E m e r g e n c i a s neurolgicas

Objetivos*
Cognitivos

9.
10
11.
12,
13.

Describir las causas del evento vascular cerebral, incluidos los dos tipos de ste y las tres condiciones que
causan bloqueos, (p. 442)
Detallar la secuencia de sucesos que ocurren durante
un EVC. (p. 443)
Obtener e interpretar los signos vitales clave en el paciente de EVC, incluido el momento en que se iniciaron
los sntomas, (p. 4 4 8 )
Sealar la razn por la cual el EVC debe tratarse dentro de las primeras tres a seis horas, (p. 4 4 6 )
Identificar los signos y sntomas de un EVC. (p. 4 4 4 )
Especificar la relevancia de un ataque isqumico transitorio (TIA), (p. 443)
Definir las convulsiones, incluidos los dos tipos principales de stas, (p. 4 5 0 )
Describir las partes de una convulsin, (p. 451)
Sealar las posibles causas de convulsin, (p. 451)
Explicar la importancia de reconocer las convulsiones,
(p. 452)
Describir las caractersticas del estado postconvulsivo.
(p. 452)
Definir el estado mental alterado, (p. 4 5 6 )
Indicar las posibles causas del estado mental alterado,
(p. 457)

Afectivos
14. Explicar la importancia de la tolerancia y la paciencia
cuando se atiende a un paciente que sufri un EVC,
convulsiones o que presenta un estado mental alterado
(p. 4 5 6 )

Psicomotores
15. Especificar los pasos en la atencin mdica de urgencia
para el paciente que sufri un EVC. (p. 4 4 5 )
16. Exponer las pruebas para afasia, paresia facial y debilidad motora, (p. 4 4 8 )
17. Demostrar los pasos de la atencin mdica de emergencia para el paciente que tiene una convulsin, (pp. 453,
455)
18. Demostrar los pasos de la atencin mdica de emergencia para el paciente que presenta estado mental alterado, (p. 4 4 8 )

"Todos estos objetivos son extracurriculares.

Usted y su compaero acuden a un llamado en el 1201 de la calle Cazadores, departamento F, en

busca de un hombre de 70 aos con dolor de cabeza grave y un nivel de conciencia reducido. Al
llegar, encuentran al paciente sentado en la cocina con su esposa de pie junto a l. Cuando se
presenta y le pregunta qu le pasa, el hombre lo mira sin expresin en la cara y usted observa que el
paciente babea del lado derecho de la boca. La esposa dice: "Hace unos minutos, me dijo que le dola
mucho la cabeza. Cuando regres del bao con unas pastillas de ibuprofeno, trat de darle un vaso
de agua, pero ste se le cay de la mano. No s qu le pasa".
Qu sospecha que le sucede al paciente?

2. Qu otros signos y sntomas esperara en este caso y qu pruebas empleara para corroborar
sus sospechas?

440

Seccin 4 Emergencias mdicas

Emergencias neurolgicas
E l e v e n t o v a s c u l a r c e r e b r a l ( E V C ) es l a t e r c e r a causa
p r i n c i p a l de m u e r t e e n Estados U n i d o s , despus de las
enfermedades cardiacas y e l cncer. E n l o s ltimos aos,
se h a p r e s e n t a d o u n a revolucin e n e l a t a m i e n t o d e
este p a d e c i m i e n t o . L o s mdicos, neurlogos y n e u r o c i r u j a n o s de u r g e n c i a s p u e d e n ayudar a a l g u n o s p a c i e n t e s c o n E V C a g u d o a e v i t a r las c o n s e c u e n c i a s ms
d e v a s t a d o r a s d e esta e n f e r m e d a d , s i e m p r e y c u a n d o
estos p a c i e n t e s l l e g u e n a l h o s p i t a l a t i e m p o p a r a q u e
l o s t r a t a m i e n t o s r e s u l t e n eficaces.
Las c o n v u l s i o n e s y l a alteracin d e l estado m e n t a l
tambin p u e d e n o c u r r i r c u a n d o h a y u n t r a s t o r n o cereb r a l . P u e d e n ser e l r e s u l t a d o de u n a lesin r e c i e n t e o

Una revisin mnemnica til de las posibles causas del EMA es "Tips de las vocales"
T - trauma
1 - infeccin
P - causas psicognicas
s - convulsin, sncope

A
E
1
0

alcohol
electrolitos
insulina
opiceos
uremia

a n t i g u a e n la cabeza, de u n t u m o r c e r e b r a l , u n p r o b l e m a
metablico o s i m p l e m e n t e p o r predisposicin gentica.
Su c a p a c i d a d p a r a r e c o n o c e r c u a n d o o c u r r e u n a c o n v u l sin es crtica para e l p a c i e n t e , ya q u e le a y u d a a d i r i g i r

y el m o v i m i e n t o , mientras que otros c o n t r o l a n la for-

el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o .

macin d e l h a b l a .

Es c o m n q u e se p r e s e n t e e l estado m e n t a l a l t e -

E l encfalo est d i v i d i d o e n tres partes p r i n c i p a l e s :

rado ( E M A ) en pacientes c o n u n a a m p l i a gama de p r o -

t a l l o c e r e b r a l , cerebelo y la p a r t e ms g r a n d e , e l cerebro

b l e m a s m d i c o s . A u n q u e es t e n t a d o r , n o d e b e h a c e r

( Figura 13-1

s u p o s i c i o n e s acerca de la causa d e l E M A , p o r q u e p u e d e

ms bsicas d e l c u e r p o , c o m o respiracin, tensin a r t e -

haber m u c h a s causas posibles, algunas obvias y otras n o :

r i a l , deglucin y constriccin de la p u p i l a . J u s t o detrs

intoxicacin, lesin e n la cabeza, h i p o x i a , E V C , alteracio-

d e l t a l l o c e r e b r a l , e l cerebelo c o n t r o l a la coordinacin

nes metablicas y muchas ms. Desde luego, el t r a t a m i e n t o

m u s c u l a r y c o r p o r a l . E n l se c o o r d i n a n tareas complejas

tambin vara de manera extensa. Los pacientes c o n E M A

q u e i n c l u y e n a m u c h o s msculos, c o m o pararse sobre

p r e s e n t a n u n r e t o p a r t i c u l a r y su m a n e j o puede ser difcil

u n p i e s i n caer, c a m i n a r , e s c r i b i r , r e c o g e r u n a m o n e d a

y e n ocasiones frustrante. Su p r o f e s i o n a l i s m o es esencial

o tocar el piano.

en estas situaciones.
Este captulo d e s c r i b e l a e s t r u c t u r a y funcin d e l

E l t a l l o c e r e b r a l c o n t r o l a las f u n c i o n e s

E l cerebro, localizado sobre e l cerebelo, se d i v i d e en

s u p a r t e m e d i a e n l o s h e m i s f e r i o s cerebrales

derecho

cerebro y las causas ms c o m u n e s de t r a s t o r n o cerebral,

e izquierdo. Cada hemisferio controla actividades del lado

i n c l u i d o E V C , c o n v u l s i o n e s y E M A . Luego analiza los sig-

opuesto del cuerpo. La parte rontal del cerebro

nos y sntomas de cada condicin.

emocin, el pensamiento, j u i c i o y raciocinio, y la parte media

controla

Aprender cmo acercarse y evaluar a u n paciente c o n

o parietal controla la sensibilidad y el tacto. La parte posterior

u n p r o b l e m a cerebral y p o r qu e l facilitar u n t r a n s p o r t e

u occipital del cerebro procesa la vista, la parte t e m p o r a l o

a u n a instalacin mdica a p r o p i a d a es t a n i m p o r t a n t e . E l

lateral controla la audicin. E n la mayora de las personas,

m a n e j o a p r o p i a d o de cada u n o se analiza e n e l c o n t e x t o

el habla se c o n t r o l a e n la parte i z q u i e r d a d e l cerebro cerca

de cada emergencia.

de la parte media del encfalo. L a clula f u n c i o n a l del cerebro es la n e u r o n a que se c o m u n i c a c o n la;; dems a tra-

E s t r u c t u r a y funcin
cerebrales

vs de estmulos elctricos, denominndose sinapsis. Tiene

tres porciones: las dendritas, el cuerpo y el axn.
La sangre llega a l cerebro p o r c u a t r o arterias p r i n cipales: la arteria cerebral m e d i a , la cerebral a n t e r i o r , la

E l c e r e b r o es l a c o m p u t a d o r a d e l c u e r p o . C o n t r o l a l a

cerebral p o s t e r i o r , y la basilar.

respiracin, e l h a b l a y todas las dems f u n c i o n e s c o r -

T o d o s los mensajes q u e v i a j a n de y hacia e l cerebro

p o r a l e s . T o d o s sus p e n s a m i e n t o s , r e c u e r d o s , deseos y

l o hacen a l o largo de los n e r v i o s , q u e s o n m i l e s de a x o -

necesidades r e s i d e n e n e l c e r e b r o . Las diferentes partes

nes. D o c e n e r v i o s craneales c o r r e n d i r e c t a m e n t e desde e l

d e l c e r e b r o efectan d i s t i n t a s f u n c i o n e s . P o r e j e m p l o ,

cerebro a diversas partes de la cabeza, c o m o ojos, odos,

algunas r e c i b e n mensajes de los s e n t i d o s , i n c l u i d o s vista,

n a r i z y cara. T o d o e l resto de los axones se u n e n e n l a

odo, g u s t o , o l f a t o y t a c t o ; o t r o s c o n t r o l a n l o s msculos

mdula e s p i n a l y salen d e l cerebro a travs de u n g r a n

Captulo 13 Emergencias neurolgicas

Lbulo parietal

CEREBRO

Lbulo temporal
Lbulo occipital
Tallo cerebral

CerebeloForamen magno
Mdula espinal

Figura 13-1 El cerebro se encuentra bien protegido dentro del crneo. Sus partes principales son cerebro, cerebelo y tallo cerebral.

orificio en la base del crneo denominada foramen magno

( Figura 13-2 ) . En cada vrtebra del cuello y la espalda
se ramifican dos nervios de la mdula espinal, llamados
nervios espinales, que llevan seales de y hacia el cuerpo
y se encuentran divididos en 8 cervicales, 12 torcicos,
5 lumbares, 5 sacros y 2 o 3 coxxgeos.

El EVC es una causa comn de trastorno cerebral potencialmente tratable. Otras afecciones cerebrales incluyen

Cerebro
Cerebelo
Tallo cerebral

C a u s a s c o m u n e s de

Foramen magno
MEDULA
ESPINAL

Muchos trastornos diferentes pueden ocasionar disfuncin cerebral y otros sntomas neurolgicos, y afectar el
nivel de conciencia, el habla o el control de los msculos
voluntarios. Como regla general, si el problema cerebral
es producto principal de trastornos cardiacos y pulmonares, el cerebro en su totalidad se ver afectado. Por
ejemplo, sin flujo sanguneo alguno (paro cardiaco), el
paciente caer en coma y puede presentar dao cerebral
en u n lapso de minutos, incluso si la RCP se realiza de
inmediato. No obstante, si el problema primario est en
el cerebro, como resultado de una mala provisin de sangre a la parte media del hemisferio cerebral izquierdo, es
posible que el paciente no sea capaz de mover partes del
lado derecho del cuerpo. stas podran ser el brazo o la
pierna derechos o los msculos faciales. Los niveles bajos de
oxgeno en el torrente sanguneo, debido a la enfermedad
pulmonar, por ejemplo, afectarn al cerebro entero, lo cual
con frecuencia produce ansiedad, inquietud y confusin.

PLEXO
BRAQUIAL

'. Nervios espinales

CAUDA
EQUINA

PLEXO
LUMBOSACRAL

Figura 13-2 La mdula espinal es la continuacin del tallo

cerebral. Sale del crneo por el foramen magno y se extiende
hacia abajo hasta el nivel de la segunda vertebral lumbar.

442

Seccin 4 Emergencias mdicas

infeccin y tumores. Aunque estos problemas especficos

no se cubren aqu, se analizan las convulsiones o el EMA
que con frecuencia los acompaan. La informacin en este
captulo le ayudar a entender, comunicarse y cuidar a
pacientes que han sufrido algn tipo de problema cerebral.

Evento vascular derebral

y^!::'-"'""*-!!"
,

'H..'!.!.,. U ..

.. . , . I. N.,,...
::

. .

....I

.."I

III

U n evento vascular cerebral ( E V O es una interrupcin

del flujo sanguneo hacia el cerebro que conduce a la prdida de la funcin cerebral. El evento vascular cerebral
es la prdida de la funcin cerebral que resulta del EVC
y ocurre cuando parte del flujo sanguneo al cerebro se
suspende bruscamente. A l faltar el oxgeno, las clulas
cerebrales dejan de funcionar y comienzan a morir; estas
clulas muertas se llaman clulas infartadas. En la actualidad, la ciencia mdica tiene poco que ofrecer a estas
clulas una vez que mueren. No obstante, puede tomar varias horas o ms para que ocurra la muerte celular, incluso
cuando parece que se presentar una discapacidad grave.
Asimismo, en algunos casos, es posible que la obstruccin
sea parcial y u n pequeo flujo de sangre llegue an hasta
el rea afectada del cerebro. Es posible que esta sangre
proporcione suficiente oxgeno para mantener vitalidad
en las clulas, pero no lo bastante para dejarlas funcionar
de modo adecuado y realizar sus tareas especficas. Por
ejemplo, si las clulas responsables de controlar el brazo
carecen de oxgeno, el paciente ser incapaz de mover ese
brazo. Las clulas cerebrales desarrollarn isquemia, una
falta de oxgeno que impide que las clulas funcionen de
modo adecuado. Si se reanuda el flujo sanguneo normal a
esa zona del cerebro a tiempo, es probable que el paciente
recupere el uso de su brazo.
La interrupcin del flujo sanguneo cerebral puede
ser producto de una trombosis, u n cogulo en las arterias
cerebrales; r o t u r a arterial, rotura de una arteria cerebral,
o embolia cerebral por aire o grasa, obstruccin de una
arteria cerebral causada por u n cogulo que se form en
otra parte y que se aloj en el cerebro.
Hay dos tipos principales de EVC: hemorrgico (casi
siempre debido a una rotura arterial) e isqumico (debido
a embolia o trombosis). Sus sntomas son los mismos,
aunque los sucesos que tienen lugar dentro del cerebro
son diferentes.

Tipos de E V C
Evento vascular cerebral hemorrgico
El evento vascular cerebral h e m o r r g i c o constituye
cerca de 10% de todos los eventos vasculares cerebrales
y ocurre como resultado de u n sangrado en el interior del encfalo. La sangre liberada forma entonces u n

cogulo, el cual oprime al tejido cerebral j u n t o a ste

Cuando ese tejido se comprime, la sangre oxigenada
no logra entrar en esa zona y las clulas circundantes
comienzan a morir.
Algunos pacientes con hipertensin (tensin arterial alta) no tratada pueden, con el estrs o mediante u n
esfuerzo excesivo, presentar u n evento hemorrgico.
Despus de padecer hipertensin por muchos aos, las
paredes de los vasos sanguneos cerebrales se debilitan y con el tiempo uno de esos vasos puede romperse
y la sangre acumularse en c o n j u n t o con el cerebro,
aumentando la presin dentro del crneo. Las hemorragias cerebrales con frecuencia son fatales, aunque el
tratamiento adecuado de la hipertensin arterial puede
ayudar a prevenir este dao a largo plazo en los vasos
sanguneos, y reducir as la m o r b i l i d a d y mortalidad.
Es posible que algunas personas hayan nacido con
una alteracin en la morfologa arterial, llamada aneurisma, que es una dilatacin o abultamiento de la pared
de la arteria, debilitndose y adoptando una forma de
globo. Muchos de estos individuos tienen u n inicio repentino de u n "mal dolor de cabeza". Este dolor se debe
a la irritacin que causa la sangre en el tejido cerebral
despus de que el vaso se dilata y se rompe. Cuando
u n aneurisma se rompe, la sangre se acumula en u n espacio llamado espacio subaracnoideo. Por lo tanto a esta
hemorragia cerebral se le denomina hemorragia subaracnoidea. Los pacientes con este tipo de EVC sufren
u n dolor de cabeza repentino y grave, que tpicamente
describen como el peor dolor de cabeza de su vida. Si
el paciente busca atencin mdica de inmediato, es posible que los cirujanos puedan reparar el aneurisma; no
obstante, lo mismo que otras hemorragias cerebrales,
stas con frecuencia son fatales.

Evento vascular cerebral isqumico

Cuando se corta el flujo sanguneo hacia una parte especfica del cerebro debido a u n bloqueo en el interior de
u n vaso sanguneo, el resultado es u n evento cerebral
vascular i s q u m i c o . Esto puede deberse a una t r o m bosis o a una embolia por aire o grasa que bloquea
el flujo sanguneo. Lo mismo que con la cardiopata
coronaria, la ateroesclerosis en los vasos sanguneos es
con frecuencia la causa. La ateroesclerosis es u n trastorno en el cual se acumulan calcio y colesterol, formando placas en el interior de las paredes de los vasos.
Dicha placa puede obstruir el flujo sanguneo e interferir
con la capacidad de stos para dilatarse. Con el tiempo,
la ateroesclerosis puede causar oclusin completa (bloqueo) de una arteria F i g u r a J 3 - 3 Y ). E n otros casos,
una placa ateroesclertica en la arteria cartida en e
cuello se rompe. Se forma u n cogulo sanguneo sobre
la grieta en la placa y, en ocasiones, crece lo bastante

Captulo 13 Emergencias neurlogos

para bloquear por completo todo flujo sanguneo a travs de esa arteria. Privadas de oxgeno, las partes del
cerebro que aprovisionaba la arteria dejan de funcionar.
Los pacientes con estos eventos vasculares cerebrales
isqumicos presentan sntomas dramticos, incluida la
prdida del movimiento en la parte opuesta del cuerpo.
Incluso si el bloqueo en la arteria cartida no es
completo, pequeas trozos del cogulo pueden formar
trombos (desprenderse y viajar con el torrente sanguneo)
hacia partes profundas de cerebro, corazn o pulmones.
Si este trombo termina en el cerebro, se alojar en una
rama de u n vaso sanguneo. Esta trombosis cerebral
bloquea entonces el flujo sanguneo ( Figura 13-4 \
Dependiendo de la localizacin del cogulo alojado, el
paciente puede presentar una variedad de sntomas, desde
ninguno hasta parlisis completa dependiendo de las arterias cerebrales afectadas.

Figura 13-3 La aterosclerosis puede daar la pared de una

arteria cerebral y producir un estrechamiento o un cogulo, o
ambos. Cuando el vaso se estrecha o se bloquea por completo,
es posible que se suspenda el flujo sanguneo a esa parte del
cerebro, y las clulas comienzan a morir debido a la falta de oxigenacin adecuada.

Ataque isqumico transitorio

En algunos pacientes, los procesos normales en el cuerpo
desbaratarn el cogulo sanguneo o se presentan espasmos o contracciones de los vasos en el cerebro. Cuando
eso sucede con rapidez, el flujo sanguneo se restaura
hacia el rea afectada y el paciente recupera el uso de
la parte corporal afectada; sin embargo, esto con frecuencia indica que el paciente presenta una condicin
grave que puede resultar fatal. Cuando los sntomas del
EVC desaparecen por s solos en menos de 24 horas, el
evento se llama isquemia cerebral t r a n s i t o r i a ( I C T ) .
Algunos pacientes los llaman micro trombosis cerebrales.
Aunque la mayora de los pacientes con ICT se recuperan, cada ICT es una emergencia. Puede ser u n signo
de advertencia de que est a punto de ocurrir u n derrame cerebral ms grande y permanente. Por esta
razn, todos los pacientes con nuevas I C T deben ser

Un mbolo, un cogulo sanguneo qi e por lo general se forma en una vlvula cardiaca enferma, puede viajar a
travs del sistema vascular corporal, alojarse en una arteria cerebral, y ocasionar un evento vascular cerebral.

444
44-

Seccin 4 Emergencias mdicas

evaluados p o r u n mdico para d e t e r m i n a r si p u e d e n t o -

general, esto es difcil de detectar e n el c a m p o d e b i d o a

marse m e d i d a s preventivas.

la c a p a c i d a d d e l p a c i e n t e p a r a c o m p e n s a r s i n esfuerzo

Signos y sntomas de E V C

p o s i b i l i d a d . I n t e n t e sentarse o estar de p i e e n el lado b u e n o

c o n s c i e n t e . N o o b s t a n t e , deber estar c o n s c i e n t e de la
d e l paciente, p o r q u e es posible que ste n o logre ver las

Problemas en el hemisferio izquierdo

cosas de su lado " m a l o " .

Si se ve afectado el h e m i s f e r i o cerebral i z q u i e r d o , es p o s i -

E l p r o b l e m a de la a p r a x i a hace q u e m u c h o s p a c i e n -

ble q u e el paciente pueda presentar u n t r a s t o r n o d e l habla

tes q u e p r e s e n t a n grandes E V C se r e t r a s e n para buscar

l l a m a d o a f a s i a , i n c a p a c i d a d de p r o d u c i r y c o m p r e n d e r el

ayuda. Es p o s i b l e q u e estos eventos n o sean d o l o r o s o s .

habla. Los p r o b l e m a s de este t i p o p u e d e n v a r i a r de m o d o

E n consecuencia, puede suceder q u e u n paciente n o se d

extenso. A l g u n o s pacientes tendrn p r o b l e m a s para c o m -

cuenta de que h a y u n p r o b l e m a hasta q u e u n f a m i l i a r o

p r e n d e r el h a b l a , p e r o se expresarn c o n c l a r i d a d . Esta

a m i g o seala q u e parte d e l c u e r p o d e l paciente n o trabaja

afeccin se d e n o m i n a a f a s i a r e c e p t i v a . Puede detectar

en f o r m a correcta.

este p r o b l e m a s i p r e g u n t a a l p a c i e n t e algo c o m o "qu

da es h o y ? " . E n respuesta, el paciente c o n afasia podra

Sangrado en el cerebro

decir: " v e r d e " . E l h a b l a es clara, p e r o n o tiene s e n t i d o .

Los pacientes q u e presentan sangrado e n el cerebro, c o n o -

O t r o s pacientes sern capaces de c o m p r e n d e r la p r e g u n t a

cido tambin c o m o h e m o r r a g i a cerebral, p u e d e n presentar

p e r o n o podrn p r o d u c i r l o s s o n i d o s adecuados p a r a

tensin a r t e r i a l m u y alta o a n e u r i s m a s cerebrales. C o n

responder. Slo surgirn gruidos u otros sonidos i n c o m -

frecuencia, la tensin arterial alta es la causa d e l sangrado,

p r e n s i b l e s . Estos pacientes p a d e c e n a f a s i a

expresiva.

pero m u c h a s veces es u n a respuesta al m i s m o : el cerebro

Los d e r r a m e s cerebrales q u e afectan el l a d o i z q u i e r d o

eleva la tensin a r t e r i a l e n u n i n t e n t o de l l e v a r ms ox-

d e l cerebro tambin p u e d e n ocasionar parlisis d e l lado

geno a sus partes lesionadas p o r la hinchazn o edema.

derecho d e l c u e r p o .

Problemas del hemisferio derecho

Si e l h e m i s f e r i o c e r e b r a l d e r e c h o n o r e c i b e s u f i c i e n t e

C o n g r a n frecuencia, la tensin a r t e r i a l regresar a la n o r m a l i d a d o puede caer e n g r a n m e d i d a p o r s sola.

O t r a s afecciones

sangre, los pacientes tendrn p r o b l e m a s para m o v e r los

Los tres siguientes p a d e c i m i e n t o s p u e d e n parecer u n de-

msculos d e l lado i z q u i e r d o d e l c u e r p o . Por l o general,

r r a m e cerebral:

comprendern el lenguaje y sern capaces de hablar, p e r o

Hipoglucemia

es p r o b a b l e q u e n o se c o m p r e n d a n sus palabras p o r q u e

U n e s t a d o p o s t i c t a l ( p e r i o d o despus de u n a c o n -

arrastrarn la lengua. Este p r o b l e m a se l l a m a d i s a r t r i a .

vulsin que dura entre 5 y 3 0 m i n u t o s ; caracterizado

p o r respiraciones trabajosas y cierto grado de E M A )

Resulta interesante saber q u e los pacientes c o n E V C

en el h e m i s f e r i o derecho n o estn conscientes p o r c o m -

Sangrado s u b d u r a l o e p i d u r a l ( u n a acumulacin de

p l e t o de su p r o b l e m a . Si les p i d e q u e l e v a n t e n s u brazo

sangre d e n t r o d e l crneo q u e o p r i m e al cerebro)

i z q u i e r d o y n o l o g r a n hacerlo, levantarn e l brazo derecho

D a d o que se r e q u i e r e n t a n t o oxgeno c o m o glucosa

en su lugar. Parecen haber o l v i d a d o que su brazo i z q u i e r d o

para el m e t a b o l i s m o cerebral, u n paciente c o n h i p o g l u c e -

existe s i q u i e r a . Este sntoma se d e n o m i n a a p r a x i a . L o s

m i a p u e d e parecer u n paciente c o n E V C . C o n u n a b u e n a

pacientes c o n u n p r o b l e m a q u e afecta la parte p o s t e r i o r

evaluacin d e l paciente, deber averiguar si ste es diab-

d e l cerebro p u e d e n perder ciertas partes de s u visin. E n

tico y t o m a i n s u l i n a u o t r o frmaco r e d u c t o r de la glucosa.

Situacin d e u r g e n c i a

Parte 2

Utiliza una porcin de la escala Cincinnati de EVC al pedirle al paciente que sonra. Parece
comprenderlo e intenta sonrer, pero el lado derecho de su cara permanece flcido. Sabe que el tiempo
es crtico en casos de EVC , y usted y su compaero asisten al paciente y lo colocan erecto en la camilla,
ligeramente apoyado en su lado afectado. Al obtener con rapidez una toma de signos vitales iniciales,
su compaero le aplica oxgeno en flujo elevado.
3. Qu otros tipos de trastornos o afecciones pueden semejar el evento vascular cerebral?
4. Pueden tratarse todos los eventos vasculares cerebrales con medicamentos que disuelvan
cogulos?

Captulo 13 Emergencias neurolgicas

U n paciente que sufri una convulsin puede parecer

un paciente que est sufriendo u n EVC. Esto con frecuencia se denomina como el estado postictal. No obstante, en
la mayora de los casos, u n paciente con una convulsin
se recuperar con rapidez, en unos minutos.
Los sangrados subdural y epidural por lo general ocurren como resultado de u n traumatismo. La dura es u n
recubrimiento como cuero que envuwye al cerebro, j u n t o
al crneo. Una fractura cerca de las sienes puede hacer
que una arteria (menngea media) sangre sobre la dura,
lo cual causa presin al cerebro (Figura 1 3 - 5 A j . El inicio
de este sangrado epidural por lo general es muy rpido
despus de la lesin y el diagnstico debe realizarse en forma
rpida o el paciente fallecer. En otros casos, las venas
justo debajo de la dura pueden romperse y sangrar, y se
denomina como sangrado subdural Figura 13-58 V ). El i n i cio ocurre ms despacio, en ocasiones durante u n periodo
de varios das semanas o meses.
El inicio de signos y sntomas de tipo EVC puede ser
sutil; es posible que n i siquiera recuerde la lesin original.

445

derrame cerebral puede presentarse de muchas maneras,

los signos y sntomas pueden confundirse con facilidad
con otros padecimientos, en especial por telfono. Tenga
en mente la informacin que la central le proporcione,
pero tambin considere otras posibilidades como traumatismo y otras afecciones que pueden semejar u n EVC.
Por ejemplo, tanto la hipoglucemia asociada con diabetes
como las convulsiones debidas a otras causas se pueden
presentar con sntomas similares a los de u n EVC. Si esta
llamada hubiera descrito a pacientes mltiples, sera ms
probable que el incidente implicara traumatismo o materiales peligrosos en lugar de una enfermedad.
No se distraiga con la gravedad de la situacin n i con los
familiares asustados que deseen que se apresure. Determine
primero si hay amenazas para su seguridad y siga las precauciones de ASC. La mayora de las llamadas que involucran
al EMA requieren respaldo o intercepcin del SVA si est
disponible. Pida ayuda en forma oportuna.

Evaluacin de un paciente de EVC

La evaluacin de u n paciente en el que se sospecha EVC
es semejante a la de u n paciente que se presenta con otros
problemas. Mantenga su mtodo organizado y siga una
rutina familiar. Esto le ayudar a que evite olvidar pasos
y le permitir organizar su informacin.

Evaluacin de la escena

Los eventos vasculares cerebrales se presentan de diferentes

maneras. Los despachadores de la central no estn capacitados
para diagnosticar problemas particulares, sino para reconocer u n conjunto de condiciones especficas. Dado que el

Impresin general
Revise los ABC del paciente y atienda los problemas i n mediatos. Los problemas con los ABC se encuentran en
u n inicio preguntando al paciente: "qu le pasa?" o "en
qu le podemos ayudar?". La queja principal le guiar hacia lo que ms le preocupa al paciente. Para aquellos que
estn sufriendo u n derrame cerebral, la queja principal
puede ser muy variable y suele incluir confusin, dificultad para hablar o falta de respuesta. Determinar el nivel
de conciencia del paciente debe ser lo primero en la lista
de acciones de evaluacin para cualquiera con u n EMA.
La capacidad de respuesta de los pacientes que no estn
despiertos n i alerta debe determinarse con rapidez por
medio de la escala A V D I .

Va area y respiracin

Figura 13-5
Un traumatismo en la cabeza puede producir
sangrado intracraneal. A. El sangrado en el exterior de la duramadre y bajo el crneo es epidural. B. El sangrado debajo de la
duramadre, pero fuera del cerebro es subdural.

Los EVC afectan de muchas formas el funcionamiento del

organismo. Es posible que los pacientes tengan dificultad para deglutir y que estn en riesgo de asfixiarse con
su propia saliva. Evale la va area de u n paciente
que no responde para asegurarse de que es patente y
de que permanecer as f Figura 13-6 ). Si el paciente
requiere asistencia para mantener la va, considere una
cnula orofarngea o nasofarngea con base en el estado de
conciencia y la presencia del reflejo nauseoso. Proporcione
succin y coloque al paciente para evitar la aspiracin. Si
determina que el paciente no puede proteger su propia va
area, colquelo en la posicin de recuperacin y ayuda a
evitar que las secreciones entren a la va area. Succione
segn se requiera.

446

Emergencias mdicas

F i g u r a I J - 6 Asegurar y mantener la va area en una paciente inconsciente es crtico; adems, asegrese de tener un
aparato de succin a mano, en caso de que el paciente vomite.

Aunque es posible que en las primeras fases de su

evaluacin inicial no tenga suficiente informacin para
identificar la causa exacta del EMA, deber evaluar la
respiracin del paciente. Est la frecuencia dentro de
los parmetros normales? Est usando msculos accesorios el paciente? A l llevar a cabo la evaluacin inicial,
administre oxgeno suplementario. Si es necesario, proporcione ventilacin asistida.

Circulacin
Su evaluacin de la circulacin del paciente debe iniciarse
con la revisin del pulso si la persona no responde. Si
no encuentra el pulso, comience de inmediato la RCP y
conecte u n DAE. Si el paciente responde, determine si el
pulso es rpido o lento, dbil o fuerte. Est en choque
el paciente? La administracin de oxgeno es til para limitar los efectos de la hipoperfusin hacia el cerebro. Tenga
cuidado de no elevar en forma agresiva los brazos y piernas de u n paciente para tratar el choque. Esto incrementa
la sangre en el cerebro y puede agravar la hemorragia.
Conozca y siga su protocolo local. Evale al paciente con
rapidez respecto a sangrado externo con base en la queja
principal. Es poco probable que su paciente haya sufrido
un traumatismo, pero debe considerar la posibilidad y
evaluar de modo apropiado.

Decisin de transporte
Hay evidencia controversial acerca de que las nuevas terapias, como los trombolticos (disolventes de cogulos), pueden revertir los sntomas de EVC e incluso detener el evento
si se administran de una a dos horas despus del inicio de
los sntomas. Es posible que estas terapias no funcionen para
todos los pacientes y tampoco pueden administrarse a los
pacientes con EVC con sangrado (hemorrgicos). Dado que
el personal hospitalario har estas decisiones de tratamiento

F i g u r a 1 3 - 7 Un paciente que ha sufrido un EVC debe colocarse con el lado paralizado hacia abajo y bien protegido con
acojinamiento. Eleve la cabeza cerca de 15 cm ( 6 " ) .

continuo, deber proceder bajo la suposicin de que an

puede salvar u n rea del cerebro. Entre ms pronto inicie el
tratamiento, mejor ser el pronstico para el paciente.
Pase tan poco tiempo en la escena como la sea posible.
Recuerde que el EVC es una emergencia. Puede haber
tratamiento disponible para el paciente en el hospital, y
un transporte rpido es esencial para maximizar las posibilidades de recuperacin. Coloque al paciente de u n
lado, con el lado paralizado hacia abajo y bien protegido
con acojinamiento ( Figura 1 3 - 7 A Esto ayudar a prevenir la aspiracin de secreciones en pacientes que no
pueden deglutir bien y a proteger su va area. Si utiliza la
posicin de recuperacin o la supina izquierda, la cabeza
del paciente deber elevarse 15 cm para maximizar el drenaje de secreciones. Las extremidades paralizadas del paciente requerirn proteccin. Recuerde que el paciente no
puede moverse si u n brazo o una mano quedan atrapados
en la puerta mientras lo transportan. Calme y d seguridad
al paciente durante el transporte.

Historial y examen fsico enfocados

Una vez que haya concluido su evaluacin inicial y atendido las amenazas a la existencia, proceda al siguiente
paso en el proceso de evaluacin del paciente: el historial
y examen fsico enfocados.
Si el paciente no responde, inicie con u n examen fsico
rpido y luego obtenga los signos vitales iniciales y el historial SAMPLE. El orden de los pasos en el proceso de evaluaciones diferente para u n paciente que no responde que para
otro que responde. Una situacin en la cual los pacientes
no responden como resultado de u n EMA es mucho ms
grave que cuando los pacientes estn alertas pero confusos.

Captulo 13 Emergencias neurlogos

Buscar explicaciones con rapidez (trauma, marbete de enfermedad, marcas de huellas) para su EMA puede ayudar
a identificar la causa y, por tanto, guiarle hacia un tratamiento apropiado con mayor rapidez. Cuando su examen
fsico est completo, siga adelante para obtener los signos
vitales y el historial del paciente.
En un paciente mdico que responde, comience con
el historial SAMPLE, preste especial atencin a cualquier
informacin que pueda explicar un EMA. Realice un examen neurolgico como examen fsico enfocado, y obtenga
los signos vitales iniciales del paciente.

Historial SAMPLE
Si el paciente respira y responde, obtenga un historial
SAMPLE. Tambin intente hablar con parientes y amigos
que puedan explicar los sucesos que condujeron al EMA
( Figura 13-8 Y j , recuerde que el tiempo es critico y haga
un esfuerzo especial para determinar el ltimo instante
exacto en que el paciente pareca encontrarse en estado
normal. Esto ayudar a los mdicos en el departamento de
urgencias a comprender si es seguro iniciar ciertos tratamientos que deben aplicarse dentro de las primeras horas
despus del inicio de los sntomas. Es posible que usted
sea la nica persona del equipo mdico de urgencias que
tenga oportunidad de hablar con los testigos presenciales para obtener esta informacin crtica. Muchas veces,
es posible que slo logre averiguar que el paciente pareca normal cuando se retir a dormir la noche anterior.
Observe que en tales casos, la hora en que el paciente
pareca estar en estado normal por ltima vez fue a la hora
de dormir, no cuando despert con los sntomas. Rena o
haga una lista de todos los medicamentos que el paciente
haya tomado. Cuando sea posible, determine las alergias y
la ltima ingesta oral del paciente. Esta informacin puede

Figura 13-8 Intente hablar con los miembros de la familia o

los testigos que puedan haber visto lo que sucedi. Asimismo,
pueden ser capaces de informarle la hora en que el paciente
pareca normal por ltima vez.

447

Tips para el TM-B

Evaluar e iniciar el tratamiento de un paciente con
EMA puede mantener a un equipo de dos personas
muy ocupado, en particular porque obtener el historial con frecuencia implica entrevistar a otros. A

pesar del nmero de pendientes, por lo menos uno

de los TUM-B necesita vigilar de cerca al paciente
en busca de signos de compromiso, para evitar

los riesgos fsicos por cada o de otros riesgos

creados por el compromiso mental del paciente.

resultar de utilidad si el paciente requiere ciruga para una

hemorragia cerebral.
Aunque un paciente que sufri un EVC puede parecer estar inconsciente o ser incapaz de hablar, es posible que ste an pueda escuchar y comprender lo que
sucede. En consecuencia, evite todo tipo de comentarios
innecesarios o inadecuados. Intente comunicarse con
el paciente buscando indicios de que ste puede comprenderlo, como una mirada, movimiento o presin de
la mano, un esfuerzo por hablar o asentir con la cabeza.
Establecer una comunicacin efectiva puede ayudarle
a calmar al paciente y reduce el temor que acompaa
la incapacidad de comunicarse ( Figura 13-9 Y J. Intente
tener en mente que el paciente acaba de sufrir un evento
potencialmente mortal y que la ansiedad, frustracin y
vergenza pueden inhibir la comunicacin con usted.

Figura 13-9 Haga un esfuerzo especial por establecer comunicacin con un paciente que pueda haber sufrido un evento
vascular cerebral. Busque indicios de que el paciente lo comprenda, como miradas, parpadeos, apretn de manos, esfuerzo
por hablar o asentir con la cabeza.

448

Seccin 4 Emergencias mdicas

C U A D R O 13-1

mmmmintnmmmnmmmmmmmm

E s c a l a de E V C d e C i n c i n n a t i

n" mmm

Prueba

Normal

Anormal

Paresia cerebral (Pedir al paciente

que muestre los dientes o sonra.)

Ambos lados de la cara se mueven

igualmente bien.

Un lado de la cara no se mueve tan bien

como el otro.

Debilidad en brazos (Pedir al paciente ^ Ambos brazos se mueven de igual maque cierre los ojos, extienda los brazos ^ p e r a , o ambos brazos no se mueven.
al frente con las palmas hacia arriba.)
i
Habla (Pedir al paciente que diga: "El
El paciente usa las palabras correctas
cielo es azul en Cincinnati".)
con claridad.

Un brazo no se mueve, o un brazo desciende ms que el otro.

El paciente parece tener la lengua pastosa, emplea palabras inadecuadas o no
logra hablar.'
1
'9

Examen fsico enfocado

(pacientes que responden)
Debe realizar, como su examen fsico enfocado, por lo
menos tres pruebas fsicas clave en pacientes en los que
sospecha la presencia de un derrame cerebral: evale el
habla, movimiento facial y movimiento de brazos. Si cualquiera de estos tres es anormal, es posible que el paciente
est sufriendo un derrame cerebral.
Muchos SMU utilizan la escala de EVC de Cincinnati,
la cual evala el habla, la asimetra facial y la movilizacin
de los brazos. El examen entero est identificado en el
( Cuadro 13-1 A ).

Para valorar el habla, bastar con pedir al paciente

que repita una frase simple como "el cielo es azul en
Cincinnati". Si el paciente hace esto en forma correcta,
sabr que puede hacer ambas cosas, comprender y emitir
el habla. Si el paciente no logra repetir la frase, el problema
puede estar en una de las dos funciones: comprender o
producir el habla.
Para evaluar el movimiento facial, pida al paciente
que muestre sus dientes (o sus encas si carece de stos) . Observe para ver si ambos lados de la cara alrededor
de la boca se mueven de igual manera. Si slo un lado
se mueve bien, sabr que algo est mal con el control de
los msculos del otro lado.
C U A D R O 13-2

Para evaluar el movimiento de los brazos, pida al

paciente que los extienda frente a su cuerpo, con las palmas
hacia el cielo, con los ojos cerrados y sin moverse. Observe, durante los siguientes 10 segundos, las manos del paciente. Si ve que un lado se desplaza hacia el suelo, sabr que
ese lado est dbil. Si ambos brazos se mantienen arriba y no
se mueven sabr que ambos lados del cerebro funcionan.
Si ambos brazos se mueven hacia el suelo, en realidad no habr obtenido ninguna informacin. Quizs el
paciente no entendi sus instrucciones. Intente hacer de
nuevo la prueba de los brazos, pero esta vez coloque usted
mismo los brazos del paciente en la posicin adecuada.
Otra posibilidad a considerar es que el paciente tenga problemas no relacionados con un EVC. Es probable que sta
sea la respuesta si ambos lados del cerebro no funcionan
de manera apropiada.
Todos los pacientes vctimas de un EMA, incluidos
aquellos que posiblemente hayan sufrido un EVC, tambin
deben someterse a una escala Glasgow del coma (EGC, por
sus siglas), que se calcula en el Cuadro 13-2 ).

Signos vitales iniciales

El ltimo paso del historial y del examen fsico enfocados
es obtener un conjunto inicial de signos vitales. Esto ser
importante para compararlo con los signos vitales obte-

Escala Glasgow del c o m a

A p e r t u r a ocular

Mejor respuesta verbal

Mejor respuesta m o t o r a

Espontnea

Conversacin orientada

En respuesta al habla

Conversacin confusa

Localiza el dolor

En respuesta al dolor

Palabras inapropiadas

Se retrae con el dolor

Ninguna

Sonidos incomprensibles

Flexin anormal

Ninguna

Extensin anormal

Ninguna

Puntuacin: 14 a 15 disfuncin leve

Puntuacin: 11 a 13 disfuncin moderada a grave
Puntuacin: 10 o menos, es disfuncin grave

Obedece rdenes

Captulo 13 Emergencias neurolgicas

nidos en la evaluacin continua. Durante las situaciones

graves, la gran cantidad de presin debida al sangrado
en el cerebro puede hacer ms lento el pulso y provocar
que la respiracin sea errtica. La tensin arterial por lo
general es alta para compensar la mala perfusin cerebral.
Los cambios en el tamao, la reactividad y simetra de las
pupilas sern poco comunes, pero cuarido estn presentes
indican sangrado grave y presin s o b r a l cerebro.

Intervenciones
La causa del EMA de muchos pacientes puede ser desconocida, incluso despus de la llegada al hospital. Esto complica
la aplicacin de una atencin definitiva en el medio prehospitalario. La mayora de sus intervenciones se basarn en
los resultados de la evaluacin. Por ejemplo, si el nivel de
glucosa sangunea es bajo y existe sudoracin "fra" abundante, puede administrar glucosa oral de acuerdo con el
protocolo, o si u n paciente no responde, quiz necesite
colocarlo en la posicin de recuperacin para proteger
la va area. Su mejor tratamiento en estas situaciones es
efectuar una evaluacin a conciencia y mantener los ABC.
Administre oxgeno de alto flujo a travs de una mascarilla
no recirculante o por tcnica de paso de gas.

Exa me

1449

Qu documentar
I n f o r m a c i n clave a documentar para un paciente de EVC:

Hora de inicio de los signos y sntomas

Resultados de la escala Glasgow del coma
Resultados de la escala Cinclnnati de evento
vascular cerebral

Cambios observados al reevaluar

El momento de Inicio es crtico porque ayuda a
determinar si el paciente de EVC es candidato de tratamiento con frmacos para disolver cogulos.

y otros tratamientos slo puede determinarse a travs de la

observacin inmediata y continua despus de proporcionar
la intervencin. Si algo no funciona, pruebe otra cosa.
Ya ha establecido sus signos vitales iniciales en su evaluacin, lo mismo que una puntuacin en la escala Glasgow
del coma. Ahora es tiempo de comparar la informacin
inicial con la actualizada. Cualquier cambio puede indicar si el tratamiento es eficaz. Observe con cuidado si hay
cambios en el pulso, la tensin arterial, las respiraciones
y la puntuacin EGC.

Comunicacin y documentacin

Deber efectuarse u n examen detallado concienzudo

cuando el tiempo y las condiciones lo permitan. El examen fsico detallado incluye inspeccin, palpaciones y
auscultacin para identificar DCAP-BLS-TIC en todas
las reas del cuerpo. Dado que este examen es concienzudo
y toma tiempo, no se realiza con frecuencia cuando se
requiere atencin para tratar de manera continua los ABC.
Debe hacerse todo esfuerzo necesario para completar este
examen, en especial cuando los pacientes no responden
y son incapaces de indicarle sus sntomas. Sin u n examen fsico detallado, los problemas sutiles u ocultos pueden
pasar desapercibidos. Debido a la sensibilidad al tiempo de
las opciones de tratamiento, esto por lo general se lleva a
cabo durante el transporte al hospital. No retrase el transporte para realizar esto en la escena.

m
sta debe concentrarse en tres objetivos principales: reevaluacin de los ABC, intervenciones y signos vitales. Los pacientes que han sufrido u n EVC pueden perder la va area
o dejar de respirar sin advertencia. Es posible que se requieran mltiples intervenciones para estos pacientes. La eficacia
de adjuntos de vas reas, ventilaciones de presin positiva

Despus de iniciar el transporte, deber basarse en la informacin que haya obtenido lo ms pronto posible. N o t i fique al personal de la instalacin que los recibir que es posible
que su paciente haya tenido u n EVC, de modo que dicho
personal puede prepararse para evaluar y tratar a la persona
sin retrasos. Asegrese de incluir la hora en que se vio al paciente por ltima vez en estado normal, los resultados de su examen neurolgico y la hora en que espera llegar al hospital.
Una de las piezas clave de informacin para documentar
es la hora de inicio de los signos y sntomas del paciente. Si el
diagnstico del mdico es de evento vascular cerebral isqumico, el tiempo de inicio de los sntomas es crtico para
determinar si el paciente es candidato para tratamiento con
frmacos que disuelvan los cogulos. Lambin es importante
documentar los resultados de la escala Glasgow del coma,
junto con cualquier cambio observado durante la reevaluacin. Documente el manejo de va area y las intervenciones
efectuadas, incluida la posicin en la cual se coloc al paciente.

Atencin definitiva para el paciente

que ha tenido un EVC
Para la mayora de los pacientes en los que se sospecha u n
evento vascular cerebral, los mdicos del departamento de
urgencias necesitarn determinar si hay sangrado en el cerebro. Si no lo hay, es posible que la persona sea candidata
para recibir medicamentos que ayuden a romper el cogulo
sanguneo o ayudar a las clulas cerebrales a sobrevivir con la

450

Seccin 4 Emergencias mdicas

C U A D R O 1 3 - 3 Tips para el cuidado del paciente

Figura 13-10 Escaneo de tomografa computarizada de un

aneurisma cerebral roto. El rea clara indica la hemorragia dentro del tejido cerebral (flechas).

reduccin e n l a c a n t i d a d de o x g e n o . L a nica m a n e r a

Los pacientes que sufren isquemia cerebral transitoria

(ICT) pueden presentar la mayora de los mismos signos y sntomas de los pacientes con derrame
cerebral. Estos signos y sntomas pueden durar
desde minutos hasta 24 horas. En consecuencia, los
signos de EVC que observe a su llegada pueden desaparecer de manera paulatina. Los pacientes que parecen haber sufrido un ICT debern ser transportados
para una mayor evaluacin.
Coloque la extremidad afectada o paralizada del
paciente en una posicin segura durante el movimiento
y transporte de la persona.
Algunos pacientes que han sufrido EVC pueden ser
incapaces de comunicarse, pero con frecuencia
comprenden lo que se dice a su alrededor. Tenga en
mente esta posibilidad.
Deben usarse nuevas terapias para EVC tan pronto
como sea posible despus de iniciados los sntomas.
Minimice el tiempo en la escena y notifique al hospital
receptor tan pronto le sea posible.

i n i c i a n e n ms de tres a seis h o r a s despus de i n i c i a d o

c o n f i a b l e de saber s i h a y s a n g r a d o es c o n u n t i p o es-

el e v e n t o v a s c u l a r c e r e b r a l . I n c l u s o s i h a n pasado tres

p e c i a l d e e s t u d i o d e n o m i n a d o tomografa c o m p u t a d a

horas, la rpida accin es esencial. A l g u n o s S M U desig-

( T C ) . P o r l o g e n e r a l es fcil v e r l a sangre e n e l r a s t r e o

n a n hospitales especficos para los pacientes de este p a -

de T C Figura 13-10 A )

d e c i m i e n t o . Tales i n s t i t u c i o n e s c u e n t a n c o n tcnicos de

N o todos los hospitales c u e n t a n c o n u n estudio de T C .

E n a l g u n o s lugares n o se d i s p o n e de l las 2 4 horas d e l

escaneo T C , radilogos y n e u r o c i r u j a n o s q u e estn de

g u a r d i a las 2 4 horas.

da y e n otros n o existe d i s p o n i b i l i d a d de p e r s o n a l para su

m a n e j o . Es p o r ello que resulta de v i t a l i m p o r t a n c i a que
reconozca los signos y sntomas d e l E V C . Si e l p e r s o n a l
del d e p a r t a m e n t o de u r g e n c i a s sabe q u e est t r a n s p o r -

Convulsiones

t a n d o a u n paciente c o n u n p o s i b l e E V C , es posible que

T i p o s de convulsiones

p u e d a n l l a m a r al tcnico de T C antes i n c l u s o de su llegada,

U n a a t a q u e c o n v u l s i v o (o convulsin) es u n a alteracin

o quiz d e c i d a n r e t r a s a r e l r a s t r e o de T C de o t r o p a -

t e m p o r a l de la c o n d u c t a o c o n c i e n c i a y se c a r a c t e r i z a

ciente q u e presente u n p r o b l e m a m e n o s crtico. Tenga e n

tpicamente p o r i n c o n c i e n c i a y m o v i m i e n t o s espasm-

m e n t e q u e l a mayora de l o s t r a t a m i e n t o s d e b e n

ini-

d i c o s generalizados y graves p o r u n m a l f u n c i o n a m i e n t o

. Poca u t i -

c e r e b r a l de t o d o s l o s msculos c o r p o r a l e s q u e d u r a n v a -

l i d a d t i e n e n l o s t r a t a m i e n t o s especficos c u a n d o se

r i o s m i n u t o s o ms. Este t i p o de t r a s t o r n o p o r l o general

ciarse l o ms p r o n t o p o s i b l e

Cuadro 13-3

Situacin d e u r g e n c i a

Parte 3

Su compaero le dice que iniciar la IV en el camino. Usted ayuda a la esposa del paciente a subir a
la ambulancia e inicia de inmediato el transporte empleando luces y sirena. Habla con el paciente y
su esposa acerca del uso de estos ltimos, y hace su mejor esfuerzo por atender sus preocupaciones
sobre el ruido y la conduccin segura del vehculo. Escucha que el paramedico efecta el resto de la
escala para EVC.
5. Qu incluira esto?

Captulo 13 Emergencias neurolgicas

Isi -_ g
_.

o gran

mal. E n

-vulsin puede estar s i m p l e m e n t e carac-

-7 ?reve lapso de prdida en la c o n c i e n c i a

-

: : : m p o s t u r a en el c u a l el paciente parece
- r. responderle a nadie. Otras caracters

chasqueo de labios, parpadeo de los

Misiones aisladas o contracciones d e l c u e r p o ,

preste t i p o de convulsiS^denominada c r i s i s
ce >vri nial, o c u r r a en nios de c u a t r o a

C a u s a s de l a s convulsiones
Algunos trastornos convulsivos, como

la e p i l e p s i a ,

s o n congnitos, l o c u a l s i g n i f i c a q u e e l p a c i e n t e naci
c o n el p a d e c i m i e n t o . O t r o s tipos de c o n v u l s i o n e s p u e d e n
deberse a fiebres elevadas, p r o b l e m a s estructurales cerebrales o p r o b l e m a s metablicos o qumicos e n e l c u e r p o
> Cuadro 13-4

. Las c o n v u l s i o n e s epilpticas p o r l o ge-

neral pueden controlarse c o n medicamentos como fenitona ( D i l a n t i n o E p a m i n ) , f e n o b a r b i t a l o carbamacepina

( L e g r e t o l ) . Los pacientes c o n epilepsia c o n frecuencia t e n -

: v sntomas
siones o c u r r e n slo e n u n lado d e l c u e r p o
- :.-:aales s i m p l e s ) . Otras se i n i c i a n e n u n

: a p o c o hasta una convulsin generali-

p e a e c i a al cuerpo entero (convulsiones simples que

:
n a

L mayora de las personas c o n c o n v u l s i o j> vida o crnicas t o l e r a n estos eventos bastante

Tipucaciones, pero en algunas situaciones las

lilil

p u e d e n sealar p a d e c i m i e n t o s mortales.
cnencia u n paciente p u e d e haber presentado
- ; i a p r e v i a a l e v e n t o , la c u a l se d e n o m i n a
:

: a b d o m i n a l o d o l o r de cabeza. La c o n -

.racteriza p o r la prdida r e p e n t i n a de c o n t M c n r m e n t o y t o n o m u s c u l a r e s caticos, y apnea.

:-naciente tambin e x p e r i m e n t e u n a fase
. .

general d u r a apenas unos segundos, en

ta-rr;

drn c o n v u l s i o n e s si dejan de t o m a r sus m e d i c a m e n t o s o

si n o t o m a n la dosis p r e s c r i t a sobre u n a base regular.
Las c o n v u l s i o n e s tambin p u e d e n ser p r o d u c t o de u n
rea a n o r m a l en el cerebro, c o m o u n t u m o r b e n i g n o o canceroso e infecciones (absceso cerebral), o tejido c i c a t r i c i a l
de algn t i p o de lesin. Se dice que estas convulsiones p o seen u n a causa estructural; en otros casos, las convulsiones
son metablicas. Las convulsiones de causa metablica pueden resultar de niveles anormales de electrolitos en sangre (p.
ej., niveles extremadamente bajos de s o d i o ) , h i p o g l u c e m i a
(niveles bajos de glucosa e n sangre), venenos, sobredosis de
drogas o abstinencia r e p e n t i n a de uso r u t i n a r i o de grandes
cantidades de a l c o h o l o sedantes, o i n c l u s o debido a frmacos de prescripcin. La fenitona, u n frmaco que se emplea
para c o n t r o l a r convulsiones, puede ocasionar convulsiones
por s m i s m o si la persona toma u n exceso del medicamento.

en r e n o d o de a c t i v i d a d de l o n o m u s c u l a r

Las c o n v u l s i o n e s tambin p u e d e n ser p r o d u c t o de fie-

: c ura de lengua o i n c o n t i n e n c i a vesical o

bres altas r e p e n t i n a s , sobre t o d o e n nios. Lales eventos,

Z u r a n t e la fase tnica-clnica, es posible que

conocidos c o m o c o n v u l s i o n e s f e b r i l e s p o r l o general s o n

rresente m o v i m i e n t o b i l a t e r a l caracterizado

agobiantes para los padres q u e las observan, pero p o r l o

p c z y relajacin m u s c u l a r e s q u e p o r l o g e n e r a l

general los nios las t o l e r a n b i e n . A u n as, es necesario

_"

k d

- m i n u t o s . D u r a n t e toda la fase tnica-

t r a n s p o r t a r a u n nio q u e haya t e n i d o u n a convulsin

paciente e x h i b e t a q u i c a r d i a , hiperventilacin

febril, ya que su condicin debe ser evaluada en el h o s p i t a l .

K & ? n i n t e n s a . L a mayora de las c o n v u l s i o n e s

3 einco m i n u t o s y estn seguidas p o r u n
( c i n c o a 3 0 m i n u t o s o ms) l l a m a d o estado

finln

E E L e n e l c u a l el p a c i e n t e n o r e s p o n d e al i n i c i o y
. :

_ : poco la conciencia. El estado poslictl se

u.r.i:

el paciente recupera u n n i v e l c o m p l e t o de

- . _ Z -: .".aera p a u l a t i n a , e n la mayora de los ca-

4
Tipo
Epilptica

De origen congnito

Estructurales

Tumor (benigno o canceroso)

Infeccin (absceso cerebral)

: >menzar a recuperarse y despertar, pero

: :

Tejido cicatricial por lesiones

c o n f u n d i d o y fatigado. E n contraste, u n a

Traumatismo en cabeza

- : - :-: rerit mal puede durar apenas u n a fraccin de

_

EVC

de lo c u a l el paciente se recupera de i n un breve espacio s i n m e m o r i a d e l evento.

Metablicas

Hipoxia
Qumica sangunea anormal

B c o n v u l s i o n e s que se r e p i t e n c o n lapsos de m i n u -

Hipoglucemia

. -.:------:ion de la conciencia o que d u r a n ms de

Envenenamiento

paos se definen c o m o e s t a d o e p i l p t i c o , y tambin

Sobredosis de frmacos

c o m o c o n v u l s i o n e s r e c u r r e n t e s . Por razones

Abstinencia repentina de alcohol o

de medicamentos

. e n v u l s i o n e s r e c u r r e n t e s d e b e n considerarse
es potencialmente mortales en las cuales los
. . ren atencin mdica de emergencia.

C a u s a s comunes de las convulsiones

Causa

Febriles

Fiebre elevada repentina

452

Seccin 4 Emergencias mdicas

El hecho de que puede ocurrir una segunda convulsin

es muy preocupante, y si sta ocurre, el paciente requiere
rpida evaluacin en u n hospital para identificar las posibles causas, como infecciones serias dentro del cerebro
o los tejidos que lo cubren.

La importancia de reconocer las

convulsiones
%.
Independientemente del tipo de convulsin, es importante
que reconozca cundo ocurre una de ellas o si ya ocurri.
Asimismo, debe determinar si el episodio difiere de cualquier
otro anterior. Por ejemplo, si la convulsin previa ocurri en
slo u n lado del cuerpo y dicha convulsin ocurre en todo
el cuerpo, es posible que exista algn problema nuevo o adicional. Adems de reconocer que la actividad convulsiva ha
ocurrido o que es posible que algo nuevo est ocurriendo, o
ambas cosas, tambin debe reconocer el estado postictal lo
mismo que las complicaciones de las convulsiones.
Dado que la mayora de estas ltimas implican espasmos musculares rigurosos, los msculos emplean mucho
oxgeno. Esta demanda excesiva consume oxgeno que
la circulacin proporcionaba para funciones vitales del
cuerpo. Como resultado, hay una acumulacin de cidos en
el torrente sanguneo, y el paciente puede padecer cianosis
(labios, lengua y piel azulados) debido a la falta de oxgeno
porque el paciente no ventila. Con frecuencia, las convulsiones mismas impiden al paciente respirar con normalidad,
lo cual empeora el problema. En el paciente con diabetes,
los valores de glucosa sangunea pueden caer debido a la
contraccin muscular excesiva de una convulsin. Vigile
los niveles de glucosa sangunea de cerca despus de que
u n paciente con diabetes presente una convulsin.
Reconocer la actividad convulsiva tambin significa examinar otros problemas asociados con el ataque. Por ejemplo,
es posible que el paciente haya cado durante el episodio
convulsivo y se haya daado alguna parte del cuerpo; la
lesin en cabeza es la posibilidad ms grave. Es probable
que los pacientes con convulsiones generalizadas puedan
presentar incontinencia, lo cual significa que suelen perder el control intestinal y vesical. Por tanto, u n indicio de

Seguridad del TUM-B

Est pendiente de los pacientes que pueden comportarse en forma violenta durante la fase postictal. Aunque la mayora de los pacientes que han
tenido una convulsin no implican amenaza alguna
para los TUM-B, los signos de abuso de alcohol o
frmacos debern alertarlo sobre el potencial de
conducta peligrosa.

Qu documental
La evaluacin de un paciente que ha tenido una
convulsin depende en gran medida de los informes sobre el patrn convulsivo y de los cambios
en ese patrn. Registre la informacin pertinente
acerca de la convulsin en trminos de curacin,
reas de movimiento corporal y posibles factores
detonadores. Esto requiere entrevistas eficaces de
los testigos disponibles,.familiares o cuidadores.

que los pacientes que no responden o estn confundidos

pueden haber tenido una convulsin es encontrar que se
orinaron en su ropa. Aunque la incontinencia es posible con
otros padecimientos mdicos, la incontinencia repentina es
un signo de alta probabilidad de que ocurri una convulsin.
Cuando tales pacientes recuperan sus facultades, es natural
que se avergencen de esta prdida temporal de control. Haga
lo posible por minimizar esta molestia cubriendo al paciente
y asegurndole que la incontinencia es parte de la prdida
de control que acompaa a una convulsin.

El estado postictal
Una vez que se detiene la convulsin, los msculos del
paciente se relajan, y se tornan casi flaccidos, o flojos, y la
respiracin se vuelve trabajosa (rpida y profunda) en u n
intento por compensar la acumulacin de cidos en el torrente sanguneo. A l respirar ms rpida y profundamente,
el cuerpo puede equilibrar la acidez en la sangre. Con la
normalizacin de la circulacin y el funcionamiento heptico, los cidos desaparecen en minutos, y el paciente comenzar a respirar con mayor normalidad. Por intuicin,
entre ms largas y fuertes sean las convulsiones, mayor
tiempo requerir el desequilibrio para corregirse. De igual
manera, las convulsiones ms largas y graves producirn
una falta de respuesta y confusin postictales ms prolongadas. Una vez que el paciente recupera u n nivel normal
de conciencia, orientado tpicamente a la persona, el lugar
y el tiempo, el estado postictal habr terminado.
En algunas situaciones, el estado postictal puede caracterizarse por hemiparesis, o debilidad de un lado del cuerpo
semejante a un EVC que se denomina fenmeno de Todd. A
diferencia del evento cerebrovascular tpico, la hemiparesis
hipxica se resuelve pronto por s sola. En forma ms comn, el
estado postictal se caracteriza por letargo y confusin hasta
el punto que el paciente puede ser combativo y parecer enojado. Debe estar preparado para estas circunstancias, tanto
en su mtodo para controlar la escena, como en su tratamiento de los sntomas del paciente. Si la condicin del
paciente no mejora, debe considerar otros problemas subyacentes posibles, incluidas hipoglucemia o infeccin.

Captulo

13 Emergencias neurolgicas

453

de la central y su evaluacin de la escena en cuanto a su

mtodo con el paciente. Asegrese de que la escena es
segura y emplee proteccin de ASC apropiada. Como mnimo, debe usar guantes y proteccin ocular, por lo general no se requiere SVA para una convulsin simple, pero,
cuando complicaciones como trauma grave o convulsiones
prolongadas estn presentes, se requiere SVA.

Impresin general
Figura 13-11 Puede suceder que a su llegada encuentre en
fase postictal a un paciente que sufri una convulsin. Si ste
es el caso, pregunte a los familiares o testigos que verifiquen
que la convulsin ya pas y cmo se desarroll sta.

Evaluacin del paciente de convulsin

Es tpico que le llamen a atender a u n paciente que haya
sufrido una convulsin porque alguien fue testigo de sta. No
obstante, tambin es posible que le llamen para atender a u n
paciente que no responde cuando encuentran a ste en u n
estado postictal ( F i g u r a 13-11 A ) En otras situaciones, es posible que le llamen para que atienda a u n paciente que presenta
la convulsin en ese momento y que se encuentre con que la
persona padece algn otro problema mdico, como u n paro
cardiaco o u n problema psicolgico. Por tanto, la evaluacin
concienzuda es clave porque la informacin reunida en la
escena puede ser de extrema importancia para el personal
hospitalario que pronto deber atender al paciente.
En la mayora de los casos, algunas veces llegar despus
de que ha ocurrido la convulsin, ya que sta slo dura unos
minutos. Para el momento en que alguien reconoce el problema, pide ayuda y recibe respuesta, el paciente por lo general
se encuentra en estado postictal. En consecuencia, debe reunir
tanta informacin de la familia o de los testigos como sea
posible para verificar que una convulsin ha ocurrido y para
obtener una descripcin de la manera en que se desarroll.

Evaluacin ele la escena

Es frecuente que los despachadores reciban informacin

de la persona que llama acerca de la convulsin. Incluso si
esta persona nunca antes haba visto una convulsin, la descripcin de sta o de los espasmos, con frecuencia indica
que est teniendo lugar u n ataque convulsivo. Aunque
sta puede ser la naturaleza obvia de una enfermedad
reportada por testigos, an puede estar presente u n
mecanismo de lesin. Considere la necesidad de tener precauciones con la espina dorsal con base en la informacin

La mayora de las convulsiones slo duran un mximo de

unos minutos. A medida que se familiarice con su paciente y
observe el nivel de conciencia deber ser capaz de decir si el
paciente an est en estado convulsivo. A menos que est
estacionado del otro lado de la calle de donde se encuentra
el paciente y tiene u n tiempo de llegada de u n minuto o
menos, la mayora de las convulsiones habrn terminado
para el momento en que llegue a la escena. Si el paciente an
est en convulsin en el momento de su llegada, la condicin potencialmente fatal del estado epilptico puede estar
presente. Si el paciente se encuentra en la etapa postictal
de la convulsin, es posible que no responda o que comience a ganar conciencia del entorno. Utilice la escala AVDI
para determinar qu tan bien mejora su paciente a travs de
la etapa postictal.

Va area, respiracin y circulacin

Lo mismo que con cualquier otra situacin, deber concentrarse en los ABC del paciente a su llegada. El uso de
una cnula nasal ser bien tolerado, una cnula orofarngea
puede ser bastante difcil de insertar mientras el paciente se
encuentra en estado convulsivo. Puede suceder que el paciente haya estado comiendo o masticando chicle en el momento de la convulsin, y puede haber una obstruccin por
objeto extrao. Es posible que los testigos hayan intentado
introducir objetos en la boca del paciente "para ayudarle
a respirar mejor", aunque esta prctica no se recomienda.
Evale la ventilacin del paciente. Incluso si la ventilacin
es adecuada, coloque al paciente bajo oxgeno de flujo elevado a 15 L/min a travs de una mascarilla no recirculante.
Las convulsiones gastarn oxgeno con rapidez y harn
que los pacientes sufran hipoxia. Deber confirmarse que
la respiracin y circulacin son normales o se tratar segn
se requiera. De nuevo, en el estado postictal inmediato despus de una convulsin mayor, deber anticipar respiraciones profundas y la frecuencia cardiaca acelerada debido al
estrs de las convulsiones graves. No obstante, ambas, respiracin y frecuencia cardiaca, deberan comenzar a reducirse
hasta ser normales despus de varios minutos. Si no es as,
podra sospechar problemas ms all de la sola convulsin.

454

Seccin 4 Emergencias mdicas

Decisiones de transporte
Es difcil preparar a u n paciente en estado convulsivo para
su transporte. Dado que la mayora de las convulsiones
terminan en u n lapso de cuatro o cinco minutos, puede
tratar los ABC mientras espera a que termine la convulsin
antes de intentar la preparacin.

Necesidades geritricas
Con el tiempo, el cerebro se deteriorar y encoger
como parte del proceso normal de envejecimiento.
Esto puede incrementar el riesgo de lesiones de cabeza debido a fuerzas menores, dado que el cerebro
puede mpactarse con mayor facilidad dentro del
interior del crneo (lesin cerebral de golpe/
contragolpe, que se analiza en el captulo 21), y
dado que las venas que conectan al cerebro con la
dura se estiran. La masa enceflica reducida tambin puede disminuir el estado y las capacidades
mentales del paciente. Un cerebro ms pequeo
puede afectar la funcin de la memoria y, con fallas
en la memoria a corto plazo, el paciente geritrico
puede hacer las mismas preguntas o semejantes
repetidamente.
Cuando lo llamen para atender aun paciente geritrico con EMA, considere la posibilidad de EVC o
de una isquemia cerebral transitoria (ICT). En una
escena de colisin de un vehculo motorizado que
implique a un conductor mayor, considere el EVC o
el ICT como el factor precipitante de dicha colisin.
Mantngase alerta respecto al estado mental alterado o las respuestas desusadas de las pupilas (es
decir, constriccin bajo poca luz o desigualdad).
Cuidado con los dolores de cabeza. Aunque los
pacientes geritricos sufren dolores por tensin,
stos son mucho menos frecuentes en la poblacin
mayor. Deber considerar cualquier cefalea como
potencialmente grave.
Lo mismo que con la poblacin general, las personas mayores tambin presentan convulsiones.
Recuerde que stas no son siempre producto de
la epilepsia. Deber considerar y evaluar la posibilidad de sobredosis de frmacos, evento vascular
cerebral, lesin en cabeza o infeccin en sistema
nervioso central. El estado epilptico en un paciente geritrico puede tener efectos nocivos como
hipoxia, frecuencia cardiaca irregular, hipotensin,
temperaturas corporales elevadas, niveles bajos de
glucosa y, si el paciente vomita, aspiracin.
Recuerde que el paciente geritrico se encuentra
en mayor peligro de enfermedades y lesiones del
sistema nervioso central, incluidos lesin cerebral,
ICT, EVC y convulsiones. No se sorprenda si encuentra una lesin grave en cabeza por algo que
considerara un simple chichn en la cabeza.

Asegrese de que antes de preparar al paciente lo haya

evaluado respecto a u n traumatismo y que haya tomado las
precauciones apropiadas con la columna vertebral si est
indicado. Es esencial proteger al paciente de su entorno
antes, durante y despus del transporte. Nunca intente
restringir a u n paciente que est en estado convulsivo activo, pues podra lesionarse debido al movimiento tnicoclnico. Utilice materiales suaves para el acojinamiento y
aparte cualquier objeto que pueda daar a su paciente.
No todos los pacientes que han tenido convulsiones desean ser transportados. Por lo general es en el mejor inters
del paciente que lo evale u n mdico en el departamento de
urgencias despus de una convulsin. Su objetivo es alentar
al paciente para que lo examine u n mdico de dicho departamento. Si el paciente se rehusa a ser transportado, deber
estar preparado para discutir la situacin con el personal
hospitalario a travs del radio antes de dejar ir al paciente.
Considere lo siguiente si una persona en estado postictal
rechaza el traslado:
El paciente est alerta y completamente orientado
despus de una convulsin (EGC de 15)?
No revela su evaluacin indicacin alguna de traumatismo o complicaciones debidas a la convulsin?
Haba tenido el paciente una convulsin anterior?
Era la convulsin del tipo "acostumbrado" en todos
los aspectos (duracin actividad, recuperacin)?
Est el paciente bajo tratamiento farmacolgico en
la actualidad y se somete a evaluaciones mdicas
regulares?
Si la respuesta a todas estas preguntas es afirmativa,
considere aceptar que el paciente rechace el traslado si
ste puede quedar bajo vigilancia y a cargo de una persona
responsable. Si cualquiera de las preguntas tiene u n "no"
por respuesta, aliente con empeo al paciente a aceptar el
transporte y la evaluacin. Siga sus protocolos locales sobre
dejar libre a u n paciente que rechaza la atencin.

Historial y examen fsico enfocados

Si su paciente no responde en el estado postictal no

podr obtener el historial. Lo mismo que con otros pacientes mdicos que no responden, lleve a cabo u n examen fsico rpido, revisando con prontitud a la persona
de pies a cabeza en busca de u n traumatismo obvio o de
explicaciones para la convulsin. A continuacin podrn
obtenerse los signos vitales_ a medida que el paciente recupere la conciencia.
Si el paciente ya responde a las preguntas y demuestra
u n estado adecuado de conciencia, comience con u n historial SAMPLE, luego, efecte u n examen fsico enfocado
en busca de lesiones y despus obtenga los signos vitales.

Captulo 13 Emergencias neurolgicas

455

Intervenciones

SAHPLE
IT u n h i s t o r i a l S A M P L E e n el c u a l se i n c l u -

Las c o n v u l s i o n e s p o r l o general e s t n l i m i t a d a s e n c u a n t o

tes de c o n v u l s i o n e s s i el paciente los tiene,

a su d u r a c i n . L a m a y o r a n o r e q u e r i r n m u c h a i n t e r v e n -

es i m p o r t a n t e a v e r i g u a r c u l es l a f o r m a

c i n p o r q u e h a b r n t e r m i n a d o para e l m o m e n t o e n q u e

e n t a c i n de s t a s y s i e l n u e v o e p i s o d i o

u s t e d l l e g u e . E n e l caso de personas q u e se e n c u e n t r a n

:na f o r m a de l o s a n t e r i o r e s . T a m b i n de-

en c o n v u l s i n activa, d e b e r protegerlas contra d a o s ,

tar q u m e d i c a m e n t o s h a ^ s t a d o t o m a n d o e l

m a n t e n e r u n a v a a r e a l i b r e r e a l i z a n d o la s u c c i n s e g n

teste l t i m o t o m a f e n i t o i m y f e n o b a r b i t a l , es

se r e q u i e r a y p r o p o r c i o n a n d o o x g e n o c o n la m a y o r r a p i -

que tenga p r o b l e m a s c r n i c o s . Es p o s i b l e

dez p o s i b l e . T r a t e c u a l q u i e r t r a u m a t i s m o que e n c u e n t r e

i q u e e l paciente se t e r m i n el m e d i c a m e n t o

c o m o l o h a r a con cualquier otro paciente.

a m a r l o p o r u n t i e m p o . L o s pacientes c o n h i s -

Para pacientes que c o n t i n a n e n e l e p i s o d i o c o n v u l -

d e c o n v u l s i o n e s c o m o de diabetes p u e d e n

sivo, c o m o e n e l estado e p i l p t i c o , succione la v a a r e a de

x i a la glucosa de s u c u e r p o para a l i m e n t a r a la

acuerdo c o n e l p r o t o c o l o , p r o p o r c i o n e v e n t i l a c i o n e s c o n

: Estos pacientes d e b e r n ser evaluados p o r

p r e s i n p o s i t i v a y t r a n s p o r t e c o n r a p i d e z al h o s p i t a l . Si

cdores d e S V A l o m s p r o n t o p o s i b l e para de-

tiene la o p c i n de reunirse c o n el SVA, d e b e r hacerlo, ya

sots n i v e l e s de glucosa s a n g u n e a . Si s t o s s o n

que los proveedores de este s e r v i c i o cuentan c o n m e d i c a -

liera a d m i n i s t r a r s e de i n m e d i a t o g l u c o s a I V ,

m e n t o s que p u e d e n detener u n a c o n v u l s i n p r o l o n g a d a .

s t a d o de c o n c i e n c i a s e r d e m a s i a d o bajo para
glucosa oral,
n c i e n t e carece de h i s t o r i a l de c o n v u l s i o n e s y

detallado

i u n episodio r e p e n t i n o , d e b e r sospecharse
ento grave, c o m o t u m o r cerebral, sangrado
l e c c i n seria. L a e v a l u a c i n es t a m b i n

U n a vez que la e v a l u a c i n i n i c i a l se c o m p l e t a , que se haya

t o de d e t e r m i n a r s i e l p a c i e n t e t o m a m e d i -

tratado c u a l q u i e r p e l i g r o para la existencia y que e l h i s -

~ que reducen la glucosa en sangre, c o m o i n s u l i n a ,

t o r i a l y e x a m e n fsico enfocados le h a y a n p r o p o r c i o n a d o

r _ : p o g l u c m i c o s orales. E n otras situaciones, es

u n m e j o r c u a d r o de l a c o n d i c i n d e l p a c i e n t e a t r a v s

: desee investigar acerca d e l uso de f r m a c o s o

de sus antecedentes, de u n e x a m e n n e u r o l g i c o e n f o cado y sus signos vitales, puede considerar llevar a cabo

o p o s i c i n a venenos.

u n examen fsico detallado. D e b e r revisar a l paciente

fsico enfocado
mdicos que responden)

en busca de lesiones, i n c l u i d a s laceraciones e n cabeza y

lengua, d i s l o c a c i n de h o m b r o s o fracturas en e x t r e m i d a des. A s i m i s m o , e v a l e a l paciente respecto a d e b i l i d a d o

la p u n t u a c i n de la escala Glasgow d e l coma

p r d i d a de la s e n s a c i n en u n lado d e l cuerpo. E l e x a m e n

_ t ntra su e v a l u a c i n sobre e l estado m e n t a l

f s i c o d e t a l l a d o de u n p a c i e n t e q u e s u f r i u n ataque y

. Otras r e a s d o n d e d e b e r concentrarse s o n el

e s t ahora alerta puede n o ser t a n i m p o r t a n t e c o m o otras

o p a c i d a d para pensar. E n u n i n i c i o , la persona

partes de la e v a l u a c i n . Si e l t i e m p o l o p e r m i t e , d e b e r

j m c o n c e p t o n e b u l o s o y confuso de l o s hechos,
rrar con el tiempo.

efectuarse u n e x a m e n detallado q u e p u e d e revelar o t r o s

p r o b l e m a s o explicaciones de la c o n d i c i n d e l paciente.

vtales iniciales
: L i m a y o r a de las c o n v u l s i o n e s activas es i m p o adnar l o s s i g n o s v i t a l e s y s t a n o es la p r i o r i d a d

Evaluacin continua

reciente est c o n v u l s i o n a n d o activamente.

!J s i t u a c i n sea desusada, l o s signos v i e l paciente convulsivo postictal s e r n

casi

Obtenga frecuencia, r i t m o y calidad d e l

Si se presenta o t r a c o n v u l s i n , observe s i s t a se i n i c i a
en u n a parte focal d e l c u e r p o (es decir, u n brazo o u n a

rnsin arterial; color, temperatura y c o n d i c i n

p i e r n a ) y luego avanza al resto de s t e . L o m s i m p o r t a n t e :

y t a m a o y r e a c t i v i d a d de p u p i l a s . Si l a p e r -

e v a l e los A B C d e l paciente, sus signos vitales y s u es-

enta a n t e c e d e n t e s d i a b t i c o s y l e es p o s i b l e

tado m e n t a l . V i g i l e cada p o c o s m i n u t o s e l estado m e n t a l

i p r u e b a de g l u c o s a p o r p u n c i n de u n d e d o ,

d e l paciente para verificar u n a m e j o r a progresiva. Revise

i n c l u i r s e e n los s i g n o s v i t a l e s . C o m p a r e l o s

para c o n f i r m a r s i las i n t e r v e n c i o n e s h a n p r o p o r c i o n a d o

u n c i a l e s c o n l o s o b t e n i d o s en la e v a l a -

los beneficios q u e desea. P o r e j e m p l o , a n se necesita

la cvxmnua.

la c n u l a nasal?

456

Seccin 4 Emergencias mdicas

Comunicacin y documentacin
Informe y registre sus resultados de la evaluacin inicial
y las intervenciones realizadas. Proporcione una descripcin del episodio e incluya los comentarios de los testigos,
en especial si presenciaron la convulsin del paciente.
Documente el inicio y duracin del episodio. Not
el paciente, o expres haber notado, elura? Registre
cualquier evidencia de trauma y de las Intervenciones
efectuadas. Documente si sta es la primera convulsin
del paciente o si ste presenta antecedentes de ataques.
Si el paciente posee u n historial de actividad convulsiva,
con qu frecuencia se presentan los episodios y, tiene algn antecedente de estado epilptico? Cuando documente
sus intervenciones, registre la hora en que se efectu la
intervencin y las reevaluaciones continuas.

Atencin definitiva del paciente que

ha sufrido una convulsin
En la mayora de las situaciones, los pacientes que han
tenido una convulsin requieren una evaluacin definitiva y tratamiento en u n hospital. Incluso u n paciente con
antecedentes de epilepsia crnica que est controlado
con medicamentos puede presentar una convulsin ocasional, la cual se denomina de modo comn convulsin
intratratamiento. Estos pacientes tambin deben llevarse
al hospital para su observacin. Ah se revisan los niveles
sanguneos de los frmacos para asegurar que los pacientes reciban la dosis correcta. Desde luego, quienes acaban
de tener su primera convulsin o aquellos con convulsiones crnicas que tuvieron u n episodio "diferente"
requieren exmenes inmediatos para descartar afecciones letales. A menos que el paciente tenga antecedentes
bien establecidos de convulsiones y est totalmente alerta
y orientado, se aconseja de manera enftica administrar
oxgeno suplementario, no slo para proporcionar oxgeno adicional, sino tambin para prevenir la posibilidad de u n episodio recurrente si hay u n componente
hipxico respecto al origen de la convulsin.
Dependiendo de los protocolos locales, deber evaluar y tratar al paciente para una posible hipoglucemia

(diabtico con EMA que toma insulina o agentes orales

que reducen los niveles de glucosa oral). Si hay sospecha
de traumatismo, proporcione inmovilizacin de la columna. Con convulsiones recurrentes, proteja al paciente
de lesiones adicionales y maneje la va area una vez que
cese la convulsin.
Si est tratando a u n nio en el cual sospecha la presencia de una convulsin febril, deber intentar reducir
la temperatura despojndolo de su ropa y enfrindolo con
agua tibia, en particular en torno a cabeza y cuello, y luego
abanicando las reas hmedas. Tenga cuidado de no hacer
tiritar al paciente, pues esto aumentar la temperatura.
Si el paciente estuvo expuesto a una toxina o veneno,
deber retirar con cuidado la fuente si es posible. Deber
tener disponible de inmediato la succin en caso de que u n
paciente con u n estado reducido de conciencia comience
a vomitar.
En todos los casos, deber mostrar paciencia y tolerancia con estos pacientes, ya que es probable que m u chos de ellos estn confundidos y, en ocasiones, asustados.
Muchos pacientes que presentan convulsiones se sienten
frustrados con su condicin y pueden rechazar el transporte. Se requieren amabilidad y conducta profesional para
ayudar a convencer al paciente de que el transporte es
necesario para la atencin definitiva.

Estado mental alterado

Adems del EVC, el tipo ms comn de emergencia neurolgica que encontrar es el EMA. En trminos simples, E M A significa que el paciente no piensa
con claridad o es imposible despertarlo. En algunas circunstancias la persona estar inconsciente Figura 13-12 ; en
otras, es posible que est alerta, pero confundida. La gama
de problemas es extensa, y las causas son muchas, incluidos problemas como hipoglucemia, hipoxemia, i n t o x i cacin, sobredosis de frmacos, lesin no reconocida en
cabeza, infeccin cerebral, anormalidades en la temperatura corporal y padecimientos como tumores cerebrales,
trastornos glandulares y sobredosis/envenenamientos.

Parte 4
Escucha que el paramdico le pide al paciente que extienda sus brazos al frente con los ojos cerrados
y las palmas hacia arriba. Luego le pide al paciente que repita una oracin sencilla. Los resultados en
ambas tareas indican con mayor fuerza que existe un derrame cerebral. El paramdico le asigna a este
paciente una escala Glasgow del coma y obtiene otra toma de signos vitales.
6. Qu habra visto el paramdico si el resto de las pruebas indicaran un EVC ?
7. Si los sntomas del paciente comenzaran a resolverse, podra este padecimiento denominarse EVC?

Emergencias neurlogos

Figura 13-12 Un paciente con estado mental alterado

puede estar inconsciente en algunos casos; en otros,
el paciente puede estar alerta pero confundido.

Causas del estado mental alterado

Hipoglucemia
El cuadro clnico de los pacientes con EMA debido a hipoglucemia es muy complejo. stos pueden presentar signos
y sntomas que semejen EVC y convulsiones. Dado que
se requieren tanto oxgeno como glucosa para la funcin
cerebral, la hipoglucemia puede semejar condiciones en
el cerebro como aqullas asociadas con el evento vascular cerebral. La diferencia principal, sin embargo, es
que u n paciente que haya sufrido u n EVC puede estar
alerta e intentar comunicarse de manera normal, mientras
que uno con hipoglucemia casi siempre presenta u n estado
de conciencia alterado o reducido Figura 13-13 .
Los pacientes con hipoglucemia comnmente, pero
no siempre, toman medicamentos que reducen los niveles de glucosa sangunea. En consecuencia, si el paciente
parece tener signos y sntomas de EVC y EMA, deber
informar esto a direccin mdica y tratar al paciente en
concordancia. Revise e informe sobre los medicamentos,
pero recuerde que no todos los pacientes con diabetes
toman insulina u otros frmacos para reducir sus niveles
de glucosa sangunea. Recuerde, asimismo, que los pacientes con u n nivel disminuido de conciencia no debern
recibir nada por va oral. De nueva cuenta, los protocolos
locales debern guiar sus acciones.
Los pacientes con hipoglucemia tambin pueden
presentar sudoracin profusa, " fra" y pegajosa (diaforesis), convulsiones, y es posible que llegue a la escena para
encontrar a u n paciente en estado postictal: confundido
y desorientado o incapaz de responder. Es probable que
el estado mental de u n paciente que acaba de sufrir una
convulsin mejore; no obstante, en u n paciente con h i poglucemia muy posiblemente ste no mejorar, incluso
despus de varios minutos. Por tanto, deber considerar la

457

Figura 13-13 Durante su evaluacin de un paciente con un

nivel alterado o reducido de conciencia, considere la posibilidad
de hipotermia.

posibilidad de hipoglucemia en u n paciente que tuvo una

convulsin, en especial si el nivel de glucosa sangunea
resulta menor al normal.
De igual modo, deber considerar la hipoglucemia
en u n paciente que presenta EMA despus de una lesin
como colisin de u n vehculo motorizado, incluso cuando
exista la posibilidad de una lesin en la cabeza del acompaante. Como con cualquier otro paciente, deber buscar
brazaletes de identificacin mdica o frmacos que puedan
confirmar sus sospechas.

Otras causas de estado mental alterado

El E M A puede ocurrir como resultado de la h i p o g l u cemia, pero tambin hay muchas otras posibilidades,
entre ellas una lesin no reconocida en cabeza o i n t o x i cacin grave con alcohol. Sus consideraciones sobre
otras posibilidades resultan importantes dado que u n
paciente con EMA puede mostrarse combativo y rechazar el tratamiento y transporte. Deber estar preparado
para enfrentar encuentros con pacientes difciles y seguir los protocolos locales para el manejo de estas situaciones, reconociendo la probabilidad de problemas
subyacentes graves.
En la mayora de los casos, es muy posible que u n
paciente que parece intoxicado lo est; no obstante, deber
considerar tambin otros problemas. Los individuos con
alcoholismo crnico putSren presentar anormalidades en
el funcionamiento heptico y en sus sistemas de coagulacin sangunea e inmunolgico, lo cual puede predisponerlos a sangrado intracraneal, infecciones cerebrales y del
torrente sanguneo e hipoglucemia.
Los problemas y complicaciones psicolgicos debido a
medicamentos tambin son causas posibles de EMA. Una
persona que parece tener u n problema psicolgico tambin puede tener u n padecimiento mdico subyacente.

458

Seccin 4 Emergencias mdicas

Las infecciones son otra causa posible de EMA, en

particular aquellas que abarcan el cerebro y el torrente
sanguneo. Las infecciones en estas zonas pueden ser letales y requieren atencin inmediata. Es posible que los
pacientes no demuestren los signos tpicos de infeccin,
como fiebre, en particular si son muy jvenes o ancianos,
o presentan deficiencias del sistema inmune.
El EMA tambin puede ser resultadofee una sobredosis de frmacos o de envenenamientos, en consecuencia,
deber vigilar a los pacientes de cerca en caso de problemas
cardiacos y respiratorios adjuntos.
As pues, la presentacin del EMA vara de modo
extenso de una simple confusin al coma. Sin importar
la causa, deber considerar que el EMA es una emergencia que requiere atencin inmediata incluso cuando
parece que puede ser tan solo el producto de una i n t o x i cacin alcohlica o de una colisin de autos o una cada
sin importancia.

Evaluacin de u n paciente
con estado m e n t a l alterado
El proceso de evaluacin para pacientes con EMA es el
mismo que para pacientes con posible EVC y convulsin,
con excepcin de algunas diferencias. La diferencia ms
significativa entre el EMA y otras emergencias es que su
paciente no puede indicarle de modo confiable lo que le
pasa, y es posible que haya ms de una causa. Por tanto,
estar alerta durante su evaluacin continua es esencial,
tanto para descubrir posibles causas de la condicin de
su paciente como para dar seguimiento a los cambios o el
deterioro de dicha condicin. La rpida transportacin es
necesaria, con vigilancia estrecha de los signos vitales en
el camino y atencin cuidadosa de la va area, colocando
al paciente en una posicin que evite la aspiracin y mantenga la comodidad.

Situacin d e u r g e n c i a

Necesidades peditricas
Los nios pueden presentar EMA ocasionado por
evento vascular cerebral, convulsiones, niveles elevados o bajos de glucosa sangunea, infeccin (meningitis), envenenamiento o tumores. Los eventos
vasculares cerebrales casi siempre son producto
de defectos congnitos en vasos sanguneos. Los
eventos vasculares cerebrales isqumicos pueden
deberse a trastornos como la anemia de clulas falciformes. No obstante, es posible que los nios que
presentan hemorragia subaracnoidea no tengan un
aneurisma de baya, sino quizs un problema congnito en los vasos sanguneos cerebrales. Los nios
con anemia de clulas falciformes se encuentran
en riesgo particularmente alto de evento vascular
cerebral isqumico/Trate el evento vascular cerebral y el EMA en nios de la misma manera que lo
hara con los adultos.
Como se mencion antes en este captulo, se pueden producir convulsiones como resultado de fiebres altas repentinas, sobre todo en nios. Recuerde
que, aunque las convulsiones febriles son por lo general bien toleradas por los nios, debe transportar
a dichos pacientes al hospital. La posibilidad de una
segunda convulsin hace que dicho transporte sea
obligatorio, de manera que si otros problemas se
desarrollan, el nio se encuentre en el hospital y
pueda recibir atencin inmediata y definitiva.
Si sospecha que un paciente con EMA presenta
hipoglucemia y tiene la capacidad para evaluarlo,
deber hacerlo y tratarlo de acuerdo con el protocolo local. Adems, estos pacientes requieren
vigilancia estrecha, en particular de la va area,
en camino al hospital.

Resumen

Una evaluacin apropiada y la obtencin de un historial le ayudarn a descartar otras afecciones

posibles que semejan EVC y ayudarn al paciente a recibir atencin apropiada y oportuna. Prevenir
lesiones adicionales o debilidad o adormecimiento de las extremidades es esencial, y cuando est
presente la afasia, su tranquilidad y paciencia reducirn parte de la ansiedad del paciente. Utilice otras
formas de comunicacir^fermitiendo a los pacientes escribir con el lado no afectado, parpadear o
apretar su mano para responder las preguntas.
Por desgracia, el tratamiento fuera del hospital para los EVC se limita a medidas de apoyo. El
tiempo es crtico para estos pacientes. La prevencin y el reconocimiento juegan un papel vital en
la minimizacin de la muerte y la discapacidad permanente en estos casos. La educacin del pblico
general sobre los signos y sntomas del derrame cerebral es en extremo importante para evitar retrasos
y proporcionar atencin mdica esencial. Puede iniciar un programa en su comunidad diseado para
incrementar la conciencia respecto al EVC y los ICT que aumentar el reconocimiento oportuno y la
activacin rpida del sistema de respuesta a urgencias.

r
Evento vascular cerebral

Convulsin

Las precauciones de a i s l a m i e n t o
de sustancias c o r p o r a l e s deben
incluir al memos guantes y prot e c c i n ocu4[. Cuide la seguridad de la esxefia y d e t e r m i n e el
ML/NE. Considere el n m e r o de
pacientes, la necesidad de ayuda
a d i c i o n a l / S V A , y la estabilizacin de c o l u m n a v e r t e b r a l .

Las precauciones de aislamiento

de sustancias corporales deben
incluir al menos guantes y prot e c c i n ocular. V e r i f i q u e la seguridad de la escena y d e t e r m i n e el
NE/ML. Considere el n m e r o de
pacientes, la necesidad de ayuda
adicional, y la estabilizacin de
columna vertebral.

Determine el nivel de conciencia

y detecte y t r a t e cualquier amenaza inmediata para la existencia. Determine la prioridad de la
atencin c o n base en el e n t o r n o
y la queja principal del paciente.

D e t e r m i n e el nivel de conciencia y
d e t e c t e y t r a t e cualquier amenaza
inmediata para la existencia. Si la
convulsin an est o c u r r i e n d o
a su llegada, es posible que est
t e n i e n d o lugar el estado epilptico
letal. Llame al SVA.

Determine la prioridad para

la atencin c o n base en el e n t o r n o y en la queja principal del
paciente. D e t e r m i n e el nivel
de conciencia y detecte y t r a t e
cualquier amenaza inmediata
para la existencia.

Va area

Asegure que la va area sea pat e n t e , coloque en la posicin de

r e c u p e r a c i n y succione segn
se requiera.

Limpie la boca del paciente y asegure su va area. Emplee a d j u n t o s de va area de a c u e r d o c o n el

p r o t o c o l o local.

Asegure que la va area sea

p a t e n t e y coloque en la posicin de recuperacin segn se
requiera.

Respiracin

P r o p o r c i o n e oxgeno de alto
flujo a 15 L / m i n . Evale la prof u n d i d a d y frecuencia del ciclo
r e s p i r a t o r i o y p r o p o r c i o n e sop o r t e de ventilacin segn se
requiera.

Evale la p r o f u n d i d a d y f r e c u e n cia del ciclo r e s p i r a t o r i o y prop o r c i o n e s o p o r t e de v e n t i l a c i n

segn se requiera. P r o p o r c i o n e
oxgeno de alto flujo a 15 L / m i n .

Evale la p r o f u n d i d a d y f r e cuencia del ciclo respiratorio

y p r o p o r c i o n e s o p o r t e de
ventilacin segn se requiera.
Ausculte y observe los ruidos
respiratorios. P r o p o r c i o n e oxgeno de alto flujo a 15 L / m i n .

I Circulacin

Evale la f r e c u e n c i a y calidad
del pulso, observe color, t e m p e r a t u r a y condicin de la piel y
t r a t e de a c u e r d o c o n esto.

Evale la frecuencia y calidad del

pulso; observe color, t e m p e r a t u r a
y condicin de la piel.

Evale la frecuencia y calidad

del pulso; observe color, t e m p e r a t u r a y condicin de la piel.

l Decisin
de t r a n s p o r t e

T r a n s p o r t e rpido a c e n t r o
de a t e n c i n para EVC si est
disponible.

T r a n s p o r t e de a c u e r d o c o n la evaluacin y los lineamientos locales.

T r a n s p o r t e c o n rapidez de
acuerdo con la evaluacin
inicial.

Evaluacin
de la e s c e n a

Evaluacin inicial
Impresin general

Historial y e x a m e n
fsico e n f o c a d o s

Las precauciones de aislam i e n t o de sustancias c o r p o rales deben incluir al menos

guantes y p r o t e c c i n ocular.
Refuerce la seguridad de la
escena y d e t e r m i n e el NE/ML.
Considere el n m e r o de pac i e n t e s , la necesidad de ayuda
adicional, y la estabilizacin de
columna v e r t e b r a l .

NOTA: el orden de los pasos en el historial y el examen fsico enfocados difiere dependiendo de que el paciente est o no
consciente. El orden a continuacin es para un paciente consciente. Para pacientes inconscientes, realice un examen fsico
rpido, obtenga signos vitales y el historial.

I Historial SAMPLE

Haga las preguntas SAMPLE y

OPQRST pertinentes. Asegrese
de p r e g u n t a r si y qu i n t e r v e n ciones se realizaron antes de
su llegada, cuntas y a qu hora.
Verifique la hora en que el
paciente pareca n o r m a l por
ltima vez.

Haga las p r e g u n t a s SAMPLE y

OPQRST p e r t i n e n t e s . Cmo ocur r e n t p i c a m e n t e las convulsiones
y f u e sta d i f e r e n t e de la n o r m a ?
Ha c u m p l i d o el paciente c o n sus
medicamentos?

Haga las preguntas SAMPLE

y OPQRST pertinentes.
Asegrese de p r e g u n t a r si y
qu intervenciones se realizaron antes de su llegada, cuntas y a qu hora.

I Examen fsico
enfocado

Efecte un e x a m e n n e u r o l g i c o
e n f o c a d o m e d i a n t e la
escala Cincinnati de EVC o la escala Glasgow del coma, o ambas.

Realice un e x a m e n fsico e n f o cado para EMA, habla y capacidad

para pensar. D e t e r m i n e el nivel ete
glucosa en sangre y la p u n t u a c i n
de la escala Glasgow del coma.

Realice un examen fsico enfocado para EMA, habla y capacidad para pensar. D e t e r m i n e
el nivel de glucosa en sangre
y la p u n t u a c i n de la escala
Glasgow del coma.

Signos vitales
iniciales

T o m e los signos vitales, a n o t e el

color y la t e m p e r a t u r a de la piel,
lo m i s m o q u e el nivel de conciencia del paciente. Use o x i m e tra de pulso si cuenta c o n ella.

T o m e los signos vitales, anote el

color y t e m p e r a t u r a de la piel, lo
m i s m o que el nivel de conciencia
del paciente, adems del t a m a o y
la reactividad de la pupila. Use o x i metra de pulso si cuenta c o n ella.

Tome los signos vitales, a n o t e

el color y t e m p e r a t u r a de la
piel, lo mismo que el nivel de
conciencia del paciente. Use
oximetra de pulso si cuenta
con ella.

Seccin 4 Emergencias mdicas

Intervenciones

Apoye al paciente segn se requiera. Considere el uso de oxgeno, ventilaciones con presin
positiva, a d j u n t de vas reas
y posicionamierSfe, adecuado del
paciente.

Proteja al paciente del dao, mantenga limpia la va area mediante

succin segn se requiera, y proporcione oxgeno con la mayor
rapidez posible. Trate cualquier
lesin por trauma que encuentre.
Para los pacientes que continan
convulsionando, succione la va
area de acuerdo con el protocolo, proporcione ventilaciones
de presin positiva y transporte
rpido al hospital.

Apoye al paciente segn se

requiera. Considere el uso de
oxgeno, ventilaciones con presin positiva, adjuntos de vas
reas y posicionamiento adecuado del paciente. Trate el nivel bajo de glucosa de acuerdo
corj el protocolo local.

Examen fsico
detallado

Complete un examen fsico detallado.

Complete un examen fsico detallado.

Complete un examen fsico

detallado.

Evaluacin
continua

Repita la evaluacin inicial, la

evaluacin enfocada y reevale
las intervenciones realizadas.
Reevale los signos vitales y la
puntuacin de la escala Glasgow
del coma cada cinco minutos
para el paciente inestable, cada
15 para el paciente estable.
Tranquilice al paciente.

Repita la evaluacin inicial, la

evaluacin enfocada y reevale
las intervenciones realizadas.
Reevale los signos vitales cada
cinco minutos para el paciente
inestable, cada 15 para el paciente
estable.

Repita la evaluacin inicial, la

evaluacin enfocada y reevale
las intervenciones realizadas.
Reevale los signos vitales
y la puntuacin de la escala
Glasgow del coma cada cinco
minutos para el paciente inestable, cada 15 para el paciente
estable. Tranquilice al paciente.

Comuniqese con direccin

mdica con un informe por radio
que proporcione informacin
sobre la condicin del paciente
y acerca del ltimo momento
en que ste pareca normal.
Retransmita cualquier cambio
en el nivel de conciencia o dificultad para respirar. Asegrese
de documentar cualquier
cambio, la hora en que sucedi
y los resultados de la escala
Cincinnati de EVC o de la escala
Glasgow del coma.

Informe y registre los datos obtenidos. Documente el inicio y la duracin de la convulsin, anotando
la hora de cada intervencin efectuada, la respuesta del paciente y
las reevaluaciones continuas.

Informe y registre los datos

obtenidos. Documente cada
intervencin efectuada, la
respuesta del paciente y las
reevaluaciones continuas.

I Comunicacin
y
documentacin

NOTA: aunque los siguientes pasos tienen amplia aceptacin,

asegrese

de consultar y seguir su protocolo local

Evento vascular cerebral

Convulsin

Escala Cincinnati para EVC

Escala Glasgow del coma

Utilice la escala Cincinnati para EVC o la
Apertura ocular
escala Glasgow del coma para ayudar en
Espontnea
4
su evaluacin.
Responde al habla
3
Responde al dolor
2
Ninguna
1
Mejor respuesta verbal
Conversacin orientada
5
Conversacin confusa
4
Palabras inapropiadas
3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna
1
Meior respuesta motora
Obedece rdenes
6
Localiza el dolor
5
Se retrae con el dolor
4
Flexin anormal
3
Extensin anormal
2
Ninguna
1
Sume los puntos totales seleccionados
de las tres categoras para determinar la
puntuacin en la escala Glasgow del coma
del paciente

1. Pida al paciente que le muestre

los dientes o que sonra para
determinar la paresia facial.
2. Pida al paciente que cierre los
ojos y que sostenga ambos
brazos frente a l con las palmas
hacia arriba para medir la
debilidad de stos.
3. Pida al paciente que diga:
"El cielo es azul en Cincinnati",
para evaluar ei habla.

Estado mental alterado

' s?

s)

Captulo 13 Emergencias neurolgicas

Resumen
Listo paira repaso
i.", ,mrirrrOii" r ^"IIMI I H ^
:

aaa^Mwto..

El cerebro, la parte ms grande del cerebro, est

dividido en los hemisferios derecho e izquierdo,
y cada uno controla el lado opuesto del cuerpo.
Las diferentes partes del cerebr&tontrolan distintas funciones. La parte frontal del cerebro controla
emociones, pensamiento, juicio y raciocinio; la parte
media o parietal controla sensibilidad y tacto; la
parte posterior u occipital del cerebro est relacionada con la visin, en la parte izquierda del cerebro,
cerca de su parte media, se controla el habla.
Muchos trastornos diferentes pueden causar
sntomas neurolgicos cerebrales o de otro tipo.
Como regla general, si el problema se encuentra
de manera principal en el cerebro, slo parte de
ste se v e r afectada.
El evento vascular cerebral es un trastorno significativo en el encfalo porque es comn y potencialmente tratable.
Las convulsiones y el EMA tambin son comunes,
y debe aprender a reconocer los signos y sntomas
de cada uno.
Otras causas de disfuncin n e u r o l o g a it'iuveri
coma, infecciones y tumores.
EIEVC se presenta cuando parte del flujo sanguneo
hacia el cerebro se interrumpe de repente; en unos
minutos las clulas cerebrales comienzan a morir.
Los signos y sntomas del EVC incluyen afasia
receptiva o expresiva, disartria, debilidad o adormecimientos musculares en un lado, paresia facial
y, en ocasiones, hipertensin arterial.
Siempre deber hacer por lo menos tres pruebas
neurolgicas en pacientes en los que sospeche un
EVC : haga pruebas del habla, movimiento facial y
de los brazos.
En una isquemia cerebral transitoria (ICT), los
procesos corporales normales degradan el cogulo sanguneo o cede el espasmo arterial, lo cual
restaura el flujo sanguneo y termina con los sntomas en menos de 24 horas. No obstante, los pacientes con ICT se encuentran en riesgo elevado
de un evento vascular cerebral permanente.
Dado que los tratamientos actuales deben aplicarse en un lapso de tres a seis horas (y de preferencia en las primeras dos horas) del inicio de
los sntomas para tener eficacia mxima, deber
proporcionar transporte con prontitud.
Siempre notifique al hospital lo ms pronto posible que llevar un paciente de posible EVC, de
manera que el personal de ah pueda prepararse
para evaluar y tratar al paciente sin retrasos.
a Las convulsiones se caracterizan por la inconsciencia y por la presentacin de espasmos en todo
o parte del cuerpo.

Hay tipos de convulsiones que debe aprender a reconocer: generalizadas, de ausencia y febriles.
La mayora de las convulsiones duran de tres a
cinco minutos y van seguidas de un estado postictal en el cual es posible que el paciente no
responda, presenta respiracin trabajosa y hemiparesis o que pierda el control de sus esfnteres.
Es importante que reconozca los signos y sntomas de las convulsiones,'de manera que pueda
proporcionar informacin al personal de urgencias mientras transporta al paciente.
El EMA es un problema neurolgico comn que
encontrar como TUM-B. Los signos y sntomas
varan de manera extensa, lo mismo que las causas de este padecimiento.
Entre las causas ms comunes e s t n : hipoglucemia, intoxicacin, sobredosis de f r m a c o s y
envenenamiento.
Al evaluar al paciente con EMA no asuma siempre que hay una intoxicacin; la hipoglucemia es
una causa igualmente probable. Estn indicados
el transporte rpido con vigilancia estrecha de los
signos vitales en el camino.

Vocabulario vital
| afasia Incapacidad de comprender y producir el habla.
afasia expresiva Trastorno del habla en el cual una
I persona puede comprender lo que se dice, pero que
no puede producir los sonidos correctos para poder
hablar adecuadamente.
afasia receptiva Trastorno del habla en el cual una
persona tiene problemas para comprender el habla,
pero es capaz de hablar con claridad.
| ataque convulsivo Actividad muscular descoordinada
I y generalizada que se asocia con la prdida de la
conciencia; una convulsin.
ateroescierosis Trastorno en el cual colesterol y calcio
se acumulan dentro de las paredes de los vasos sanguneos formando placa, lo cual lleva con el tiempo al bloqueo parcial o completo del flujo sanguneo, la placa de
este tipo tambin puede convertirse en un sitio donde
se pueden formar cogulos sanguneos, desprenderse
y embolizar en otra parte en la circulacin.
aura Sensacin que se experimenta antes de un ataque, sirve como signo de advertencia de que est a
punto de ocurrir un ataque.
clulas infartadas Clulas del cerebro que mueren
como resultado de una prdida de flujo sanguneo
hacia el cerebro.
coma Estado de inconsciencia profunda del cual uno
no puede ser despertado.

convufsin generalizada Aqulla caracterizada por contracciones graves de todos los msculos del cuerpo,
que puede durar varios minutos o ms; tambin conocida como convulsin de gran mal.
convulsiones febriles Aquellas q u & e s u l t a n de fiebres
elevadas repentinas, sobre t o d d e n nios.
crisis de ausencia Ataque que puede caracterizarse por
un breve lapso de prdida de atencin en el cual el
paciente puede mirarlo y no responder ("estar en la
Luna"). Tambin conocido como ataque de petit mal.
disartria Incapacidad de pronunciar las palabras
con claridad, con frecuencia debida a la prdida de
los nervios o neuronas que controlan los pequeos
msculos de la laringe.
embolia cerebral Obstruccin de una arteria cerebral
ocasionada por un cogulo que se f o r m en alguna
otra parte del cuerpo y viaj al cerebro.
estado epilptico Padecimiento en el cual las convulsiones se repiten separadas por lapsos de unos
minutos, o que duran ms de 30 minutos.
estado postictal Periodo siguiente a una convulsin
que dura entre cinco y 3 0 minutos, caracterizado
por respiracin dificultosa y cierto grado de estado
mental alterado.
evento vascular cerebral (EVC) Prdida de la funcin cerebral en ciertas neuronas que no reciben suficiente
oxgeno durante un EVC. Por lo general el producto
de una obstruccin de los vasos sanguneos cerebrales que proporcionan oxgeno a esas neuronas.
evento vascular cerebral hemorrgico Uno de los dos t i pos principales de accidente cerebrovascular; ocurre
como resultado del sangrado dentro del cerebro.
evento vascular cerebral isqumico Uno de los dos tipos
principales de accidente cerebrovascular que ocurre
cuando el flujo sanguneo hacia una parte particular del cerebro queda aislada por bloqueo (p. ej., un
cogulo) dentro de un vaso sanguneo.
fase tnica-clnica Un tipo de convulsin que presenta movimiento rtmico de adelante hacia atrs
de una extremidad y rigidez corporal.
hemiparesis

Debilidad de un lado del cuerpo.

hipoglucemia Afeccin caracterizada por niveles bajos de glucosa en sangre.

incontinencia Prdida de control del intestino y la
vejiga debido a una convulsin generalizada.

isquemia cerebral transitoria (ICT) Una afeccin cerebral en la cual las neuronas dejan de funcionar
de manera temporal debido a falta de oxgeno suficiente, lo cual causa sntomas de tipo apopljico que
se resuelven por completo en un lapso de 2 4 horas
despus de iniciarse.
isquemia Falta de oxgeno en las clulas del cerebro que
provoca que stas no funcionen de modo apropiado.
lesin cerebral de golpe/contragolpe Lesin enceflica que
ocurre cuando se aplica fuerza a la cabeza y la transmisin de energa a travs del tejido cerebral ocasiona
lesiones en el lado opuesto al golpe original.
rotura arterial Rompimiento de una arteria cerebral
que puede contribuir a la interrupcin del flujo sanguneo cerebral.
trombosis Obstruccin de las arterias cerebrales que
puede resultar en la interrupcin del flujo sanguneo
cerebral y el EVC subsiguiente.

Qu e v a l u a r
Le envan a una institucin de asistencia. Lo reciben miembros del personal que le informan que
el paciente parece haber tenido un EVC en algn
momento durante la noche, tambin le informan
que presenta antecedentes de ICT, pero ha sido
capaz de cuidarse a s mismo con ayuda mnima.
Entra a la habitacin del paciente y se encuentra
con un hombre mayor con paresia facial derecha
evidente. Es obvio, por su expresin facial, que est
alterado. Su compaero comienza a tomar los signos vitales mientras usted le pregunta qu sucedi.
El hombre intenta hablar, pero slo emite sonidos
ininteligibles. Entonces, el paciente le sujeta el brazo
y comienza a llorar.
Qu puede hacer para determinar el momento de
inicio de los sntomas?
Temas: Importancia de la tolerancia y la paciencia;
Cuando se trata a pacientes con evento vascular
cerebral; Uso de mtodos alternativos de comunicacin; Tratamiento completo del paciente.

Autoe valuacin
L o s envan a l 550 d e l a c a l l e A r b o l e d a s , a l c e n t r o l o c a l p a r a
adultos mayores, e n b u s c a de u n a mujer que se queja de u n
f u e r t e d o l o r d e c a b e z a . A su llegada, encuentra a una mujer mayor sentada en una silla, que se queja y sostiene su cabeza entre sus manos. Cuando le
pregunta qu le p a s a d l a le dice que de repente comenz a dolerle terriblemente
la cabeza y que no pu%de ni siquiera ver bien.

Mientras habla con la paciente y aplica oxgeno en

flujo elevado, su compaero obtiene el siguiente
juego de signos vitales: pulso 100 latidos/min e irregular; tensin arterial 198/110 mm Hg, y 36 respiraciones/min con volumen de ventilacin adecuado.
1.

Qu emergencia mdica es posible que presente la paciente?

A.
B.
C.
D.

2.

Cuando le pregunta sobre sus antecedentes

mdicos, qu padecimiento es el que MS le
preocupara?
A.
B.
C.
D.

3.

Convulsiones
Tensin arterial alta
Enfisema
Anemia

Si tuviera que sustituir a la mujer mayor de

este caso con una mujer joven y sana, cul sera
la causa probable de su dolor de cabeza?
A.
B.
C.
D.

4.

Convulsin
Hipotensin
Hiperglucemia
Evento vascular cerebral

Tumor cerebral
Infeccin
Hipoglucemia
Aneurisma

La queja principal en los casos de derrame

cerebral hemorrgico: "ste es el peor dolor
de cabeza de mi vida!" se debe a:
A.
B.
C.
D.

Constriccin de vasos sanguneos

Dilatacin de vasos sanguneos
Irritacin del tejido cerebral
Falta de oxgeno

5 . Qu pruebas fsicas incluira en su evaluacin

de una mujer mayor en este caso?
A.
B.
C.
D.

Del habla
De paresia facial
De debilidad en brazos
Todas las anteriores

6 . Qu prueba debe realizar con todos los pacientes

con estado mental alterado, incluidos los posibles casos de EVC?
A. Escala Cincinnati de EVC
B. AVDI
C. Escala Glasgow del coma
D. B y C

Preguntas desafiantes
7. Qu padecimiento sufren los pacientes de
EVC que presentan problemas para comprender el habla, pero pueden hablar con claridad?
8 . Por qu es importante notificar al hospital
cuando transporta un paciente de posible
EVC?
9 . Debe tratar a los ICT con algo menos grave
que los EVC?
10. Qu emergencias mdicas comunes pueden
semejar EVC?