SOLICITUD DE ASIGNACION ECONOMICA

Fecha de Solicitud: ___/___/___

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: ______________________________________C.I:_____________
Edad:______ Fecha y Lugar de Nacimiento:_____________________________________
Situacin Conyugal: ____________ Direccin Local_____________________________________
Direccin Permanente: _____________________________________________________________
Tlf. Celular: _________________Tlf. de Referencia: _______________________
Correo Electrnico: ______________________________________________________
DATOS ACADEMICOS
PNF o Especialidad: _______________________________
Ao y trimestre que Cursa Actualmente: ________________________________________
Promedio del Semestre Anterior: ______________________________________________
Nmero de Crditos Inscritos Actualmente: ______________________________________
DATOS DE INTERES
Que tipo de Asignacin Econmica aspiras?

Beca Estudio:______ Ayudanta: ______

De ser Ayudanta, en que lugar le gustara cumplirla a fin de permitir el desarrollo de Conocimiento,
Habilidades y/o Destrezas?:
Dpto. Acadmico:_____
Taller:____
Laboratorio:____
Protocolo:_____
Biblioteca:_____
Servicio Mdico:_____
FAMES:_____
Otra:________________________
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAAR ESTA SOLICITUD.

Fotografa tipo Carnet.

Fotocopia de la Cdula de Identidad ampliada y centrada.

Constancia de Estudio correspondiente al periodo acadmico en curso. (Sellada y Firma por

DACE).

Rcord Acadmico Actualizado.

Horario de Clase.

Constancia de Residencia expedida por la Prefectura del Municipio o Consejo Comunal donde
reside el estudiante con su grupo familiar.

Constancia de trabajo del representante econmico del hogar con el sueldo incluido, expedido
por la Institucin o Empresa donde prestan sus servicios o en su defecto, carta del Consejo
Comunal de la localidad donde habita el grupo familiar especificando la actividad econmica
que realiza o si se encuentra en condicin de desempleado.

Partida de Nacimiento de los hijos. ( Si Tiene)

Planilla de Solicitud.

Carpeta Manila (amarilla) con Gancho tamao oficio.

Otros (especifique): ___________________________________________________

_________________________
Firma del Bachiller

PARA USO DE LA COORD. DEL PROGRAMA

Fecha de recibido: _____________ Recibido por: ________________________________
Observaciones:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

_______________________________
Seccin de Ayudas Socio Econmicas

EXPLORACIN SOCIO-ECONMICAS
FECHA:________________
DATOS BSICOS
Apellidos y Nombre:___________________________________________C I:_________________________
Nacionalidad: _______________ Sexo:_______________
Edad:______ __

Fecha de Nacimiento:_____________________

Edo. Civil:____________ Tiene hijos:_____________ Cuantos?:___________________

Direccin exacta del Grupo Familiar:

Estado:____________________ Municipio:___________________________

Ciudad: ___________________________

Calle:___________________ Sector:__________________Casa N:________

Tlf. Hab._______________Celular:_____________ email:____________________________________________________
Direccin donde reside mientras estudia: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Es casa de familiares: _____

Residencia:_____ Bs. que cancela por alquilar____________________

Usted Trabaja? No: ___ Si:___ Cargo: _________________________________________________________________

Es fijo:____ Contratado:____ Ocasional:____ Por horas:_____ Remuneracin Bs._________
AREA ACADMICA
Ao de ingreso a la institucin:_______ ___ Cdigo:________________ Carrera: _________________________________
Trayecto:____Trimestre:____
N U.C Aprobadas

N U.C Faltantes

IRA

Ha interrumpido alguna vez sus estudios: Si:____ No:____ Cuantas Veces:_____________

Cuales fueron los Motivos: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
REA SOCIOECONMICA
De quin dependes econmicamente?_______________________________________________________
Nivel de instruccin de tu responsable econmico ______________________________________________
Cul es la ocupacin de tu responsable econmico? ____________________________________________
Cuantas personas dependen de l? (incluyendo usted) __________________________________________
Describe t vivienda e indica los servicios y espacios con los que cuenta:
Espacios:
Materiales de Construccin de los espacios:
N de Habitaciones:_____
Techos: ____________________
N de Baos: ______
Paredes:____________________
Sala: _____
Pisos: _____________________
Comedor:_____
Cocina:______
Otros:_____
Servicios y equipamiento conque cuenta la vivienda:
Electricidad:____
Nevera:______
Equipo de Juego:________
Agua:______
Cocina:______
DVD:_________
Gas:_______
Lavadora:_____
Calentador de Agua:______
Aseo:______
Secadora:______
Cmara Filmadora:_______
TV por Cable:_____
Airea Acondicionado:______
TV:________
Telfono:_________
Horno Microondas: ________
Vehculo:_________
Red de Cloacas:____
Radio/Equipo de Sonido:_____
Internet:__________
Computadora:_________
La vivienda que ocupas con tu Familia es: Propia pagada:____ Pagando____ Alquilada:____ Al cuido:____
otra condicin (indique):____________________
La
vivienda
esta
ubicada en:
Casero:_____Barrio:______Zona Residencial:_____Urbanizacin:_____
Evalu como considera las condiciones de orden e higiene de la vivienda:
Excelente:___ Buena:____ Regular:___ Mala:____
Tu familia posee algunas otras propiedades distinta a la vivienda donde residen?:
Vehculo:_____Casa:_____
Terrenos:_____
Negocios:____
Locales:____
otros:_____Especifique
su
uso
actual:______________________________________________________________________________________________

Personas que residen en el Hogar.

Nombre y Apellido

Parentesco

Edad

Nivel de Instruccin Ocupacin

Aporta al
Hogar?

N Integrantes:_______
Ingresos Mensuales del Grupo
Familiar:
Desde

Hasta

4.417

Ms

2.945

4.416

1.473

2.944

737

1.472

736

Menos

Egresos mensuales del grupo familiar.

Alimentacin

Bs.

Gasto de Estudio

Bs

Salud

Bs

Vivienda

Bs

Internet

Bs

Vehculo

Bs

Gas

Bs

TV por Cable

Bs

Recreacin

Bs

Agua

Bs

Transporte

Bs

Tarj.de Crdito

Bs

Luz

Bs

Telfono

Bs

Condominio

Bs

Otro

Bs

Especifique:

Total Bs: ____________

En caso de desconocimiento de los detalles de ingresos o egresos del grupos familiar, indique un promedio mensual
en ambos renglones:
Ingreso Bs_____________ Egreso Bs_____________
En caso de existir dficit de dinero en el presupuesto mensual. Explique: como cubre el monto faltante?
___________________________________________________________________________________________________
REA DE SALUD
T o algn miembro del grupo familiar presenta alguna discapacidad que le impida la integracin a la totalidad de
sus actividades cotidianas? Si:___ No___ Quin?: ___________________________
Que Tiene?
_______________________________Secuelas: _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
T o algn miembro de t grupo familiar actualmente padece alguna enfermedad que requiera tratamiento
permanente? Si:___ No: ___ Quin?: ______________________________________________
Qu enfermedad?: __________________________________________________________________________________
Cumple tratamiento?: ________________________________________________________________________________
REA PSICOLGICA Y DE ORIENTACIN
Cuales son tus propsitos en la vida?____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cuentas con el respaldo familiar? Para todo:_____ A veces:_____ Me ayudan personas externas a mi familia: ______
No cuento con mi familia: ______Por que?:_______________________________
Existe algn conflicto en el hogar que requiera ayuda institucional? (drogas, alcoholismo, violencia domstica,
abandono, incomprensin, falta de comunicacin, etc) No:_________ Si:_________
Explique la situacin que afecta la dinmica familiar ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Presenta algn tipo dificultad para aprobar alguna materia? No:_____ Si:_____
Cual:__________________________ Porque?: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
A su consideracin: porque cree usted que se le debera otorgar un beneficio econmico?

___________________________________________________________________________________________________
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Jura que la informacin aqu suministrada es vers y que ests consciente de asumir la responsabilidad que su
investigacin ocasione.

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Firma del Bachiller.

Diagnostico y Sugerencias :
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Firma del Trabajador Social