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04 Octubre de 2016
Introduccin
El cncer cervicouterino es una de las amenazas ms graves para la vida de las
mujeres. Se calcula que actualmente en el mundo lo padecen ms de un milln de
mujeres. La mayora de ellas no han sido diagnosticadas ni tienen acceso a un
tratamiento que podra curarlas o prolongarles la vida. En el 2012 se
diagnosticaron 528 000 casos nuevos, y 266 000 mujeres murieron de esta
enfermedad, casi el 90% de ellas en pases de ingresos bajos o medianos. Se
prev que, sin atencin urgente, las defunciones debidas a cncer cervicouterino
podran aumentar casi un 25% durante los prximos 10 aos.
La mayora de las mujeres que mueren de cncer cervicouterino, en particular en
pases en desarrollo, se encontraban en el apogeo de la vida. Puede que hayan
criado a varios hijos, cuidado a sus familias y contribuido a la vida social y
econmica de las ciudades o pueblos donde vivieron. La muerte de una mujer es
tanto una tragedia personal como una prdida triste e innecesaria para su familia y
su comunidad,con repercusiones enormes para el bienestar de ambas. Estas
defunciones son intempestivas porque hay datos cientficos irrefutables de que el
cncer cervicouterino es una de las formas ms prevenibles y tratables de cncer
si se detecta precozmente y se atiende eficazmente.
El 99% de los canceres del cuello del tero estn relacionados con la infeccin
crnica por virus del papiloma humano (VPH).
Definicion
El cncer cervicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del
cuello del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras
de lenta y progresiva evolucin, que se pueden suceder en etapas de displasia
leve, moderada y severa. Evolucionan a cncer in situ (circunscrito a la superficie
epitelial) y/o a cncer invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal.
Factores de Riesgo
Un factor de riesgo es aquel que aumenta las probabilidades de que padezca una
enfermedad como el cncer. Los distintos tipos de cncer tienen diferentes
factores de riesgo. El hbito de fumar es un factor de riesgo para muchos tipos de
cncer. Pero tener uno o incluso varios factores de riesgo no significa que usted
padecer la enfermedad.
Al considerar estos factores de riesgo, es til enfocarse en los que se pueden
cambiar o evitar (tales como fumar o una infeccin con el virus del papiloma
humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden cambiar (tales como su
edad y antecedentes familiares).
Tabaquismo
Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean estn
expuestos a muchas sustancias qumicas cancergenas que afectan otros
rganos, adems de los pulmones. Estas sustancias dainas son absorbidas a
travs de los pulmones y conducidas al torrente sanguneo por todo el cuerpo. Las
fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no
fumadoras de padecer cncer de cuello uterino. Se han detectado subproductos
del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores
creen que estas sustancias daan el ADN de las clulas en el cuello uterino y
pueden contribuir al origen del cncer de cuello uterino. Adems, fumar hace que
el sistema inmunolgico sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.
Inmunosupresin
Tener
muchos
embarazos
trmino
Las mujeres que han tenido tres o ms embarazos a trmino (completos) tienen
un riesgo aumentado de padecer cncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente
la razn de esto. Una teora consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido
relaciones sexuales (coito) sin proteccin para quedar embarazadas, por lo que
pudieron haber estado ms expuestas al VPH. Adems, algunos estudios han
indicado que los cambios hormonales durante el embarazo podran causar que las
mujeres sean ms susceptibles a infeccin con VPH o crecimiento tumoral.
Pobreza
Ciclo de replicacin
El ciclo de los VPH est estrechamente ligado al crecimiento y diferenciacin de
las clulas epiteliales hospederas; exhibiendo un alto grado de tropismo por el
epitelio escamoso en diferentes regiones corporales.
El establecimiento del virus
en el tejido requiere de la
infeccin
de
los
queratinocitos
basales,
frecuentemente a travs de
lesiones o abrasiones en el
tejido.
La introduccin de los
viriones en la clula es
iniciada por la interaccin de
la protena L1 con heparnsulfato y sindecano 3 en la
superficie celular. Se ha implicado tambin a la integrina -6 en el ingreso del virus
a la clula.
El desnudamiento del virin y la salida del genoma viral ocurren en el endosoma.
Posteriormente la protena L2 y el genoma migran al ncleo. Una vez dentro del
ncleo, el genoma es transcrito en una serie de procesos complejos que
involucran la presencia
modificacin de ARNm.
de
mltiples
promotores, patrones
diversos de
Manifestaciones clnicas
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Genotipos
Hasta el momento han sido caracterizados
aproximadamente 100 tipos diferentes de VPH, los
cuales pueden clasificarse en dos grupos principales,
de acuerdo al sitio de infeccin: cutneos y mucosos.
Los tipos de VPH mucosos asociados con lesiones
benignas son tipo 6 y 11 los ms comunes; VPH 40, 42,
43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, entre otros), conocidos
tambin como de bajo riesgo.
Aquellos tipos asociados a lesiones malignas son el
VPH 16 y 18 principalmente; VPH 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 68, 73, 82; entre otros y son conocidos como
virus de alto riesgo.
Tratamiento
Ablacin
Crioterapia
Electrocauterizacin
Cono con electrociruga
Asa diatrmica
Cono con lser CO2
Fotovaporizador con lser CO2
Cono de cuello uterino con bistur
Tpicos
cidos orgnicos
cido tricloractico
cido bicloroactico
Anti metablicos
5-fluoracilo
Agentes antimicticos
Podofilina
Podofilotoxina
Inmunorreguladores
Imiquimod
Interfern alfa
cido glicirricnico
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En resumen la historia natural de una infeccin por VPH en carcino cervical es:
1. Remisin completa del VPH, luego de un periodo de incubacin de 3
semanas a 8 meses aparecen lesiones condilomatosas o aplanadas tpicas
con una posterior eliminacin del virus por parte del sistema inmune.
2. Infeccin latente, que solo es posible detectarla con mtodos de deteccin
de ADN.
3. Infeccin progresiva y activa, hay evolucin a lesiones precancerosas
(neoplasia intraepitelial cervical NIC).
Teora gentica.
Mujeres con hermanas o madre, ms derivado de la madre, que haya tenido este
cncer, da susceptibilidad a que la hija/hermana lo tenga, pues sus genes no
sintetizan la inmunologa para combatir el vph, por lo que queda expuesta.
Existe cierta susceptibilidad gentica entre las mujeres con presencia simultnea
de HLA-B*07 y HLAB*0302, pero con disminucin del riesgo entre quienes tienen
HLA-DRB1*1301.22.
En el cncer cervico-uterino existen con frecuencia protooncogenes como EGFR,
MYC (8q24), ERBB2 (17q11.2-12), CCND1 (11q13), HRAS (11q15.5) y cIAP1
(11q22).
Existen 500 genes estudiados de este cncer.
El gen del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR), localizado en el
cromosoma 7p11.2-p12, es el primer receptor transmembranal de tirosina quinasa
que se vincula directamente con el cncer en seres humanos, incluido el cncer
cervicouterino. Otro oncogn que se sobreexpresa en el tumor cervical es BCL-2
en dependencia del grado de las lesiones cervicales. Tambin es importante en el
surgimiento del cncer de crvix el silenciamiento epigentico de genes
supresores tumorales.
Teora traumtica.
Existen traumas que afectan de manera directa, el epitelio del crvix (desgarro),
por ejemplo cuando una mujer tiene 7 partos o ms tienen mayor riesgo, lo cual
nos
lleva
al
primer
trauma;
Multiparidad: Las mujeres que han tenido ms de 12 gestaciones corren un riesgo
cinco veces superior de contraer el cncer que aquellas que presentan embarazos
menos de tres veces.
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-1 B1: Lesin clnicamente visible de 4,0 con o menos de tamao (en la magnitud
mayor). 5 aos de supervivencia con tratamiento ptico: 75%.
-1 B2: Lesin clnicamente visible de ms de 4, 0cm de tamao (en la magnitud
mayor) 5 aos de supervivencia con tratamiento optimo 75%.
Estadio ll: carcinoma extendido fuera del cuello uterino sin llegar a la pared
plvica ni al tercio inferior de la vagina.
-llA: Extensin fuera del cuello uterino, incluidos los dos tercios superiores de la
vagina, sin afectar a los tejidos que rodean al tero (parametrios) 5 aos de
supervivencia con un tratamiento ptico: 75%.
-llB: extensin fuera del cuello uterino, con la invasin de los parmetrios, sin llegar
a la pared plvica ni al tercio inferior de la vagina. 5 aos d supervivencia con
tratamiento ptimo: 65 %.
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T1, T2, T3, T4: Se refiere al tamao y/o extensin del tumor principal. En
cuanto ms grande es el nmero despus de la T, mayor es el tumor o tanto
ms ha crecido en los tejidos cercanos. Las T pueden dividirse todava ms
para proveer ms detalle, como T3a y T3b.
N1, N2, N3: Se refiere al nmero y ubicacin de los ganglios linfticos que
tienen cncer. En cuanto ms grande es el nmero despus de la N, ms son
los ganglios linfticos que tienen cncer.
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El TNM, est diseado sobre todo para que las supervivencias a los 5 aos libre
de enfermedad sean alrededor del 75%, 60%, 30% y 5% para los estadios I, II, III,
IV respectivamente.
Los tumores solo se clasifican en el momento de su presentacin TNM, pero
puede haber variaciones. Si se producen mltiples tumores en el mismo rgano
se aade el sufijo m T(m)NM.
En los pacientes que han recibido terapia neoadyuvante antes de determinarse su
estadio en el quirfano se aade el prefijo y al estadio clnico y yp para el
patolgico. Lo que denota la posibilidad de rebaja respecto al del tratamiento
preoperatorio.
Clasificacin del cncer Cervicouterino (histolgico, (NIC).
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIGB) Pertenece a la nomenclatura
del sistema bethesda, e incluye cambios morfolgicos inducidos por el VPH y la
displaca leve llamada neoplasia intraepitelial cervical 1. (NIC 1)
Histologa de LEIBG.
La displaca leve se caracteriza por una maduracin mermada y alteraciones
celulares confinadas al tercio inferior del epitelio escamoso nativo o metaplasico
del crvix: los cambios celulares consisten en: perdida de la madurez epitelial,
reduccin moderada de la polaridad; anormalidades nucleares con hipercromasia
y anisonuclesis leve, as como algunas figuras de mitosis, con persistente
estratificacin y diferenciacin de las capas intermedias.
LEIBG tipo displaca leve: se observa sobre las clulas intermedias y superficiales
con maduracin citoplasmtica, en su mayora aisladas, poligonales de citoplasma
cianofilo, traslcido, y con bordes celulares ntidos , el ncleo es de 4 a 6 veces
ms grandes que las clulas intermedias, de forma oval, membranas nucleares
lisas con irregularidades discretas.
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Cuadro clnico
La invasin temprana de la neoplasia puede mostrarse asintomtica.
Cuando se presentan sntomas tempranos, encontramos como los ms
caractersticos a:
DIAGNOSTICO
El cancer del cuello uterino es una alteracion celular que se rgina en el epitelio del
cervix que se manifiesta inicialmente a traves de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolucion, las cuales progresan a u cancer in situ (confinado a la
superficie epitelial) o un cancer invasor en donde las celulas con transformacion
maligna traspasan la membrana basal.
Todo paciente con sospecha de cancer cervicouterino debera ser corroborado
mediante colposcopia y toma de estudio histpatologico el cual se realizara
mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o como diagnostico.
El estudio de todas las acientes con cancer cervicouterino debe incluir historia
clinica completa, examen fisico completo. Toma de citologia y biopsia.
La estadificacion clinica del cancer cervical es usando criterios de la Federacion
Internacinal de Gineco-obstetricia (FIGO), la cual no toma en cuenta ls resultados
de Tomografia axial computarizada (TAC), Resonancia magnetica nuclear (RMN)
ni Tomografia por emision de positrones (PET).
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Ultrasonido
El ultrasonido es un mtodo de imagen que juega un papel limitado en la
etapificacin del cncer cervical. En principio utilizando el ultrasonido
transabdominal para la evaluacin de condiciones patolgicas secundarias
dadas por la invasin del tumor a estructuras vecinas, como, por ejemplo, la
presencia de hidronefrosis. Quedando en muchos sentidos limitado como
estudio de evaluacin en las pacientes que padecen cncer cervicouterino,
es por eso que esta modalidad de imagen no es recomendada para el
estadiaje del cncer cervical. El ultrasonido endorrectal y endovaginal
puede ser usado en la evaluacin de la extensin local de la enfermedad
pero es inadecuado para la detencin de la afeccin de la pared plvica y
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Tomografa Computarizada
La Tomografa Computarizada es a menudo usada en la etapificacin
preoperatoria y en la planificacin del tratamiento del cncer cervical. Para
esta evaluacin es necesario realizar el estudio con medio de contraste oral
e intravenoso.
El protocolo que puede usarse es el siguiente: Se prefiere utilizar
tomgrafos multidetectores, iniciando como primera fase cortes desde la
snfisis del pubis a las crestas ilacas y posteriormente un escaneo que
abarque todo el abdomen hasta los hemidiafragmas, ambas en direccin
caudo-craneal, con el fin de obtener la imagen del tero y el crvix durante
la fase de mximo realce vascular. Se sugiere realizar el estudio con una
ingesta de 750-1,000 mL de medio de contraste hidrosoluble disuelto en
agua, con una infusin de 120 mL de medio de contraste no inico
intravenoso a una velocidad de 2 mL/seg. La utilidad del medio de contraste
oral es que sea til para distinguir las asas intestinales del tumor,
especialmente en pacientes con recurrencia, ya que en estos casos el
tumor puede tener una apariencia qustica. Se sugiere un intervalo de corte
(grosor de corte) de 2.5 y a una velocidad 12.5 mm por rotacin.
Las ventajas de la tomografa son el rpido tiempo de adquisicin, no hay
artefacto por el movimiento intestinal, y la capacidad de identificar a los
rganos durante su pico de reforzamiento vascular, permitiendo la
diferenciacin entre vasos sanguneos y ndulos linf- ticos.
A continuacin se describen algunas de las formas de presentacin por TAC
de las tumoraciones cervicouterinas.
Tumor primario: El crvix normal tiene un patrn de reforzamiento
variable y muestra un reforzamiento difuso en las imgenes
obtenidas unos minutos posteriores a la aplicacin del Medio de
Contraste (MC). El tumor primario puede ser hipodenso o isodenso al
estroma normal cervical, despus de la administracin de MC. El
50% de los canceres en estadio IB se identifican como isodensos al
parnquima normal. Cuando el tumor primario es visible, ste tiene
reas de disminucin en la atenuacin debido a necrosis, ulceracin
o por una vascularidad disminuida. La necrosis o el antecedente de
biopsia pueden observarse como gas en el interior de la masa. El
crvix se muestra con un incremento en su longitud arriba de los 3.5
cm y el di- metro anteroposterior del crvix es mayor de 6 cm con
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una baja correlacin por TC. Los tumores pueden surgir del canal
cervical y tener grados variables de extensin perifrica dentro del
estroma cervical. El crvix usualmente tiene una apariencia lisa con
un margen bien definido si el tumor est confinado a su interior.
La obstruccin del canal endocervical puede provocar distensin de
la cavidad endometrial por sangre, material seroso o pus. Este
hallazgo no es comn en pacientes tratadas con radioterapia. El
cncer cervical puede crecer hacia al interior del miometrio o la
vagina. La extensin del tumor dentro del cuerpo del tero est
asociada con una alta prevalencia de metstasis a distancia. El
reformateo multiplanar puede ser usado para demostrar la extensin
en sentido superior como en sentido inferior del tumor, tanto en los
planos axiales como coronales. La tumoracin generalmente es
hipodensa al miometrio y distiende la vagina. El cncer cervical
exoftico puede protruir al interior de la vagina sin invadir a la misma.
Diseminacin parametrial: El parametrio es el tejido conectivo entre
las hojas del ligamento ancho. Medialmente colinda con el tero, el
crvix y la vagina proximal. Lateralmente se extiende a la pared
lateral de la pelvis. Inferiormente est contigua al ligamento cardinal.
El parametrio consiste principalmente de grasa, a travs de la cual
discurren los vasos uterinos, los nervios regionales, el tejido fibroso y
los vasos linfticos.
El urter distal est dentro del parametrio y ste pasa de la pared
lateral de la pelvis a la vejiga aproximadamente a 2 cm del margen
lateral del crvix. Cuando el cncer cervical se extiende dentro del
parametrio el urter puede ser atrapado por la tumoracin. El
atrapamiento o involucro del urter y las masas de tejidos blandos
localizadas en el parametrio son signos especficos de una invasin
parametrial. Si existe la hidronefrosis, el paciente se encuentra en un
estadio IIIB. La hidronefrosis, el hidrourter y el sitio de obstruccin
urinaria pueden ser demostrados por TAC.
La invasin perivascular y el engrosamiento de los ligamentos
uterosacros pueden tambin ser identificados como una invasin
parametrial. Los signos menos especficos pueden ser: un
incremento en la atenuacin asociado a presencia de bandas lineales
en la grasa del parametrio, as como un margen cervical mal definido.
La baja especificidad de estos signos es debida a que la inflamacin
parametrial sin extensin tumoral puede ocurrir en pacientes con
cncer cervical. As como asociarse a otro tipo de condiciones no
relacionadas con el Ca Cu, ya que la inflamacin parametrial puede
ser debida a instrumentacin cervical, a ulceracin del crvix, as
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Resonancia Magntica
La Resonancia Magntica es considerada el estudio de imagen con mayor
precisin para la evaluacin del cncer cervical debido a su excelente
resolucin de los tejidos blandos. La RM tambin tiene una gran efectividad
tomando en cuenta el costo, ya que puede sustituir a varias modalidades de
imagen. Los dos tipos de antenas ms comnmente usadas en la imagen
plvica son la antena de gradiente estndar para el cuerpo y las antenas de
superficie. El papel que juega la RM en la evaluacin del cncer cervical
incluye: la evaluacin preoperatoria de la extensin local del tumor, as
como el involucro de los ndulos linfticos, el monitoreo de la respuesta al
tratamiento y la deteccin de recurrencia.
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Tratamiento
Estadios 0 y IA1 El estadio 0 denota una lesin precancerosa, es decir, lesiones
pequeas confinadas a la capa superficial (epitelio) del cuello uterino. Tales
lesiones incluyen el carcinoma in situ* y la neoplasia intraepitelial cervicouterina
(NIC1, NIC2 y NIC3 o CIN1, CIN2 y CIN3).
El estadio IA1 denota un cncer invasivo que nicamente puede verse al
microscopio, pero no a simple vista. No mide ms de 3 mm de profundidad y 7 mm
de ancho.
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continuar con l.
Una alternativa a la conizacin es la extirpacin del tero, lo que se denomina
histerectoma simple. Esto puede proponerse a mujeres que ya no desean
embarazarse. De esta forma se elimina todo riesgo de sufrir ms tarde cncer de
tero. Para un nmero limitado de casos, puede recomendarse la extirpacin
completa de todos los ganglios linfticos* en la pelvis, adems de la intervencin
quirrgica en el cuello uterino (o en el tero en su totalidad). Este es el caso
cuando, durante el examen histopatolgico de la biopsia inicial, se hallaron clulas
cancerosas en los vasos linfticos y sanguneos en torno al tumor. Esto se conoce
como invasin linfovascular e indica que las clulas cancerosas pueden haberse
diseminado a los ganglios linfticos.
Suscita la sospecha de que el tumor puede estar en un estadio ms avanzado que
el estadio IA1. En este caso, los ganglios linfticos en la pelvis se extirparn
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Estadio IB1
El estadio IB1 denota cncer visible a nivel macroscpico o invasivo a nivel
microscpico superior al estadio IA2 y lesin inferior a 4 cm de dimetro mximo.
Para este estadio de cncer de cuello uterino se dispone de varias opciones de
tratamiento:
Ciruga nicamente o radioterapia, combinando irradiacin externa y braquiterapia,
que es una irradiacin tpica desde una fuente radioactiva de alcance corto
colocada en contacto con el tumor; o una combinacin de radioterapia y ciruga.
En general, ninguno de estos mtodos de tratamiento ha demostrado ser
definitivamente superior a los dems. La eleccin entre ellos debe basarse en
1) Las caractersticas especficas de la enfermedad o la paciente en
particular.
2) Las preferencias de la paciente, si las tuviera.
3) La especializacin y experiencia del centro de trata
La operacin quirrgica estndar consiste en la extirpacin de todo el tero
(histerectoma) con extirpacin bilateral (a ambos lados) de los parametrios y los
ovarios, adems de la extirpacin de los ganglios linfticos de la pelvis
(linfoadenectoma), la llamada histerectoma radical.
Si el tumor presenta caractersticas pronsticas excelentes, puede considerarse la
realizacin de una operacin quirrgica ms limitada que conserva la fertilidad
(traquelectoma radical, es decir, la extraccin exclusivamente del cuello uterino,
con o sin los parametrios) en pacientes jvenes que desean poder embarazarse
en el futuro.
Las caractersticas que permiten conservar el tero sin correr riesgos son: el
dimetro mximo del tumor debera ser inferior a 20 mm, la exploracin
microscpica de la biopsia, no debera mostrar ninguna clula tumoral en los
ganglios linfticos, y los ganglios linfticos no deberan presentar tumores desde el
punto de vista clnico.
Segn se describi para los tumores de los estadios IA, en pacientes tratadas con
ciruga, si el examen de laboratorio de la muestra quirrgica revela que la
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Traquelectoma radical.
Esta tcnica constituye una opcin quirrgica para conservar la fertilidad en ciertas
mujeres jvenes con cncer cervicouterino y los estadios de cncer que son
adecuados para realizar una traquelectoma radical son similares a los de la
histerectoma radical. Frente a la histerectoma radical, la traquelectoma radical
se lleva a cabo con menos frecuencia. Hacia el ao 2008, en la bibliografa se
haban recolectado 990 casos.
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Radioterapia.
Esta modalidad es la piedra angular para el tratamiento del cncer cervicouterino
en etapa avanzada. Por lo general, se aplican tanto radiacin de haz externo como
braquiterapia. De stas, la radiacin externa casi siempre precede a la
intracavitaria, que es una forma de braquiterapia. La radiacin de haz externo a
menudo se aplica en 25 fracciones durante cinco semanas (40 a 50 Gy).
Si en la evaluacin se encuentran metstasis ganglionares paraarticas durante la
estadificacin, puede agregarse radiacin de campo extendido para tratar estos
ganglios linfticos afectados. Durante la braquiterapia, para limitar las dosis
vesicales y rectales, el intestino y la vejiga se mantienen lejos de la fuente
intracavitaria mediante empacamiento durante la insercin del tndem, por va
vaginal. Por lo general el tratamiento se recomienda hasta el punto A, que es un
punto situado a 2 cm laterales y 2 cm superiores al orifi cio cervical externo y el
punto B, un punto situado a 3 cm laterales al punto A. Despus de la radioterapia a
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Bibliografa
de
Novak,
14
edicin,
Editorial