SACULECTOMA ANAL; UN ENFOQUE NOVEDOSO

Howard B. Seim III, DVM, DACVS

Colorado State University

Puntos Clave
El conocimiento de la anatoma y neuroanatoma anorectal es importante para el
cirujano
Remover todo el epitelio del saco anal durante la saculectoma anal
El uso de un catter Foley puede facilitar la saculectoma anal

Introduccin: Los trastornos que involucran el ano y el recto ocurren frecuentemente

en la prctica de pequeas especies. Para poder diagnosticar y tratar
apropiadamente estos trastornos, es necesario conocer la anatoma y fisiologa
regional, los signos clnicos comunes que producen y las tcnicas de examen fsico
correctas.

Anatoma: La ubicacin y funcin de las siguientes estructuras anatmicas debe ser

revisada antes del manejo mdico y quirrgico de las enfermedades del ano y del
recto: msculo interno y externo del esfnter anal, saco y ducto anal, las glndulas
circumanales, la arteria rectal caudal, vena y nervio, y la zona columnar del ano.
Estas estructuras estn comnmente involucradas en muchos de los procesos de
enfermedad discutidos a continuacin y su preservacin o retiro juega un papel
importante en la recuperacin final del paciente.

El Msculo del Esfnter Anal (De la introduccin de un reporte sobre

hemorroidectoma escrito por WC Bornemeier y publicado en Am J of Proc,
Feb, 1960.): "El principal objetivo de una hemorroidectoma es remover la
varicosidad con tan poco dao para el paciente como sea posible. De todas las
estructuras en el rea, una destaca como el rey. Podemos daar, deformar, arruinar,
quitar, abusar de, amputar o mutilar cada estructura en y alrededor del ano excepto
una, el esfnter anal. No existe un msculo o estructura en el cuerpo que tenga un
sentido ms agudamente desarrollado de alerta y habilidad para adaptarse a varias
situaciones. Es como el portero en el hockey...siempre est alerta."

"Dicen que el hombre ha tenido xito donde los animales han fallado debido al uso
inteligente de sus manos, aunque al compararse con las manos, el esfnter anal es
superior. Si colocamos en nuestras manos en copa una mezcla de lquido, slido y
gas y luego a travs de una abertura en la parte inferior tratamos de dejar escapar
solo al gas, fracasaremos. Pero el esfnter anal puede hacerlo. El esfnter
aparentemente puede diferenciar entre slido, lquido y gas. Aparentemente puede
decir si su dueo est solo o con alguien, si est de pie o sentado, si su dueo tiene
los pantalones puestos o no. Ningn otro musculo en el cuerpo es tan protector de la
dignidad del hombre y est tan listo para venir a su alivio. Vale la pena proteger a un
msculo como este."

Fisiologa: El recto tiene poca importancia en la digestin y acta como un depsito

o tubo colector de desechos no digeridos. La funcin fisiolgica ms importante del
recto y el ano es el acto controlado de la defecacin (ej, continencia).

Signos Clnicos: Los signos clnicos comunes asociados con enfermedades del ano
y el recto incluyen: disquecia, hematoquecia, tenesmo, lamido anal, heces en forma
de listn, pelo anal opaco, descarga anal, flatulencia excesiva y diarrea. Los
pacientes que presentan cualquiera de los signos clnicos anteriores deben ser
sometidos a un examen fsico meticuloso con nfasis en la regin ano-rectal,
incluyendo un examen rectal digital.

Examen Fsico: Un examen fsico completo debe ser realizado en todos los
pacientes con signos clnicos especficos de enfermedad ano-rectal para poder
descartar trastornos sistmicos que se manifiestan con anormalidades anorectales
(ej, pnfigo).

El examen especfico de la regin ano-rectal debe incluir la inspeccin visual cercana

del perineo, rea circumanal y base de la cola, as como la palpacin rectal digital
cuidadosa. En muchos casos esto puede ser todo lo que se necesita para obtener un
diagnstico definitivo. Si se requiere un examen a mayor detalle, el uso de un
dilatador anal o un proctoscopio puede estar indicado.

Estas tcnicas requieren sedacin profunda o anestesia general para un

procedimiento adecuado. La anestesia epidural ha demostrado ser un rgimen
anestsico efectivo para el examen del ano y del recto. Una excelente relajacin
muscular permite la fcil dilatacin del esfnter y la visualizacin del canal anal y de la
mucosa rectal. El paciente es colocado en posicin perineal para el examen.

Atona o arreflexia del msculo esfnter: Esta forma de incontinencia ocurre

cuando los nervios perifricos que suministran al msculo externo del esfnter anal o
al msculo mismo han sido total o parcialmente cortados. El Msculo Esfnter del
Ano est formado por fibras musculares estriadas y es parcialmente responsable del
control voluntario de la defecacin.

Lesiones aisladas del nervio pundendo al esfnter anal externo es poco comn, pero
puede ocurrir por causas iatrognicas. Puede ocurrir una lesin durante los
siguientes procedimientos quirrgicos:
1. Reparacin de fstula perianal-criociruga o escisin
2. Remocin de adenoma de glndula perianal-criociruga o escisin
3. Reparacin de hernia perineal
4. Saculectoma anal
5. Procedimientos de anoplasta
6. Remocin de neoplasia maligna
Cuando ocurre este tipo de lesin, el paciente aun puede ser considerado una
mascota de casa apropiada. Con la prdida del tono del esfnter anal, se pierde el
control fino de la defecacin, pero el paciente aun tiene la habilidad de sentir la
urgencia de defecar y puede colocarse correctamente. Sin embargo, el control fino
necesario para terminar un movimiento intestinal sin dejar caer un pedazo de heces
se ve comprometido. Adems, cuando el paciente est emocionado, sorprendido, o
ladra intensamente causando mayor presin intra-abdominal; un pedazo de heces
puede salir del recto. Lo que debemos recordar es que el paciente mantiene la
urgencia de defecar y puede controlar, hasta cierto punto, los movimientos
intestinales.

Saculitis Anal: La impactacin o absceso del saco anal es el trastorno anorectal ms

comn diagnosticado por el profesional de pequeas especies. El diagnstico es
confirmado por los signos clnicos, el examen visual y rectal digital. El alivio de la
impactacin, expresando digitalmente los sacos anales, es sencillo de realizar
durante el examen rectal. Si existe absceso, la infusin de una preparacin con
antibitico puede ser suficiente para eliminar la infeccin. En casos resistentes puede
requerirse tratamiento antimicrobiano sistmico. Si el absceso se vuelve un problema
recurrente crnico, la escisin quirrgica de ambos sacos anales es el tratamiento de
eleccin. Sin embargo, la ciruga debe retardarse hasta que el absceso o infeccin
inmediata hayan sido controlados medicamente como se describe arriba.

Tcnicas quirrgicas: Existen varias tcnicas que se usan actualmente para

remover con xito los sacos anales. Una de esas tcnicas incluye el uso de un par de
tijeras de Metzenbaum para cortar el saco anal a travs del conducto. El saco se
abre para exponer el revestimiento interior grisceo brilloso. Se usan pinzas
hemostticas para sujetar el grosor total de la pared del saco anal, teniendo cuidado
de evitar las fibras del msculo esfnter anal. Una hoja de bistur nmero 15 BP se
usa para raspar cuidadosamente la glndula del msculo esfnter externo del ano
subyacente. El msculo esfnter del ano externo, tejido subcutneo y piel se cierran
con un material de sutura absorbible sinttico con un patrn simple interrumpido.

Un mtodo alterno es hacer una incisin sobre el saco anal, disecar a travs del
tejido subcutneo, localizar el saco y escindir hacia el conducto.

Independientemente del procedimiento usado, si todo el saco anal es removido y se

evita el nervio rectal caudal el pronstico es excelente.

Tcnica de Catter Foley (la tcnica preferida del autor)

Un mtodo novedoso para remover de forma segura y completa los sacos anales es
usando un catter Foley French 6 con un bulbo de 3cc. El catter Foley se coloca en
el saco anal a travs del orificio del saco anal y se infla su manguito. Una vez que se
introduce en el saco, el bulbo del catter Foley se infla con 2-3 cc de aire o solucin
salina. El bulbo distiende el saco anal simplificando la identificacin y palpacin de la
glndula. El catter protruido permite al cirujano o a la asistente del cirujano, ejercer
traccin suave en la glndula durante la diseccin. Se hace una incisin en la piel
360 alrededor del saco anal y del catter protruido. Se debe tener cuidado de dejar
cuando menos 2mm de piel desde el conducto del saco anal y la incisin. Despus
se usan las tijeras de Metzenbaum (curvas) para diseccionar al plano del tejido entre
la pared del saco anal y el esfnter anal externo. La identificacin de la pared se hace
identificando su color grisceo en comparacin con el color rojo profundo de las
fibras del msculo esfnter externo del ano que sern cuidadosamente diseccionadas
de la pared del saco anal. Conforme se hace la diseccin, se ejerce traccin
constante en el catter Foley para ensanchar el saco. Cuando se realiza una
diseccin profunda de la pared del saco se debe tener cuidado de asegurar que la
diseccin no sea muy profunda en la pared del saco. Esta es la ubicacin de las
fibras del nervio rectal caudal. Se contina la diseccin hasta que el saco es
completamente diseccionado y separado de su tejido circundante.

El cierre consiste de suturar juntas cualquier fibra cortada del msculo esfnter
externo del ano con Maxon (poligliconato) 3-0 y la piel se cierra con Biosyn
(GlycomerTM 631) 4-0 usando una tcnica intradrmica. Esta es la tcnica preferida
del autor para saculectoma anal.

Esta tcnica es ilustrada en el video de saculectoma anal ubicado en el DVD Ciruga

GI I. Obsrvalo en www.videovet.org.