HISTORIA PSICOLOGICA

Fecha: __/__/__ N H clnica:

DATOS DEL NIO/A

Nombre: ------------------------------- Edad Real: _______________________

Institucin: _________________ Instruccin: _______________________
Fecha de Nacimiento: __/__/__
N C.I: ____________________
Telfono: __________________
Evaluador: _________________

DATOS DE LA MADRE

Nombre: ___________________ Edad: ____________

Instruccin: _________________ Ocupacin: _____________
N de embarazos: ____________
Enfermedades: ______________

DATOS DEL PADRE

Nombre: ___________________ Edad: ____________

Instruccin: _________________ Ocupacin: _____________
Enfermedades: ______________

MOTIVO:

ENTREVISTA A LOS PADRES DE FAMILIA DE LOS NIOS Y NIAS DEL CENTRO

INFANTIL DEL BUEN BUEN VIVIR LUCERITOS DEL SUR

GENOGRAMA:
ANAMNESIS PERSONAL

PRENATAL

Edad de la madre durante el embarazo: __________

Edad de Gestacin: __________
Embarazo controlado: __________
Hijo deseado: __________
Situacin de riesgo: __________

PERINATAL
Permetro craneoenceflico: __________
APGAR: __________
Tamao: __________ Peso: __________
Situacin de riesgo: __________
Alimentacin complementaria: __________
Succin: __________

POSNATAL
Enfermedades graves: __________
Vacunas: Todas

PSICOANAMNESIS FAMILIAR

Hogar (Con quien, vive el nio y como es su relacin)

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Comportamiento del padre:
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Comportamiento de la madre:
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Relacin con los hermanos:
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Como es el nio en el hogar
Comportamiento Social:
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Con los adultos conocidos y desconocidos:
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Con sus pares:
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Relacin Entre los Padres

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