Clasificacin y Criterios Diagnsticos de la Conducta Anormal

Concepto de sistema de clasificacin y terminologa bsica

Un sistema de clasificacin es un conjunto de conceptos que pretende describir de

un modo sistemtico y comprehensivo una determinada parcela de la realidad.
Estos conceptos deben ser definidos y delimitados, simples y de fcil utilizacin de
manera que sean excluyentes entre si.
Los sistemas de clasificacin son arbitrarios, no representan isomrficamente la
realidad.
Proporcionan puntos de referencia, con los que disponemos para trabajar sobre una
realidad.
El trmino taxonoma se refiere a un sistema cientfico de clasificacin.
En el mbito clnico se usa el trmino nosologa para referirse a una taxonoma
relativa a conceptos patolgicos.
La identificacin es la asignacin de las categoras as obtenidas a los fenmenos
observados. En el mbito clnico se le denomina diagnstico.
El diagnstico se basa en los sistemas en uso, en sntomas y signos (de naturaleza
biolgica o conductual).
El conjunto de signos y sntomas dan lugar a los sndromes, con la observacin
clnica de stos, se elaboran los diagnsticos ms frecuentes en la prctica
psicopatolgica.
Cuando se dispone de informacin sustantiva adicional a estas pautas de
covariacin, se puede hablar de trastornos.
Es posible hablar de enfermedad cuando se conocen la etiologa y los procesos
patofisiolgicos subyacentes.
El funcionamiento de las personas es siempre mltiple y complejo, y que una
posible patologa, representa slo una parte limitada y no agota la realidad. Por ellos
se reconoce la conveniencia de adoptar sistemas de clasificacin multiaxiales (CIE10 y DSM-IV).

Perspectiva histrica y utilidad de un sistema diagnstico para el psiclogo

Como resultado de la gran influencia del psicoanlisis en el siglo XIX, el inters en

la clasificacin se redujo considerablemente.
En la dcada de los cincuenta se utilizan nuevos frmacos con resultados muy
eficaces para distintos tipos de trastornos. Probablemente con ello se inaugura un
nuevo perodo de inters en el diagnstico.
Estudios de Feigner y Herbstein, 1987, sugieren que la falta de fiabilidad del
diagnstico se origina en tres fuentes de variacin:
1.- La inconsistencia de la conducta del paciente.
2.- La falta de objetividad en la definicin de las categoras diagnsticas.
3.- La variabilidad en la informacin recogida por el clnico, y sobre la que se
va a basar el diagnstico.

Surgen fuertes crticas al diagnstico desde el enfoque conductual, debido a que

afirmaban que este daba explicaciones circulares.
Adems segn los datos que aportan los estudios de fiabilidad, carece de las
garantas cientficas mnimas.
A principios de la dcada de los setenta, se publica Criterios de Feighner para la
Investigacin, estos son criterios diagnsticos originalmente creados para ser
utilizados en la investigacin, que incluan solo aquellas categoras objetivamente
definidas, y que por tanto no cubran todo el espectro psicopatolgico.
El nmero de categoras se ampla en los Criterios de Diagnstico para la
Investigacin (Spitzer, Endicott y Robins, 1975) y, basndose en los mismos
principios, se edita en 1980 la tercera edicin del Diagnostic ans Statistical Manual
(DSM III), que por cubrir todo el rango de los trastornos observados, puede ser
utilizado en el mbito clnico.
Existen 3 tipos fundamentales de aportaciones que la informacin nomottica puede
hacer a la Evaluacin conductual:
1.- Ayudar en la identificacin de algunas conductas problema.
2.- Aportar informacin sobre determinadas correlaciones entre respuestas
frecuentemente observadas, as como sobre variables que con frecuencia
controlan determinadas conductas problema y sobre la eficacia de
ciertas estrategias teraputicas para modificarlas.
3.- Como medio de comunicacin, y para acumular evidencia sobre
determinadas caractersticas de inters para un determinado trastorno.

Alternativas bsicas en la construccin de los sistemas diagnsticos

Atributos:
La decisin ms bsica afecta al tipo de atributos o caractersticas que se considera
describen adecuadamente el dominio de clasificacin o al tipo de datos que van a
constituir el punto de partida.
Histricamente, los sistemas de clasificacin psicopatolgicos muestran
preferencias por distintos tipos de atributos.
Aparecen autores como:
Kraepelin, que enfatiza los signos observables e introduce caractersticas relativas al
curso del trastorno.
Bleuler, que se centra en los sntomas de carcter transversal.
Tambin se puede encontrar ejemplos de atributos generados desde una teora en los
conceptos utilizados por clnicos cercanos al Psicoanlisis o en el trabajo de Millon
(1986).
La tendencia actual se caracteriza por sistemas que recurren bsicamente a
informacin clnica transversal en el momento de llevar a cabo el diagnstico
(signos y sntomas).
Por el contrario, otro tipo de informacin (etiologa, curso o pronstico) puede
considerarse ausente como criterio diagnstico.
Los signos y sntomas siguen teniendo un papel predominante en los llamados
sistemas operativos.

Estructura:
Se trata de definir el modo como se agrupan los atributos para formar las categoras,
as como la naturaleza de stas. Es decir, si se consideran como categoras discretas
o como dimensiones que varan cuantitativamente.
Los sistemas utilizados en la prctica clnica han tenido tradicionalmente una
naturaleza categorial, es decir, los trastornos observados se describen como
categoras discretas definidas por la presencia de determinados atributos.
En los sistemas categoriales, una de las caractersticas que debe cumplir un sistema
taxonmico es incluir categoras mutuamente excluyente entre s y que
conjuntamente cubran de modo exhaustivo el dominio al que se refieren.
La realidad clnica es sumamente compleja. Por ello, cuando intentamos categorizar
los fenmenos observados pueden plantearse preguntas como: si existen sntomas
mixtos, correspondientes a dos diagnsticos diferentes, debe considerarse que uno
de ellos es prioritario o bien se utilizan los dos simultneamente?
En los sistemas de uso ms frecuente se ha adoptado una posicin jerrquica, en
donde los trastornos de base orgnica ocuparn el lugar superior de la jerarqua,
seguidos por los trastornos psicticos.
Sistemas como el DSM-III para evitar alguna limitacin, permiten la utilizacin
simultnea de varios diagnsticos, considerando prioritario el que trae el paciente a
la consulta.
Mtodo:
El mtodo seguido por los sistematizadores clsicos fue una cuidadosa observacin
clnica, a partir de la cual se establecan categoras descriptivas de los fenmenos
observados. Este mtodo sigue esencialmente presente en los actuales mtodos de
consenso, como el DSM-III. En ellos se pretende minimizar la subjetividad de un
observador nico llegando a un acuerdo entre distintos expertos.
Existen otras alternativas metodolgicamente ms sofisticadas, como los sistemas
cuantitativos.
Basndose en distintos procedimientos estadsticos se han desarrollado diversas
estrategias de clasificacin, siendo las ms conocidas el anlisis factorial y el
anlisis de clusters.
Mc Guire (1978), cuando la hiptesis de partida es dimensional, es decir, supone la
existencia de una serie de dimensiones a lo largo de las cuales se sitan las
observaciones (y la diferencia entre lo normal y lo patolgico es una cuestin de
grado) la tcnica utilizada es el anlisis factorial.
Blashfield (1984), cuando la hiptesis de partida supone la existencia de trastornos
discretos se recurre al anlisis de clusters para identificar estas categoras de un
modo emprico. El procedimiento bsico consiste en obtener informacin lo ms
variada posible de un conjunto de sujetos igualmente heterogneos, intentando
identificar a travs de anlisis de clusters, las agrupaciones que se producen.

Caractersticas exigibles a un sistema de clasificacin

Fiabilidad:
La fiabilidad de un diagnstico se confunde siempre con caractersticas de los
propios jueces (formacin, posibles sesgos, caractersticas personales, etc.)
Por tanto, cuanto menor sea el nmero de jueces y ms homognea su formacin o
lugar de trabajo, mayores sern las posibilidades de que los ndices de acuerdo
resulten aumentados.
La utilidad de un instrumento, en este caso un sistema diagnstico, se define en base
a un aumento en el acuerdo interjueces por encima del que cabra esperar por azar.
Se espera tambin un acuerdo en los juicios dicotmicos (diagnstico, ausencia de
diagnstico) que cuando se estudian varias categoras de manera simultnea.
Cuando las entrevistas son separadas, un juez puede decidir en un momento
determinado seguir una lnea de exploracin diferente de otro juez, lo que en teora
podra llevar a distintos diagnsticos, cosa que no ocurre cuando se comparte la
informacin.
La fiabilidad interjueces se ha calculado tambin sobre la base del porcentaje de
ocasiones con que se asigna un determinado diagnstico.
Un adecuado nivel de fiabilidad resulta bsico, pero no suficiente para justificar las
categoras que deben ser validadas.
Exactitud:
La exactitud del diagnstico puede reflejarse en dos ndices:
La sensibilidad, que es la probabilidad de que la presencia de un trastorno sea
correctamente diagnosticado como tal.
La especificidad, representa la probabilidad de que la ausencia de un trastorno sea
adecuadamente identificada.
A distintos efectos se har mayor nfasis en uno de estos ndices.
Validez:
Dada la ausencia de criterios externos objetivos con los que validar las categoras
diagnsticas, sta se ha estudiado en relacin con la homogeneidad de las muestras
que reciben un mismo diagnstico con respecto a una serie de variables como:
- El curso del trastorno.
- Respuesta al tratamiento.
- Historia Familiar.
- Presencia de determinados marcadores objetivos, de tipo biolgico
o cognitivo.
Algunos ejemplos de sistemas clasificatorios
Diagnstico en Adultos DSM:
El DSM-III incluye toda la informacin contrastada sobre cada uno de los
trastornos. Incluye as mismo cinco ejes con los siguientes contenidos:

Eje I: Sndromes clnicos: asegura la cobertura de la mayor parte de los trastornos,

permitiendo diagnsticos mltiples.
Eje II: Trastornos de la personalidad y del desarrollo: se incluyen caractersticas
estables, que describen el funcionamiento habitual del sujeto. Se permiten
diagnsticos mltiples.
Eje III: Trastornos y estados somticos: que pudiera presentar el paciente que
resultan importantes para entender su situacin y funcionamiento actual.
Eje IV: Intensidad de los estresores psicosociales: a los que el paciente se ha visto
sometido en el ltimo ao; permite reconocer la influencia que acontecimientos
ambientales pueden tener sobre el individuo.
Eje V: Evaluacin global del sujeto incluyendo su funcionamiento familiar,
profesional y social: se reconoce que con independencia de la patologa que pueda
presentar un paciente, debe tenerse en cuenta la capacidad de adaptacin mxima
que ha presentado tanto para establecer un pronstico como los objetivos
teraputicos.

Diagnstico de nios y adolescentes:

Tiene como objetivo principal conseguir la descripcin lo ms exacta posible de una
amplia gama de conductas mostradas por nios y adolescentes. El proceso se inicia
con la elaboracin de tems a partir de las conductas que se considera necesario
describir.
Se elaboraron 3 cuestionarios distintos: dirigidos a padres, profesores y al propio
interesado. As mismo se elabor un procedimiento de observacin que incluye las
conductas que pueden ser observadas por el clnico.
Despus de obtener estos datos bsicos de las muestras de inters, se realiza un
anlisis factorial con objeto de aislar empricamente los sndromes o covariaciones
observadas entre las conductas.
A partir del anlisis de componentes principales se obtienen una serie de sndromes
denominados trastornos de banda estrecha. A su vez se agrupan en un anlisis
factorial de segundo orden, para formar los trastornos de banda ancha. Se
constituyen los trastornos de:
Internalizacin (trastornos de ansiedad, depresin, somticos y obsesivocompulsivos).
Externalizacin (formado por hiperactividad, agresin o conducta antisocial).
Se reconoce la necesidad de recoger informacin muy variada antes de llegar a una
decisin diagnstica, utilizando varios ejes:
Eje I: Percepcin de los padres.
Eje II: Percepcin del profesor.
Eje III: Funcionamiento cognitivo.
Eje IV: Estado fsico.
Eje V: Evaluacin clnica.

Instrumentos estructurados de apoyo para el diagnstico: las entrevistas

estructuradas

Suponen un apoyo importante para la evaluacin psicopatolgica.

La entrevista es el instrumento ms importante de evaluacin y se debe
asegurar su calidad.
Una serie de estudios han puesto de relieve una serie de sesgos cognitivos que
pueden afectar a la actividad diagnstica.
En primer lugar, la tendencia a formular hiptesis diagnsticas muy tempranas.
Kendell (1976), las encuentra ya a los tres minutos.
Elstein, Shulman y Sprafka (1978), cifran en torno al 50 por 100 la informacin
relevante que los clnicos obtienen para la hiptesis que estn considerando.
Numerosos estudios han puesto de relieve una serie de caractersticas del
funcionamiento cognitivo humano relevantes para la evaluacin psicolgica en
general y para la actividad diagnstica en particular.
Entre las primeras entrevistas estructuradas, y tambin ms utilizadas actualmente
se encuentran:
Wing, Cooper y Sartorius (1974): Examen del Estado Actual (Present
State Examination o PSE).
Endicott y Spitzer (1978): La Entrevista para Trastornos Afectivos y
Esquizofrenia (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, o
SADS).
Spitzer, Endicott y Robins (1978): Criterios Diagnsticos para la
Investigacin.
Helzer, Robins, Croughan y Welner (1981): Entrevista Diagnstica
Renard.
Feighner, Robins y Guze (1972): Criterios Diagnsticos de Feighner.
Robins, Helzer, Crougham y Ratcliff (1981): Modelo de Entrevista
Diagnstica( Diagnostic Interview Shedule o DIS)
Spitzer y Williams (1983) : Entrevista Clnica Estructurada.
Costello et al.,(1984): (DISC o Diagnostic Interview Schedule for Children)