene la capacidad de extenderse hacia el tejido vaginal, paracervical
y parametrial para general metstasis lejana.

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En resumen la historia natural de una infeccin por VPH en carcino cervical es:
1. Remisin completa del VPH, luego de un periodo de incubacin de 3
semanas a 8 meses aparecen lesiones condilomatosas o aplanadas tpicas
con una posterior eliminacin del virus por parte del sistema inmune.
2. Infeccin latente, que solo es posible detectarla con mtodos de deteccin
de ADN.
3. Infeccin progresiva y activa, hay evolucin a lesiones precancerosas
(neoplasia intraepitelial cervical NIC).
Teora gentica.
Mujeres con hermanas o madre, ms derivado de la madre, que haya tenido este
cncer, da susceptibilidad a que la hija/hermana lo tenga, pues sus genes no
sintetizan la inmunologa para combatir el vph, por lo que queda expuesta.
Existe cierta susceptibilidad gentica entre las mujeres con presencia simultnea
de HLA-B*07 y HLAB*0302, pero con disminucin del riesgo entre quienes tienen
HLA-DRB1*1301.22.
En el cncer cervico-uterino existen con frecuencia protooncogenes como EGFR,
MYC (8q24), ERBB2 (17q11.2-12), CCND1 (11q13), HRAS (11q15.5) y cIAP1
(11q22).
Existen 500 genes estudiados de este cncer.
El gen del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR), localizado en el
cromosoma 7p11.2-p12, es el primer receptor transmembranal de tirosina quinasa
que se vincula directamente con el cncer en seres humanos, incluido el cncer
cervicouterino. Otro oncogn que se sobreexpresa en el tumor cervical es BCL-2
en dependencia del grado de las lesiones cervicales. Tambin es importante en el
surgimiento del cncer de crvix el silenciamiento epigentico de genes
supresores tumorales.

Teora traumtica.
Existen traumas que afectan de manera directa, el epitelio del crvix (desgarro),
por ejemplo cuando una mujer tiene 7 partos o ms tienen mayor riesgo, lo cual
nos
lleva
al
primer
trauma;
Multiparidad: Las mujeres que han tenido ms de 12 gestaciones corren un riesgo
cinco veces superior de contraer el cncer que aquellas que presentan embarazos
menos de tres veces.

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Usar el DIU (dispositivo intrauterino) no es malo, de hecho si se usa menos de 1


ao y se va a revisin constante, puede incluso ayudar a prevenir el cncer, pero
si se usa ms de cierto tiempo, y sin revisin, puede ocasionar un desgarro al
epitelio de la vagina, o de otras zonas, y en esos casos es ms malfico, que
beneficioso.
Se menciona uno muy importante que es la violacin en nias de menores, y
adems esto est muy relacionado, tambin con que las nias estn teniendo sus
relaciones a muy temprana edad, y al no estar preparadas fsicamente pueden
ocasionarles un dao en el crvix, al momento de tener el coito.

Clasificacin del cncer Cervicouterino (FIGO)


De acuerdo con la extensin de la neoplasia se han determinado diversas
categoras que se utilizan internacionalmente. La clasificacin clnica actual de
carcinoma cervicouterino, establecida por la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) es una modificacin de la elaborada en 1985 y
su importancia es vital, pues de ella depende el tratamiento y pronstico de los
pacientes.
Estadio 0: Carcinoma in situ, neoplasia, intrepitelial cervicouterina de grado lll.
No se considera cncer invasor, puesto que la lesin no ha sobrepasado la
membrana basal.
Estadio 1: carcinoma limitado al cuello uterino. No se tiene en cuenta la extensin
al tero.
1 A: Carcinoma microinvasor, estrictamente limitado al cuello uterino. Solo puede
diagnosticarse mediante la microscopia: no es clnicamente visible
-1 A1: invasin del estroma, inferior a 3,0mm de profundidad e inferior a 7,0mm de
extensin superficial. Supervivencia de 5 aos con tratamiento ptimo:- 98%.
-1 A2: invasin del estroma superior a 3.0mm pero inferior a 5,0 mm de
profundidad y con extensin superficial de 7,0 mm o menos.- 5 aos de
supervivencia con tratamiento optimo: 95%.
1 B: Carcinoma estrictamente limitado al cuello uterino y clnicamente visible; o
una lesin microscpica mayor que 1 A2.

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-1 B1: Lesin clnicamente visible de 4,0 con o menos de tamao (en la magnitud
mayor). 5 aos de supervivencia con tratamiento ptico: 75%.
-1 B2: Lesin clnicamente visible de ms de 4, 0cm de tamao (en la magnitud
mayor) 5 aos de supervivencia con tratamiento optimo 75%.
Estadio ll: carcinoma extendido fuera del cuello uterino sin llegar a la pared
plvica ni al tercio inferior de la vagina.
-llA: Extensin fuera del cuello uterino, incluidos los dos tercios superiores de la
vagina, sin afectar a los tejidos que rodean al tero (parametrios) 5 aos de
supervivencia con un tratamiento ptico: 75%.

-llB: extensin fuera del cuello uterino, con la invasin de los parmetrios, sin llegar
a la pared plvica ni al tercio inferior de la vagina. 5 aos d supervivencia con
tratamiento ptimo: 65 %.

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Estadio lll: carcinoma extendido hasta la pared plvica o al tercio inferior de la


vagina o causante de hidronefrosis o de rin no funcional.
-lllA: Extensin al tercio inferior de la vagina sin llegar a la pared plvica. 5aos de
supervivencia con tratamiento ptimo: 30 %.

-lllB: Extensin a la pared plvica o hidronefrosis o rin no funcional. 5 aos de


supervivencia optimo: 30 %.

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Estadio IV: carcinoma extendido


-IVA: Extensin de la mucosa de la vejiga o del recto. 5 aos de supervivencia
con tratamiento ptimo: 10 %.

-IVB: Diseminacin a rganos distantes, tales como ganglios linfticos


extrapelvianos, riones, huesos, pulmones, hgado y cerebro: 5 aos de
supervivencia con tratamiento ptimo menor al 5 %.

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Clasificacin del cncer Cervicouterino (TNM)


El sistema TNM (sistema de estatificacin tumoral, ganglionar, metastasicos) es el
sistema de estatificacin de cncer de mayor uso. La mayora de los hospitales y
centros mdicos usan el sistema TNM como mtodo principal en sus informes de
cncer.
La mayora de los tumores slidos se clasifican de acuerdo con el tamao de la
neoplasia primaria (T), con la presencia de ganglios (o ndulos), (N) y con la
existencia de metstasis a distancia (M).
En funcin de la localizacin de la enfermedad, la extensin del tumor primario
puede varia de T1 a T4
Tumor primario (T)

TX: No puede medirse un tumor primario

T0: No puede encontrarse un tumor primario

T1, T2, T3, T4: Se refiere al tamao y/o extensin del tumor principal. En
cuanto ms grande es el nmero despus de la T, mayor es el tumor o tanto
ms ha crecido en los tejidos cercanos. Las T pueden dividirse todava ms
para proveer ms detalle, como T3a y T3b.

Ganglios linfticos regionales (N)


Los ganglios va de N0 a N3

NX: No puede medirse el cncer en los ganglios linfticos cercanos

N0: No hay cncer en los ganglios linfticos cercanos

N1, N2, N3: Se refiere al nmero y ubicacin de los ganglios linfticos que
tienen cncer. En cuanto ms grande es el nmero despus de la N, ms son
los ganglios linfticos que tienen cncer.

Metstasis distante (M)

MX: No puede medirse la metstasis

M0: El cncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo

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M1: El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo

El TNM, est diseado sobre todo para que las supervivencias a los 5 aos libre
de enfermedad sean alrededor del 75%, 60%, 30% y 5% para los estadios I, II, III,
IV respectivamente.
Los tumores solo se clasifican en el momento de su presentacin TNM, pero
puede haber variaciones. Si se producen mltiples tumores en el mismo rgano
se aade el sufijo m T(m)NM.
En los pacientes que han recibido terapia neoadyuvante antes de determinarse su
estadio en el quirfano se aade el prefijo y al estadio clnico y yp para el
patolgico. Lo que denota la posibilidad de rebaja respecto al del tratamiento
preoperatorio.
Clasificacin del cncer Cervicouterino (histolgico, (NIC).
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIGB) Pertenece a la nomenclatura
del sistema bethesda, e incluye cambios morfolgicos inducidos por el VPH y la
displaca leve llamada neoplasia intraepitelial cervical 1. (NIC 1)
Histologa de LEIBG.
La displaca leve se caracteriza por una maduracin mermada y alteraciones
celulares confinadas al tercio inferior del epitelio escamoso nativo o metaplasico
del crvix: los cambios celulares consisten en: perdida de la madurez epitelial,
reduccin moderada de la polaridad; anormalidades nucleares con hipercromasia
y anisonuclesis leve, as como algunas figuras de mitosis, con persistente
estratificacin y diferenciacin de las capas intermedias.
LEIBG tipo displaca leve: se observa sobre las clulas intermedias y superficiales
con maduracin citoplasmtica, en su mayora aisladas, poligonales de citoplasma
cianofilo, traslcido, y con bordes celulares ntidos , el ncleo es de 4 a 6 veces
ms grandes que las clulas intermedias, de forma oval, membranas nucleares
lisas con irregularidades discretas.

19

LEIBG tipo VPH: los cambios morfolgicos clsicos de la infeccin de VPH


tambin se manifiesta sobre las clulas maduras y corresponden al coilocito que
consiste en una clula superficial o intermedia con un halo o cavidad bien definido
rodeando al ncleo, marginacin perifrica de citoplasma y uno o dos ncleos
aumentados de tamao.
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG)
Histologa de LEIAG
El aspecto tpico de esta consiste en una proliferacin de clulas parabasales
atpicas: cuando ocupan ms de 2/3 del espesor epitelial se denomina NIC 2
mientras que si abarcan todo el espesor se llaman NIC 3
Las clulas son inmaduras, con prdida de la polaridad sobreposicin de ncleos y
anisonucleosis: el ncleo es oval o levemente alargado, orientado en forma
vertical y sin nuclolo: adems el citoplasma es muy escaso en las capas basales
y mejor definido en las ms superficiales se puede detectar coilocitos y
disqueratocitos, principalmente en las lesiones correspondiente a una NIC 2. Es
comn observar mitosis anormales y la atipia nuclear es marcada: estos dos
ltimos criterios son los que definen realmente el grado de la lesin y no solo el
1/3 del epitelio que se encuentra afectado.
Displasia moderada: por lo general las clulas son de tipo metaplasico inmaduro,
se encuentran en forma aislada o rara vez en sincitios, con bordes bien definidos,
el ncleo es hipercromtico y granular, la membrana nuclear tiene irregularidades
ms marcadas que aquellas de lesiones de bajo grado. Tambin esta aumentada
la relacin ncleo citoplasma
Displasia grave/ carcinoma in situ. Las clulas son usualmente ms pequeas y
se presentan aisladas o en sincitios de bordes mal definidos as mismo las
alteraciones nucleares son muy importantes, con un marcado incremento de la
relacin nucleocitoplasma, cromatina francamente grumosa y numerosas
irregularidades de la membrana nuclear.

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Cuadro clnico
La invasin temprana de la neoplasia puede mostrarse asintomtica.
Cuando se presentan sntomas tempranos, encontramos como los ms
caractersticos a:

Secrecin vaginal continua, acuosa y de color rosada o marrn que va


tener aspecto sanguinolento y un olor ftido.
Sangrado vaginal anormal entre periodos despus del coito o de la
menopausia
Periodos ms abundantes y duraderos
Dolor plvico ocasionado por contracciones uterinas causadas por la
acumulacin de sangre menstrual
Un sangrando mayor es raro, pero se presenta en estadios avanzados
Prdida de apetito y peso
Fatiga
Dolor plvico , espalda y piernas
Inflamacin en una sola pierna
Sangrado vaginal profuso
Fuga o filtracin de orina o heces por vagina
Fracturas seas

DIAGNOSTICO
El cancer del cuello uterino es una alteracion celular que se rgina en el epitelio del
cervix que se manifiesta inicialmente a traves de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolucion, las cuales progresan a u cancer in situ (confinado a la
superficie epitelial) o un cancer invasor en donde las celulas con transformacion
maligna traspasan la membrana basal.
Todo paciente con sospecha de cancer cervicouterino debera ser corroborado
mediante colposcopia y toma de estudio histpatologico el cual se realizara
mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o como diagnostico.
El estudio de todas las acientes con cancer cervicouterino debe incluir historia
clinica completa, examen fisico completo. Toma de citologia y biopsia.
La estadificacion clinica del cancer cervical es usando criterios de la Federacion
Internacinal de Gineco-obstetricia (FIGO), la cual no toma en cuenta ls resultados
de Tomografia axial computarizada (TAC), Resonancia magnetica nuclear (RMN)
ni Tomografia por emision de positrones (PET).

21

La paciente con hallazgo incidental histpatologico definitico de cancer


cervicouterino sometida a cirugia por otra causa se debe valorar la extension de la
enfermedad.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El estudio de todas las pacientes con cancer cervicouterino debe incluir: biometria,
quimica sanguinea, incluyendo pruebas de funcion renal y hepatica.
En las pacientes que se tenga sospecha de estar involucrado vejiga o recto
debera solicitarse cistoscopia y rectosigmoidoscopia con toma de biopsia.
La tomografia axial es recomendable coo el estudio minimo para la estadificacion y
planificacion del tratamiento. La resonancia magnetica y/o toografia por emision de
positrones. Son estudios recomendables para la planeacion del tratamiento en
pacientes con etapas no operables, sin embargo su realizacion dpendera de los
recursos de cada centro hospitalario. El cono cervical es fundamental para
estadificar el cancer microinvasor y/o determinar invasion.
Evalucion diagnostica por imagen
El sistema de estadiaje de la FIGO (basado en criterios clnicos), subestima 2030% de los casos en etapa IB, 23% en etapa IIB y casi 40% en etapa IIIB;
mientras que sobrestima 64% de los casos en etapa IIIB. Las principales
limitaciones son en la evaluacin de la invasin a parametrios y pared plvica; del
tamao tumoral y de metstasis ganglionares o a distancia. Toda esta informacin
que es importante en el estadiaje como factor pronstico, as como para el plan
teraputico es adecuadamente evaluada mediante la TC y RM. Estos mtodos no
han sido incorporados en los criterios de la FIGO debido a que el estadiaje debe
estar disponible de manera universal y servir para la comunicacin
interinstitucional. Tampoco existe un consenso en la modalidad de imagen
apropiada.

Ultrasonido
El ultrasonido es un mtodo de imagen que juega un papel limitado en la
etapificacin del cncer cervical. En principio utilizando el ultrasonido
transabdominal para la evaluacin de condiciones patolgicas secundarias
dadas por la invasin del tumor a estructuras vecinas, como, por ejemplo, la
presencia de hidronefrosis. Quedando en muchos sentidos limitado como
estudio de evaluacin en las pacientes que padecen cncer cervicouterino,
es por eso que esta modalidad de imagen no es recomendada para el
estadiaje del cncer cervical. El ultrasonido endorrectal y endovaginal
puede ser usado en la evaluacin de la extensin local de la enfermedad
pero es inadecuado para la detencin de la afeccin de la pared plvica y

22

las metstasis a los ndulos linfticos. La ecografa puede demostrar una


masa slida retrovesical, que puede ser indistinguible de un mioma cervical.

Tomografa Computarizada
La Tomografa Computarizada es a menudo usada en la etapificacin
preoperatoria y en la planificacin del tratamiento del cncer cervical. Para
esta evaluacin es necesario realizar el estudio con medio de contraste oral
e intravenoso.
El protocolo que puede usarse es el siguiente: Se prefiere utilizar
tomgrafos multidetectores, iniciando como primera fase cortes desde la
snfisis del pubis a las crestas ilacas y posteriormente un escaneo que
abarque todo el abdomen hasta los hemidiafragmas, ambas en direccin
caudo-craneal, con el fin de obtener la imagen del tero y el crvix durante
la fase de mximo realce vascular. Se sugiere realizar el estudio con una
ingesta de 750-1,000 mL de medio de contraste hidrosoluble disuelto en
agua, con una infusin de 120 mL de medio de contraste no inico
intravenoso a una velocidad de 2 mL/seg. La utilidad del medio de contraste
oral es que sea til para distinguir las asas intestinales del tumor,
especialmente en pacientes con recurrencia, ya que en estos casos el
tumor puede tener una apariencia qustica. Se sugiere un intervalo de corte
(grosor de corte) de 2.5 y a una velocidad 12.5 mm por rotacin.
Las ventajas de la tomografa son el rpido tiempo de adquisicin, no hay
artefacto por el movimiento intestinal, y la capacidad de identificar a los
rganos durante su pico de reforzamiento vascular, permitiendo la
diferenciacin entre vasos sanguneos y ndulos linf- ticos.
A continuacin se describen algunas de las formas de presentacin por TAC
de las tumoraciones cervicouterinas.
Tumor primario: El crvix normal tiene un patrn de reforzamiento
variable y muestra un reforzamiento difuso en las imgenes
obtenidas unos minutos posteriores a la aplicacin del Medio de
Contraste (MC). El tumor primario puede ser hipodenso o isodenso al
estroma normal cervical, despus de la administracin de MC. El
50% de los canceres en estadio IB se identifican como isodensos al
parnquima normal. Cuando el tumor primario es visible, ste tiene
reas de disminucin en la atenuacin debido a necrosis, ulceracin
o por una vascularidad disminuida. La necrosis o el antecedente de
biopsia pueden observarse como gas en el interior de la masa. El
crvix se muestra con un incremento en su longitud arriba de los 3.5
cm y el di- metro anteroposterior del crvix es mayor de 6 cm con

23

una baja correlacin por TC. Los tumores pueden surgir del canal
cervical y tener grados variables de extensin perifrica dentro del
estroma cervical. El crvix usualmente tiene una apariencia lisa con
un margen bien definido si el tumor est confinado a su interior.
La obstruccin del canal endocervical puede provocar distensin de
la cavidad endometrial por sangre, material seroso o pus. Este
hallazgo no es comn en pacientes tratadas con radioterapia. El
cncer cervical puede crecer hacia al interior del miometrio o la
vagina. La extensin del tumor dentro del cuerpo del tero est
asociada con una alta prevalencia de metstasis a distancia. El
reformateo multiplanar puede ser usado para demostrar la extensin
en sentido superior como en sentido inferior del tumor, tanto en los
planos axiales como coronales. La tumoracin generalmente es
hipodensa al miometrio y distiende la vagina. El cncer cervical
exoftico puede protruir al interior de la vagina sin invadir a la misma.
Diseminacin parametrial: El parametrio es el tejido conectivo entre
las hojas del ligamento ancho. Medialmente colinda con el tero, el
crvix y la vagina proximal. Lateralmente se extiende a la pared
lateral de la pelvis. Inferiormente est contigua al ligamento cardinal.
El parametrio consiste principalmente de grasa, a travs de la cual
discurren los vasos uterinos, los nervios regionales, el tejido fibroso y
los vasos linfticos.
El urter distal est dentro del parametrio y ste pasa de la pared
lateral de la pelvis a la vejiga aproximadamente a 2 cm del margen
lateral del crvix. Cuando el cncer cervical se extiende dentro del
parametrio el urter puede ser atrapado por la tumoracin. El
atrapamiento o involucro del urter y las masas de tejidos blandos
localizadas en el parametrio son signos especficos de una invasin
parametrial. Si existe la hidronefrosis, el paciente se encuentra en un
estadio IIIB. La hidronefrosis, el hidrourter y el sitio de obstruccin
urinaria pueden ser demostrados por TAC.
La invasin perivascular y el engrosamiento de los ligamentos
uterosacros pueden tambin ser identificados como una invasin
parametrial. Los signos menos especficos pueden ser: un
incremento en la atenuacin asociado a presencia de bandas lineales
en la grasa del parametrio, as como un margen cervical mal definido.
La baja especificidad de estos signos es debida a que la inflamacin
parametrial sin extensin tumoral puede ocurrir en pacientes con
cncer cervical. As como asociarse a otro tipo de condiciones no
relacionadas con el Ca Cu, ya que la inflamacin parametrial puede
ser debida a instrumentacin cervical, a ulceracin del crvix, as

24

como a infecciones no relacionadas con el tumor, as como a


infecciones del tumor cervical, adems tambin puede observarse en
pacientes con una ciruga plvica previa.
La nodularidad provocada por la endometriosis puede ser un factor
de confusin cuando se valora el parametrio. Otra dificultad
observada en la TAC es el diagnostico errneo de ligamentos
parauterinos y paracervicales normales y vasos como evidencia de
tumor parametrial. Estas estructuras pueden aparecer como bandas
de tejido blando, pero son ms delgadas que un tumor anormal o
bandas inflamatorias, las cuales tienden a ser mayores de 3- 4 mm
de grosor.
Afeccin de la pared plvica lateral: La invasin de la pared
plvica lateral es diagnosticada cuando la pared no est separada
del tumor en la exploracin rectal. En imagen la invasin es
diagnosticada cuando el tumor est a menos de 3 mm de la pared
lateral. El ensanchamiento de los msculos piriformes y el msculo
obturador interno y el que se logre demostrar una masa de tejido
blando que realce con el material de contraste traduce una franca
invasin. Los vasos ilacos son encasillados y comprimidos por el
tumor. La destruccin de los huesos plvicos ocurre por extensin
directa. Cuando la enfermedad es extensa los tejidos blandos de la
pelvis pueden estar infiltrados de manera difusa por el tumor.
Afeccin de las vsceras plvicas: El involucro de la vejiga o del
recto constituye el estadio IV A y ste ocurre por extensin local del
tumor. Esta invasin es confirmada por cistoscopia o proctoscopia y
biopsia. Los signos tomogrficos de invasin son la prdida de los
planos grasos a nivel perivesical o perirrectal, engrosamiento nodular
asimtrico de la pared rectal o de la pared vesical, la presencia de
una masa intraluminal, y la formacin de una fstula acompaada de
aire en el interior de la vejiga. La sensibilidad de la TAC es baja para
detectar la invasin de la mucosa de la vejiga. La afeccin de la
vejiga ha sido reportada en pacientes con diseminacin de la
enfermedad a otros lugares, como la pared lateral de la pelvis o las
metstasis a distancia.
Diseminacin linftica: Los ndulos mayores a 1 cm en su dimetro
menor, en el plano axial son considerados anormales. Son
sugestivos cuando superan los lmites mximos de la normalidad
para sitios en especfico son de 7 mm para los ganglios ilacos
internos, de 9 mm para los ganglios ilacos comunes, y de 10 mm

25

para los ganglios ilacos externos. Los o ndulos linfticos dentro de


parametrio son el primer sitio de afeccin tumoral. Son tres los
relevos ganglionares que participan en la diseminacin del tumor. Los
ganglios encontrados hacia la regin lateral a lo largo de los vasos
ilacos externos, los encontrados en la ruta hipogstrica a lo largo de
los vasos ilacos externos y la ruta presacra, la cual discurre a lo
largo de el ligamento uterosacro. Estas tres rutas se dirigen hacia los
n- dulos ilacos comunes, desde ah el tumor puede involucrar a los
ndulos para-articos.
Los pacientes con cncer cervical pueden tener una infeccin
secundaria que resulte en adenomegalias. Los crecimientos
ganglionares malignos y los crecimientos ganglionares dados por
hiperplasia secundaria a infecciones no pueden ser distinguidos por
TAC. A la inversa los tumores pueden presentar ganglios de tamao
normal. Siendo por este motivo que la sensibilidad para malignidad
por TAC es de 44%. El reforzamiento de los ndulos malignos y los
ndulos benignos es similar tanto en la fase arterial como venosa,
despus de la administracin de material de contraste. Sin embargo,
si se detectan ndulos con necrosis central, el valor predictivo
positivo es del 100%13 (Figuras 1-4).

26

Resonancia Magntica
La Resonancia Magntica es considerada el estudio de imagen con mayor
precisin para la evaluacin del cncer cervical debido a su excelente
resolucin de los tejidos blandos. La RM tambin tiene una gran efectividad
tomando en cuenta el costo, ya que puede sustituir a varias modalidades de
imagen. Los dos tipos de antenas ms comnmente usadas en la imagen
plvica son la antena de gradiente estndar para el cuerpo y las antenas de
superficie. El papel que juega la RM en la evaluacin del cncer cervical
incluye: la evaluacin preoperatoria de la extensin local del tumor, as
como el involucro de los ndulos linfticos, el monitoreo de la respuesta al
tratamiento y la deteccin de recurrencia.

27

La Resonancia Magntica muestra ventajas en la etapificacin del cncer


cervical. Las imgenes potenciadas en T2 son especialmente tiles para la
descripcin de la extensin local de la enfermedad. Sin embargo con la
aplicacin de medio de contraste, el cncer crvical demuestra
reforzamientos variables. En tanto las imgenes dinmicas postcontraste
pueden mejorar la evaluacin de pequeos tumores. Las imgenes
contrastadas potenciadas en T1, son imgenes que pueden ayudar de
mejor forma en la deteccin de la invasin tanto de la pared vesical como
de la pared rectal, as como en la delimitacin de fstulas.
Son cruciales las imgenes potenciadas en T2, las cuales son orientadas
en planos transversos, tomado como referencia al canal cervical. Siendo
estas imgenes las que han demostrado mejorar la precisin en la
etapificacin. En suma, los planos de mayor utilidad son las imgenes
axiales verdaderas, as como los cortes coronales; siempre tomando como
referencia a el crvix (coronal verdadero).
El carcinoma cervical aparece como una seal discretamente hipointensa al
endometrio normal e hiperintensa al miometrio y al estroma cervical. En
imgenes posteriores al Gadolinio con supresin grasa e imgenes
potenciadas en T1, el carcinoma tiene un reforzamiento menor que el
estroma cervical adyacente. Las imgenes que realzan con el contraste no
ha sido encontrado que mejoren significantemente la evaluacin de la
invasin parametrial.
El estadio I de la FIGO es una enfermedad confinada al crvix. El estadio IA
de la enfermedad no es visible, mientras que el estadio IB de la enfermedad
es visible como masa hiperintensa en las imgenes potenciadas en T2,
mostrando a su alrededor estroma cervical hipointenso. Incluso los tumores
ms grandes pueden estar delimitados al crvix e identificar completamente
intacto un anillo de baja intensidad de sea que rodea a la tumoracin el
cual corresponde al estroma cervical normal. Este dato excluye la invasin
parametrial se visualiza mejor en imgenes del plano axial del crvix.
El estadio IIA es cuando la tumoracin ha invadido los dos tercios
superiores de la vagina. Una interrupcin de baja intensidad de seal en la
vagina, o la presencia de un engrosamiento hiperintenso de la vagina indica
invasin tumoral. Un criterio importante en el manejo es la presencia o
ausencia de la invasin parametrial, el cual indica un estadio IIB. La
extensin parametrial es diagnosticada por las reas de completa
disrupcin del estroma cervical, la cual esta frecuentemente asociada a
irregularidad de la grasa perimetrial o a bandas lineales dentro de la grasa
parametrial.
En el estadio IIIA la masa tumoral se extiende al tercio inferior de la vagina,
a menudo se ven mejor en las imgenes sagitales potenciadas en T2. Esto

28

porque el drenaje distal de la vagina, incrementa el tamao los ndulos


inguinales y pueden verse como invasin vaginal distal. La infiltracin de la
pared plvica o la obstruccin de uno o dos urteres corresponden al
estadio IIIB. La invasin de la pared plvica se sugiere cuando la baja
intensidad de seal del elevador del ano, el msculo piriforme o el msculo
obturador interno esta interrumpida en las imgenes potenciadas en T2.
La invasin de la vejiga o de la pared rectal (Estadio IV A) se sospecha
cuando los planos grasos normales entre los rganos son obliterados. Sin
embargo, una interrupcin hiperintensa contraria a la hipointensidad de la
pared vesical o rectal en las imgenes potenciadas en T2 puede ser
identificada, y un engrosamiento de la pared nodular o una masa
intraluminal puede estar presente. En las imgenes con material de
contraste pueden ser tiles en casos que se sospeche invasin de la vejiga
o el recto, o si el volumen del tumor es grande y se sospecha de reas
necrticas o la presencia de fstulas, particularmente en evaluaciones
posradiacin. Para la invasin de la vejiga la interrupcin de la pared
hipointensa que se observa en la resonancia es mas precisa que las de TC,
sin embargo, la invasin rectal las dos modalidades de imagen muestran
hallazgos similares. Usando imgenes de RM con material de contraste se
supera a las imgenes potenciadas en T2 para la deteccin de invasin de
pared vesical o rectal.
Las metstasis a ndulos linfticos no son parte de la clasificacin de la
FIGO, pero afectan al pronstico y a las decisiones teraputicas. La
precisin en la deteccin de los ndulos metastsicos basada en su tamao es pobre. Sin embargo, no siempre est presente la necrosis central de
un ndulo linftico y no ha mostrado ser ms precisa que el tamao en la
prediccin de malignidad. Otros autores han reportado que la espiculacin y
la lobulacin de los contornos es un valor predictivo de metstasis (Figuras
5 y 6)

29

30

Tomografa por Emisin de Positrones (PET) y PET CT


La informacin metablica de la PET ha sido un complemento a la
informacin obtenida por los mtodos de imagen sectorial. En un estudio
que evalu la utilidad de la PET en la estadificacin de ganglios en cncer
cervical temprano, se encontr una sensibilidad y especificidad de 72 y
99.7% y una agudeza total de 99.3%. Los ganglios linfticos metastsicos
no detectados fueron menores de 5 mm de dimetro. Para los ganglios
mayores a 5 mm de dimetro, la sensibilidad fue de 100% y la especificidad
de 99.6%.
En etapas avanzadas, la PET tiene una alta sensibilidad en la deteccin de
ganglios linfticos metastsicos. Otro estudio en pacientes con cncer
cervical en etapas IB y IVA, report que el PET tuvo una sensibilidad de
86% para la deteccin de ganglios linfticos metastsicos plvicos y paraarticos.
Un metaanlisis con datos de 15 estudios con PET FDG en cncer cervical
reporta una sensibilidad y especificidad de 84 y 95%, respectivamente, para
la deteccin de ganglios linfticos articos metastsicos y 79 y 99%,

31

respectivamente, para la deteccin de ganglios linfticos metastsicos en


pelvis.
Estudios recientes han reportado similares resultados con PET CT. En una
serie de 120 pacientes con estadio IB o mayor, Loft y cols. encontraron una
sensibilidad de 75% y especificidad de 96% para estadificar ganglios
plvicos y 100% de sensibilidad y 99% de especificidad para la
estadificacin de ndulos para articos. En una poblacin de pacientes con
etapa cl- nica temprana (FIGO IA o IB) Sironi y cols. encontraron una
sensibilidad del 72% y especificidad del 99.7%.
Con el uso de PET CT en lugar de PET solo, los resultados han cambiado,
aumentando la sensibilidad. En la literatura, tanto PET como PET CT han
sido reportadas con una mayor agudeza y mayor sensibilidad que la RM
para la estadificacin ganglionar12 (Figuras 7 y 8).

32

Tratamiento
Estadios 0 y IA1 El estadio 0 denota una lesin precancerosa, es decir, lesiones
pequeas confinadas a la capa superficial (epitelio) del cuello uterino. Tales
lesiones incluyen el carcinoma in situ* y la neoplasia intraepitelial cervicouterina
(NIC1, NIC2 y NIC3 o CIN1, CIN2 y CIN3).
El estadio IA1 denota un cncer invasivo que nicamente puede verse al
microscopio, pero no a simple vista. No mide ms de 3 mm de profundidad y 7 mm
de ancho.

33

Conizacin: El tratamiento habitual es quirrgico y se denomina conizacin. No


obstante, una lesin precancerosa NIC de grado 1 (o lesin intraepitelial
escamosa de bajo grado o LSIL) tiene una elevada probabilidad de regresin*sin
tratamiento. Puede que solo requiera un seguimiento estrecho durante un ao o
menos. En una conizacin, se extirpa un trozo de tejido de cuello uterino en forma
de cono en torno al orificio uterino que conecta con la vagina y en profundidad de
forma que se incluya el canal cervicouterino interno. Esto se hace con bistur, por
lser o mediante un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa. Si al
realizar el examen histopatolgico de la muestra cnica extirpada no se halla
ninguna invasin y los mrgenes en la parte externa de la muestra no presentan
clulas tumorales a nivel microscpico, el tratamiento fue curativo y no se necesita

continuar con l.
Una alternativa a la conizacin es la extirpacin del tero, lo que se denomina
histerectoma simple. Esto puede proponerse a mujeres que ya no desean
embarazarse. De esta forma se elimina todo riesgo de sufrir ms tarde cncer de
tero. Para un nmero limitado de casos, puede recomendarse la extirpacin
completa de todos los ganglios linfticos* en la pelvis, adems de la intervencin
quirrgica en el cuello uterino (o en el tero en su totalidad). Este es el caso
cuando, durante el examen histopatolgico de la biopsia inicial, se hallaron clulas
cancerosas en los vasos linfticos y sanguneos en torno al tumor. Esto se conoce
como invasin linfovascular e indica que las clulas cancerosas pueden haberse
diseminado a los ganglios linfticos.
Suscita la sospecha de que el tumor puede estar en un estadio ms avanzado que
el estadio IA1. En este caso, los ganglios linfticos en la pelvis se extirparn

34

mediante operacin quirrgica para verificar si este es el caso o no. Las


complicaciones inmediatas, como una hemorragia excesiva, son raras y no son
peligrosas.
Sin embargo, si el tratamiento se realiza durante el embarazo, una hemorragia
excesiva es ms habitual y el riesgo de complicaciones posteriores en el
embarazo, as como de parto prematuro se duplica. Con frecuencia el tratamiento
del estadio 0 se posterga hasta despus del embarazo.
Un tratamiento adyuvante es un tratamiento administrado adicionalmente al
tratamiento inicial, cuando hay sospecha de que el tratamiento inicial puede no
haber sido curativo. Su propsito es curar el cncer reduciendo el riesgo de
recurrencia. En el caso de que el cncer de cuello uterino haya sido estadio IA1
antes de la ciruga, si el examen histopatolgico de la muestra de la reseccin
confirma el estadio IA1, el tumor est curado y no se necesita ningn tratamiento
adyuvante. Sin embargo, el examen histopatolgico de la muestra extirpada
puede, en algunos casos, mostrar que el tumor se ha expandido ms de lo
previsto, es decir, que es de un estadio superior a IA1.
Este ser ciertamente el caso si la muestra extirpada indica una invasin superior
a 3 mm y si los mrgenes de la reseccin de la muestra de la conizacin indican la
presencia de tejido tumoral. Tambin debe sospecharse un estadio superior si el
tumor ha invadido los espacios linfovasculares; en este otro caso estar indicado
el tratamiento adyuvante.
El tratamiento adyuvante ser la quimiorradioterapia concomitante, es decir, la
administracin concomitante de radioterapia externa y quimioterapia.
En la radioterapia externa, la radiacin se produce en una fuente externa y se
dirige a la zona de la pelvis donde se encontraba el tumor, junto con los vasos
linfticos y los ganglios linfticos.
La quimioterapia consiste en la administracin de frmacos que pueden eliminar
las clulas cancerosas de todo el cuerpo pero con la intencin, en este caso, de
eliminar las clulas cancerosas que estn posiblemente presentes en los vasos
linfticos y los ganglios linfticos en la pelvis y tambin para potenciar la accin de
la radiacin.
Para la quimiorradioterapia concomitante del cncer de cuello uterino, el rgimen
usado con mayor frecuencia es el de cisplatino 40 mg/m2 de superficie corporal

35

una vez a la semana durante la radioterapia. Para evitar daos al rin, se


acompaa de la administracin intravenosa de abundante lquido.
Estadio IA2
El estadio IA2 denota un cncer invasivo que nicamente puede observarse al
microscopio pero no a simple vista, y que mide entre 3 y 5 mm de profundidad y
menos de 7 mm de ancho.
Ciruga
El tratamiento estndar es quirrgico. Incluye una intervencin quirrgica en el
tero y la extirpacin de los ganglios linfticos de la pelvis.
Las pacientes jvenes que desean embarazarse pueden someterse a una
operacin quirrgica con conservacin del tero. Se extirpa mediante
conizacin un gran cono del cuello uterino o el cuello completo (un
procedimiento denominado traquelectoma).
Otras pacientes pueden someterse a una extraccin simple del tero, que se llama
histerectoma simple o a una reseccin de los parametrios, los ovarios y la parte
superior de la vagina, adems del tero, lo que se conoce como una histerectoma
radical.
Tratamiento adyuvante
Los resultados del examen histopatolgico del tejido extirpado mediante operacin
quirrgica (tumor, tero y ganglios linfticos*) proporcionar la informacin
necesaria para decidir si se necesita tratamiento adyuvante.
Un tratamiento adyuvante es un tratamiento que se administra adicionalmente a la
operacin quirrgica cuando se sospecha que no se ha eliminado todo el tejido
canceroso, o si el cncer se extiende a los tejidos adyacentes, como los
parametrios o los ganglios linfticos, con la intencin de curar el cncer.
Igual que en el estadio IA1, cuando se hallan clulas cancerosas en los ganglios
linfticos de la pelvis que se haban extirpado mediante operacin quirrgica o
cuando los mrgenes en la parte externa del tejido del cuello uterino que se haba
extirpado no estn libres de clulas tumorales a nivel microscpico (mrgenes
positivos), se recomienda un tratamiento adyuvante.
En estas situaciones, se administrarn de forma concomitante la radioterapia
externa y la quimioterapia.

36

Estadio IB1
El estadio IB1 denota cncer visible a nivel macroscpico o invasivo a nivel
microscpico superior al estadio IA2 y lesin inferior a 4 cm de dimetro mximo.
Para este estadio de cncer de cuello uterino se dispone de varias opciones de
tratamiento:
Ciruga nicamente o radioterapia, combinando irradiacin externa y braquiterapia,
que es una irradiacin tpica desde una fuente radioactiva de alcance corto
colocada en contacto con el tumor; o una combinacin de radioterapia y ciruga.
En general, ninguno de estos mtodos de tratamiento ha demostrado ser
definitivamente superior a los dems. La eleccin entre ellos debe basarse en
1) Las caractersticas especficas de la enfermedad o la paciente en
particular.
2) Las preferencias de la paciente, si las tuviera.
3) La especializacin y experiencia del centro de trata
La operacin quirrgica estndar consiste en la extirpacin de todo el tero
(histerectoma) con extirpacin bilateral (a ambos lados) de los parametrios y los
ovarios, adems de la extirpacin de los ganglios linfticos de la pelvis
(linfoadenectoma), la llamada histerectoma radical.
Si el tumor presenta caractersticas pronsticas excelentes, puede considerarse la
realizacin de una operacin quirrgica ms limitada que conserva la fertilidad
(traquelectoma radical, es decir, la extraccin exclusivamente del cuello uterino,
con o sin los parametrios) en pacientes jvenes que desean poder embarazarse
en el futuro.
Las caractersticas que permiten conservar el tero sin correr riesgos son: el
dimetro mximo del tumor debera ser inferior a 20 mm, la exploracin
microscpica de la biopsia, no debera mostrar ninguna clula tumoral en los
ganglios linfticos, y los ganglios linfticos no deberan presentar tumores desde el
punto de vista clnico.
Segn se describi para los tumores de los estadios IA, en pacientes tratadas con
ciruga, si el examen de laboratorio de la muestra quirrgica revela que la

37

operacin pudo no haber eliminado todo el tumor, se necesita continuar el


tratamiento, con quimiorradiacin, es
decir,
una
combinacin
de
quimioterapia
y
radiacin
simultneamente.
Este ser el caso si se encuentran
clulas tumorales en los mrgenes de
la muestra extirpada y si hay
enfermedad en los parametrios o en los
ganglios linfticos.
Histerectoma
Las
mujeres
con
un
cncer
cervicouterino en estadios IA2 a IIA de
la FIGO, se pueden someter a una histerectoma radical con diseccin de los
ganglios linfticos plvicos y con o sin diseccin de los ganglios linfticos
paraarticos. La operacin es apropiada para aquellas fsicamente aptas para
tolerar un procedimiento quirrgico enrgico, las que desean evitar los efectos de
la radioterapia a largo plazo y las que tienen contraindicaciones para radiacin
plvica. Las pacientes elegibles por lo comn son jvenes que desean conservar
los ovarios y una vagina funcional, no sometida a radiacin.
Histerectoma simple (tipo I).
La histerectoma tipo I, tambin conocida como histerectoma extrafascial o
histerectoma simple, elimina el tero y cuello uterino, pero no requiere escisin
del parametrio o paracolpio. Es apropiada para alteraciones ginecolgicas
benignas, enfermedad cervicouterina preinvasora y cncer cervicouterino en etapa
IA1. Histerectoma radical modificada (tipo II). La histerectoma radical modificada
elimina el cuello uterino, la parte proximal de la vagina, y tejido parametrial y
paracervical.
Esta histerectoma es adecuada para los tumores en estadio IA1 y con mrgenes
positivos despus de la conizacin en quienes no existe sufi ciente cuello uterino
para repetirla. Esta histerectoma tambin es adecuada para las pacientes con
cncer en estadio IA1 con LVSI. En algunos hospitales se realizan histerectomas
tipo II en las mujeres con tumores en estadio IA2 y tumores ms pequeos en
estadio IB obteniendo buenos resultados. Histerectoma radical (tipo III). En este
tipo de histerectoma la reseccin del parametrio es ms amplia. Se abren los
espacios paravesical y pararrectal. Las arterias uterinas se ligan en su origen a
partir de las arterias iliacas internas y se reseca el tejido que se encuentra medial

38

al origen de las arterias uterinas. La escisin del parametrio se extiende hasta la


pared lateral de la pelvis.
Los urteres se disecan completamente de su lecho, y la vejiga y el recto se
movilizan para permitir esta amputacin ms extensa de tejido. El tabique
rectovaginal se abre para realizar la diseccin del recto separndolo de la vagina,
y los ligamentos uterosacros se dividen cerca del recto. Piver (1974) describi una
reseccin de todo el ligamento uterosacro, pero esta medida no se lleva a cabo en
la actualidad por la gran frecuencia de retencin urinaria. Adems, se resecan
cuando menos 2 cm del tercio proximal de la vagina.
Este procedimiento se lleva a cabo para el cncer en estadios IA2, IB1 y
ocasionalmente IB2, IIA1 y en las pacientes con alguna contraindicacin relativa a
la radioterapia como diabetes, enfermedad plvica inflamatoria, hipertensin,
conjuntivopatas, enfermedad intestinal inflamatoria o tumores de los anexos. El
abordaje para las histerectomas tipos I, II y III puede ser abdominal,
laparoscpico, asistido con robot o vaginal, dependiendo de las caractersticas de
cada paciente y las preferencias y experiencia del cirujano. Las ventajas de una
tcnica mnimamente invasiva son menos hemorragia y una recuperacin ms
corta. Las complicaciones trans y posoperatorias son similares no obstante la
tcnica utilizada. El seguimiento a largo plazo de las pacientes sometidas a una
histerectoma radical laparoscpica demuestra una supervivencia global excelente.

Traquelectoma radical.
Esta tcnica constituye una opcin quirrgica para conservar la fertilidad en ciertas
mujeres jvenes con cncer cervicouterino y los estadios de cncer que son
adecuados para realizar una traquelectoma radical son similares a los de la
histerectoma radical. Frente a la histerectoma radical, la traquelectoma radical
se lleva a cabo con menos frecuencia. Hacia el ao 2008, en la bibliografa se
haban recolectado 990 casos.

La traquelectoma radical por lo general se lleva a cabo por va vaginal, pero


tambin existe una tcnica abdominal. La tcnica abdominal permite realizar una
reseccin ms grande de los parametrios y es la ideal para las pacientes con
tumores grandes (>2 cm). Se abren los espacios paravesical y pararrectal. De
manera similar a la histerectoma radical, los vasos uterinos se ligan en su origen.

39

Los parametrios mediales a los vasos uterinos se resecan. Se realiza una


uterlisis completa. De nuevo, se abre el tabique rectovaginal y se seccionan los
ligamentos uterosacros. El tercio superior de la vagina se reseca. A continuacin,
se hace una incisin en el tero a nivel del orifi cio interno o ligeramente debajo
del mismo con la fi nalidad de conservar 5 mm de endocrvix. En el margen
endocervical restante, se obtiene una muestra delgada de tejido, llamada margen
rasurado, que se enva para congelarla. En ausencia de cncer en esta muestra,
se coloca un cerclaje utilizando un hilo permanente y se anuda en la cara
posterior.
El tero se reconstruye hasta la vagina con puntos absorbibles. Despus de la
traquelectoma radical, la menstruacin persiste y la mujer puede concebir en
forma natural. Sin embargo, en algunos casos se forma una estenosis cervical, por
lo que se requiere inseminacin intrauterina o fertilizacin in vitro. Los embarazos
a menudo se complican con aborto del segundo trimestre y la frecuencia de parto
de pretrmino es mayor. Se recomienda una cesrea con incisin clsica.

Tratamiento de los tumores en etapas IB a IIA.


Estos cnceres pueden tratarse con ciruga o quimiorradiacin. En un estudio
prospectivo de tratamiento primario, 393 mujeres se asignaron al azar para
someterse a histerectoma radical y linfadenectoma plvica o para recibir
radioterapia primaria. La supervivencia general a los cinco aos y la supervivencia
libre de enfermedad fueron estadsticamente equivalentes (83 y 74% para ambos
tratamientos).
Las pacientes sometidas a ciruga radical seguida de radioterapia tuvieron una
morbilidad ms elevada. Como la quimiorradiacin y la ciruga son opciones
viables, lo ideal es que en la decisin del tratamiento ptimo para cada mujer se
consideren factores clnicos como estado menopusico, edad, enfermedad mdica
concurrente, rasgos histolgicos del tumor y dimetro cervical. Para los cnceres
cervicouterinos en etapa IB1 y IIA1, la decisin teraputica se deja a juicio del
mdico y preferencia de la paciente.
La estrategia general de los autores para las pacientes con cnceres
cervicouterinos en etapas IB2 y II es la quimioterapia y radiacin primarias, en
forma similar al cncer cervicouterino en etapa avanzada. En general, la
histerectoma radical para los tumores en estadios IB a IIA se elige para las
mujeres premenopusicas que desean conservar su funcin ovrica y para las
mujeres que tienen inquietudes por una funcin sexual anormal despus de la
radioterapia.

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La edad y peso no son contraindicaciones para la intervencin quirrgica, aunque


en general las mujeres mayores permanecen ms tiempo en el hospital y las
mujeres de mayor peso tienen tiempos quirrgicos ms prolongados, mayor
prdida sangunea e ndices ms altos de complicaciones de la herida quirrgica.
La ciruga est contraindicada en pacientes con cardiopata o neumopata grave.
En las que eligen la ciruga, la ooforectoma puede diferirse en las mujeres
jvenes. Un estudio del GOG valor la diseminacin tumoral al ovario en pacientes
con tumores en etapa IB que elegan histerectoma radical sin anexectoma. Se
identificaron metstasis ovricas slo en 0.5% de 770 mujeres con cnceres de
clulas escamosas en etapa IB y en 2% de aquellas con adenocarcinomas. Para
las que eligen conservar la funcin ovrica, se lleva a cabo una transposicin de
ovarios realizando una ooforopexia en la parte superior del abdomen en el
momento de la histerectoma radical. Este posicionamiento ayuda a conservar la
funcin ovrica en caso de que est indicada una radioterapia plvica
posoperatorio. Adems, se puede considerar la colocacin de un injerto de epipln
en J para reducir las complicaciones de la radioterapia despus de la
histerectoma radical.
Despus de la ciruga, muchas veces el intestino delgado se fi ja por adherencias,
exponindolo a una radioterapia excesiva. El colgajo de epipln en J reduce el
riesgo de adherencias del intestino delgado a la vagina. Como se describe en la
Seccin 44-16 (pg. 1313), una vez que se reseca una gran parte de epipln del
estmago, el colgajo se sujeta en la pelvis.

Radioterapia.
Esta modalidad es la piedra angular para el tratamiento del cncer cervicouterino
en etapa avanzada. Por lo general, se aplican tanto radiacin de haz externo como
braquiterapia. De stas, la radiacin externa casi siempre precede a la
intracavitaria, que es una forma de braquiterapia. La radiacin de haz externo a
menudo se aplica en 25 fracciones durante cinco semanas (40 a 50 Gy).
Si en la evaluacin se encuentran metstasis ganglionares paraarticas durante la
estadificacin, puede agregarse radiacin de campo extendido para tratar estos
ganglios linfticos afectados. Durante la braquiterapia, para limitar las dosis
vesicales y rectales, el intestino y la vejiga se mantienen lejos de la fuente
intracavitaria mediante empacamiento durante la insercin del tndem, por va
vaginal. Por lo general el tratamiento se recomienda hasta el punto A, que es un
punto situado a 2 cm laterales y 2 cm superiores al orifi cio cervical externo y el
punto B, un punto situado a 3 cm laterales al punto A. Despus de la radioterapia a

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menudo se observan efectos secundarios y en el captulo 28 se describen stos y


su tratamiento.

Bibliografa

Berek, Tratado de Ginecologa


Interamericana. Mxico, 2010

de

Novak,

14

edicin,

Editorial

DeCherney Pernoil, Diagnstico y Tratamiento Gineco- obsttrico de


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Gonzlez Merlo, Obstetricia, 5. edicin, Masson, Mxico,reimpresin 2006.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23. edicin,


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