DISCUSION DE GRUPO No.

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TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS
GOTA TOFCEA Y LESIONES CUTNEAS

CASO CLNICO
Paciente masculino de 57 aos de edad, de piel blanca que desde hace varios
aos padece de crisis gotosa aguda, de dolor e inflamacin en pequeas y
grandes articulaciones en las extremidades inferiores, as como de ambas
manos y codos. El dolor se acompaaba siempre de signos locales de
inflamacin aguda y de gran impotencia funcional. Las crisis agudas de dolor
e inflamacin duraban de cinco a quince das con repeticin. Durante los
primeros aos de enfermedad sola padecer de cinco a diez veces por ao.
Utilizando en ese tiempo tratamiento con antiinflamatorios, alopurinol y
colchicina para tratar crisis agudas. A partir de 2003 nota la aparicin de
masas tofceas en ambas manos, pies y orejas, con incremento del nmero de
repeticiones por ao, con afectacin marcada de las extremidades superiores y
aumentando la impotencia funcional.

En diez aos de padecer la enfermedad y como consecuencia de varias crisis

aguda repetidas, le administran un corticoide de depsito a intervalos de
tiempo cortos y durante varios aos; mejorando la intensidad de las crisis y su
frecuencia. En ese periodo se incrementa el tamao de las masas tofceas en
manos y orejas con reaccin inflamatoria crnica alrededor de las mismas.
Siete das antes de acudir al hospital comienza con una nueva crisis
poliarticular en pies, manos, ms intenso en ambas rodillas y codos con las
mismas caractersticas que las anteriores, pero con la particularidad de
aparecer lesiones de piel por diferentes partes del cuerpo con algunas ampollas
diseminadas en el abdomen, rodillas, en la regin posterior del codo y brazo
izquierdo que se desarrollan rpidamente.

En los antecedentes familiares se constata que el padre era gotoso y

alcohlico. Mientras que en los antecedentes personales destaca litiasis renal
con mltiples clicos, obesidad exgena, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia as como hipertensin arterial severa recibiendo
tratamiento con antihipertensivos y calcioantagonistas.

Examen fsico
Paciente obeso con estigma cushingoide y aspecto tpico del alcoholismo
crnico. El aparato cardiorespiratorio mostraba una TA 180/120 mm Hg y
frecuencia central de 110 lat/min .

Examen del aparato locomotor: El paciente presenta masas tofceas de ambas

manos, orejas, tobillos y codo izquierdo; se detecta dolor y signo de
inflamacin en manos, tobillos, codos, muecas y con presencia de derrame en
ambas rodillas.

Exploracin de la piel: Se observa un cuadro cutneo polimorfo constituido

por lesiones, eritemato-papulosas, vesiculopapulosas, nodulares, as como
ampollas diseminadas por diferentes regiones del cuerpo, presencia de
derrame en ambas rodillas.

PRUEBAS DE LABORATORIO
El estudio del metabolismo rico repetido en varias ocasiones muestra los
siguientes resultados: 11.8 mg/dL, 13.9 mg/dL, 15.9 mg/dL en suero, 960 mg/
24h en orina, creatinina 3.18 mg/dL (suero), creatinina en orina 41
mg/Kg/24h, Artrocentesis de la rodilla derecha se evacuan 80 mL de lquido
sinovial, mltiples cristales de cido rico libre y englobados por
polimorfonucleares, no hay grmenes. Aspiracin del lquido de las ampollas
del brazo izquierdo: Se extrajeron 2,5mL de lquido sero-hemorrgico, cuyo
estudio demostr la presencia de mltiples cristales de cido rico libres
algunos polimorfonucleares y gran cantidad de hemates, tumefaccin de
partes blandas correspondientes a las masas tofceas.

Se pone tratamiento para la insuficiencia renal crnica con dieta, as como

todos los medicamentos relacionados con esta enfermedad, Alopurinol 100mg,
Colchicina 0.5mg.

PREGUNTAS BIOQUMICAS
1. Podra obtenerse alguna informacin til concerniente al defecto
bioqumico en la gota, al preguntarle al paciente sobre la historia familiar
de la enfermedad? Explique.
2. Qu alimentos contienen una gran cantidad de purinas y pirimidinas? Es
importante para un mdico conocer esta informacin?
3. Son las purinas y pirimidinas de la dieta o sus derivados utilizados por el
organismo? Se requieren estos compuestos en la dieta? Explique
4. Esperara usted que una dieta alta en protenas fuera daina para este
paciente? Explique
5. Cul es la base bioqumica para la accin de las drogas usadas en el
tratamiento de la gota?
6. Cree usted que el consumo de alcohol precipit el ataque? Si es as,
Cmo el metabolismo del alcohol est relacionado con la excrecin de
cido rico?
DISCUSIN DEL CASO CLNICO

La hiperuricemia es un trastorno que aumenta considerablemente con la

elevacin del nivel de vida y la sobrealimentacin. En EE.UU se ha observado
que presentan hiperuricemia asintomtica alrededor del 13 % de los pacientes
admitidos en los hospitales. Los valores de cido rico en suero en la
poblacin as como la prevalencia de hiperuricemia varan de unos pases a
otros y de unas regiones a otras dentro de un mismo pas. La concentracin de
cido rico en sangre viene determinada por muchos factores, los ms
importante son: la edad, sexo, factores genticos, constitucin fsica, el
origen tnico, alimentacin, frmacos, alcohol, y las enfermedades
coincidentes.

La hiperuricemia es un factor indispensable para el desarrollo de gota, no es

el nico determinante, como indican los datos anteriormente sealados. Ms
del 10 % de la poblacin del hemisferio occidental tiene hiperuricemia, pero la
gota slo aparece en menos del 0.5 %.

La hiperuricemia puede ser primaria o secundaria; la primaria es un

trastorno metablico hereditario en el que existe un balance positivo de cido
rico, la secundaria puede ser consecuencia de insuficiencia renal, ingestin
de alcohol, leucemia, policitemia o por antimetabolitos usados en el
tratamiento del cncer.

La alimentacin es un factor muy importante en la hiperuricemia, ya que se

ha comprobado que el contenido total de purinas de los alimentos tiene gran
influencia sobre la concentracin de cido rico en sangre. La concentracin
de cido rico es mayor en los hombres que en las mujeres, ya que estas tienen
un aclaramiento renal del cido rico superior al de los hombres implicndose
en este hecho a los estrgenos, la prevalencia de gota en los hombres en
diferentes estudios se estima entre el 1 y el 2 %.

La hiperuricemia conduce generalmente a la gota comprobndose que sta

aumenta con el nivel elevado de cido rico sanguneo. Cifras superiores a
7mg/dL producen ataques gotosos que se presentan en el 20 % de los
pacientes, por otro lado, es muy reducido el porcentaje de pacientes gotosos
que no presenta hiperuricemia.

Es necesario sealar que el cido rico es el producto final del metabolismo de

las purinas. En la sntesis de estos compuestos intervienen dos vas. Una va
de Novo en la que las purinas se sintetizan a partir de precursores no purinas y
la otra va de rescate en la que se captan las bases libres de las purinas
procedentes de la degradacin de los cidos nucleicos de origen endgeno-
exgeno en esta ltima va participa la enzima hipoxantina guanina
fosforribosiltransferasa (HGPRT). Su deficiencia conlleva al incremento de la
actividad de la va de Novo con el consiguiente incremento de la produccin
de cido rico. La ausencia completa de HGPRT se produce en el raro
sndrome de Lesch-Nyhan ligado al cromosoma x que slo se expresa en
varones.

Se han realizado estudios con xito destinados a mapear el gen de sta

enfermedad, ubicndolo en el cromosoma 16 (16 p 12 ).

Los alimentos con cantidades grandes de purinas son las vsceras, los extractos
de carnes, los consoms y las sardinas. Por otro lado, componentes de la
alimentacin pueden conducir a hiperuricemia por medio de varios
mecanismos que operan de forma simultnea, entre estos se encuentra en un
lugar importante el alcohol.
El alcohol aumenta la produccin de cido lctico el cual inhibe de forma
competitiva la excrecin renal de cido rico. Adems el alcohol estimula la
sntesis de cido rico lo que est asociado a un recambio aumentado de los
nucletidos de adenina en los consumidores de alcohol; el vino, y la cerveza
contienen grandes cantidades de purinas.

Se ha sealado la existencia de una asociacin entre hiperuricemia,

hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Para el incremento en el nivel de
cido rico y de los triglicridos sanguneos, contribuye el aumento en la
ingestin de fructosa, componente de la sacarosa; todo esto debido a la dieta.
La obesidad, asociada a menudo con la hipertrigliceridemia, es un hallazgo
frecuente en los pacientes con gota.

Se ha sealado tambin una correlacin significativa entre los valores de

cido rico en suero y el peso corporal, por lo que la reduccin de peso
parece disminuir la concentracin de cido rico srico. Es difcil separar
cada factor asociado a la hiperuricemia. Obesidad e hiperuricemia se
encuentran en dependencia directa con la alimentacin al igual que la
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.

Los datos epidemiolgicos muestran una asociacin entre niveles elevados de

cido rico e hipertensin. Sin embargo, no se sabe si los niveles elevados de
cido rico en sangre son la causa de la hipertensin arterial; los datos que se
disponen parecen sugerir que el cido rico puede jugar un papel causal en el
desarrollo de la hipertensin.

A nivel renal el cido rico produce dos tipos de alteraciones fundamentales:

una nefropata intersticial por depsito de urato y una uropata obstructiva.
La nefropata por cido rico aparece en el 25 % de los enfermos gotosos; de
estos un 50 % presenta hipertensin arterial. Ambos datos concuerdan
probablemente en este enfermo. Sin embargo slo el 1 % de estos nefrpatas
alcanzan grados importante de insuficiencia renal. Se ha detallado todo lo
relacionado con la gota y las enfermedades presentes en este enfermo de
forma esquemtica y conociendo que la historia natural de la gota atraviesa
cuatro fases: uno hiperuricemia asintomtica, dos artritis gotosa aguda, tres
gota intercrtica y cuatro gota tofcea crnica que es la que present el
paciente de forma evolutiva. Al cabo de muchos aos, los sntomas dejan de
resolverse por completo a medida que se desarrolla la artritis tofcea crnica.
En esta fase, las radiografas muestran la lesin del hueso yuxtaarticular
caractersticas debidas a depsito de cristales y abolicin del espacio
interarticular, y esto produce una grave enfermedad incapacitante, como se
observ en este caso.

El proceso de depsitos tofceos avanza de una forma insidiosa, y aunque los

tofos mismos son poco dolorosos, a menudo se produce rigidez y dolor en las
articulaciones afectadas. Con el tiempo una destruccin extensiva de
articulaciones y la presencia de grandes tofos subcutneos pueden conducir a
deformidades grotescas especialmente en manos y pies al igual que en las
orejas y tendones.

Es de destacar que las alteraciones dermatolgicas son observadas en escasos

enfermos y solo cuando la gota tofcea es tratada con dosis alta de corticoides
de depsito a intervalos de tiempo cortos y durante un periodo de varios aos.
El tratamiento de las crisis agudas de gota con corticoides de depsito,
representa una teraputica no comn, que puede influir en esta forma de gota
tofcea, favoreciendo el depsito de cristales de urato monosdico a nivel de
la unin dermoepidermica, lo que da lugar a una gota con alteraciones
cutneas sobre todo diseminadas y de diferentes forma ya que varan desde
lesiones eritematosas, ndulos, vesculas y pocas ampollas, como se present
en este caso.

La hiperuricemia idioptica primaria es la causa ms frecuente de gota. A su

vez la hiperuricemia puede condicionar patologas renales tales como la
nefrolitiasis y la enfermedad intersticial renal. Ha sido adems sealada como
posible factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria
La identificacin de un tofo indica un diagnstico definitivo de gota La
formacin de tofos, se correlaciona con la duracin y severidad de la
hiperuricemia.

Los tofos pueden tener manifestaciones inusuales como lesiones tipo

ampollares, papulares, fungoide, postraumticas, ulcerativas y nodulares
intradrmicas y se presentan ms frecuentemente en los tejidos que tienen un
pobre suministro de sangre y baja temperatura, como el hlix auricular y la
articulacin del primer metatarso, stos son ndulos de color blanco-
amarillento y varan en tamao de 1mm a 7cm.

La enfermedad tofcea es ms frecuente en casos con presentacin

poliarticular y un nivel de urato srico superior a 9mg/dl.
La gota est asociada con la produccin excesiva de cido rico o con la
disminucin en su excrecin renal.

La incidencia de gota es relativamente alta presentndose en alrededor de

0.3% de la poblacin, mientras que la incidencia familiar puede ser tan alta
como 75 a 80%.

La gota primaria se encuentra ms frecuentemente en hombres mayores de 30

aos de edad. En las mujeres puede ocurrir despus de la menopausia; la gota
secundaria ocurre en ambos sexos y a edades ms jvenes.
DEFECTOS ENZIMATICOS EN EL METABOLISMO DE LAS
PURINAS

Prdida de control de la PRPP amidotransferasa

Se cree que la mayora de los casos de gota primaria son causados, ms por
sntesis excesiva de purinas, que por aumento de la degradacin de los
nucletidos de purina. Consistente con este punto de vista se encuentra la
observacin de que algunos pacientes gotosos tienen amidotransferasas de
PRPP resistentes a inhibicin por retroalimentacin por los nucletidos de
purinas. Los sitios reguladores de esta enzima, como los de otras enzimas
alostricas, se encuentran separados de los sitios catalticos.
Consecuentemente un defecto en el sitio de regulacin como resultado de una
mutacin podra llevar a la sobreproduccin de purinas como se ve en la gota.

GLUTAMINA GLUTAMATO
PRPP PPi + 5- FOSFO-D RIBOSILAMINA
PRPP AMIDOTRANFERASA

Carencia de actividad de la HGPRT. Gota y Sndrome de Lesch-Nyhan

Otra enfermedad caracterizada por una tremenda sobreproduccin de purinas

es el sndrome de LeschNyhan. Esta severa enfermedad ligada al cromosoma
X tiene su comienzo a edad temprana y est caracterizada por un
comportamiento excesivamente agresivo que generalmente lleva a la
automutilacin; el defecto en 1a enfermedad de LeschNyhan est asociado
con la enzima hipoxantina guanina fosforribosil transferasa (HGPRT). Otro
nombre para esta enzima es GMP (IMP) pirofosforilasa. La reaccin se
muestra en la figura 1. Inicialmente esta reaccin fue considerada que
funcionaba como una va de RESCATE que permita la reutilizacin de las
bases purnicas que de otra forma seran oxidadas; sin embargo, la severidad
del sndrome sugiere un papel ms importante para la fosforribosil transferasa.
Aparentemente la enzima tiene un papel esencial en los tejidos extrahepticos
donde la sntesis de Novo de las purinas ocurre en grado muy bajo. Los tejidos
extrahepticos contienen la fosforribosil transferasa, pero dependen de las
bases purnicas circulantes o de los nucletidos derivados del hgado. Estos
tejidos toman las purinas circundantes y a travs de la reaccin de la HGPRT
forman nucletidos.

Fig. 1. Reaccin de base nitrogenada (guanina o hipoxantina) con

PRPP forma un nuclesido monofosfato y liberacin de pirofosfato
Fig. 2. Interconversiones catablicas de las purinas y su conversin
ltima a cido rico.
Una enzima similar, la adenina fosforribosil transferasa produce nucletidos
de adenina. La figura 2 resume las interconversiones catablicas de las
purinas y su conversin ltima a cido rico. El hombre puede desaminar la
adenosina a inosina pero no la adenina a hipoxantina. Adems, la purina
nuclesido fosforilasa favorece a 1a guanosina e inosina sobre la adenosina.
Consecuentemente todas las purinas catabolizadas son canalizadas a travs de
hipoxantina y guanina en ruta a cido rico. Recuerde que la biosntesis de
nucletidos de purina es muy sensible a los niveles de reserva de GMP e IMP.
Esta sensibilidad ocurre a nivel de la reaccin de la PRPP amidotransferasa, la
primera enzima en la va de las purinas.

Los niveles de GMP e IMP pueden caer como resultado de inhabilidad de la

HGPRT defectuosa para rescatar guanina e hipoxantina, consecuentemente la
PRPP aminotransferasa puede responder produciendo una cantidad excesiva
de 5-fosfo-D-ribosilamina. Alternativamente, la HGPRT defectuosa podra
causar la acumulacin de PRPP y llegar a ser capaz de estimular la PRPP
aminotransferasa.

En todo caso resultaran niveles altos de 5-fosfo-D-ribosilamina y la

produccin de purinas sera excesiva. La evidencia disponible parece
favorecer la segunda interpretacin, la acumulacin de PRPP.

La carencia de actividad de la HGPRT en pacientes con el Sndrome de

Lesch-Nyhan es completa. Muchos de estos pacientes tambin desarrollan
artritis gotosa y debido a que esta enfermedad est ligada al cromosoma X, y
por lo tanto limitada a hombres, se hizo una bsqueda de pacientes con gota
pero no con los sntomas neurolgicos severos del sndrome de Lesch-Nyhan.

Se pens que sus niveles de HGPRT podran estar entre los valores normales;
y por los niveles encontrados es improbable que ellos representen un
significativo porcentaje del nmero de pacientes con gota primaria. Esto
enfatiza el hecho de que la gota primaria es probablemente hereditaria en
varias formas.

OTROS DEFECTOS ENZIMTICOS ASOCIADOS A LA GOTA

Deficiencia de Glucosa 6-fosfatasa (Enfermedad de Von Gierke)

Muchos casos de gota primaria se asocian con defectos enzimticos
conocidos. Por ejemplo, las personas con deficiencia de glucosa 6 fosfatasa
desarrollan una enfermedad del almacenamiento de glucgeno; debido a que
ellos no pueden formar glucosa a partir de azcares fosforilados, desarrollan
hipoglicemia.

Como consecuencia, los cuerpos cetnicos (como el beta-hidroxibutirato) y

tambin el cido lctico favorecen el aumento en la acidez y as se inhibe la
secrecin tubular de uratos, dando como resultado hiperuricemia y gota; no
importa la causa, la gota est asociada a hiperuricemia. La enfermedad
produce una artritis dolorosa, particularmente en las articulaciones de las
extremidades.

Hiperactividad de la Glutatin reductasa

Algunas personas que tienen una variante autosmica dominante de la
glutatin reductasa desarrollan gota. Estas variantes tienen un aumento de su
actividad comparada con la de la enzima normal. El glutatin es un tripptido
ampliamente distribuido (gamma-glutamil-cisteinil-glicina). El pptido
funciona en la reaccin de intercambio de disulfuro / sulfhdrilo que mantiene
a las protenas celulares en sus formas reducidas. Tambin funciona
protegiendo los grupos sulfidrilos proteicos, sirviendo como sustratos para la
glutatin peroxidasa, una enzima que remueve el perxido de hidrgeno
formado en ciertas reacciones de oxidasas.

En ausencia de glutatin, el perxido de hidrgeno se acumula. El glutatin se

mantiene en estado reducido por la glutatin reductasa. Las personas con la
variante superactiva de glutatin reductasa dependen ms de la va de las
pentosas fosfato para producir NADPH que es usado por la reductasa. Como
resultado esto lleva a aumentar la produccin de la ribosa 5 fosfato, y el 5-
fosforribosil pirofosfato se produce en exceso. El PRPP entonces lleva a la
sntesis excesiva de nucletidos de purina, que deben ser catabolizados a cido
rico.

NADP+
+
NADPH + H

G-S-S-G
Glutatin 2GSH
Oxidado GLUTATION REDUCTASA GLUTATION REDUCIDO

ENZIMAS RSH + R1SH + G-S-S-G

R-S-S-R1 + 2GSH Protena + glutatin
Protena INTERCAMBIADORAS DE SH Reducida Oxidado
Oxidada

DIETA

La gota est asociada con una rica alimentacin y alta sociedad. Una dieta rica
y un estilo de vida con excesos probablemente hacen creer que contribuyen a
la aparicin de la enfermedad en individuos genticamente susceptibles.
Experimentalmente ha demostrado que pocas de las purinas derivadas de los
cidos nucleicos de la dieta son incorporadas a los cidos nucleicos. La
xantina oxidasa, la enzima que convierte la hipoxantina en xantina y sta en
cido rico se encuentra en el hgado y en la mucosa intestinal. La mayora de
las bases purcas de la dieta son convertidas a cido rico por la xantina
oxidasa intestinal y por el rin.

As una dieta que incluya 4g de ARN de levadura por da elevar los niveles
sanguneos de uratos a los encontrados en la gota. Una ingesta sostenida de
grandes cantidades de alimentos ricos en cidos nucleicos; por ejemplo: pan
dulce, hgado, levadura, anchoas, riones o sardinas podran elevar los niveles
de uratos sricos arriba de 0.4 mmol/L (7 mg/dL). Por otro lado, si se da una
dieta libre de purinas podra bajar los niveles de uratos pero solamente en 60
mol/L (1mg/dL), debido a que la mayora de purinas en el cuerpo son
sintetizadas de novo. Se aconseja al tratar la enfermedad, una dieta adecuada
pero no alta en protenas. Los alimentos altamente ricos en protenas podran
tambin contribuir a una sntesis acelerada de purinas, ya que se necesitan
varios aminocidos para ello.

Debe evitarse la obesidad y la deshidratacin. La obesidad, debido a que la

gran cantidad de alimentos requeridos para mantener el peso corporal,
contribuye a elevar los niveles de uratos.

El alcohol al producir diuresis lleva a la deshidratacin. Un alto grado del

metabolismo del alcohol puede contribuir a la acidosis lctica causando
precipitacin de cristales de urato de sodio en las articulaciones (Fig. 3). La
enzima alcohol deshidrogenasa promueve la produccin de NADH, que se
utiliza para formar lactato a partir de piruvato, la lactacidemia resultante
suprime la secrecin tubular de cido rico que es altamente insoluble en su
forma no disociada.
 NAD+

NADH

NAD+

NADH

Figura. 3. Reacciones que producen Hiperuricemia por ingesta de etanol.

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS GOTOSA

Los cristales de urato de sodio inician una serie de reacciones que producen la
inflamacin asociada con artritis gotosa aguda. El primer paso, probablemente
la activacin del factor Hageman, una proteasa activada, causa infiltracin de
leucocitos y fagocitosis de los cristales
cristales de urato. La fagocitosis provoca
liberacin de enzimas hidrolticas de los lisosomas, que causan ddestruccin e
inflamacin. Los cristales de urato encontrados en lquidos articulares se
encuentran a un pH casi neutro, y estn
estn compuestos mayormente por urato
monosdico, puesto que los pKa del cido rico son 5.7 y 10.3; y debido a que
la orina de los pacientes gotosos puede tener un pH de 4.5 a 5.0, los clculos
renales son probablemente cristales de cido rico.

El tratamiento de la gota depende del caso y si es agudo o crnico. Detalles

del tratamiento estn fuera de esta discusin, pero es til considerar la accin
bioqumica de los siguientes frmacos.

LA COLCHICINA

Utilizada durante muchos aos como la piedra angular del tratamiento de la

gota, hasta la aparicin de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Dentro de sus propiedades en el tratamiento de la gota incluye la disminucin

del flujo de leucocitos, inhibidor de la fagocitosis de los microcristales de
urato o frenado de la produccin de cido lctico, lo cual mantiene un pH local
normal. La acidez favorece la precipitacin de los cristales que es el primer
signo de la crisis de gota.

La colchicina se usa para prevenir las crisis de gota (inflamacin y dolor

repentino e intenso en una o ms articulaciones), causado por niveles altos de
cido rico en sangre y para aliviar el dolor de las crisis de gota, cuando
ocurren.

La colchicina es altamente especfica para la gota, no se conoce con exactitud

el mecanismo por el cual la colchicina es eficaz contra la gota, aunque se sabe
que ocasiona una disminucin de la produccin de cido lctico por los
leucocitos, lo que se traduce en una reduccin en la deposicin de cido rico
y una reduccin de la fagocitosis lo que, a su vez, supone una menor respuesta
inflamatoria. La colchicina no es analgsico aunque alivia el dolor en los
ataques de gota. No es uricosrico y por lo tanto no previene la progresin de
la gota a artritis gotosa. Sin embargo, tiene unos efectos profilcticos
reduciendo la incidencia de ataques agudos de gota.

La droga se une a las subunidades de protenas que constituyen los

microtbulos de los leucocitos polimorfonucleares. La desagregacin de los
microtbulos inhibe la locomocin de los leucocitos, adhesividad y
metabolismo durante la fagocitosis. Aunque la colchicina produce mejora
clnica; no mejora los niveles sricos de uratos.

ALOPURINOL

La droga que ms efectivamente inhibe la formacin de uratos es el

alopurinol, un inhibidor competitivo de la enzima xantina oxidasa.

La hipoxantina y la xantina, que son ms solubles que el cido rico se

excretan en la terapia con alopurinol. Sin embargo, no son excretadas en
cantidades estequiomtricas en relacin con la disminucin de cido rico
visto en pacientes gotosos que tienen niveles normales de fosforribosil
transferasa. En individuos deficientes en esta enzima, la hipoxantina y xantina
se excretan en lugar de uratos.

El alopurinol, al igual que la guanina y la hipoxantina, pueden convertirse en

el ribtido por la fosforribosil transferasa. Esta reaccin se espera que
consuma PRPP adicional y el ribtido anlogo puede inhibir la PRPP amido
transferasa.

Ms an, los altos niveles de hipoxantina que resultan de la inhibicin de la

xantina oxidasa pueden causar que la fosforribosil transferasa reutilice la base
y as adicionalmente inhibir la sntesis de purinas de novo. Al disminuirse la
formacin de cido rico por la administracin de alopurinol se alivian los
sntomas y se disminuye la posibilidad de formacin de clculos renales; sin
embargo, el alopurinol es un anlogo de las purinas y debe ser utilizado con
precaucin en el tratamiento de la gota secundaria, en casos de pacientes con
leucemia que estn sometidos a terapia con anlogos de purinas.

Esto es particularmente cierto cuando se administran oralmente anlogos de

purinas en combinacin con alopurinol. La xantina oxidasa intestinal
normalmente degrada muchos de los anlogos de purinas administrados,
administrados, pero
cuando es inhibida por el alopurinol, muchos de los frmacos anlogos pueden
entrar al sistema circulatorio. Esto puede ser peligroso, ya que muchos
antimetabolitos se utilizan a niveles muy altos, justo en lmites de sus
concentraciones txicas.

Fig. 4. Conversin del alopurinol en aloxantina(oxipurinol) por la xantina

oxidasa.
 DISCUSION DE GRUPO No. 4
TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS
GOTA TOFCEA Y LESIONES CUTNEAS

Objetivo General: Leer detenidamente el caso clnico y su discusin y

responder a la luz del mismo los siguientes objetivos, apoyndose en la
bibliografa recomendada.

BLOQUE I

1. Explicar la estructura qumica de las bases nitrogenadas, nuclesidos y

nucletidos.
2. Describir las funciones que realizan los nucletidos en nuestro organismo.
3. Explicar cada una de las reacciones que participan en el proceso de
biosntesis de Novo de nucletidos de purinas; as como su regulacin.

BLOQUE II

4. Explicar la fosforilacin de los ribonucletidos monofosfato y sntesis de

los desoxirribonucletidos.
5. Explicar las reacciones que participan en el catabolismo de las purinas
enfatizando en la importancia de la Xantina Oxidasa.
6. Mencionar los alimentos ricos en purinas y analizar la utilizacin de las
purinas de la dieta en la formacin de los cidos nucleicos.

BLOQUE III

7. Explicar cul es el efecto del pH en el estado inico del cido rico y en su

solubilidad, analizando los factores que ocasionan la acumulacin de
uratos en suero: dieta alta de protenas, consumo de alcohol
8. Explicar la ruta de salvamento o de recuperacin de purinas en varios
tejidos, su importancia.
9. Relacionar el defecto de la Hipoxantina Guanina fosforribosiltransferasa
(HGPRT) con el Sndrome de Lesch-Nyhan y sus caractersticas clnicas.

BLOQUE IV

10. Describir del paciente del caso clnico:

a. Los valores de cido rico que present en suero y orina y
correlacionarlos con los valores de referencia o normales
b. La causa de los episodios de la crisis gotosa
c. Los componentes de las masas tofceas y la litiasis renal que padece
d. Analizar la diferencia entre hiperuricemia y gota.
11. Analizar cul es el fundamento de la quimioterapia: uso de frmacos,
colchicina, alopurinol y otros; diferenciando su utilidad en clnica.
12. Explicar cmo se relaciona la gota con los siguientes defectos
enzimticos:
a. Prdida de control de la PRPP amido transferasa
b. Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa
c. Hiperactividad de la glutatin reductasa

BLOQUE V

13. Explicar las caractersticas genticas de la herencia ligada al sexo y la

relacin de est con la gota
14. Analizar la razn por la que puede presentarse hiperuricemia en estados
patolgicos como: Leucemia, Diabetes Mellitus y Alcoholismo.
15. Explicar la relacin de la deficiencia de la adenosina desaminasa con el
metabolismo de los nucletidos y la Inmunodeficiencia Combinada Grave.
16. Mencionar los productos metablicos nitrogenados de excrecin y
valorar la importancia que tienen en el diagnstico clnico.