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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La tromboembolia venosa (TEV) engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y
la embolia pulmonar (EP). Es la tercera enfermedad cardiovascular ms
frecuente, con una incidencia anual global de 100-200/100.000 habitantes. La
TEV puede ser mortal en la fase aguda o conducir a enfermedad crnica y
discapacidad, pero a menudo tambin es prevenible. La EP aguda es la
presentacin clnica ms grave de la TEV. Dado que la EP es, en la mayora de
los casos, consecuencia de la TVP, la mayor parte de los datos existentes sobre
su epidemiologa, sus factores de riesgo y su historia natural derivan de
estudios que han examinado la TEV en conjunto. La epidemiologa de la EP es
difcil de determinar, ya que puede permanecer asintomtica o ser un hallazgo
casual; en algunos casos, la primera manifestacin de la EP puede ser la
muerte sbita. En general, la EP es una causa importante de mortalidad,
morbilidad y hospitalizacin en Europa. Segn se estima con base en un
modelo epidemiolgico, ms de 317.000 muertes estuvieron relacionadas con
la TEV en seis pases de la Unin Europea (con una poblacin total de 454,4
millones) en 2004. De estos casos, un 34% se present con muerte sbita por y
un 59% fue resultado de una EP que permaneci sin diagnosticar durante la
vida; solo un 7% de los pacientes que murieron pronto fueron correctamente
diagnosticados de EP antes de la muerte. Dado que los pacientes mayores de
40 aos tienen mayor riesgo que los pacientes ms jvenes y que el riesgo se
duplica aproximadamente con cada dcada posterior, se espera que en el
futuro un nmero cada vez mayor de pacientes sean diagnosticados de EP (y
quiz mueran por esa causa). En nios, los estudios han registrado una
incidencia anual de TEV de 53-57/100.000 pacientes hospitalizados, y de 1,4-
4,9/100.000 en la poblacin general.
FACTORES PREDISPONENTES
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HISTORIA NATURAL
Los primeros estudios sobre la historia natural de la TEV se llevaron a cabo en
el marco de la ciruga ortopdica durante la dcada de los aos sesenta. La
evidencia recogida desde ese informe inicial ha mostrado que la TVP se
desarrolla menos frecuentemente en la ciruga no ortopdica. El riesgo de TEV
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es mayor durante las primeras 2 semanas del posoperatorio, pero sigue siendo
alto durante 2-3 meses. La profilaxis antitrombtica reduce significativamente
el riesgo de TEV perioperatoria. La incidencia de TEV se reduce al aumentar la
duracin de la tromboprofilaxis despus de ciruga ortopdica mayor y, en
menor medida, ciruga de cncer: no se ha visto esta asociacin para la ciruga
general. La mayora de los pacientes con TVP sintomtica tienen cogulos
proximales, complicados con EP en un 40-50% de los casos, con frecuencia sin
manifestaciones clnicas. Los registros y los conjuntos de datos de alta
hospitalaria de pacientes no seleccionados con EP o TEV dieron tasas de
mortalidad por cualquier causa a los 30 das de un 9-11% y mortalidad a los 3
meses de entre el 8,6 y el 17%. Despus del episodio agudo de EP, la
resolucin de los trombos pulmonares, como evidencian defectos en la
perfusin pulmonar, a menudo es incompleta. En un estudio, la gammagrafa
de perfusin pulmonar demostr anormalidades en un 35% de los pacientes un
ao despus de la EP aguda, aunque el grado de obstruccin vascular
pulmonar era < 15% en el 90% de los casos. Dos estudios de cohortes
relativamente recientes que cubran a 173 y 254 pacientes dieron incidencias
que se aproximaban al 30%. Actualmente se estima que la incidencia de
hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTC) confirmada tras una EP
no provocada es de aproximadamente el 1,5% (estudios mayormente de
pequeas cohortes informan de un rango amplio), y que la mayora de los
casos aparecen en el plazo de 24 meses desde el episodio registrado. El riesgo
de recurrencia de la TEV se ha revisado con detalle. Segn los datos histricos,
la proporcin acumulada de pacientes con recurrencia precoz de la TEV (con
tratamiento anticoagulante) asciende al 2,0% a las 2 semanas, el 6,4% a los 3
meses y el 8% a los 6 meses. Pruebas de anticoagulacin aleatorizadas ms
recientes (que se discuten en la seccin del tratamiento en fase aguda) indican
que los ndices de recurrencia pueden haber cado considerablemente en los
ltimos tiempos. El ndice de recurrencia es mayor durante las primeras 2
semanas y luego se reduce. Durante el periodo precoz, el cncer activo y el
fracaso en alcanzar rpidamente niveles teraputicos de anticoagulacin
parecen predecir independientemente un mayor riesgo de recurrencia. Se ha
descrito que la proporcin acumulada de pacientes con recurrencia tarda de la
TEV (despus de 6 meses, en la mayora de los casos tras interrupcin de la
anticoagulacin) alcanza el 13% al ao, el 23% a los 5 aos y el 30% a los 10
aos. En general, la frecuencia de recurrencia no parece depender de la
presentacin clnica (TVP o EP) del primer episodio, pero es probable que la
TEV recurrente se produzca en la misma forma clnica que el episodio
registrado (es decir, si hay una recurrencia de la TEV despus de una EP, lo
ms probable es que se trate de una nueva EP). Es ms frecuente la
recurrencia tras mltiples episodios de TEV, en lugar de un solo episodio, y tras
una TEV no provocada, en lugar de por la presencia de factores de riesgo
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distole temprana, y esto puede dar lugar a una reduccin del gasto cardiaco y
contribuir a la hipotensin sistmica y la inestabilidad hemodinmica. Como se
ha descrito anteriormente, una excesiva activacin neurohumoral en la EP
puede ser el resultado tanto de una tensin anormal de la pared del VD como
de un shock circulatorio. El hallazgo de infiltrados masivos en el miocardio del
VD de pacientes que murieron en las 48 h siguientes a una EP aguda puede
explicarse por la gran cantidad de epinefrina liberados como resultado de la
miocarditis inducida por EP. Esta respuesta inflamatoria podra explicar la
desestabilizacin hemodinmica secundaria que se produce a veces 24-48 h
despus de una EP aguda, aunque la recurrencia precoz de la EP puede ser una
explicacin alternativa en algunos de estos casos. Finalmente, la asociacin
entre aumento de biomarcadores de lesin miocrdica circulantes y resultado
precoz adverso indica que la isquemia del VD tiene significacin fisiopatolgica
en la fase aguda de la EP. Aunque el infarto del VD no es frecuente tras una EP,
es probable que como resultado el desequilibrio entre el suministro y la
demanda de oxgeno pueda daar los cardiomiocitos y reducir an ms las
fuerzas contrctiles. En la figura 1 se resumen los efectos de la EP aguda
perjudiciales para el miocardio del VD y la circulacin. La insuficiencia
respiratoria en la EP es predominantemente consecuencia de alteraciones
hemodinmicas. Un bajo gasto
cardiaco da lugar a desaturacin de
la sangre venosa mixta. Adems,
zonas de flujo reducido en vasos
obstruidos, en combinacin con
zonas de flujo excesivo en el lecho
capilar alimentadas por vasos no
obstruidos, dan lugar a un desajuste
entre ventilacin y perfusin, lo que
contribuye a la hipoxemia. En
aproximadamente un tercio de los
pacientes, se puede detectar un
shunt de derecha a izquierda a
travs de un foramen oval
permeable por ecocardiografa: esto
tiene origen en un gradiente de
presin invertido entre las aurculas
derecha e izquierda y puede dar lugar a hipoxemia grave y mayor riesgo de
embolizacin paradjica y accidente cerebrovascular. Finalmente, incluso
cuando no afecten a la hemodinmica, mbolos distales de pequeo tamao
pueden crear reas de hemorragia alveolar que dan como resultado
hemoptisis, pleuritis y efusin pleural, que normalmente es leve. Esta
presentacin clnica se conoce como infarto pulmonar. Su efecto en el
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PRESENTACION CLINICA
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DIAGNOSTICO
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ESTUDIO DE DMERO D
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valor normal de dmero D hace que sean improbables la EP o la TVP aguda. Por
otro lado, tambin se produce fibrina en una amplia variedad de afecciones,
como cncer, inflamacin, hemorragia, traumatismo, ciruga y necrosis. En
consecuencia, el valor predictivo positivo de altos valores de dmero D es bajo,
y el estudio de este no es til para la confirmacin de EP.
GAMMAGRAFA PULMONAR
ANGIOGRAFA PULMONAR
La angiografa pulmonar ha sido durante dcadas el estndar de referencia
para el diagnstico o la exclusin de la EP, pero hoy raramente se realiza, ya
que la angio-TC, menos invasiva, ofrece una precisin diagnstica similar. La
angiografa pulmonar se usa ms frecuentemente para guiar el tratamiento de
la EP aguda dirigido mediante catter percutneo. La angiografa de
sustraccin digital (ASD) requiere menos medio de contraste que la
cineangiografa convencional y tiene una excelente calidad de imagen de los
vasos pulmonares perifricos en pacientes que pueden retener la respiracin;
es menos til para la imagen de las arterias pulmonares principales, debido a
artefactos producidos por el movimiento cardiaco.
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ECOCARDIOGRAFA
La EP aguda puede dar lugar a sobrecarga por presin y disfuncin del VD, que
pueden detectarse por ecocardiografa. Dada la peculiar geometra del VD, no
hay ningn parmetro ecocardiogrfico individual que proporcione una
informacin rpida y fiable sobre el tamao o la funcin del VD. Por eso, los
criterios ecocardiogrficos para el diagnstico de la EP difieren entre estudios.
Debido al valor predictivo negativo comunicado de un 40-50%, un resultado
negativo no puede excluir EP. Por otro lado, en ausencia de EP aguda tambin
se puede encontrar signos de sobrecarga o disfuncin del VD, que pueden
deberse a enfermedad cardiaca o respiratoria concomitante.
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ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
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ANTICOAGULACIN
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ANTICOAGULACIN PARENTERAL
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TRATAMIENTO TROMBOLTICO
El tratamiento tromboltico de la EP aguda restaura la perfusin pulmonar ms
rpidamente que la anticoagulacin con HNF sola.
Para los pacientes con trombos mviles en el corazn derecho, los beneficios
teraputicos de la trombolisis siguen siendo controvertidos. Se han descrito
buenos resultados en algunas series, pero en otros informes la mortalidad a
corto plazo superaba el 20% a pesar de la trombolisis.
EMBOLECTOMA QUIRRGICA
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FILTROS VENOSOS
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Los filtros temporales se deben retirar al cabo de varios das, mientras que los
filtros recuperables pueden dejarse en su emplazamiento durante periodos
ms largos. Cuando se usan filtros no permanentes, se recomienda retirarlos
tan pronto como resulte seguro utilizar anticoagulantes. A pesar de esto, con
frecuencia se dejan in situ durante periodos ms largos, con una tasa de al
menos un 10% de complicaciones tardas como migracin, inclinacin o
deformacin del filtro, penetracin de la pared de la cava por las extremidades
del filtro, fracturacin del filtro y embolizacin de fragmentos y trombosis del
dispositivo.
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ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
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