Identifcacin del estudiante

COLEGIO MANUELITA SENZ IED EDUCACIN INICIAL Y BSICA PRIMARIA J. TARDE. DANE 11100130066 PASO A
PASO CONSTRUIMOS EXCELENCIA
Nombres
Apellidos
CURS
O
Documento de identifcacin
NUIP ( )
TI ( )
Registro Civil ( )
Nmer
o
Si no lo tiene especifque
por qu
Fecha de
Da
Mes
Ao
Tipo de sangre y
Edad
nacimiento
RH
Lugar de nacimiento
Ciudad/Municipio
Departamento
Direccin de
residencia
Barri
_______________________ Localida
_______________________ Estrat
___________
o
d
o
Cdula
Nombre de la

madre
Eda
d
Direccin

Ocupacin

Estudios

Telfono
1
Telfono
2
Cdula

Barrio

Datos familiares

Nombre del
padre
Eda
d
Direccin

Ocupacin

Estudios

Telfono
1
Telfono
2
Cdula

Barrio

Nombre del acudiente (adulto

cuidador)
Parentesco

Ocupacin

Direccin
Vive
con

Telfono
1
Telfono
2

Barrio
Padre ( ) Madre ( ) Padrastro ( ) Madrastra ( ) Abuela ( ) Abuelo
( ) Otros Quines?
Nmero de hermanos
Lugar que ocupa entre
ellos

Convive con
ellos

Si (
)

No (

Otra persona a quien llamar en caso de emergencia, diferente a los antes registrados
Nombre
Datos escolares

__________________________________________________
Plantel
anterior
Repitente: Si (
)

Datos de salud

Entidad de salud a la que est

afliado/a
(EPS)
Fecha
de la
ltima cita mdica

Ao

Motivo de la
cita
Edad del nio cuando le fue aplicada la
ltima vacuna
Situaciones de salud que requieran
atencin
Otro tipo de
difcultad Cul?
Recomendaciones
mdicas:

Parentesco

___________________

Telfono
__________
Ofcial ( ) Privado (
)
No (
)
Cursos que ha repetido: 1 ( )
2 ( )
3 ( )
4 ( )
5 ( )
Si no est afliado/a indique
por
Mesqu
Especialidad que le
atendi

Cuntas vacunas tiene en

total?
Auditiva ( )
En el lenguaje ( ) Cognitiva (

Difcultad visual ( )

Tiene diagnstico mdico la

difcultad que presenta?

Si (
) No(
)

Recibe
tratamiento
actualmente?

)
Si ( )
No( )

Alergias

o i g e l o c l e d a d li a S

Operaciones
Enfermedad
es

Autorizo a que mi hijo/a salga solo/a del colegio Si (

(
)

No

Ruta Escolar

Datos de quien recoge al estudiante al finalizar la jornada escolar

Al nio/a lo recoge una ruta escolar: Si (

)
No (
)
Nombre
Ruta Particular Si (
) No (
)
Telfono
Parentesco
Ruta de la Secretara de Si (
) No (
Educacin )
Firma dando constancia de que la informacin suministrada es fiel a la realidad del nio/a y asumo la responsabilidad
de acuerdo a la misma

Firma de la madre, CC:

________________

Firma del padre, CC: ________________

Firma del acudiente (adulto cuidador), CC:

________________

COLEGIO MANUELITA SENZ IED EDUCACIN INICIAL Y BSICA PRIMARIA J. TARDE. DANE 11100130066 PASO A
PASO CONSTRUIMOS EXCELENCIA
Nombres
Apellidos
CURS
O
Documento de identifcacin
NUIP ( )
TI ( )
Registro Civil ( )
Nmer
o
Si no lo tiene especifque
por qu
Fecha de
Da
Mes
Ao
Tipo de sangre y
Edad
nacimiento
RH
Lugar de nacimiento
Ciudad/Municipio
Departamento
Direccin de
residencia

Identifcacin del estudiante

Barri
o

_______________________

Localida
d

_______________________

Nombre de la
madre
Edad

Estudios

Direccin

Telfono
1
Telfono
2
Cdula

Barrio

Datos familiares

Nombre del
padre
Ocupacin

Estudios

Direccin

Telfono
1
Telfono
2
Cdula

Barrio

Nombre del acudiente (adulto

cuidador)
Parentesco

Ocupacin

Direccin
Vive
con

___________

Cdula

Ocupacin

Edad

Estrat
o

Telfono
1
Telfono
2

Barrio
Padre ( ) Madre ( ) Padrastro ( ) Madrastra ( ) Abuela ( ) Abuelo
( ) Otros Quines?
Nmero de hermanos
Lugar que ocupa entre
ellos

Convive con
ellos

Si (
)

No (

Otra persona a quien llamar en caso de emergencia, diferente a los antes registrados
Nombre
Datos escolares

__________________________________________________
Plantel
anterior
Repitente: Si (
)

Datos de salud

Entidad de salud a la que est

afliado/a
(EPS)
Fecha
de la
ltima cita mdica

Ao

Motivo de la
cita
Edad del nio cuando le fue aplicada la
ltima vacuna
Situaciones de salud que requieran
atencin
Otro tipo de
difcultad Cul?
Recomendaciones
mdicas:

Parentesco

___________________

Telfono
__________
Ofcial ( ) Privado (
)
No (
)
Cursos que ha repetido: 1 ( )
2 ( )
3 ( )
4 ( )
5 ( )
Si no est afliado/a indique
por
Mesqu
Especialidad que le
atendi

Cuntas vacunas tiene en

total?
Auditiva ( )
En el lenguaje ( ) Cognitiva (

Difcultad visual ( )

Tiene diagnstico mdico la

difcultad que presenta?

Si (
) No(
)

Recibe
tratamiento
actualmente?

)
Si ( )
No( )

Alergias

Salida del colegio

Operaciones
Enfermedad
es

Autorizo a que mi hijo/a salga solo/a del colegio Si (

(
)

No

Ruta Escolar

Datos de quien recoge al estudiante al finalizar la jornada escolar

Al nio/a lo recoge una ruta escolar: Si (

)
No (
)
Nombre
Ruta Particular Si (
) No (
)
Telfono
Parentesco
Ruta de la Secretara de Si (
) No (
Educacin )
Firma dando constancia de que la informacin suministrada es fiel a la realidad del nio/a y asumo la responsabilidad
de acuerdo a la misma

Firma de la madre, CC:

________________

Firma del padre, CC: ________________

Firma del acudiente (adulto cuidador), CC:

________________