BAB II

Anemia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan

No

Diagnosa
Keperawatan

Perfusi jaringan tidak

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Circulation status
efektif b/d penurunan
Tissue Prefusion : cerebral
konsentrasi Hb dan Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status
darah, suplai oksigen
sirkulasi yang ditandai
berkurang
dengan :

Tekanan
systole dandiastole
dalam rentang yang
diharapkan

Tidak
ada ortostatikhipertensi

Tidak
ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:

berkomu
nikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan

menunju
kkan perhatian,
konsentrasi dan
orientasi

mempros
es informasi

membuat
keputusan dengan
benar
3.
men
unjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

Intervensi

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada
keluarga

Set alarm
Monitor tekanan perfusi

serebral
Catat respon pasien
terhadap stimuli
Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurology
terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
Monitor intake dan output
cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka
WBC
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Posisikan pasien pada
posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari
lingkungan

Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap
panas/dingin/tajam/tumpu
l
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung

 Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian
analgetik

Monitor adanya
tromboplebitis

Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
2

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20
% atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan
adanya intake
makanan yang kurang
dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran
mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot
yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi
pada rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan
adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi

NOC :
Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

NIC :
Nutrition Management

Kaji
adanya
alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih
(
sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas

normal
Monitor
adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak

Kehilangan BB
dengan makanan
cukup
Keengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
Kurang berminat
terhadap makanan
Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Defisit perawatan diri

b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan
untuk melakukan ADL
pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan

NOC :
Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan

atau orangtua selama

makan
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan
tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

NIC :
Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien

untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri,
berpakaian,
berhias,
toileting dan makan.
Sediakan
bantuan
sampai klien mampu
secara
utuh
untuk
melakukan self-care.
Dorong
klien
untuk
melakukan
aktivitas
sehari-hari yang normal

: kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan
neuromuskular/ otot-otot
saraf

Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan
resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari
paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan
dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan
paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,

NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan
perilaku
hidup sehat

sesuai kemampuan yang

dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu
untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
seharihari
sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.

NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)

Bersihkan
lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan
teknik
isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci
tangan
setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik
selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk

penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan tubuh
primer (kulit tidak
utuh, trauma
jaringan, penurunan
kerja silia, cairan
tubuh statis,
perubahan sekresi
pH, perubahan
peristaltik)
Penyakit kronik

umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
bila perlu

Infection
Protection
(proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahankan
teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi
kulit
dan
membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure

Mucous Membranes
Management
Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil :
menggunakan pakaian
Integritas kulit yang baik
yang longgar
bisa dipertahankan
Definisi : Perubahan pada

Hindari kerutan padaa

Melaporkan
adanya
epidermis dan dermis
tempat tidur
gangguan sensasi atau
Jaga kebersihan kulit
nyeri pada daerah kulit
Batasan karakteristik :
agar tetap bersih dan
yang mengalami gangguan
- Gangguan pada
kering
bagian tubuh
Menunjukkan pemahaman Mobilisasi pasien (ubah
- Kerusakan
dalam proses perbaikan
posisi pasien) setiap dua
lapisa kulit
kulit
dan
mencegah
jam sekali
(dermis)
terjadinya sedera berulang
Monitor kulit akan adanya
- Gangguan
Mampumelindungi kulit dan
kemerahan
permukaan kulit

Oleskan lotion atau

mempertahankan
(epidermis)
minyak/baby oil pada
kelembaban kulit dan
Faktor yang berhubungan
derah yang tertekan
perawatan alami
:
Resiko gangguan
integritas kulit b/d
keterbatasan
mobilitas

Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan
dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan
pasien
dengan sabun dan air
hangat