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Francisco Villa Meda

Codigo: 210577551

Fecha: 25/01/17

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL


EXPEDIENTE CLINICO.
Esta norma tiene el objetivo de sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del
expediente clnico para la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando
acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias ya que es una herramienta obligatoria
para los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Todo expediente clnico de contener los siguientes datos de identificacin: tipo, nombre y
domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece;
en su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario; nombre, sexo,
edad y domicilio del usuario; as como cualquier otro especificado por las disposiciones
sanitarias.
Los expedientes son propiedad de la institucin y el prestador del servicio, pero deben
conservarse por un mnimo de 5 aos. La informacin del expediente clnico ser
manejada con discrecin y confidencialidad, segn los principios cientficos y ticos de la
prctica mdica. Se puede proporcionar informacin verbal sobre el expediente y el
resumen clnico debe ser solicitado por escrito por: el paciente, familiar, tutor,
representante jurdico o autoridad competente (autoridad judicial, rganos de procuracin
de justicia y autoridades sanitarias).
Las notas mdicas y reportes debern contener: Nombre completo del paciente, edad,
sexo y nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern
contener: Fecha, hora, nmero de cdula profesional, nombre completo y firma de quien
elabora. Debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Para el caso de
los expedientes de psicologa clnica, tanto la historia clnica como las notas de evolucin
se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios
cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, en razn de lo cual slo atendern a
las reglas generales previstas en esta norma. Adems de los documentos regulados en
esta norma como obligatorios, se podr contar adems con: cubierta o carpeta, hoja
frontal, hoja de revisin, hoja de trabajo social, hoja de dietologa y los que se consideren
necesarios.
El expediente clnico en consulta externa deber contar con la Historia Clnica conformada
por: interrogatorio, exploracin fsica, resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros, teraputica empleada y resultados obtenidos, diagnsticos o
problemas clnicos, notas de evolucin.

Interrogatorio: Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes


heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y exadicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas.

Francisco Villa Meda


Codigo: 210577551

Fecha: 25/01/17

Exploracin fsica: Deber tener como mnimo: hbitus exterior, signos vitales
(pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como
datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales.

Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo
siguiente: evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones); signos vitales; resultados de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento; diagnsticos y tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso
de medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y periodicidad.

En el caso de control de embarazadas, las notas debern integrarse de acuerdo a


lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993.

Nota de interconsulta. La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y


quedar asentada en el expediente clnico la nota deber elaborarla el mdico consultado,
y deber contar con: criterios diagnsticos; plan de estudios; sugerencias diagnsticas y
tratamiento
Nota inicial de urgencias. deber contener lo siguiente: fecha y hora en que se otorga el
servicio; signos vitales; motivo de la consulta; resumen del interrogatorio, exploracin
fsica y estado mental en su caso; diagnsticos o problemas clnicos; resultados de
estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; tratamiento y pronstico.
Nota de referencia/traslado. De requerirse, deber elaborarla un mdico del
establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que se enva al paciente;
constar de: establecimiento que enva; establecimiento receptor; resumen clnico, que
incluir como mnimo: motivo de envo; impresin diagnstica (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones); teraputica empleada.
Hoja de enfermera. Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia
establecida por las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y contener:
habitus exterior; grfica de signos vitales; ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va; procedimientos realizados; y observaciones.
Los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Deber elaborarlo el personal que
realiz el estudio y contener como mnimo: fecha y hora del estudio; identificacin del
solicitante; estudio solicitado; problema clnico en estudio; resultados del estudio;
incidentes si los hubo; identificacin del personal que realiza el estudio; y nombre
completo y firma del personal que informa. Reportes del personal profesional, tcnico y
auxiliar
Cartas de consentimiento bajo informacin. deber contener como mnimo: nombre de la
institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; nombre, razn o
denominacin social del establecimiento; ttulo del documento; lugar y fecha en que se
emite; acto autorizado; sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto
mdico autorizado; autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y

Francisco Villa Meda


Codigo: 210577551

Fecha: 25/01/17

urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y


nombre completo y firma de los testigos.
Tambin existen otros documentos en el mbito hospitalario elaborados por el personal de
los servicios de salud como son por ejemplo: Hoja de egreso voluntario, hoja de
notificacin al Ministerio Pblico, reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica.