FORMAT SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Hari/ Tanggal :
Tempat
:
Supervisie

Supervisor

: 1. Kepala Ruangan .
2. Kepala Ruangan .
3. Kepala Ruangan .
4. Kepala Ruangan .
:

TEMUAN SUPERVISI
A. Perencanaan
NO

1
.
2
.
3
.

KEGIATAN

DIKERJAKAN
BUKTI FISIK
Ada
Tidak
Ada
Tidak
ada
ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Program kerja Kepala Ruangan

Standar kebutuhan tenaga keperawatan dari
segi jumlah dan kualifikasi
Standar kebutuhan logistik keperawatan dari
segi jumlah dan kualifikasi

B. Pelaksanaan Kegiatan
NO

KEGIATAN

1. Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh

kegiatan pelayanan di ruang rawat,
bekerjasama dengan petugas lain (ketua tim,
logistik, petugas MR, kebersihan, farmasi,
gizi, dll) setiap hari kerja
2. Menyusun jadwal/ daftar dinas sesuai dengan
peraturan yang berlaku (setiap minggu)
3. Melakukan orientasi kepada tenaga baru dan
magang sesuai dengan program yang telah
ditetapkan (adanya dokumen absensi dan
materi)
4. Melakukan orientasi kepada siswa/
mahasiswa keperawatan sesuai dengan
program yang telah ditetapkan (adanya
dokumen absensi dan materi)
5. Melakukan orientasi kepada pasien dan
keluarga meliputi : peraturan rumah sakit,
tata tertib rumah sakit, kegiatan rutin,
fasilitas yang ada dan denah ruangan
(adanya dokumen, protap dan denah
ruangan)
6. Membimbing tenaga keperawatan
melaksanakan askep sesuai dengan standar

DIKERJAKAN
BUKTI FISIK
Ada
Tidak
Ada
Tidak
ada
ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

7.
8.

9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.

(minimal 2x1 minggu)

Melaksanakan pertemuan berkala dengan
staf (minimal 1x seminggu) dan bila
diperlukan
Memberi kesempatan/ izin kepada staf
mengikuti kegiatan ilmiah/ penataran
berkoordinasi dengan PP/ Ka. Instalasi dan
Kabid Keperawatan (dokumentasi permintaan
izin)
Mengupayakan pengadaan peralatan/ logistik
keperawatan/ obat emergensi berdasarkan
ketentuan rumah sakit
Mengkoordinir pemeliharaan alat agar selalu
siap pakai (setiap hari)
Mendampingi visite dokter dan mencatat
tindakan kolaboratif (setiap hari)
Mengelompokkan pasien berdasarkan tingkat
kegawatan, infeksi/ non infeksi dan kategori
penyakit (setiap hari)
Mengendalikan kualitas pencatatan askep
dengan mencantumkan paraf pada dokumen
askep dan BCP (setiap hari)
Memberi motivasi petugas kebersihan (setiap
hari)
Meneliti pengisian formulir sensus harian,
pengisian status pasien pulang (setiap hari)
Meneliti, memeriksa permintaan makanan
pasien pasien sesuai diit (setiap hari)
Mengkoordinir penyimpanan dan
pengembalian status pasien (setiap hari)
Membuat laporan pelaksanaan askep (setiap
hari)
Mengkoordinir pelaksanaan bimbingan siswa/
mahasiswa keperawatan
Mengkoordinir penyuluhan kesehatan pada
pasien/ keluarga secara individual dan
kelompok (setiap hari)
Melaksanakan serah terima pasien dan lain
lain diiringi staf pergantian dinas disertai
dengan dokumentasi

C. Fungsi Pengawasan
NO

1.
2.
3.

KEGIATAN

Mengendalikan dan menilai pelaksanaan

askep (minimal 1x seminggu)
Mengawasi dan menilai pencapaian
pencapaian objektif siswa/ mahasiswa (1x
seminggu)
Melakukan penilaian kinerja tenaga
kepegawaian (setiap hari)

DIKERJAKAN
BUKTI FISIK
Ada
Tidak
Ada
Tidak
ada
ada
1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

4.
5.

6.

Mengawasi dan menilai pendayagunaan

tenaga keperawatan dan peralatan (setiap
hari)
Mengawasi dan menilai mutu askep melalui
tim pengendalian mutu (GKM, infeksi
nosokomial, angka kematian ibu, angka
kematian bayi, dekubitus, dll)
Memberi sanksi dan reward kepada tenaga
keperawatan bila diperlukan

Saran dan tindak lanjut :

Supervisie/ objek
Kepala Ruangan 1
Kepala Ruangan 4

Kepala Ruangan 2

(....)
(....)
(....)
NIP

Ditelaah oleh :
Kabid Keperawatan

NIP

NIP

Kepala Ruangan 3

(....)
NIP

FORMAT SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Hari/ Tanggal :
Tempat
:
Supervisie

Supervisor

: 1. Pengawas Perawatan .
2. Pengawas Perawatan .
3. Pengawas Perawatan .
4. Pengawas Perawatan .
:

TEMUAN SUPERVISI
A. Perencanaan
NO

KEGIATAN

1.
2.
3.

Falsafah dan tujuan pelayanan keperawatan

Program kerja pengawas perawatan
Standar kebutuhan tenaga keperawatan dari
segi jumlah dan kualifikasi
Standar kebutuhan logistik keperawatan dari
segi jumlah dan kualifikasi alat
Program pengembangan tenaga
keperawatan sesuai dengan kebutuhan
pelayanan di instalasi
Program orientasi :
a. Tenaga baru
b. Siswa/ mahasiswa keperawatan
c. Tenaga keperawatan yang magang
Program bimbingan siswa/ mahasiswa
keperawatan semester ganjil/ genap
Program pertemuan berkala di instalasi
perawatan
Program mutasi di instalasi perawatan

4.
5.
6.

7.
8.
9.

DIKERJAKAN
BUKTI FISIK
Ada
Tidak
Ada
Tidak
ada
ada
1 2 3 41 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

B. Pergerakan dan Pelaksanaan Kegiatan

NO

KEGIATAN

DIKERJAKAN
Ada

BUKTI FISIK

Tidak
Ada
Tidak
ada
ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 12 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.

Bimbingan pada karu dan staf dalam

pelaksanaan askep (minimal 1x seminggu)
Bimbingan pada karu dan staf dalam
pelaksanaan pendokumentasian askep
(minimal 1x seminggu)
Memberikan bimbingan pelaksanaan askep
pada karu/ pelaksana secara insidentil
Melaksanakan program orientasi kepada
tenaga keperawatan baru
Melaksanakan program orientasi kepada
siswa/ mahasiswa
Melaksanakan dokumen orientasi kepada
tenaga keperawatan/ siswa/ mahasiswa
Memberikan bimbingan dalam pelaksanaan
PKM RS
Memberikan bimbingan dalam kebersihan
lingkungan
Memberikan bimbingan dalam peningkatan
mutu (GKM, presentasi kasus, pengendalian
infeksi nosokomial, dll)
Memberikan motivasi dan bimbingan dalam
pengembangan askep/ penelitian
Mengadakan pertemuan dengan karu/
pelaksana secara berkala sesuai dengan
program dan secara insidentil
Membuat notulen rapat dan absensi
Memberikan informasi tentang hasil rapat
pada atasn (Bidang Keperawatan)
Menampung usul/ keluhan staf dan
menyampaikan ke Bidang Keperawatan
secara tertulis
Menyelesaikan masalah etik keperawatan
sesuai dengan protap
Memberikan koordinasi dengan instalasi
pendidikan tentang hasil bimbingan siswa/
mahasiswa keperawatan untuk perbaikan.
Meneliti dan menandatangani angka kredit
keperawatan sesuai dengan dokumentasi
yang tersedia
Meneliti dan mempertimbangkan
permohonan cuti, pindah dan berhenti
Menyimpan dokumen kepegawaian dan
memberikan informasi sesuai dengan yang
berlaku

C. Fungsi Pengawasan

NO

KEGIATAN

1.

Mengawasi pelaksanaan protap/ SPO yankep

(minimal 1x seminggu)
Mengawasi pelaksanaan peraturan/ tata
tertib rumah sakit (jam tamu, kartu tunggu,
kebersihan lingkungan, dll)
Mengawasi efektifitas jam kerja tenaga
keperawatan
Mengadakan pembinaan tenaga
keperawatan secara lisan dan tertulis
Memberi sanksi dan reward kepada tenaga
keperawatan bila diperlukan
Mengawasi inventarisasi logistik
keperawatan
Mengawasi pelaksanaan pemeliharaan
logistic
Supervisi secara berkala (minimal 1x
seminggu) dan secara insidentil (bila
diperlukan)
Menilai mutu yankep melalui catatan infeksi
nosokimial, kejadian dekubitus, kematian ibu
bersalin, kematian neonatus, waktu
pertolongan I di IGD, dll
Menilai penampilan uniform tenaga
keperawatan
Menilai kinerja tenaga keperawatan dan
melaporkan secara tertulis
Menilai program kerja minimal (1x3 bulan)

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10
.
11
.
12
.
Saran dan tindak lanjut :

DIKERJAKAN
Ada
Tidak
ada

BUKTI FISIK
Ada
Tidak
ada

Supervisie/ objek
Pengawas Perawatan 1
Pengawas Perawatan 4

Pengawas Perawatan 2

Pengawas Perawatan 3

(....)
(....)
(....)
NIP

NIP

(....)

NIP

NIP

Ditelaah oleh
Kabid Keperawatan
(...........................)
NIP

FORMAT SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Hari/ Tanggal :
Tempat
:
Supervisie

Supervisor

: 1. Pelaksana Perawatan .
2. Pelaksana Perawatan .
3. Pelaksana Perawatan .
4. Pelaksana Perawatan .
:

TEMUAN SUPERVISI
A. Kebersihan Lingkungan
No

Kegiatan
1

1.
2.
3.

Mengkoordinir kebersihan ruangan pasien

(lantai, pintu/ jendela, kaca, dinding)
Mengkoordinir kebersihan kamar mandi dan
WC
Mengkoordinir kebersihan dan kerapian meja

Ada
2
3

Tidak ada
1
2
3
4

4.
5.
6.
7.
8.

pasien
Mengkoordinir kebersihan dan kerapihan
tempat tidur
Mengkoordinir kebersihan Spoel hock dan alat
alat eliminasi
Mengkoordinir kebersihan tempat sampah
medis (tertutup, dilapisi plastik)
Mengkoordinir kebersihan tempat sampah
non medis (tertutup, dilapisi plastik)
Melakukan pengelolaan sampah medis dan
non medis (setiap hari)

B. Logistik Keperawatan
No
1.
2.
3.

Kegiatan
1

Ada
2
3

Tidak ada
1
2
3
4

Ada
2
3

Tidak ada
1
2
3
4

Ada
2
3

Melakukan timbang terima alat inventaris

keperawatan dengan dokumentasi (pada
setiap pertukaran shif)
Melakukan timbang terima alat tenun dengan
dokumentasi (pada setiap pertukaran shif)
Menyiapkan alat inventaris keperawatan
dalam kondisi lengkap/ bersih/ siap pakai

C. Pelayanan Keperawatan
No

Kegiatan

1.

Melakukan timbang terima pasien, status dan

dokumen lainnya (pada setiap pertukaran
shif)
Melakukan timbang terima obat dengan
dokumentasi (pada setiap pertukaran shif)

2.
No
3.
4.
5.
6.
7.

Kegiatan
Melakukan timbang terima kebersihan
lingkungan pasien dan keamanan lingkungan
(pada setiap pertukaran shif)
Melakukan layanan orientasi/ informasi pada
setiap pasien baru
Melakukan pengkajian keperawatan dan
mendokumentasikan pada format
keperawatan
Membuat rencana asuhan keperawatan dan
mendokumentasikan pada format yang
tersedia
Melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan kebutuhan pasien dengan hasil
observasi dan wawancara dengan pasien/
keluarga pasien :
a. Tindakan keperawatan dasar (memandikan,
memberi makan, menolong b.a.b/ b.a.k,

Tidak ada
2
3
4

10
.
11
.
12
.
13
.

vulva hygiene, cuci rambut, kebersihan

mulut, menyisir rambut, mengukur tanda
tanda vital)
b. Memberikan penyuluhan pada pasien/
keluarga secara individu setiap hari
c. Memberikan penyuluhan pada pasien/
keluarga secara berkelompok (1x
seminggu)
d. Melakukan tindakan keperawatan lanjutan
(kateterisasi, sonde, infus, O2, latihan
mobilisasi, ganti balutan, menghisap lendir,
mencegah dekubitus, fisioterapi dada,
perawatan WSD, perawatan tracheostomy,
perawatan isolasi, mengawasi tingkat
kesadaran, melakukan skin test, cuci
tangan secara fibringer, melakukan fiksasi)
e. Melakukan tindakan perawatan khusus
(breast care, menolong persalinan, bayi
dalam inkubator, memandikan pasien luka
bakar, pasien dengan traksi, pemberian
kemoterapi, perawatan ventilator,
perawatan CVP, perawatan pasien
eksklamsi, perawatan bayi dengan
fototerapi, perawatan pasien dengan Tpiece)
f. Asistensi melakukan tindakan medis
g. Melaksanakan program pengobatan
(injeksi, memasang infus, pengambilan
sampel untuk pemeriksaan lab., persiapan
tindakan medis)
h. Melakukan tindakan darurat (RJP, kompres,
memberikan balutan penekan, bilas
lambung, spalak)
Mengikuti pertemuan berkala/ insidentil
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
secara formal dan informal minimal 1x
sebulan (hasil wawancara dengan tenaga
keperawatan)
Meningkatkan mutu pelayanan melalui
presentasi kasus
Meningkatkan mutu pelayanan melalui
pencegahan infeksi
Meningkatkan mutu pelayanan melalui
pencatatan indikator mutu pelayanan
Menyiapkan pasien pulang dengan
memberikan penyuluhan perawatan di rumah

No

Kegiatan

8.
9.

1
14
.
15
.
16
.

Menyiapkan pasien pulang dengan

memberikan petunjuk diet
Menyiapkan pasien pulang dengan
memberikan surat rujukan
Menyiapkan pasien pulang dengan membuat
resume keperawatan

Ada
2
3

Tidak ada
2
3
4

17
.
18
.

Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai

dengan kebutuhan/ aturan yang berlaku
Pemanfaatan pojok informasi (minimal 1 x
seminggu dari observasi dan absensi)

Saran dan tindak lanjut :

Supervisie/ objek
Pelaksana Perawatan 1
Pelaksana Perawatan 4

Pelaksana Perawatan 2

(....)
(....)
(....)
NIP

Ditelaah oleh
Kabid Keperawatan

(...........................)
NIP

NIP

NIP

Pelaksana Perawatan 3

(....)
NIP