Nueva Ctedra de Psicopatologa I

EUGEN BLEULER LA DEMENCIA PRECOZ EL GRUPO DE

LAS ESQUIZOFRENIAS (1911)
Presentacin
Roxana Vogler
Eugen Bleuler (1857-1940) naci en Zollikon, Suiza. Realiz sus estudios de
Medicina en la Universidad de Zrich, completndolos en Pars, con Charcot y
Magnan. Posteriormente continu su formacin en Londres y en Mnich.
En 1886 el gobierno suizo lo nombr director del Asilo de Rheinau, un asilo
para alienados incurables. Durante doce aos dirigi ese hospital, realizando
reformas estructurales y sanitarias.
Ms tarde, en el ao 1898 fue designado Director del Hospital Psiquitrico
Burghlzli de la Universidad de Zrich. Desempe su cargo durante casi treinta
aos, hasta 1927, transformando este hospital en uno de los ms renombrados del
mundo. Introdujo all el psicoanlisis, creando un centro de investigacin de las
enfermedades mentales nico en su tiempo, que rivalizaba con el Hospital
Maudsley de Londres, los Hospitales Santa Anne y La Salptrire de Pars y con la
Clnica de Kraepelin en Mnich.
Bleuler daba de alta a los esquizofrnicos al remitir su brote, con un innovador
criterio de desmanicomializacin e instaur un seguimiento comunitario pionero. l
entenda que la institucionalizacin de por vida implicaba condenar al paciente al
aislamiento y al deterioro absoluto.
Entre otras demostraciones de su concepcin revolucionaria de las enfermedades
mentales, le pidi a su discpulo C.G.Jung, que preparara un informe para los
psiquiatras del hospital sobre La Interpretacin de los sueos de Freud.
En 1911, ao de gran productividad en el mbito de la psicopatologa,
coincidiendo con la presentacin del caso Schreber por parte de Freud, con la crtica de
Ballet a la demencia precoz paranoide de Kraepelin1 y junto con el trabajo de Jung
Breve panorama de la teora de los complejos, Bleuler publica su obra magna:
"Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias". Influenciado por un lado, por las
ideas freudianas y por el otro, por el asociacionismo de principios del Siglo XIX,
introdujo una visin estructuralista de la enfermedad mental, abriendo paso junto con
otras corrientes de pensamiento de la poca, al nacimiento del tercer paradigma de las
estructuras psicopatolgicas, cuyo comienzo ubicamos a partir del Congreso de
Ginebra en 1926. All plantea ante sus colegas de la comunidad psiquitrica francesa
que: la Esquizofrenia es una afeccin fisigena, es decir, de base orgnica. Sin embargo,
1

Ballet considera la propuesta de Kraepelin demasiado abarcativa, l propone las psicosis alucinatorias
crnicas como una entidad autnoma. Este planteo lo lleva a Kraepelin en la octava edicin de su Manual
a introducir las parafrenias.

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posee tal superestructura psicgena que la gran mayora de los sntomas manifiestos de
esta enfermedad, como son las alucinaciones y las ideas delirantes, as como todo el
modo de comportarse del enfermo, se derivan de factores y mecanismos psicolgicosLa
esquizofrenia es la nica psicosis en la que el mdico puede verdaderamente hacer algo
eficaz para el restablecimiento de las facultades esenciales del individuo.(1)

Subray adems la relevancia del aporte de Freud a la Psiquiatra conservando de

los primeros trabajos de ste, la importancia de la afectividad en la regulacin, direccin
y perturbacin de la vida psquica y del pensamiento. As lo expresa tambin en el
prefacio de su Tratado: Un aspecto importante del intento de perfeccionar y ampliar los
conceptos de la Psicopatologa es la aplicacin de las ideas de Freud a la dementia
praecox. Estoy seguro de que todo lector se da cuenta de cun grande es nuestra deuda
respecto a este autor. (2)
A partir de la concepcin asociacionista describe cmo el pensamiento funciona
por asociacin de ideas, recuerdos e imgenes centrados sobre una experiencia afectiva
(complejo afectivo) ordenados jerrquicamente por una representacin-fin. El dficit en
la esquizofrenia sera consecuencia de la desaparicin de esta jerarqua ordenadora del
pensamiento, de esa direccin dada por la representacin-fin, observndose el estado de
asociacin libre constante o ensoacin, sin capacidad de sntesis mental.
A lo largo de este trabajo, Bleuler se dedicar a plantear con conceptos
psicopatolgicos y ejemplos clnicos descriptos minuciosamente, que la Esquizofrenia es
una enfermedad y ms que detallar las causas, el cuadro sintomtico y el curso de la
enfermedad, como se haba hecho hasta ese momento, la describir como una entidad
psicopatolgica en s misma.
Cuestiona en varios puntos el concepto de demencia precoz de Kraepelin y lo
pluraliza, definiendo a la esquizofrenia como un grupo de psicosis cuyo curso es a
veces crnico y a veces est marcado por ataques intermitentes y que puede detenerse o
retroceder en cualquier etapa pero que no permite una completa restitutio ad
integrum. (3)
Respecto al trmino precoz, dir que esta enfermedad no siempre es juvenil ni
precoz en el desarrollo del proceso patolgico y agrega que no todas sus formas terminan
en deterioro demencial.
Bleuler entiende que la enfermedad est regida por la Spaltung (escisin) de las
funciones psquicas en complejos independientes que compromete la unidad de la
personalidad, estando dominada sta ya sea por uno u otro de tales complejos. Esta
disociacin de las funciones psquicas es el sntoma patognomnico de la Esquizofrenia
y lo que le da su nombre.
Resulta interesante observar, siguiendo a Paul Bercherie, en su libro Los
fundamentos de la clnica, cmo este autor destaca que la originalidad de Bleuler est
precisamente en el enfoque psicoanaltico de los sntomas esquizofrnicos: Todo aquello
que para autores anteriores pareca deberse al azar o a la lesin, se convierte en
expresin de un movimiento psicolgico: deseo en particular sexual aversin, temor,
negacin, de una realidad penosa, reaccin ante un acontecimiento vivido o esperado,
ante una relacin interpersonal, ante un medio especfico. (4).
Bleuler utiliza el concepto de complejo emocional para designar un conjunto de
representaciones, recuerdos, ideas e impulsiones, centradas sobre una experiencia

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afectiva. Los complejos constituyen el factor que motiva realmente la vida psquica; tanto
en su accin sobre el pensamiento (mecanismos de condensacin, desplazamiento,
simbolizacin, represin) como sobre la conducta del sujeto. La represin de un complejo
desagradable no le impide ejercer su accin sobre el despliegue del pensamiento y del
comportamiento, destacando la importancia de la afectividad en la regulacin y
perturbacin del psiquismo.
Bleuler establece una ordenacin de los sntomas, distinguindolos en sntomas
fundamentales (cardinales) y accesorios. Los primeros estn en todos los casos y los
segundos pueden faltar en algunas etapas o durante toda la enfermedad.
En la persona sana, los complejos psquicos se combinan en un conglomerado de
esfuerzos con un resultado unificado. Esto falla en la esquizofrenia, donde adems, los
complejos parecen prescindir de uno o ms de sus componentes esenciales; a veces slo
estn representados por algunas ideas truncadas. As, el proceso de asociacin opera a
menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos.
Podemos distinguir entonces los sntomas fundamentales de la esquizofrenia:
1. Trastornos de asociacin (despropsitos, bizarreras, obstrucciones, estereotipias).
2. Trastornos de la afectividad (indiferencia, labilidad afectiva, actualidad de emociones
antiguas, displicencia, prdida de los sentimientos ticos).
Se puede pensar en una especie de ataxia emocional donde se manifiesta el
sometimiento de la conciencia a la ley de los complejos.
3. Ambivalencia afectiva (amor-odio), volitiva (querer y no querer hacer algo), intelectual
(pensar y decir algo y su inversa).
4. Autismo (predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad).
Hablar Bleuler tambin sobre un punto fundamental que diferencia la
esquizofrenia de los cuadros orgnicos: no hay alteracin primaria de la percepcin,
orientacin, memoria, sensaciones, conciencia, motilidad. Estas funciones simples estn
intactas y si parecen perturbadas es por la alteracin de los procesos afectivos y de
asociacin. Son estas ltimas las funciones simples alteradas. La relacin con la
realidad (autismo), sera una funcin compuesta que est alterada. No hay una prdida
de la realidad generalizada, sino slo en algunas cuestiones que amenazan contradecir
los complejos. El autismo que casi coincide con lo que Freud llama autoerotismo (5) sin tener en cuenta la teora de la sexualidad- da cuenta de la predominancia del deseo
sobre la percepcin de la realidad.
Otras funciones compuestas alteradas son la atencin, la voluntad, la actividad y
el comportamiento. En cuanto a la inteligencia no est alterada de manera primaria; la
demencia esquizofrnica es producto del deterioro de las otras funciones psquicas.
Del autismo parten muchos de los sntomas accesorios: alucinaciones, ideas
delirantes, perturbaciones accesorias de la memoria, despersonalizacin, alteraciones
del lenguaje y la escritura, algunos sndromes agudos como los estados crepusculares u
onricos y los sntomas catatnicos (estupor, mutismo, estereotipia, amaneramiento,
catalepsia, hiperquinesia, negativismo, obediencia automtica ecolalia, ecopraxia,
automatismos espontneos, impulsividad.)
Otros sntomas accesorios son los somticos: alteraciones enceflicas, endocrinas,
cardiovasculares, hematolgicas, glandulares, exocrinas, metablicas, respiratorias,
neurolgicas, sensoriales, etc.

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En cuanto a la etiologa de la enfermedad, sera efecto de una afeccin orgnica

del cerebro, dficit negativo que engendra el surgimiento positivo de los sntomas
cardinales mencionados.
Bleuler no desecha, como vemos, la idea de una lesin fisigena; la esquizofrenia
es para l una entidad clnica y anatomopatolgica a la que se le agregan sntomas como
las alucinaciones e ideas delirantes de origen psicgeno.
En la segunda parte de su tratado, Bleuler distingue cuatro subgrupos de psicosis
esquizofrnicas basndose en una descripcin sintomatolgica tradicional:
a) forma paranoide-sistema delirante de temtica persecutoria mstica, mesinica
megalomanaca. Es el grupo que responde mejor al anlisis psicopatolgico que funda la
sntesis de la enfermedad (autismo con rico contenido, perturbacin afectiva sin dficit).
b) Catatona-conjunto de trastornos psicomotores que oscilan entre el estupor, la
inmovilidad, el negativismo y los movimientos estereotipados por una parte y las crisis
de excitacin psicomotriz por otra.
c) Hebefrenia- empobrecimiento psquico progresivo que afecta la esfera intelectual y
afectiva, de comienzo juvenil
d) forma simple o esquizofrenia latente-signos discretos de debilitamiento asociativo. No
se observan las manifestaciones secundarias de la enfermedad. Se descubre esta
modalidad en muchos psicpatas, alcohlicos, toxicmanos, vagabundos, etc. Son
personas irritables, bizarras, morosas, replegadas, exageradamente puntillosas,
fanticas o soadoras extremas, resultan a veces afectas de una esquizofrenia latente.
Bleuler da una enorme importancia a la teraputica sobre todo a nivel de los
aspectos psicolgico y social: lucha contra el autismo para lograr un mayor contacto con
la realidad y los cuidados que ya se promovan en los tratamientos morales clsicos.
Georges Lantri-Laura, en su ensayo sobre la historia de los paradigmas de la
psiquiatra, plantea que Bleuler abre el camino al advenimiento del tercer paradigma de
las estructuras psicopatolgicas que sustituir al anterior paradigma de las
enfermedades mentales :()Bleuler no describe una nueva enfermedad, la
esquizofrenia, a aadir a las ya conocidas por entonces, sino que se sita en una
perspectiva radicalmente psicopatolgica, para reorganizar todo el campo de los delirios
crnicos desde un punto de vista superior al de la simple descripcin clnica,
introduciendo en l al grupo de las esquizofrenias. Podemos considerar pues que vuelve
a poner as en cuestin el valor del paradigma de las enfermedades mentales.(6)

Notas
(1) Bleuler, E. (1926). Informe de Bleuler sobre la Esquizofrenia presentado en el
Congreso de Mdicos Alienistas Neurlogos de Francia y de los Pases de Lengua
Francesa. Publicado en la Revista AEN N 60 (1996).Madrid. Pg. 82
(2)Bleuler, E. (1911). Demencia Precoz. El grupo de las Esquizofrenias. Ed. LumenHorm, Buenos Aires.1993. Pg. 7.
(3)Bleuler, E (1911) Idem. Pg. 15.
(4)Bercherie Paul. (1980). Los fundamentos de la clnica. Historia y estructura del saber
psiquitrico. Ed. Manantial, Bs.As. 2009. Pg. 155.
(5)Bleuler, E (1911) Idem. Pg. 71-72. (Nota a pie de pgina)
(6)Lantri-Laura, G (1998). Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna.
Ed.Triacastela,Madrid. 2000

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Bibliografa
-Bleuler, E. (1911). Demencia Precoz. El grupo de las Esquizofrenias. Buenos Aires:
Lumen-Horm, 1993.
-Bercherie, P. (1980). Los fundamentos de la clnica. Historia y estructura del saber
psiquitrico. Buenos Aires: Manantial, 1986.
-Lantri-Laura G. (1998). Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna.
Madrid: Ed.Triacastela, 2000.
-Ackernecht, E.H (1957).Breve historia de la Psiquiatra. Bs.As. EUDEBA, 1962.
-Garrab, J. (1992) La noche oscura del ser-Una historia de la esquizofrenia- Mxico:
Fondo de Cultura econmica, 1993.
- Bleuler, E. (1926). Informe de Bleuler sobre la Esquizofrenia presentado en el Congreso
de Mdicos Alienistas Neurlogos de Francia y de los pases de lengua francesa.
Publicado en la Revista AEN N 60 (1996).Madrid.

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-DEMENCIA PRECOZ -EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS- EUGEN BLEULER

-Ediciones Horm- Editorial Lumen-Argentina. 2 edicin 1989-

PREFACIO DEL AUTOR

La idea de la Dementia Praecox deriva en su totalidad de Kraepelin. A l le

debemos tambin el agrupamiento y descripcin de los distintos sntomas. En este texto
se intentar perfeccionar y ampliar los conceptos de la psicopatologa aplicando las ideas
de Freud a la Demencia Precoz. Es importante mencionar tambin que aportaron a este
trabajo, mis compaeros de la clnica Burghlzli, Riklin, Abraham y Jung.

INTRODUCCIN GENERAL
Antecedentes histricos
La observacin de que una enfermedad aguda puede tener por resultado un dao
permanente del rgano afectado ha tenido ms importancia en la psiquiatra que en
cualquier otro campo de la medicina. Debido a las denominadas enfermedades
secundarias se convirti en una cuestin vital saber cules de las formas agudas de la
enfermedad culminan en estados curables y cules no. Hasta el presente, todas las
formas agudas descriptas de las psicosis simples podan terminar en recuperacin o
bien conducir a formas secundarias.
Kraepelin fue quien consigui finalmente, aislar un cierto nmero de sntomas
presentes en afecciones con prognosis muy pobres y ausentes en otro tipo de
enfermedades, psicosis reunidas bajo el trmino de Demencia Precoz. Sin embargo,
siempre hubo algunos casos que aunque exhiban estos sntomas parecan llegar a la
recuperacin. No obstante esto, se reconoce que cierto grupo de sntomas indica una
tendencia al deterioro (demencia). Por otro lado, otras afecciones agudas en donde
faltaban estos sntomas, nunca parecan nunca culminar en daos secundarios, estas
enfermedades son las reunidas bajo el trmino de psicosis manaco-depresivas.
La concepcin de Kraepelin encuentra todava gran oposicin, sea por las
mltiples manifestaciones clnicas de la enfermedad, sea por la variabilidad de su curso.
No obstante, esta clasificacin constituye un gran progreso en relacin a los anteriores
intentos de definir este grupo patolgico, dado que permite una base para hacer
predicciones respecto de los casos agudos y el estado terminal.
Aunque no siempre esta afeccin tiene por resultado un completo deterioro, cada
caso revela empero, sntomas residuales que son comunes a todos. De modo que adems

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de idntica sintomatologa, encontramos los mismos resultados finales cualitativamente,

en trminos de direccin en que se desarrolla la enfermedad.
Bajo el trmino Demencia Precoz o Esquizofrenia incluimos entonces a un grupo
de enfermedades que pueden distinguirse claramente de todos los otros tipos patolgicos
en el sistema de Kraepelin. Son enfermedades con muchos sntomas comunes y
prognosis semejantes, pero sus cuadros clnicos pueden ser muy diversos.
Era sabido desde hace largo tiempo que algunas psicosis agudas experimentan
mejoras, mientras que otras tienden a convertirse en crnicas. Ya Esquirol haba
separado la idiotez adquirida de la hereditaria al notar el comportamiento estereotipado
de algunos de sus pacientes. Morel acu el nombre de Demencia Precoz (Dmence
prcoce) ante la observacin de que el proceso de deterioro afectaba principalmente a
personas jvenes.
Pero no haba podido descubrirse ningn denominador nico, posiblemente
debido a un gran obstculo de la poca, que era la creencia de que las psicosis tenan un
curso bien definido y comenzaban con un estado melanclico.
Esta nocin vici tambin la teora de Kahlbaum, aunque fue el primero que
realiz un esfuerzo por clasificar procesos patolgicos a partir de un conjunto de
sntomas. En 1874 se ocup de describir la catatona como un proceso, es decir como
una enfermedad que atraviesa distintos estados, durante los cuales puede conseguirse
la curacin, excepto en el ltimo (demencia). En 1871, Hecker, siguiendo una sugestin
de Kahlbaum, describi la hebefrenia y ste la incluy en su grupo catatnico.
Las ideas de Kahlbaum encontraron escaso apoyo fuera de Alemania,
cuestionando que la catatona fuera una enfermedad propiamente dicha y reducindola
a un conjunto de sntomas.
En 1896 Kraepelin incluy a las psicosis deteriorantes en un grupo de
enfermedades que crey eran trastornos metablicos. Al principio, retom el trmino
demencia precoz y lo aplic solamente a las hebefrenias y a lo que otros autores
llamaban sndromes demenciales primarios. Llam catatona primaria a todas las
formas con sntomas catatnicos predominantes, mientras que bajo el nombre de
demencias paranoides describi a una forma no muy frecuente, con rpida erupcin de
alucinaciones e ideas delirantes confusas., comportamiento intacto y temprana
detencin del proceso.
Tres aos ms tarde incluy a todo el grupo deteriorante bajo el ttulo Demencia
Precoz. La catatonia retuvo su significado; lo que denominaba anteriormente Demencia
Precoz fue ahora incluido en la hebefrenia, mientras que incluy, en tanto forma
paranoide de la Demencia Precoz, a la precedentemente denominada paranoia
alucinante o fantstica.
Posteriormente, Kraepelin se alej de la posicin en la que haba acentuado que el
curso de la enfermedad siempre termina en deterioro. Considerando que tambin

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pertenecan al grupo de la demencia precoz los casos que pueden ser curados o
detenidos durante largos perodos.
Durante un largo tiempo, la discusin psiquitrica gir en torno a sntomas ms
bien que alrededor del concepto de Kraepelin; en la actualidad parece existir una
tendencia a descuidar estos sntomas catatnicos a favor del estudio y discusin de los
trastornos de la asociacin y de la afectividad. Paralelamente, fueron definidas otras
entidades patolgicas, en particular la psicosis manaco-depresiva. De este modo se
otorg a la demencia precoz un relieve y una delimitacin ntidos.
El nombre de la enfermedad
No podemos eludir el incmodo deber de acuar un nuevo nombre para esta
enfermedad. El actual slo designa a la enfermedad y no al enfermo, siendo imposible
derivar de l un adjetivo que denote las caractersticas de la afeccin.
La designacin antigua es producto de una poca en la que, no slo el concepto de
demencia sino tambin el de precocidad era muy usado para designar una amplia
cantidad de casos. Actualmente incluimos all a pacientes que no consideraramos
dementes ni tampoco vctimas de un deterioro temprano.
Teniendo en cuenta que Kraepelin describi exactamente lo que quera decir con el
trmino, se podra argumentar que es irrelevante el significado original de Demencia
Precoz. Despus de todo, hoy hablamos de Melancola sin importarnos las ideas
antiguas sobre la bilis negra. Sin embargo claramente este no es el caso.
Frecuentemente escuchamos el argumento de que todo el concepto debe ser falso ya que
hay pacientes que desde el punto de vista de los sntomas deberan estar incluidos en la
categora y no llegan a un deterioro completo; o cuyo deterioro no aparece precozmente,
sino mas tarde. Tambin se identifica la demencia precoz con una determinada forma de
psicosis en personas jvenes; y dado que puede demostrarse que hay muchas
enfermedades caractersticas de la pubertad, se considera incorrecta la inclusin de
todas ellas en un solo concepto.
De modo que no nos queda ms alternativa que la de dar un nuevo nombre a la
enfermedad, menos apto para ser malentendido. Llamo a la demencia precoz
ESQUIZOFRENIA, porque (como espero demostrarlo) el desdoblamiento de las
distintas funciones psquicas es una de las caractersticas ms importantes. Por razones
de conveniencia utilizo la palabra en singular, aunque es evidente que el grupo incluye
varias enfermedades.
La definicin de la enfermedad
Con el trmino demencia precoz o esquizofrenia designamos a un grupo de
psicosis cuyo curso es a veces crnico, y a veces est marcado por ataques
intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no
permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo

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especfico de alteracin del pensamiento, los sentimientos y la relacin con el mundo

exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular.
En todos los casos nos vemos frente a un desdoblamiento ms o menos ntido de
las funciones psquicas. Si la enfermedad es acentuada, la personalidad pierde su
unidad; en diferentes momentos, diferentes complejos psquicos parecen representarla.
La integracin de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente, o inclusive falta
por completo. Los complejos psquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos
con un resultado unificado, como suceden en la persona sana; antes bien, un conjunto
de complejos domina a la personalidad durante un tiempo, mientras que otros grupos de
ideas e impulsos son segregados y parecen parcial o totalmente impotentes. A menudo,
las ideas son elaboradas parcialmente, y se pone en relacin de una manera ilgica a
fragmentos de ideas para constituir una nueva idea. Los conceptos dejan de ser
completos parecen prescindir de los componentes esenciales; en algunos casos slo
estn representados por unas pocas nociones truncadas.
De ese modo el proceso de asociacin opera a menudo con meros fragmentos de
ideas y conceptos. Esto tiene por resultado asociaciones que individuos normales
considerarn incorrectas, extraas e imprevisibles. Con frecuencia el proceso del pensar
se detiene en medio de un pensamiento; o en el intento de pasar a otra idea, cesa
sbitamente por completo, al menos en cuanto es consciente (obstruccin). En lugar de
continuar el pensamiento, afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador
pueden relacionar con la anterior corriente del pensamiento.
No se pueden demostrar trastornos primarios de la percepcin, la orientacin o la
memoria. En los casos ms graves, parecen faltar completamente las expresiones
emocionales y afectivas. En los casos ms leves, podemos notar que el grado de
intensidad de las reacciones emocionales no guarda proporcin con los diversos
acontecimientos que han provocado esas reacciones. La intensidad de las reacciones
afectivas puede variar desde una completa carencia de expresin emocional hasta
respuestas afectivamente exageradas. La afectividad tambin puede manifestarse como
cualitativamente anormal; esto es como inadecuada respecto a los procesos intelectuales
involucrados.
Adems de los frecuentemente expuestos signos de deterioro, en la mayora de
los casos hospitalizados estn presentes adems muchos otros sntomas. Descubrimos
alucinaciones, ideas delirantes, confusin, estupor, mana, fluctuaciones afectivas
melanclicas y sntomas catatnicos. La presencia de estos sntomas accesorios puede
ser de utilidad para diagnosticar la enfermedad. Fuera del hospital, hay esquizofrnicos
en quienes los sntomas accesorios son menos evidentes o faltan por completo.
En la actualidad dividimos a la Demencia Precoz, provisoriamente, en cuatro
subgrupos:
1-PARANOIDE La alucinaciones e ideas delirantes ocupan continuamente el primer
plano del cuadro clnico.

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2-CATATONIA Los sntomas catatnicos dominan continuamente o durante perodos

largos
3-HEBEFRENIA Aparecen sntomas accesorios, pero no dominan el cuadro clnico
continuamente
4-ESQUIZOFRENIA SIMPLE A travs de todo su curso slo pueden descubrirse los
sntomas bsicos especficos
La delimitacin terica de la esquizofrenia respecto a otros grupos de psicosis es
bastante inequvoca., como lo demostrar una revisin de los sntomas que aparecen en
otras enfermedades.
Las psicosis orgnicas: que comprenden a las que son consideradas
manifestaciones de una desintegracin difusa de la corteza cerebral (demencia senil,
demencia paraltica, psicosis de Korsakow) muestran estas caractersticas: percepciones
lentas y poco claras; incapacidad para aprehender problemas complejos, trastornos de
memoria caractersticos, fuerte dao en la percepcin del tiempo, espacio y situacin.
Atencin se ve perturbada. Se conservan las emociones y se corresponden
cualitativamente con el contenido intelectual pero son superficiales e inconstantes,
incapaces de dar direccin definida a ningn impulso. Ninguno de estos sntomas es
caracterstico de la Demencia Precoz.
Los estados epilpticos: la apercepcin es lenta y borrosa; las asociaciones de ideas
se reducen gradualmente de manera marcadamente egocntrica. El flujo de pensamiento
es lento y vacilante, con dificultad para desprenderse de una idea o tema. Hay una
tendencia al detalle innecesario, as como a la perseverancia. Los trastornos de la
memoria aparecen tardamente y son ms difusos que en las psicosis orgnicas. Las
amnesias parecen tener causas fsicas. Los afectos parecen cualitativamente adecuados
al contenido intelectual, pero intensificados, duraderos y congruentes en cualquier
momento dado (delirio epilptico). Habla canturreante, vacilante. Los ataques epilpticos
convulsivos pueden aparecer en muchas afecciones, particularmente en la esquizofrenia.
Lo que es caracterstico de la epilepsia no es el ataque individual sino su repeticin
durante muchos aos, y el cuadro clnico que lo acompaa
Idiotez: tiene en comn que comienzan tempranamente, e inclusive en el estado
intrauterino y no manifiesta cambios progresivos considerables. La afectividad es
variable. No hay depresin afectiva. Las asociaciones se limitan a lo que es ms obvio
intelectualmente.
Paranoia: la construccin a partir de premisas falsas, de un sistema de ideas
delirantes lgicamente desarrollado, inconmovible, sin afectacin de las otras funciones
mentales y por lo tanto sin sntomas de deterioracin, si se pasa por alto la completa
carencia de compresin por parte del paranoico, del propio sistema delirante. En la
demencia precoz, las ideas delirantes, cuando existen, por lo general muestran crudas,
pero siempre sutiles, violaciones de la coherencia lgica obvia. Adems, estn presentes
los otros sntomas de la demencia precoz

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Alcoholismo crnico: cadenas de pensamiento rpidas y superficiales y una fuerte

necesidad de perfeccionar las ideas, especialmente en cuanto a sus relaciones causales.
Marcada quisquillosidad ante toda insinuacin personal y predisposicin a presentar
excusas. Afectividad est fcilmente movilizada, efmera, lbil. La atencin siempre
dirigida a lo momentneo y carece de resistencia. En etapas avanzadas aparecen signos
de trastornos orgnicos (atrofia cerebral) Es lo opuesto a la esquizofrenia pero es muy
frecuente la combinacin de ambas enfermedades.
Delirium tremens: acompaado por un tipo definido de alucinacin, estado
delirante con la capacidad de de ser vuelto en si. Afectividad variable, pero congruente
en cualquier momento dado, con una corriente subterrnea de humor de horca.
Amencia: muestra un trastorno de la percepcin y la apercepcin muy
caracterstico.
Psicosis febriles: no han sido estudiadas todava lo suficiente como para dar una
descripcin breve.
Formas manaco-depresivas; tono psquico generalmente exaltado o deprimido en
lo que atae ala afectividad, la asociacin y la movilidad. Ausencia del deterioro en el
sentido de la esquizofrenia. En la locura manaco-depresiva el deterioro tiene que ver con
la incontinencia emocional o la obstruccin mental depresiva. No es raro encontrar en la
Demencia Precoz los sntomas positivos de la perturbacin manaco-depresiva,
complicados con las caractersticas de la demencia precoz.
Histeria los sntomas pueden explicarse en trminos de factores psicognicos
como la exageracin de ideas. Sin embargo, no hay deterioro. En la Demencia Precoz
podemos encontrar sntomas histricos pero parecen caricaturizados.

Seccin 1 SINTOMATOLOGA
INTRODUCCIN
Ciertos sntomas de la esquizofrenia estn presentes en todos los casos y en todos
los perodos de la enfermedad, an cuando deben haber alcanzado cierto grado de
intensidad antes de que puedan ser reconocidos, aqu por supuesto, estamos tratando
los amplios complejos de sntomas como un todo.
Adems de estos sntomas especficos, permanentes o fundamentales, podemos
descubrir otras manifestaciones ms accesorias, tales como ideas delirantes,
alucinaciones o sntomas catatnicos. Estas pueden faltar completamente durante
ciertos perodos o inclusive durante todo el curso de la enfermedad; otras veces ellas
solas pueden determinar permanentemente el cuadro clnico.
Los sntomas fundamentales son caractersticos de la esquizofrenia, mientras que
los accesorios pueden aparecer tambin en otros tipos de enfermedad.

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Una descripcin de los sntomas slo puede fundarse en los casos de corte ms
ntido. Pero es muy importante reconocer que ellos existen en grados y matices diversos
en toda la escala que va desde lo patolgico a lo normal. As mismo los casos ms leves,
esquizofrnicos latentes con sntomas mucho menos manifiestos, son muchas veces ms
comunes que los casos evidentes. Adems, en vista del carcter fluctuante que distingue
al cuadro clnico de la esquizofrenia, no debe esperarse que podamos demostrar cada
uno de los sntomas en cada momento de la enfermedad.
Captulo I LOS SINTOMAS FUNDAMENTALES
Los sntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociacin y
la afectividad, la predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad, y
la inclinacin a divorciarse de la realidad (autismo). Adems, podemos aadir
la ausencia de otros sntomas que juegan un papel tan grande en otras afecciones,
tales como los trastornos primarios de la percepcin, la orientacin, la memoria,
etc.
A) LAS FUNCIONES SIMPLES
1)- Las funciones simples alteradas
a-Asociacin
En el proceso normal del pensar, las numerosas imgenes presentes y latentes
se combinan para determinar cada asociacin. En la esquizofrenia en cambo,
pueden volverse ineficaces imgenes aisladas o combinaciones de ellas, el
pensamiento opera con ideas y conceptos que no tienen relacin, o tienen una
relacin insuficiente, con la idea principal y que por lo tanto deberan quedar
excluidos del proceso mental. El resultado es que el pensar se vuelve confuso,
extravagante, incorrecto, quebrado. Algunas veces faltan todos los hilos asociativos
y la cadena de pensamientos se interrumpe totalmente; despus de una tal
obstruccin pueden aparecer ideas que no tienen ninguna relacin con las
precedentes.
De tal modo, el pensamiento se hace ilgico y a menudo extravagante. Adems,
las asociaciones tienden a efectuarse siguiendo nuevas lneas, de las cuales
conocemos hasta ahora stas: dos ideas, que se encuentran casualmente, se
combinan en un pensamiento, cuya forma lgica es determinada por circunstancias
incidentales.
Tienen importancia desusada las asociaciones por el sonido (asonancias), as
como las asociaciones indirectas. Dos o ms ideas son condensadas en una sola. La
tendencia al estereotipo produce la inclinacin a aferrarse a una idea a la que el
paciente retorna una y otra vez. Generalmente, hay una marcada escasez de ideas,
hasta llegar al monoidesmo -persistencia de una sola idea- (No en formas
expansivas, parafrnicas, muy productivas).
Con frecuencia, alguna idea domina la cadena de pensamientos bajo la forma de
obstruccin, "poniendo nombres" ("naming) o ecopraxia. En muchos pacientes, y
especialmente en aquellos confusos, la nica asociacin reconocible a las
impresiones que proviene del exterior consiste en nombrarlas: esto es un espejo, o

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bien mesa. Por ejemplo, tomo a un paciente de la mano; y dice la mano. De una
manera parecida, los pacientes alucinados a menudo nombran sus actividades:
ahora l se sienta, ahora l quiere escribir. Un paciente al ver que alguien se
acerca llevando una linterna dice Declaro que esto es una linterna. Es una
caracterstica de los esquizofrnicos la fijacin a una impresin sensorial, debido a
la carencia de un concepto de fin.
Un proceso similar es el tocar los objetos, que consiste en que el paciente sigue
con sus manos el contorno des mismos. Si un concepto implica elementos motrices,
entonces puede suceder que la nica accin reconocible consista en la
representacin de la idea. El paciente representa, imita, copia lo que oye y ve:
ecopraxia y ecolalia. Por ejemplo, un paciente ha roto el panel de vidrio de una
puerta; otro atraviesa el agujero, arrastrndose, una y otra vez. Persiste en ello sin
saber por qu lo hace. Si bien un paciente puede estar aprisionado a la impresin
visual, tambin puede suceder lo inverso, que el paciente ignore completamente el
mundo exterior.
El grado de distraccin esquizofrnica no est necesariamente alterado en
alguna direccin especfica, en cuanto respecta a las asociaciones. En los diversos
tipos de esquizofrenia, la propensin a distraerse no se presenta de una manera
uniforme. La mayora de los casos crnicos la capacidad de distraccin est
amenguada, se concentran en su trabajo, cuando hablan es imposible
interrumpirlos. SI el esquizofrnico est emocionalmente excitado, y en particular
colrico, se comprueba una perturbacin en la capacidad de distraccin. Desdea
totalmente las objeciones, o las entiende slo de acuerdo a su pensamiento, a
menudo le sirven como nuevos pretextos para sus desahogos. Es muy comn que
un paciente esquizofrnico que est profiriendo insultos, a quien abandonamos,
contine maldiciendo e insultando sin que lo perturbe el que no haya nadie
escuchndolo. A veces la completa falta de inters puede ser tomada por una
deficiente capacidad de distraccin. Sin embargo, puede demostrarse que estos
mismos pacientes comprenden muy bien lo que sucede alrededor suyo aunque no
parezcan dirigir su atencin a alguna cosa. Un alto grado de trastornos asociativos
tienen por resultado, generalmente, estados de confusin. (Pensamiento disgregado,
con incoherencia ideo-verbal). La confusin debe ser considerada como el resultado
de las diversas perturbaciones mentales elementales que han alcanzado finalmente
tal grado de intensidad, que se han perdido por completo las conexiones o
relaciones, para el paciente para el observador, a o para ambos.
El curso de las asociaciones
En cuanto al elemento tiempo de las asociaciones de ideas, encontramos en
los estados manacos un flujo acelerado o fuga de ideas y en los estados depresivos,
un retardamiento. La premura en el pensar puede durar aos,, aunque apenas se
la puede observar en casos completamente deteriorados. Muchos pacientes se
quejan de que tienen que pensar demasiado, de un desbordamiento de los
pensamientos porque no pueden retener nada en su mente. Pero el elemento ms
extraordinario de los procesos de pensamientos esquizofrnicos es la
denominada obstruccin (blocking) o bloqueo del pensamiento, que se traduce en
la alteracin formal del lenguaje: pausas, bloqueos, asonancias, precipitaciones,
descarrilamiento, interposicin, obstruccin, puede llegar hasta el
mutismo,
lenguaje disgregado, o incoherencia ideo-verbal, como consecuencia de la falta del
concepto unificador de fin u objetivo en las asociaciones. A menudo, parece que la

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actividad asociativa hiciera un alto brusco y completo. Cuando se la reanuda

nuevamente, surgen ideas que tienen escasa o ninguna relacin con las que antes
se haban presentado. Sin embargo slo en los estados de estupor encontramos un
cese completo del pensar.
Es ms comn que las nuevas ideas surjan de
inmediato o despus de un corto intervalo, an si los hilos asociativos se han roto.
La obstruccin es esencialmente diferente de la inhibicin, que es un sntoma
habitual en las depresiones. El actuar y el pensar inhibidos proceden lentamente y
con dificultad, acompaados por un anormal dispendio de energa psquica. En la
obstruccin, el libre flujo de ideas se detiene sbitamente, como si cerrara una llave
de paso. A un paciente que ha efectuado pocos movimientos, y stos lenta y
dbilmente, y que apenas ha dicho alguna palabra, se le ordena que haga girar
rpidamente las manos o que cuente rpido de uno a diez. El paciente inhibido lo
har con mucho esfuerzo y despacio; el paciente obstruido lo har rpidamente una
vez superada la obstruccin. Los mismos pacientes perciben esta obstruccin de la
secuencia de sus pensamientos y los llaman de distinta manera: privacin del
pensamiento, obstculos para pensar, apartamiento de los pensamientos. La
obstruccin tiene en apariencia algo de caprichoso. A veces el paciente puede
hablar con facilidad y libertad, y luego repentinamente los pensamientos se
detienen, se congelan. Sin embargo, una indagacin cuidadosa muestra que el
fundamento de este mecanismo reside en la importancia que tiene para el paciente
la secuencia del pensamiento bloqueado. Una paciente canta una cancin de amor,
pero pretende despus que ella era meramente la descripcin de un paisaje rural.
No la puede volver a reproducir, aunque se le canten partes de ella. Sostiene
firmemente que ella nunca cant esa cancin. Todas las perturbaciones indicadas
pueden variar entre un mximo, que corresponde a la confusin mental, y un
mnimo que puede ser apenas perceptible.
b- Afectividad
En las formas francas de la esquizofrenia, el deterioro emocional " ocupa el
primer plano del cuadro clnico. Una psicosis "aguda curable" se convierte en
crnica cuando comienzan a desaparecer las emociones. En las ltimas etapas,
muchos esquizofrnicos dejan de manifestar afecto alguno durante aos y an
decenios enteros. Se sientan por ah, en las instituciones donde estn confinados,
con rostros inexpresivos, encorvados, la imagen de la indiferencia. Permiten que se
los vista y se los desvista como si fueran autmatas, que se los lleve desde su lugar
habitual de inactividad hasta el saln comedor, y luego de vuelta nuevamente, sin
manifestar signo alguno de satisfaccin o desagrado. Ni siquiera parecen reaccionar
ante los daos que les infligen otros pacientes.
Aun en las formas menos graves de la enfermedad, la indiferencia parece ser el
signo exterior de su condicin; una indiferencia ante todas las cosas, ante los
amigos y conocidos, la vocacin y los esparcimientos, los deberes y los derechos, la
buena y la mala fortuna.
"No me importa lo ms mnimo, sea de un modo o de otro", dijo un paciente.
Generalmente este defecto se manifiesta del modo ms sorprendente en relacin
con los intereses ms vitales del paciente, requiera o no su comprensin un proceso
mental complicado. Ya al comienzo de su enfermedad, una madre puede mostrarse
indiferente ante el bienestar o el infortunio de sus hijos; sin embargo, no slo puede
emplear las palabras que usara una madre con sentimientos normales, sino
comprender realmente lo que es bueno o malo para un nio. Cuando la ocasin lo

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exige (por ejemplo, cuando necesita un pretexto para pedir que se le permita salir
del hospital), puede discutir sobre el tema con mucha competencia. Para tal paciente es indiferente que l mismo o su familia vayan a la destruccin o a la ruina.
A menudo el instinto de conservacin est reducido a cero.
Los pacientes ya no se preocupan, sea que estn muriendo de inanicin o no,
que yazgan sobre un montn de nieve o sobre un horno al rojo vivo.
Durante un incendio en el hospital, cierto nmero de pacientes tuvo que ser
sacado de la sala amenazada; ellos mismos no se hubieran movido de sus lugares;
se hubieran dejado quemar o asfixiar sin mostrar ninguna respuesta afectiva.
Los esquizofrnicos pueden escribir autobiografas completas sin manifestar la
menor emocin. Describirn sus sufrimientos y sus acciones como si fueran un
tema de fsica.
Un hebefrnico habla de la muerte de su padre: "Dado que en esa poca yo
estaba en casa, fui al funeral, y me alegr de que no era yo a quien enterraban;
ahora estoy enterrado vivo".
Generalmente es muy notable el modo como muchos pacientes, en especial los
ms viejos, revelan la misma indiferencia ante sus propias ideas delirantes, con las
cuales, sin embargo, estn constantemente preocupados.
En los casos ms leves, esta indiferencia puede estar ausente o disimulada. Al
comienzo de la enfermedad, comprobamos a menudo una hipersensibilidad, de
modo que los pacientes se aslan consciente y deliberadamente para evitar todo lo
que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todava algn inters
por la vida.
Los esquizofrnicos latentes pueden parecer casi demasiado lbiles en su
afectividad. Pero sus emociones carecen de profundidad. Adems, en una
observacin ms atenta de tales casos se verifica que hay una indiferencia parcial
respecto a intereses que anteriormente inquietaban al paciente
Adems, hay muchos esquizofrnicos que, al menos en ciertos aspectos,
exhiben vivas emociones. Entre ellos estn los escritores activos, los reformadores
del mundo, los fanticos de la salud, los fundadores de nuevas religiones. Estas
personas son unilaterales en su pensamiento, y desconsideradas en su conducta.
Es muy difcil comprobar si sus emociones en cuanto tales son tambin
patolgicamente unilaterales.
A menudo observamos "estados de nimo bsicos" significativos de euforia,
tristeza o ansiedad. Vemos las transiciones desde un estado de euforia a la
indiferencia o a una mezcla de ambas, en los muy frecuentes estados emocionales
de los hebefrnicos que manifiestan lo que se denomina una "indiferencia
callosa", o "je-m'en-fichisme" (de los franceses), I don't give a damn!". (De los
ingleses). En tales casos los pacientes, si no son felices, estn por lo menos muy
satisfechos con ellos mismos y con el mundo..
La diferencia con la psicosis manaco-depresiva sera que en sta se presenta la
emocin clara y hondamente sentida, en cambio en la esquizofrenia tenemos la
impresin de una afectividad nada profunda.
Lo que est ausente, sobre todo, es la coherencia de la manifestacin afectiva.
Las palabras que, segn se supone, expresan dolor o placer, el tono de voz, y los
gestos, no parecen ser congruentes o apropiados respecto a la actitud total del
paciente.

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La mmica carece de unidad; la frente arrugada, por ejemplo, expresa algo

parecido a la sorpresa; los ojos, con sus pequeas patas de gallo, dan la impresin
de hilaridad, y las comisuras de los labios pueden estar cadas como en el pesar.
A menudo las expresiones faciales parecen exageradas y melodramticas. En
estos casos es muy notable la rigidez o torpeza de los movimientos. Tanto los
lamentos como el jbilo se expresan con monotona. Lo que puede subrayarse
mejor en la exposicin es la falta de adaptabilidad al cambiante contenido mental,
la deficiente capacidad de modulacin.
En algunos casos, comprobamos claramente oscilaciones emocionales que casi
se aproximan a las normales. No obstante, una rigidez afectiva subyacente puede
otorgar a las expresiones de los estados de nimo ms diversos una especie de
denominador comn difcil de describir.
Podra decirse, como comparacin, que parece como si toda la mmica estuviera
teida del mismo color. Estas personas parecen rer y llorar con el mismo tono de
voz. Aun cuando al expresar una emocin eleven las comisuras de los labios y en
otra las dejen caer, ambas expresiones conservan un elemento de evidente
similitud. A menudo se evidenciar la inadecuada profundidad de la emocin en
cuanto el paciente se muestra incapaz de mantener un humor. Otra catatnica
pasa sus das y sus noches acusndose desesperadamente e intentando causarse
dao. Sin embargo, cuando puede escapar de los enfermeros, se re de todo eso.
En los estados agudos, puede producirse una rpida alteracin de la expresin
afectiva, aun sin que haya un humor bsico continuo, dentro de un breve perodo
de tiempo, por ejemplo, durante un examen clnico. Debido a cualquier asociacin
fortuita, accidental, el paciente pasar en un segundo de una agitacin colrica
exageradamente intensa, con maldiciones, gritos y saltos, a un estado de nimo
exageradamente ertico, dichoso, para volver a ponerse triste y lacrimoso minutos
despus. En estos casos, parece, transformarse, junto con la emocin, la entera
personalidad.
A menudo los afectos parecen rezagarse detrs de las ideas. Durante una
entrevista, se le mostr reiteradamente a una paciente un cuadro con un nio. La
emocin correspondiente tard un cuarto de hora en aparecer. Asimismo, puede
observarse durante las celebraciones, cunto ms que la persona sana tarda el
esquizofrnico en llegar al humor festivo. Aunque la clera y la furia tienden a
prolongarse, pueden aparecer tan bruscamente en la persona normal como en el
esquizofrnico.
De todo esto debemos extraer la conclusin de que la labilidad del
esquizofrnico no es un fenmeno esencial, lo son las variaciones y
desplazamientos no provocados de los estados de nimo; la aparicin caprichosa de
emociones. Hoy un paciente puede aparecer muy indiferente, maana puede estar
irritable o ser accesible a sentimientos muy diferentes. Como sucede tan a
menudo, las emociones comienzan a revelarse cuando los pacientes se ven
obligados a enfrentarse con su medio ambiente y a reaccionar ante l.
Las emociones aparecen como si hubieran sido resguardadas. Todos los
matices del placer sexual, de la turbacin, el dolor o los celos, pueden surgir con
toda vivacidad, cosa que nunca encontramos en las personas sanas cuando se
trata de recordar el pasado. Con frecuencia se expresan estos recuerdos de tal
modo, que manifiestan el carcter de las experiencias de tiempos idos, en notable
contraste con la madura edad actual del paciente.
Se lleva al hospital debido a una moderada depresin, a una paciente
hebefrnica de setenta y un aos. Haba tenido su primer ataque transitorio poco

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despus de la pubertad. Habl con la mayor indiferencia de los acontecimientos de

su vida, en particular de su esposo. Cuando conseguimos, hacerla acordarse de un
amante del perodo inmediatamente anterior a su primera afeccin, exhibi el
semblante turbado de una jovencita a quien se interroga sobre tales temas.
Manifest todas las reacciones caractersticas; no slo se ruboriz y baj los ojos,
sino que tambin se ri con embarazada satisfaccin, retorci alrededor de sus
dedos el dobladillo del delantal, se arregl el cabello y exhibi otros pequeos
gestos que slo pueden ser vistos, pero no descritos. La emocin juvenil pudo as
evocarse, casi se dira excavarse, en toda su frescura despus de medio siglo; y
todo ello en el ms notable contraste con el aspecto sumido y el rostro arrugado de
una anciana.
An cuando se inicia la atrofia cerebral, a menudo se presentan las
emociones, con el resultado de que algunos de esos individuos afectados difieren
poco de los casos habituales de senilidad, "quienes pueden llorar y rer siempre que
lo desean.
Por lo tanto, no puede haber ninguna duda de que la capacidad psquica de
presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia. De modo que no
puede causar asombro encontrar que tal o cual afecto se conserva bien, inclusive
en los casos ms graves.
Con frecuencia pudimos descubrir impulsos erticos (en un sentido
amplio).Inclusive en los casos avanzados, encontramos, en lugar de inters, su
equivalente, curiosidad. Los pacientes que aparentemente no se interesaban por
nada de lo que suceda alrededor de ellos, siempre se las arreglaban para espiar o
escuchar una conversacin a travs de una puerta abierta, o echar un vistazo a un
libro abierto. Hacen esto aunque parezcan demasiado aletargados como para tocar
inclusive lo que consideran peculiar.
Es en la esfera de la irritabilidad, clera, y an furia, donde encontramos con
mayor frecuencia que se conservan las emociones. Muchos pacientes hospitalizados
slo reaccionan de este modo. El personal que los asiste corre siempre el riesgo de
ser insultado o atacado mientras les prestan los cuidados ordinarios y de rutina,
inclusive cuando les llevan sus alimentos.
De modo que la clera es la reaccin habitual de muchos pacientes ante sus
alucinaciones, y lo que es muy importante, eso sucede aunque sus "voces" no les
digan nada desagradable.
Con gran frecuencia se encuentra que el nico elemento afectivo que se ha
conservado, adems de la irritabilidad del paciente, es el amor paternal o
maternal. Las madres, en particular, a menudo se siguen interesando
verdaderamente por el bienestar de sus hijos; mientras que pueden no
preocuparse por ninguna otra cosa, ni siquiera por su propia salud fsica. Tales
pacientes manifestarn una real alegra cuando sus hijos las visitan o cuando
reciben buenas noticias de ellos.
Tampoco el sentimiento de simpata hacia los dems est siempre
extinguido. A menudo los pacientes pueden simpatizar mucho con la situacin o
condicin de otros, especialmente en los hospitales, donde la mayora se conocen
unos a otros bastante bien.
Inclusive la simpata artstica no es tampoco rara, moderada. Mientras se
encontraba aparentemente en un profundo estado de estupor, una mujer
catatnica grave danzaba al comps de la msica con pasos y movimientos que ella
misma improvisaba, y que ofrecan una interpretacin delicadamente
esttica, y asombrosamente exacta, de los sentimientos expresados por la msica.
Pocos pacientes muestran inclinacin al humorismo; podra decirse que son

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ms propensos a producir ellos mismos algn rasgo de humorismo que a apreciar

los de los dems; no obstante, las bromas groseras son a menudo apreciadas en
cierta medida Es notable cun pronto se embotan los sentimientos que regulan el
intercambio social con las personas. Confiesan fechoras, se masturban
abiertamente, Dos pacientes, mujeres, comen su propio excremento. Una de ellas,
una vieja doncella, todava se resiste esquivamente a revelar su edad; la otra, una
pintora, encontraba un gran deleite en los hermosos colores de su "extrao
alimento.
Respecto al sentido tico, los pacientes parecen tan embotados en este
sentido como en otros. Dado que la mayora de ellos no son muy activos, pocos
llegan a ser criminales. Slo ocasionalmente alguno se convierte en ladrn o en
estafador luego de la aparicin de la enfermedad. En tal caso es imposible decir si
se ha puesto de manifiesto una tendencia anteriormente inhibida o si la misma
enfermedad provoca la conducta criminal. En los casos ms leves aparece a
menudo una dolorosa conciencia moral y escrupulosidad. Por supuesto, nada
tienen que ver con la tica los ataques cometidos como consecuencia de ideas delirantes, puesto que desde el punto de vista de los pacientes son actos justificados
de autodefensa.
No
obstante,
la indiferencia, la tendencia
al
apartamiento, la inaccesibilidad a las influencias, los caprichos y la irritabilidad,
todas estas peculiaridades son caractersticas recurrentes que indudablemente
dotan a todos los casos avanzados de una apariencia externa comn. Pese a todas
las dificultades, algunos pueden conservar un carcter agradable, e inclusive
amable, hasta muy avanzado el curso de la enfermedad. Otros se convierten en
monstruos vengativos, crueles y mendaces, inclinados a toda clase de excesos.
Kraepelin describe con cunta frecuencia los pacientes reciben las visitas de
sus parientes sin una palabra de agradecimiento ni signo alguno de participacin
emocional, pero en cambio arrebatan sus bolsos y cestos para buscar alimentos
que devoran inmediatamente, con voracidad y hasta la ltima migaja.
En contraste, hay muchos que parecen totalmente impermeables al hambre,
la sed, la falta de sueo o los malos tratamientos de todo tipo. A menudo una
extrema acumulacin de excrementos en el recto o la vejiga, o bien posiciones
incmodas, no son acompaadas por sentimientos desagradables. Ni siquiera las
estimulaciones acsticas ms fuertes y agudas, ni el efecto de una luz cegadora,
parecen perturbarles.
Especialmente conspicua en los esquizofrnicos es la paratimia. Los pacientes
pueden reaccionar ante noticias tristes con regocijo, e inclusive con risas. Estos
pacientes se entristecern o, con mayor frecuencia, se irritarn ante acontecimientos que a otros dejaran indiferentes o produciran placer.
Un simple "cmo le va?" puede encolerizarlos. Muchas veces experimentarn
sentimientos erticos hacia personas o cosas que no parecen ser de ningn modo
apropiadas. Una paciente afirmaba que el agua de su bao estaba envenenada, que
tena un gusto muy amargo, y acompaaba sus palabras con una recatada sonrisa
ertica.
Una forma particularmente frecuente de paratimia la constituyen
los estallidos de risa inoportunos o no provocados. La disfuncin de la afectividad
puede manifestarse en la mutua relacin cuantitativa de los sentimientos. As, una
paciente se ech a rer fuertemente ante la noticia de la muerte de su hermano,
porque le agradaba mucho recibir cartas con ribetes negros; pero la prdida del
hermano no pareci suscitarle ninguna emocin.

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En las esferas del gusto y del olfato, la perturbacin paratmica puede ser a
menudo muy notable. Muchos pacientes engullen tranquilamente objetos que le
produciran a una persona normal sensaciones decididamente desagradables.
La paratimia no puede nunca diferenciarse verdaderamente de la paramimia.
Una paciente se quejaba amargamente de sus "voces" y alucinaciones; su
boca y frente, manifestaban disgusto, pero sus ojos expresaban una dicha
ertica. Despus de pocos minutos la boca tambin asumi la expresin de
felicidad, mientras que la frente segua pareciendo sombra y arrugada. Ella misma
deca que los sentimientos que describa como desagradables, eran agradables en
ciertos aspectos. De modo que cada uno de los componentes de una actitud
expresiva (voz, posicin, movimiento de las manos, pies, etc.) puede estar disociado
de los dems.
c) Ambivalencia
La tendencia de la psique esquizofrnica a otorgar a los psiquismos ms
diversos un ndice positivo y otro negativo al mismo tiempo, no siempre es muy
explcita. No obstante, luego de una observacin lo suficientemente larga, siempre
se la encontrar presente, inclusive en los casos leves. Es una consecuencia tan
inmediata de los trastornos esquizofrnicos de la asociacin, que su completa
ausencia parece ser altamente improbable. Es por esa razn que la incluimos entre
los sntomas fundamentales.
El mismo concepto puede estar acompaado simultneamente por
sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva): el esposo ama y
odia a su mujer. Sus alucinaciones revelan a la madre la "deseada" muerte del hijo
a manos del esposo no querido.
En la ambivalencia de la voluntad ("Ambi-Tendenz"), el paciente quiere y no
quiere comer. Comienza a llevar la cuchara a su boca docenas de veces, pero
nunca completa el acto, o hace algn movimiento intil. Clama que se lo deje en
libertad y luego se resiste con abundantes denuestos cuando se le informa que ser
dado de baja de la institucin. Solicita trabajo, pero se pone furioso cuando se le
da algo para hacer, y no puede decidirse a ejecutar su tarea.
Un catatnico con educacin filosfica hizo la siguiente observacin: "Cuando
uno expresa un pensamiento, siempre ve el pensamiento opuesto. Esto se
intensifica, y se vuelve tan rpido que uno no sabe realmente cul fue el primero".
La afectividad y la voluntad son slo distintas facetas de una misma funcin;
aun las contradicciones intelectuales, a menudo no pueden separarse de las
afectivas. El paciente es especialmente poderoso, y al mismo tiempo impotente; la
persona amada o protectora se convierte fcilmente en perseguidora sin abandonar
su papel anterior. Es ms excepcional que el enemigo se convierta en amigo y
aliado.
De un modo semejante, muchos pacientes se quejan acerca de persecuciones,
pero creen realmente que ellas contribuyen a su educacin, a su progreso, y son
un paso preliminar para su exaltacin a un rango o posicin social superiores. La
ambivalencia
manifiesta
todas
las
gradaciones
hasta
llegar
al
al negativismo, particularmente en la forma de "Ambi-Tendenz". Esto tiene
importancia en la estructura de las ideas delirantes.
(Sensacin,
movilidad)

2- Las funciones simples intactas

percepcin, orientacin, memoria,

conciencia,

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En contraste con las psicosis orgnicas, comprobamos en la esquizofrenia, al

menos con nuestros mtodos de investigacin actuales, que la sensacin, la
memoria, la conciencia, y la movilidad no estn afectadas directamente. Un proceso
patolgico muy avanzado puede quizs alterar inclusive esas funciones; pero en los
pacientes en quienes aparecen tales perturbaciones no podemos distinguirlas de las
alteraciones secundarias que a veces se presentan. Las anomalas que verificamos
en esas esferas son todas secundarias y por ello, accidentales. Por ello, debemos
clasificarlas como sntomas accesorios.
B) LAS FUNCIONES COMPUESTAS
a) Relacin con la realidad: Autismo del esquizofrnico. Los esquizofrnicos
ms graves, que no tienen ms contacto con el mundo externo, viven en un mundo
propio. Se han encerrado en sus deseos y anhelos (que consideran cumplidos), o se
ocupan de las vicisitudes y tribulaciones de sus ideas persecutorias; se han
apartado en todo lo posible de todo contacto con el mundo exterior.
A este desapego de la realidad, junto con la predominancia, relativa y
absoluta de la vida interior, lo denominamos autismo.
Estos pacientes pueden ofrecer recuerdos detallados que demuestran ser muy
correctos mostrando que no han perdido su sentido de la realidad, sino que esa
capacidad est inhibida o deformada por la predominancia de sus delirios y
alucinaciones, verdaderos ejes de su vida.
En los casos menos graves, la importancia afectiva y lgica de la realidad est
slo algo deteriorada. Los pacientes son todava capaces de desenvolverse en el
mundo externo, pero ni la evidencia ni la lgica tienen influencia alguna sobre sus
esperanzas e ideas delirantes.
Lo que est en contradiccin con sus complejos, simplemente no existe para
su pensamiento o sus sentimientos.
Con gran frecuencia los esquizofrnicos nos entregarn numerosas cartas sin
esperar ninguna respuesta; o nos formularn una docena de preguntas, una detrs
de la otra, sin darnos siquiera tiempo para contestar. Predicen un acontecimiento
para un cierto da, pero cuando la profeca no se cumple ello les afecta tan poco
que no intentan siquiera buscar explicaciones. Aun cuando la realidad ha
confirmado en apariencia sus creaciones patolgicas, la ignoran frecuentemente.
Los anhelos y deseos de muchos pacientes giran en torno a su liberacin del
hospital. Sin embargo, permanecen indiferentes cuando ella se produce
realmente. Durante semanas, una madre apela a todos los medios que haya su
disposicin para ver a su hijo. Cuando se le concede el permiso, prefiere pedir un
vaso de vino.
Slo en una observacin prolongada se comprueba en qu medida buscan
siempre su propia senda, y cun poco permiten a su medio ambiente influirlos.
Aun los pacientes crnicos graves mantienen un buen contacto con su
contorno respecto a cuestiones indiferentes, de todos los das. Conversan,
participan en los juegos, buscan estmulo, pero son siempre selectivos.
Se guardan sus complejos para s mismos, no dicen nunca una sola palabra
acerca de ellos y no quieren que se los toque de ningn modo desde el exterior. Ya
no reaccionan ante las influencias del exterior. Parecen estar "atontados" aunque
ninguna otra perturbacin inhiba su voluntad o sus acciones.

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El mundo externo debe parecerles a menudo muy hostil, puesto que tiende a
molestarlos en sus fantasas. No obstante, hay tambin casos en que el aislamiento
del mundo exterior es causado por razones distintas.
Particularmente en el comienzo de la enfermedad, estos pacientes rehyen
conscientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emociones son tan
fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas. La apata frente al mundo
externo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada.
Muchos pacientes manifiestan tambin el autismo exterior. No slo no se
interesan por nada de lo que los rodea, sino que se sientan con el rostro
continuamente desviado, mirando hacia una pared desprovista de adornos; o aslan
sus conductos sensoriales tapndose con la pollera o con la ropa de cama. En
realidad, anteriormente, cuando en general se abandonaba a los pacientes a su
propia iniciativa, se los encontraba a menudo en posiciones encorvadas o
agachadas, indicando que intentaban restringir todo lo posible el rea sensorial de
su piel.
Los pacientes no pueden corregir casi nunca, o bien con gran dificultad
solamente, los malos entendidos que surgen de sus procesos intelectuales autistas.
El mundo autista tiene para el paciente tanta realidad como el verdadero, pero es
una realidad de distinta especie. Con frecuencia, no puede mantener separados los
dos tipos de realidad, aunque pueda distinguirlos en principio.
La realidad del mundo autista puede tambin parecer ms vlida que la del
mundo real; entonces los pacientes toman a su mundo fantstico por real, y a la
realidad por una ilusin.
Ya no creen en la evidencia de sus propios
sentidos. Schreber describi a sus asistentes como "individuos milagrosos,
cambiantes". El paciente se puede dar cuenta muy bien de que otras personas
juzgan las cosas de un modo diferente. Tambin sabe que l mismo las ve en esa
forma, pero para l no es real.
La persona enferma se ocupa del mundo real
tan poco como la persona normal de sus sueos. Con frecuencia se presentan
simultneamente ambos trastornos, la inmovilidad del estupor y la exclusin de la
realidad.
Los pacientes que no manifiestan una obnubilacin de la conciencia parecen
ser a menudo mucho menos autistas de lo que realmente son, porque pueden
reprimir sus pensamientos autistas, o slo se ocupan de ellos, aparentemente,
como ciertos histricos, de una manera terica, y ordinariamente les conceden muy
escasa influencia sobre sus acciones. Estos pacientes rara vez permanecen bajo
nuestra observacin durante mucho tiempo, pues nos sentimos inclinados a darlos
de baja como mejorados o curados.
Una exclusin completa y constante del mundo externo slo aparece, si se
produce, en el grado ms alto del estupor. En los casos ms leves, los mundos
real y autista, no slo existen uno al lado del otro, sino que a menudo se
interpenetran de la manera ms ilgica.
En aquellos raros casos en que no son percibidas de ningn modo las
contradicciones con la realidad, estn involucrados solamente los deseos; los
temores aparecen cuando el paciente se da cuenta de los obstculos que se oponen
a sus deseos.
Aun cuando no surjan verdaderas ideas delirantes, el autismo se manifiesta
en la incapacidad de los pacientes para enfrentarse con la realidad, en sus
reacciones inadecuadas ante las influencias exteriores (irritabilidad), y en que no
presentan resistencia a ninguna idea o impulso.

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Del mismo modo como los sentimientos autistas se desligan de la realidad, el

pensamiento autista obedece a sus propias leyes. Sin duda, utiliza las relaciones
lgicas habituales en la medida en que le resultan convenientes, pero no est atado
de ningn modo a esas leyes lgicas. En el pensamiento realista el paciente se
orienta perfectamente bien en el tiempo y en el espacio. Adapta sus acciones a la
realidad, hasta el punto de que ellas parecen normales.
El pensamiento autista es la fuente de las ideas delirantes, de las crudas
infracciones de la lgica y de la propiedad, y de todos los otros sntomas
patolgicos. A menudo las dos formas de pensamiento estn bastante bien
separadas, de modo que el paciente puede pensar a veces de una manera
completamente autista, y otras veces muy normalmente. En otros casos las dos
formas se mezclan, llegando a la completa fusin, como vimos en los casos ya
citados. El paciente no se da cuenta necesariamente de la peculiaridad, de la
desviacin de su pensamiento autista de su anterior tipo realista de pensamiento.
Sin embargo, los pacientes ms inteligentes pueden apreciar la diferencia durante
aos. Experimentan el estado autista como penoso; slo rara vez como placentero.
Se quejan de que la realidad les parece diferente de lo que era antes.
El autismo no debe ser confundido con "lo inconsciente". Tanto
el pensamiento autista como el realista pueden ser conscientes e inconscientes.
b Atencin. En cuanto a fenmeno parcial de la afectividad, la atencin se ve
afectada junto con ella por la deterioracin. En la medida que existe inters, la
atencin parece ser normal. Donde falta la disposicin afectiva, no habr una
atencin activa.
La atencin pasiva est alterada de forma distinta, Por un lado es evidente que
los pacientes que no muestran inters por el mundo exterior y se han encerrado en
s mimos, prestan escasa atencin. Por otro lado, empero, es notable cuanto de los
sucesos que los pacientes parecen ignorar, son registrados por ellos.
Tambin la atencin puede desdoblarse. Por ejemplo, algunos pacientes pueden
relatar a la perfeccin lo que han escuchado o visto, aunque durante todo ese
tempo hayan conversado continuamente con su voces.
c- Voluntad.
La voluntad, en cuanto resultante de los diversos procesos
afectivos y asociativos, es alterada de varios modos, pero sobre todo por la
postracin emocional. Los pacientes parecen ser perezosos y negligentes, porque ya
no se sienten impulsados a hacer nada. Abulia. Sin embargo, en otros casos, puede
verse lo que llamamos hiperbulia. Pacientes que ejecutan con la mayor energa lo
que se les ha metido en la cabeza, sea algo razonable o absurdo. Vemos tambin a
menudo la combinacin de ambas, aunque en general, la mayora evidencian
displicencia, volubilidad y vacilacin. La obstruccin de la volicin es
particularmente notable. Con frecuencia un paciente quiere hacer algo y no puede
porque falla su aparato psicomotriz, pudiendo llegar al estupor catatnico.
d- La persona. La orientacin autopsquica es habitualmente normal. Los
pacientes saben quines son, en la medida que las ideas delirantes no falsifiquen su
personalidad. Pero el ego puede sufrir mltiples alteraciones, en especial la
tendencia al desdoblamiento. La prdida de la sensacin de actividad y, en
particular, la incapacidad de dirigir los propios pensamientos, despojan al ego de
uno de sus principales componentes.

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Todas las cosas pueden parecer diferentes; la propia persona as como el

mundo externo, y por lo comn esto sucede de una manera completamente oscura,
de modo que el paciente ya casi no sabe cmo orientarse, sea internamente o en el
exterior. Las parestesias de las sensaciones corporales pueden complicar an ms
la orientacin autopsquica. La persona "pierde sus fronteras en el tiempo y en el
espacio". Los pacientes pueden identificarse con alguna otra persona, y aun con
objetos inanimados, con una silla, con Suiza (tales identificaciones son concebidas
a veces en el sentido literal, otras simblicamente o en algn otro sentido irreal).
Inversamente, pueden perder toda vinculacin con ellos mismos. Ideas o impulsos
aislados, afectivamente acentuados, pueden alcanzar cierto grado de autonoma, de
modo que la personalidad se rompe en pedazos. Estos fragmentos pueden entonces
existir uno al lado del otro, y dominar alternadamente la parte primordial de la
personalidad, la parte consciente del paciente.
Sin embargo, el paciente tambin puede convertirse en una persona
claramente diferente a partir de determinado momento. As, puede suceder no slo
que el paciente se sienta el Emperador, sino tambin que pierda su pasado
totalmente. Por cierto, por lo comn conoce todava lo que ha experimentado con
anterioridad, pero lo atribuye a otra persona; no es l mismo quien lo ha vivido. Su
pasado es completamente distinto, y en general no se lo reconstruye muy
claramente.
Naturalmente, esos pacientes deben hablar de s mismos en una de sus
versiones, o pueden hablar de ellas en tercera persona. Este tipo de referencia no es
aqu meramente una figura de lenguaje desusada o desmaada, sino que expresa
una real alteracin de la personalidad. Pero aun cuando no se evidencia un
desdoblamiento tal, el paciente puede hablar de s mismo slo en la tercera
persona. Habitualmente se designa a s mismo por uno de sus varios nombres. Una
de nuestras pacientes crnicas hablaba persistentemente de s misma en la
segunda persona del singular.
En general, una completa alteracin de la personalidad est asociada con los
grados severos de la denominada demencia (esquizofrenia)
En los casos ms leves, los pacientes son a veces una persona imaginaria, y otras veces la persona real. La personalidad imaginaria puede ser
siempre la misma, o puede asumir formas diferentes, Algunos de estos pacientes
adoptan tan consistentemente y completamente una personalidad, en un momento
dado, que ni siquiera pueden pensar en la otra persona cuando han asumido el
papel de aqulla; la persona que representan en ese momento es considerada como
la natural.
En su mayora, las distintas concepciones se mezclan de una manera irregular, ocasionalmente an en una misma oracin. La idea delirante de la
transformacin sexual tambin altera la personalidad.
La carencia del sentido de la realidad puede extenderse tambin a la misma
personalidad. Una paciente "no es realmente ella misma, sino meramente un reflejo
de ella". Otra encuentra muy notable el que "a menudo no est aqu, y sin embargo
est aqu";
Con no poca frecuencia una parte de la personalidad se desvincula y se la
asocia entonces a otra persona (transitivismo). Cualquier cosa que el paciente haga

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o alucine, es una experiencia de otra persona. Con frecuencia los pacientes acusan
a sus vecinos o a sus asistentes de lo que han hecho ellos mismos.
Hay un componente transitivista en esa respuesta comn, ante una pregunta
dada: "Yo no le pregunt nada". Puede tratarse de una especie de semitransitivismo
cuando un paciente no est muy seguro de si las personas o sus alucinaciones
influyen sobre l, o si l influye sobre ellas; en realidad, no le importa en qu
direccin acta; no distingue claramente si sus acciones parten de l o se dirigen
hacia l, y por lo tanto, tampoco a las personas involucradas.
El paciente cree que es el sujeto de las acciones o experiencias de otra
persona.
No necesitan una descripcin especial las transformaciones de la
personalidad durante los estados crepusculares. Menor atencin se ha concedido a
los cambios similares que tienen lugar durante los frecuentes arrebatos de ira. El
paciente, con quien se acaba de mantener una conversacin agradable, se agita
repentinamente, dice cosas en las que no cree en otras ocasiones, y trastrueca
completamente su lgica en trminos de su clera. Es una persona totalmente
distinta, pero pronto retorna a su estado anterior.
A la inversa, la fantasa afectivamente acentuada puede convertir a un
paciente negativista e irritado, en una persona sociable, al menos
momentneamente.
Tenemos as a dos personalidades diferentes que operan lado a lado, cada
una de ellas completamente atenta. Sin embargo, probablemente nunca estn
separadas por completo, puesto que es posible comunicarse con ambas. Tambin la
personalidad tiene su "doble contabilidad". En la conversacin, un paciente puede
ignorar completamente o interpretar mal nuestros argumentos, pero sin embargo
los interpreta correctamente en alguna ocasin posterior.
e- Demencia esquizofrnica.
En la esquizofrenia no vemos absolutamente
nada de la prdida definida de las imgenes de la memoria, ni de otros en los
trastornos de la memoria que pertenecen verdaderamente al concepto de demencia.
La demencia en el sentido de las psicosis orgnicas, es algo fundamentalmente
diferente.
El cuadro de la demencia esquizofrnica se caracteriza mucho ms por el
estado de la afectividad, por la falta de inters y de actividad, que por el trastorno
intelectual en sentido estricto. Tampoco puede medirse mediante un test de
inteligencia. En su conjunto, el monto real del conocimiento queda intacto, pero no
siempre est disponible, o bien se lo emplea de una manera equivocada. El
esquizofrnico no es generalmente un demente, pero lo es en ciertos perodos,
respecto a ciertas constelaciones y ciertos complejos. La anomala llamada
demencia esquizofrnica, consiste en los efectos del trastorno de la asociacin, la
indiferencia y la irritabilidad en la esfera afectiva, y el apartamiento autista de la
esfera exterior. La desintegracin de las asociaciones afecta a la formacin de
conceptos; a veces los conceptos pierden alguna de sus partes componentes. Pero
lo particular de esta enfermedad es que todos estos trastornos pueden variar de un
momento a otro.
Por ejemplo, por medio de la condensacin, se comprime a varios conceptos en
uno solo. Como el caso frecuente de concebir a varias personas como una sola. Un
paciente es su padre, su madre y sus hijos.-

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