Universidad Autnoma de

Nayarit
Unidad Acadmica de Medicina

Unidad de aprendizaje: Gastroenterologa

Historia Clnica

Alumno: Erick Giovanni Ramrez Reyna

Docente: Dr. Salvador Inda

 HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 1. TEPIC, NAYARIT
LUIS ERNESTO MIRAMONTES CARDENAS

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN:

Nombre del paciente: RERA

Nmero de seguro social: 5565 4711 5185M1947PE
Edad: 69 aos
Sexo: masculino
Estado civil: Casado
Ocupacin: Comerciante
Escolaridad: primaria completa
Hemotipo: O+
Fecha de nacimiento: 2 de mayo de 1948
Residencia actual: Tepic, Nayarit desde su infancia.
Religin: Catlica
Tipo de interrogatorio: Directo
Alergias: Negadas

ANTECEDENTES HEREDOFAMILARES

Abuela materna finada, desconoce causa y comorbilidades.

Abuelo materno finado, desconoce causa y comorbilidades.
Abuela paterna finada, desconoce causa y comorbilidades.
Abuelo paterno finado, desconoce causa y comorbilidades.
Madre finada a los 84 aos, por infarto agudo al miocardio. Padeca arritmia cardiaca.
Padre finado a los 58 aos en accidente areo.
6 hermanos: de los cuales 1 es hombre y 5 mujeres.
o Ral vivo de 76 aos, niega comorbilidades.
o Consuelo viva de 73 aos, diabetes mellitus tipo 2.
o Silvia viva de 60 aos, niega comorbilidades.
o Leticia viva de 57 aos, niega comorbilidades.
o Mara Elena viva de 55 aos, niega comorbilidades.
o Sandra viva de 50 aos, niega comorbilidades.
o Lourdes viva de 45 aos, niega comorbilidades.
5 hijos varones.
o Roberto vivo de 48 aos, niega comorbilidades. Etilismo positivo hasta llegar a la
embriaguez ocasionalmente.
o Arturo vivo de 47 aos, niega comorbilidades. Con hbito etlico positivo, llegando
ocasionalmente a la embriaguez.
o Javier vivo de 44 aos, niega comorbilidades.
o lvaro vivo de 40 aos, niega comorbilidades.
 o Evvan vivo de 36 aos, niega comorbilidades.
Cnyuge: viva de 70 aos, niega comorbilidades.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Ejercicio: niega realizar algn tipo de actividad fsica.
Dieta: consumo de carne 1/7 veces, frutas 7/7, verduras 7/7, frijoles 2/7, lcteos 7/7,
huevos 1/7, comidas enlatadas de vez en cuando. Refiere consumir aproximadamente
500ml de agua al da.
Vivienda:
Habita en casa propia, construida de ladrillo, con vitropiso. Cuenta con 2 habitaciones.
Habitan 2 personas, l y su esposa. Cuenta con todos los servicios, de agua, luz y
drenaje, telfono, cable de televisin. Menciona en su colonia se escasea el agua
durante 4 o 5 das ocasionalmente. Niega fauna domstica. Ocasionalmente hay
cucarachas en su casa.
o Higiene:
Cambio de ropa: cada dos das, ya que hay problemas de abastecimiento de agua en su
colonia.
Bao: cada tercer da, debido a abastecimiento de agua, usando champ y jabn.
Cepillado dental: un da s y un da no. Con pasta dental y cepillo de fibras blandas.
Descanso y sueo: duerme aproximadamente 5 horas durante la noche, no descansa
adecuadamente debido a que despierta varias ocasiones durante la noche, las cuales
relaciona con el estrs.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades crnicas: anemia aplsica diagnosticada en septiembre 2016, en tratamiento

con Danazol 1 tableta 100mg cada 24 horas, Prednisona 5mg tabletas 1 cada 24 horas,
talidomida tabletas 100mg 1 cada 24 horas, eritropoyetina 2000 unidades los lunes, mircoles y
viernes.
Quirrgicos: extraccin de bala en hemitrax izquierdo superior, hace 50 aos. Recuperado
sin complicaciones.
Traumatismos: fractura de tobillo derecho hace 30 aos, recuperado sin complicaciones.
Transfusiones: positivas, en cuatro ocasiones. Ultima transfusin el da hoy sin
complicaciones.
Alergias; negadas
Tabaquismo: positivo, ms de una cajetilla diaria iniciando a los 13 aos, dejndolo hace 20
aos.
Habito etilico: los fines de semana hasta llegar a la embriaguez, tomando tequila cuervo.
Iniciando a los 14 aos, dejando de beber hace 15 aos
Otras toxicomanas: negadas
Hospitalizaciones: en septiembre de 2016, cuando se le diagnostico anemia aplasica.
Exposicin a biomasas: positivo desde los 15 aos, durante 7 aos, diariamente
aproximadamente una hora.
COMBE: negativo.
Inmunizaciones: refiere cuadro completo, corroborado con cartilla.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente con el antecedente de septiembre de 2016 con presencia de mareos y astenia,

presencia de dolor tipo opresivo en el pecho de inicio sbito, el cual permaneca constante, 6 en
EVA, sin irradiacin, el cual duraba 5 minutos aproximadamente, disminuia al reposo y
aumentaba al realizar cualquier actividad como caminar. Acompaado de sensacin de angustia
o desesperacin. Menciona no haberle dado importancia a los sntomas, hasta que decidi
acudir a mdico familiar a mediados de septiembre (no recuerda fecha exacta), el cual lo refiri
al servicio de urgencias de este hospital, tomndole estudios de sangre los cuales mostraron
presencia de anemia, plaquetopenia para los cuales se le transfundieron paquetes globulares y
concentrados plaquetarios. Se le pidi interconsulta a hematlogo en turno, se solicitaron
estudios fuera del hospital los cuales no recuerda, reportndole el diagnostico de anemia
aplasica.
Inici padecimiento da martes 25/11/16 a las 2 de la tarde con presencia de nauseas llegando
a la hematemesis en 4 ocasiones, en poca cantidad, no recuerda olor, de sabor desagradable
metlico, sin contenido alimenticio, melanemesis, ni presencia de dolor. Menciona presencia de
pequea mancha de sangre en heces la cual no presenta en todas las deposiciones. Niega
rectorragias o evacuaciones melenicas.
Ese mismo da decide acudir al servicio de urgencias donde le realizan citometra hemtica
encontrando hemoglobina de 4.5 g/dl, hematocrito 13.8% y plaquetas de 50 mil por lo que
deciden hemotransfundirlo, presentando nicamente ansiedad durante la transfusin.
Actualmente refiere mejora de los sntomas, no ha presentado hematemesis desde el da
martes que le realizaron transfusiones. Ultima deposicin el da de ayer 26/11/16 en la maana,
no melnica, ni hematoquecia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Sntomas generales: refiere prdida de peso alrededor de 5 kilogramos desde

septiembre a la fecha, lo relaciona con la falta de apetito. Niega fiebre. Refiere
astenia desde que inici padecimiento, niega adinamia.

Tegumentario: refiere buen crecimiento de cabello y uas. Refiere tener cambios en la

coloracin de tegumentos, volvindose plidos o amarillos desde inicio de
padecimiento.

rganos de los sentidos: Ojos: refiere ver sin dificultad, usa lentes nicamente para
leer, niega dolor ocular, epifora o enrojecimiento, refiere ardor en ambos ojos desde
hace aproximadamente 20 aos, el cual no se presenta diariamente, menciona
enrojecimiento ocasional desde hace 50 aos, acuda a oftalmlogo para valorar el cual
nicamente le trataba con gotas (no recuerda cuales). Odos: niega otalgia, otorragia,
otorrea, hipoacusia, refiere acufenos en odio izquierdo desde hace 40 aos, el cual
presenta despus de un golpe con arma de fuego en misma regin, acudi con
otorrinolaringlogo el cual le dio frmacos orales, los cuales no recuerda, refiere eran
para desinflamar. Nariz: niega dificultad para la olfaccin, epistaxis, congestin,
secrecin, obstruccin, coriza, o dolor en senos paranasales. Garganta: niega dolor,
ardor, disfona. Gusto: niega disgeusis.

Cardiorrespiratorio: niega tos, hemoptisis, sibilancias, cianosis, refiere edema

ocasional de miembros sin predominio de horario, niega hipo.

Vascular: refiere ortostatismo hace 4 o 5 dias previos.

Urinario: niega dolor lumbar. Refiere orina amarilla clara, con hipocroma, nictmero
3:4, niega presencia de espuma al orinar, niega prdida de control de esfnteres,
incontinencia urinaria. Niega disuria, hematuria, pujo o tenesmo.

Digestivo: refiere halitosis desde inicio de padecimiento en septiembre 2016 con

fetidez, refiere disfagia desde hace 2 meses, presentndola ocasionalmente,
odinofagia, niega pirosis o epigastralgias, niega presencia de nauseas o vmitos
previos a su padecimiento. El da martes present hematemesis en 4 ocasiones, en
poca cantidad, no recuerda olor, de sabor desagradable como a hierro, sin contenido
alimenticio. Niega melanemesis. Niega distensin abdominal, crecimiento abdominal o
dolor.
Hbito intestinal previo al padecimiento era de 3 deposiciones al da, de consistencia
blanda, sin presencia de moco o sangre, caf-amarillenta. Refiere estreimiento
aproximadamente 2 semanas previas a acudir a este nosocomio, durando hasta dos
das sin presentar deposiciones, volvindose de consistencia dura 2 en escala de
bristol, con coloracin caf, con presencia de hematoquecia y presencia de pujo. Niega
ardor, prurito o lesiones de esfnteres. Niega evacuaciones melnicas o rectorragias.

Hemolinftico: refiere palidez de tegumentos desde inicio de padecimiento, niega pica,

petequias, purpura, equimosis y hematomas fciles, niega sangrados espontneos.
Niega dolor o masas, adenomegalias.

Endocrino: niega poliuria, polifagia, bocio, letargia, bradilalia, intolerancia al frio o calor,
nerviosismo, hiperquinesis, galactorrea.

Nervioso: refiere cefaleas recurrentes de tipo pulstil en hemicrnea izquierdo, para los
cuales no tom analgsicos refiere no presentar cefaleas desde que le iniciaron la
transfundir sangre. Refiere haber tenido mareos al momento de la bipedestacin
posterior al reposo. Niega sincope, convulsiones, dficit transitorio. Niega confusin,
trastornos de lenguaje, personalidad, motricidad, marcha o equilibrio, sin perdidas de la
sensibilidad.
 EXPLORACIN FSICA

SIGNOS VITALES: FC: 90 lpm FR: 20rpm TA: 110/70mmHg TEMP: 36.3c

Habitus exterior: masculino de edad aparente a la cronolgica, sin facies caractersticas,

sentado (posicin libremente escogida), de constitucin robusta. No presenta movimientos
anormales, no se valora marcha.
Esfera psquica: paciente orientado en tiempo, espacio y persona, consciente y cooperador a la
exploracin e interrogatorio.
Vestido de acuerdo al rea hospitalaria.

Cabeza: a la inspeccin con dimetros aparentes normales, sin movimientos anormales, cuero
cabelludo con implantacin de cabello de acuerdo a edad y sexo, no presenta zonas de
alopecia, cabello de color grisceo, corto. No se palpan endostosis ni exostosis, sin dolor a la
palpacin.

Cara: a la inspeccin sin facies caractersticas, coloracin similar al resto del cuerpo, tez
morena, sin movimientos anormales. Presenta simetra de pliegues frontales, eje nasal,
parpados y surcos nasogenianos. A la palpacin: con buen tono muscular. Ojos: cejas con
distribucin homognea, pestaas homogneas. Prpados: sin ptosis, no presenta entropin ni
ectropin, sin chalaziones. Conjuntivas eucrmicas, palpebral con palidez. No presenta
lesiones ni cuerpos extraos. Pupilas isocricas, redondeadas con reflejo fotomotor presente,
normorreflecticas. Sin opacidades corneales. Iris de coloracin caf clara.

Nariz: a la inspeccin de tamao mediano, central, con coloracin similar al resto del cuerpo, sin
lesiones aparentes. Cavidad nasal: mucosa bien hidratada, con vibrisas presentes, no presenta
datos de sangrado activo, no se observan cornetes nasales.

Odo: A la inspeccin: Pabellones auriculares ntegros, simtricos, no presenta otorrea ni

otorragia, no se observan lesiones cutneas, flexibles. A la otoscopia: conducto auditivo externo
permeable, con mucosa rosada, sin cuerpos extraos, presenta cerumen bilateral de color caf
brillante, membrana timpnica integra, lesiones aparentes.

Boca: A la inspeccin: de tamao mediano, labios ntegros con mucosa oral bien hidratada
plida, paladar duro y blando con palidez, orofaringe sin hipertrofia amigdalina. Reflejo
nauseoso presente.

Cuello a la inspeccin: no se observan lesiones cutneas, trquea central, sin deformidades, no

ingurgitacin yugular, sin movimientos anormales. A la palpacin: no presenta adenopatas
retroauriculares, cervicales, submandibulares o supraclaviculares, glndula tiroides no palpable,
pulsos carotideos presentes, rtmicos, de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos, no
limitacin a movimientos del cuello.

Trax: A la inspeccin: simtrico, coloracin ms clara que el resto del cuerpo, movimientos
respiratorios rtmicos. A la palpacin: con frmito vocal normal. A la percusin claro pulmonar. A
la auscultacin campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados. Sin
ruidos agregados. Hemitrax posterior izquierdo con presencia de deformidad, no dolorosa a la
palpacin, no mvil.
rea cardiaca: Inspeccin: no se aprecia choque de punta. A la auscultacin latidos cardiacos
rtmicos, de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos.
Abdomen a la inspeccin globoso por panculo adiposo, coloracin similar al resto del cuerpo, a
la auscultacin peristalsis presente normal, timpanismo en marco clico, no se palpa borde
heptico ni borde esplnico, blando, depresible y no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda.

Genito-urinario: riones no palpables, Giordano negativo. No dolor en puntos ureterales. No se

adenopatas inguinales. Exploracin de genitales diferida.

Extremidades: A la inspeccin integras, simtricas, con presencia de vendaje de miembros

plvicos, eutrficos, simtricos, no se limitan arcos de movilidad, fuerza muscular adecuada 5/5
en escala de Daniels. Reflejos osteotendinosos presentes normales, pulsos perifricos
presentes, llenado capilar de 2 segundos, palidez en lecho ungueal. No presencia de edema

LABORATORIOS:
Citometria hemtica: eritrocitos 1.46 milln/ul, hemoglobina 4.5 g/dl, hematocrito 13.8%, VCM
95 fl, HCM 30.8, plaquetas 50 miles/ul, leucocitos 2.1 miles/ul, TP 12.3, TP testigo 11 seg, INR
1.12
Qumica sangunea: glucosa 123 mg/dl, urea 31.89 mgl/dl, BUN 14.904 mg/dl, creatinina
srica 0.74 mg/dl

DIAGNOSTICOS: SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO + ANEMIA APLSICA

PLAN:
Sube a piso de ciruga a cargo de medicina interna,
Se transfundir un paquete globular ms para completar 3 paquetes,
Dieta a base de lquidos claros,
Paciente el cual necesita aislamiento,
Danazol 1 tableta 100mg cada 24 horas,
Prednisona 5mg tabletas 1 cada 24 horas,
Talidomida tabletas 100mg 1 cada 24 horas,
Eritropoyetina 2000 unidades los lunes, mircoles y viernes.