Recomendaes da OMS para a

Preveno e tratamento da
pr-eclmpsia e da eclmpsia
Catalogao-na-fonte: Biblioteca da OMS:

Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da hemorragia ps-parto.

1.Pr-Eclmpsia preveno e controle. 2.Eclmpsia prevenco e controle. 3.Hipertenso. 4.Complicaes Cardiovasculares na Gravidez.
5.Guia. I.Organizao Mundial da Sade.

ISBN 978 92 4 854833 8 (Classificao NLM: WQ 330)

Organizao Mundial da Sade 2014

Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade esto disponveis no sitio web da OMS (www.who.int) ou podem ser
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As denominaes utilizadas nesta publicao e a apresentao do material nela contido no significam, por parte da Organizao Mundial da Sade,
nenhum julgamento sobre o estatuto jurdico ou as autoridades de qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem tampouco sobre a demarcao das suas
fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos mapas representam de modo aproximativo fronteiras sobre as quais pode no existir ainda acordo total.

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ou recomende, dando-lhes preferncia a outros anlogos no mencionados. Salvo erros ou omisses, uma letra maiscula inicial indica que se trata
dum produto de marca registado.

A OMS tomou todas as precaues razoveis para verificar a informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado distribudo
sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implcita. A responsabilidade pela interpretao e utilizao deste material recai sobre o leitor.
Em nenhum caso se poder responsabilizar a OMS por qualquer prejuzo resultante da sua utilizao.
 iii

Agradecimentos
O trabalho sobre estas diretrizes foi iniciado por A. Metin Glmezoglu e Joo Paulo Souza
do Departamento de sade reprodutiva e pesquisa da OMS, Matthews Mathai
do Departamento do programa "Tornar a gravidez mais segura" da OMS e pelo
Dr. Juan Pablo Pea-Rosas do Departamento de nutrio para a sade e desenvolvimento
da OMS. Olufemi T. Oladapo, do Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital, Sagamu
(Nigria) e Cordelia Coltart do Royal College of Physicians, Londres (Reino Unido) foram
responsveis pela atualizao de algumas revises Cochrane usadas como fonte de
evidncia nessas diretrizes. Olufemi T. Oladapo tambm preparou as tabelas GRADE
e consolidou as evidncias para essas diretrizes. Joo Paulo Souza revisou o processo
de coleta de evidncias e preparou o primeiro rascunho deste documento, o qual foi
comentado por A. Metin Glmezoglu e Matthews Mathai antes de ser revisado por
Juan Pablo Pea-Rosas, Olufemi T. Oladapo, Cordelia Coltart, Luz Maria De Regil
e Lisa Rogers e, finalmente, pelos participantes da Consulta tcnica da OMS sobre
a Preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia (Anexo 1).

Agradecimentos especiais so devidos a Jack Moodley e Zahida Qureshi, que ocuparam

o cargo de presidente e de copresidente, respectivamente, da Consulta tcnica. Um
grande nmero de partes interessadas internacionais ofereceram feedback valioso durante
o processo de preparao deste documento, o que tambm gratamente reconhecido.

A OMS tambm agradece Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento

Internacional, pelo suporte contnuo a esta rea do trabalho da OMS. Agradecimentos
especiais vo tambm para a Universidade de British Columbia (projeto PRE-EMPT, um
beneficiado da Fundao Bill & Melinda Gates) por ter oferecido suporte financeiro adicional
que permitiu trabalhar nessas diretrizes. A OMS tambm deseja agradecer aos autores das
revises sistemticas usadas nesta diretriz pela assistncia e colaborao disponibilizadas
na atualizao das revises sistemticas necessrias. A OMS tambm agradece ao
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, especialmente aos funcionrios do escritrio
em Liverpool, no Reino Unido, pelo seu suporte na atualizao das revises Cochrane.
iv

Abreviaturas
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (Apreciao crtica
de diretrizes clnicas)
DR desigualdade relativa
ECR ensaio controlado randomizado
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(Classificao da anlise, desenvolvimento e avaliao das recomendaes)
GREAT Guideline development, Research priorities, Evidence synthesis, Applicability
of evidence, Transfer of knowledge (Desenvolvimento de diretrizes, Prioridades
da pesquisa, Sntese das evidncias, Aplicabilidade das evidncias,
Transferncia de conhecimento) (projeto da OMS)
HELLP hemlise, nveis elevados de enzimas hepticas, baixa contagem de plaquetas
IC intervalo de confiana
PICO populao, intervenes, comparaes e resultados finais
REVMAN Software Review Manager
RR risco relativo
TMM taxa de mortalidade materna
USAID Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional
Sumrio
Agradecimentos iii
Abreviaturas iv
Resumo de recomendaes 1
1. Antecedentes 4
2. Mtodos 5
3. Resultados 8
4. Evidncias e recomendaes 8
Repouso para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia 8
Agentes antiplaquetrios para a preveno da pr-eclmpsia 9
Suplementao de clcio durante a gravidez para prevenir a pr-eclmpsia
e suas complicaes 10
Suplementao de vitamina D 12
Antioxidantes para a preveno da pr-eclmpsia e suas complicaes 12
Agentes antiplaquetrios para a preveno da pr-eclmpsia 13
Frmacos anti-hipertensivos e diurticos 15
Sulfato de magnsio para a preveno e tratamento da eclmpsia 20
Corticosteroides para a sndrome de HELLP 24
Conduta intervencionista versus conduta expectante para pr-eclmpsia grave
antes do termo 25
Induo do parto em mulheres com pr-eclmpsia a termo 26
Preveno e tratamento da hipertenso ps-parto 27
5. Implicaes da pesquisa 28
6. Disseminao e implementao das diretrizes 30
7. Questes de aplicabilidade 30
8. Atualizao das diretrizes 31
Referncias 32
Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na preparao
das diretrizes e resumo de declaraes de interesse 34
Anexo 2. Priorizao dos resultados finais 38

Os critrios padronizados usados na classificao das evidncias e as tabelas GRADE no esto includos neste
documento (embora os nmeros da tabela, prefixados com EB, estejam includos para facilitar a consulta).
As tabelas foram publicadas em um documento independente com a designao de Recomendaes da OMS
para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia: base das evidncias e podem ser acessadas
on-line no link a seguir:

www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548335/en/index.html
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 1

Resumo de recomendaes
Introduo Classificao da anlise, desenvolvimento
e avaliao das recomendaes (GRADE).
Os distrbios hipertensivos da gravidez so
Para cada pergunta crtica pr-selecionada,
uma causa importante de morbidade grave,
foram preparados perfis de evidncia baseados
incapacidade prolongada e morte entre as mes
em 19 revises sistemticas atualizadas.
e seus bebs. Na sia e na frica, quase um dcimo
As recomendaes finais foram formuladas
de todas as mortes maternas est associado
e aprovadas por um grupo internacional de
a distrbios hipertensivos da gravidez, ao passo
especialistas que participaram da Consulta
que um quarto de todas as mortes maternas
tcnica da OMS sobre a preveno e tratamento
na Amrica Latina tem sido associado a essas
da pr-eclmpsia e da eclmpsia, realizada em
complicaes. Entre os distrbios hipertensivos
Genebra, na Sua, nos dias 7 e 8 de abril de
que complicam a gravidez, a pr-eclmpsia
2011. Os especialistas tambm identificaram
e a eclmpsia se destacam como principais
importantes lacunas de conhecimento que
causas de mortalidade e morbidade materna
precisam ser preenchidas por meio da pesquisa
e perinatal. A maioria das mortes devido
primria e desenvolveram uma lista de perguntas
pr-eclmpsia e eclmpsia evitvel atravs
de pesquisa prioritrias.
da prestao de cuidados em tempo hbil
e eficazes s mulheres que apresentem essas
complicaes. A otimizao dos cuidados de sade Recomendaes
para prevenir e tratar distrbios hipertensivos em
A Consulta tcnica da OMS produziu um total
mulheres uma etapa necessria para alcanar
de 23 recomendaes. Para cada recomendao,
os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio.
a qualidade da evidncia de apoio foi classificada
A OMS desenvolveu as presentes recomendaes
como muito baixa, baixa, moderada ou alta. Em
fundamentadas em evidncias com o objetivo
seguida, levando em considerao a qualidade
de promover as melhores prticas clnicas possveis
da evidncia e outros fatores (incluindo os valorese
para o gerenciamento da pr-eclmpsia
preferncias, a magnitude do efeito, o equilbrio
e da eclmpsia.
de benefcios versus desvantagens, o uso de
recursos e a viabilidade de cada recomendao),
Mtodos de desenvolvimento os especialistas marcaram as recomendaes
de diretrizes como fracas ou fortes adotando a metodologia
GRADE. Alm disso, para garantir que cada
Os procedimentos usados no desenvolvimento
recomendao ser entendida e usada na prtica,
dessas diretrizes, que esto delineadas
de acordo com o seu significado pretendido, os
no Manual da OMS para o desenvolvimento
especialistas teceram vrios comentrios, os quais
de diretrizes1, envolviam: (i) identificao
esto anotados por baixo das recomendaes no
de perguntas relacionadas prtica clnica
documento integral. Para obter detalhes adicionais
e poltica de sade para as quais eram
sobre a recomendao, o leitor encaminhado
necessrias respostas; (ii) acesso a evidncias
para os comentrios na verso completa das
atualizadas fundamentadas em pesquisas;
diretrizes. As 23 recomendaes so apresentadas
(iii) avaliao e sntese das evidncias;
abaixo em dois conjuntos: intervenes que
(iv) formulao de recomendaes com
so recomendadas e intervenes que no
contribuies de um vasto leque de partes
so recomendadas.
interessadas; e (v) formulao de planos para
disseminao, implementao, avaliao
de impactos e atualizao.

As evidncias cientficas para as recomendaes

foram sintetizadas usando a metodologia para

1
WHO Handbook for guideline development.
Organizao Mundial da Sade, 2010.
2 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Caixa 1: Intervenes recomendadas para a preveno ou tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Qualidade Fora da
Recomendao
da evidncia recomendao
Nas zonas em que a ingesto alimentar de clcio baixa,
a suplementao de clcio durante a gravidez (em doses de 1,5
a 2,0 g de clcio elementar/dia) recomendada para a preveno Moderada Forte
da pr-eclmpsia em todas as mulheres, mas especialmente
em mulheres com alto risco de desenvolver a pr-eclmpsia.
Recomenda-se uma dose baixa de cido acetilsaliclico (aspirina, 75 mg)
para a preveno da pr-eclmpsia em mulheres que tm risco elevado Moderada Forte
de desenvolver a condio.
Uma dose baixa de cido acetilsaliclico (aspirina, 75 mg) para
a preveno da pr-eclmpsia e suas complicaes relacionadas Baixa Fraca
deve ser iniciada antes das 20 semanas de gravidez.
As mulheres com hipertenso grave durante a gravidez devem receber
Muito baixa Forte
tratamento com frmacos anti-hipertensivos.
A escolha e a via de administrao de um frmaco anti-hipertensivo
para tratar a hipertenso grave durante a gravidez, em detrimento de
Muito baixa Fraca
outros, devem ser baseadas na experincia do clnico na prescrio
desse frmaco em particular, seus custos e disponibilidade local.
O sulfato de magnsio recomendado para a preveno da eclmpsia
em mulheres com pr-eclmpsia grave, em detrimento de outros Alta Forte
anticonvulsivantes.
O sulfato de magnsio recomendado para o tratamento de mulheres
Moderada Forte
com eclmpsia, em detrimento de outros anticonvulsivantes.
Os regimes completos de sulfato de magnsio administrados por via
intravenosa ou intramuscular so recomendados para a preveno Moderada Forte
e tratamento da eclmpsia.
Nas situaes em que no possvel administrar o regime completo de
sulfato de magnsio, recomenda-se o uso de uma dose inicial de sulfato
de magnsio seguida da transferncia imediata para uma unidade de Muito baixa Fraca
cuidados de sade de nvel superior para mulheres com pr-eclmpsia
grave ou eclmpsia.
A induo do parto recomendada para mulheres com pr-eclmpsia
grave em idade gestacional quando o feto no vivel ou tem pouca Muito baixa Forte
probabilidade de se tornar vivel em uma ou duas semanas.
Em mulheres com pr-eclmpsia grave, um feto vivel e antes das
34 semanas de gestao, recomendada uma poltica de gesto
expectante, considerando que problemas como hipertenso materna Muito baixa Fraca
descontrolada, aumento da disfuno orgnica materna ou sofrimento
fetal so inexistentes e podem ser monitorados.
Em mulheres com pr-eclmpsia grave, um feto vivel e entre as 34
e 36 (mais 6 dias) semanas de gestao, recomendada uma poltica
de gesto expectante, considerando que problemas como hipertenso Very low Fraca
materna descontrolada, aumento da disfuno orgnica materna
ou sofrimento fetal so inexistentes e podem ser monitorados.
Em mulheres com pr-eclmpsia grave a termo, recomenda-se
Low Forte
a antecipao do parto.
Em mulheres com pr-eclmpsia leve ou hipertenso gestacional
Moderate Fraca
a termo leve, recomenda-se a induo do parto.
Em mulheres tratadas com frmacos anti-hipertensivos antes do parto,
Very low Forte
recomenda-se o tratamento anti-hipertensivo contnuo ps-parto.
O tratamento com frmacos anti-hipertensivos recomendado para
a hipertenso grave ps-parto. Very low Forte
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 3

Caixa 2: Intervenes no recomendadas para a preveno ou tratamento da pr-eclmpsia

e da eclmpsia

Qualidade da Fora da
Recomendao
evidncia recomendao
No se recomenda aconselhar repouso em casa como uma
interveno para a preveno primria da pr-eclmpsia
Baixa Fraca
e de distrbios hipertensivos da gravidez em mulheres
que apresentem risco de desenvolver essas condies.
O repouso estrito no leito no recomendado para
melhorar os resultados da gravidez em mulheres com Baixa Fraca
hipertenso (com ou sem proteinria) na gravidez.
No se recomenda a restrio da ingesto de sal
alimentar durante a gravidez com o objetivo de prevenir Moderada Fraca
o desenvolvimento da pr-eclmpsia e suas complicaes.
A suplementao de vitamina D durante a gravidez
no recomendada para prevenir o desenvolvimento Muito baixa Forte
da pr-eclmpsia e suas complicaes.
A suplementao individual ou combinada de vitamina C
e vitamina E durante a gravidez no recomendada para
Alta Forte
prevenir o desenvolvimento da pr-eclmpsia
e suas complicaes.
Diurticos, particularmente as tiazidas, no so
recomendados para a preveno da pr-eclmpsia Baixa Forte
e suas complicaes.
No se recomenda o uso de corticosteroides com
o propsito especfico de tratar mulheres com Muito baixa Fraca
a sndrome de HELLP.
4 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
1. Antecedentes
Os distrbios hipertensivos da gravidez afetam
quase 10% de todas as mulheres grvidas em todo
o mundo (1, 2). Este grupo de doenas e condies
inclui a pr-eclmpsia e a eclmpsia, a hipertenso
gestacional e a hipertenso crnica (2). Os distrbios
hipertensivos da gravidez so causa importante de
morbidade aguda grave, incapacidade prolongada
e morte entre mes e bebs (13). Na sia
e na frica, quase um dcimo de todas as mortes
maternas est associado a distrbios hipertensivos
da gravidez, ao passo que um quarto de todas
as mortes maternas na Amrica Latina tem sido
associado a essas complicaes (3). A maioria das
mortes relacionadas a distrbios hipertensivos pode
ser evitada prestando cuidados em tempo hbil
e eficazes s mulheres que apresentam complicaes
desse gnero (4). Assim, a otimizao dos cuidados
de sade para mulheres durante a gravidez para
prevenir e tratar distrbios hipertensivos da gravidez
uma etapa necessria para alcanar os Objetivos
de Desenvolvimento do Milnio.
A pr-eclmpsia se destaca entre os distrbios
hipertensivos pelo seu impacto na sade materna
e neonatal. Ela uma das maiores causas de
mortalidade e morbidade materna e perinatal
em todo o mundo. Contudo, a patognese da
pr-eclmpsia apenas parcialmente conhecida
e est relacionada a distrbios placentrios
no comeo da gravidez, seguida de inflamao
generalizada e leso endotelial progressiva. Ainda
h outras incertezas: o diagnstico, rastreamento
e gesto da pr-eclmpsia continuam gerando
controvrsia, assim como a classificao de sua
gravidade. No entanto, geralmente aceito que
o incio de um novo episdio de hipertenso
durante a gravidez (com presso arterial diastlica
persistente >90 mm Hg) com a ocorrncia de
proteinria substancial (>0,3 g/24 h) pode ser usado
como critrio para identificar a pr-eclmpsia.
Embora existam alteraes fisiopatolgicas (por
ex.: placentao inadequada) desde os primeiros
meses de gestao, a hipertenso e a proteinria
normalmente tornam-se visveis na segunda
metade da gestao e esto presentes em 2%
a 8% de todas as gestaes no total (2).
A obesidade, a hipertenso crnica e a diabetes
esto entre os fatores de risco para a pr-eclmpsia,
os quais tambm incluem nuliparidade, gravidez
na adolescncia e condies que conduzem
hiperplacentao e placentas grandes
(por ex.: gravidez de gmeos). A pr-eclmpsia
, normalmente, classificada como leve ou grave.
Na maioria das situaes, a pr-eclmpsia
classificada como grave quando alguma das
seguintes condies est presente: hipertenso
grave, proteinria intensa ou disfuno orgnica
substancial materna. O incio precoce (antes das
32 a 34 semanas de gravidez) da pr-eclmpsia
e a morbidade fetal so usados como critrios
independentes para classificar a pr-eclmpsia
como grave em algumas partes do mundo. As
mortes maternas podem ocorrer em casos graves,
mas a progresso de sintomas leves para graves
pode ser rpida, inesperada e, ocasionalmente,
fulminante. A preveno primria da pr-eclmpsia
controversa e objeto de pesquisa ativa,
especialmente com respeito ao uso de agentes
anti-inflamatrios e micronutrientes, incluindo
suplementos de clcio, vitamina D e vitaminas
antioxidantes C e E. O nico tratamento definitivo
para a pr-eclmpsia a interrupo da gravidez/
expulso do feto e da placenta, embora algumas
mulheres com pr-eclmpsia tambm apresentem
um agravamento transitrio da doena no perodo
ps-parto. A gesto de mulheres com pr-eclmpsia
almeja minimizar ainda mais as complicaes
relacionadas gravidez, evitando a prematuridade
desnecessria e maximizando a sobrevida
materna e infantil (2).
Adiar a interrupo da gravidez pode conduzir
progresso da pr-eclmpsia, resultando, por
fim, em insuficincia placentria e disfuno
orgnica materna. Essas condies esto
claramente associadas ao risco aumentado
de mortalidade materna e perinatal. A disfuno
orgnica materna associada pr-eclmpsia pode
apresentar vrias caractersticas clnicas, incluindo
a eclmpsia e a sndrome HELLP (hemlise, nveis
elevados de enzimas hepticas e baixa contagem
de plaquetas). A eclmpsia caracterizada pela
ocorrncia de convulses generalizadas em
mulheres com pr-eclmpsia, considerando
que as convulses tnico-clnicas no sejam
atribuveis a outras causas (por ex.: epilepsia).
Tal como acontece com a pr-eclmpsia,
a patognese da eclmpsia permanece
amplamente desconhecida e 5% a 8% das
mulheres com pr-eclmpsia apresentam essa
condio nos pases em desenvolvimento
(2, 5). A sndrome HELLP ocorre em 10% a 20%
das mulheres com pr-eclmpsia grave e est
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 5

associada leso endotelial substancial e extensa. funcionrios dos Departamentos de sade

A eclmpsia e a sndrome HELLP so importantes reprodutiva e pesquisa, do programa "Tornar
indicadores de disfunes orgnicas adicionais a gravidez mais segura" e de nutrio para
e mortalidade (2, 6). a sade e desenvolvimento da OMS, alm
de dois especialistas externos (consultar
O objetivo primrio das presentes diretrizes
o Anexo 1). Esse grupo elaborou uma lista
aprimorar a qualidade dos tratamentos
de perguntas e resultados finais relacionados
e os resultados para gestantes que apresentam
preveno e tratamento da pr-eclmpsia
sintomas de pr-eclmpsia e suas principais
e da eclmpsia. Em seguida, por meio de uma
complicaes (por ex.: eclmpsia). O pblico-alvo
pesquisa on-line, a OMS consultou um grupo
dessas diretrizes inclui obstetras, parteiras, mdicos
de partes interessadas internacionais (parteiras,
generalistas, administradores de postos de sade
obstetras, neonatologistas, pesquisadores,
e formuladores de polticas em matria de sade
especialistas em sntese de pesquisas,
pblica, especialmente aqueles que se encontram
especialistas em programas de ateno mdica
em situaes de escassez de recursos. A orientao
e representantes dos consumidores) para revisar
disponibilizada fundamentada em evidncias
e priorizar os rascunhos de perguntas
e abrange temas selecionados relacionados
e resultados finais (primeira consulta on-line).
gesto da pr-eclmpsia e da eclmpsia que
As partes interessadas internacionais comentaram
foram considerados como perguntas essenciais
sobre a importncia dos rascunhos de perguntas
feitas por um grupo internacional e multidisciplinar
e resultados finais e os classificaram em uma
de profissionais da sade, consumidores e outras
escala de 1 a 9. Nesse contexto, uma pergunta
partes interessadas. Essas diretrizes no pretendem
ou resultado final crtico foi definido como uma
ser um guia detalhado sobre a gesto
pergunta ou resultado final que recebeu uma
da pr-eclmpsia e da eclmpsia.
pontuao mdia de 7 ou mais. As perguntas
e resultados finais que receberam uma pontuao
entre 4 e 6 foram considerados importantes,
mas no crticos, enquanto aqueles que
2. Mtodos receberam uma pontuao inferior a 4 no foram
considerados importantes para os propsitos
As diretrizes atuais representam o trabalho
dessas diretrizes. As partes interessadas
normativo da OMS para apoiar o uso de polticas
internacionais foram incentivadas a revisar
e prticas fundamentadas em evidncias em
as perguntas ou a sugerir novas perguntas
todos os pases. Elas fazem parte do projeto
e resultados finais. As respostas pesquisa
do conhecimento ao denominado GREAT
on-line foram revisadas pelo grupo de orientao
(Desenvolvimento de diretrizes, Prioridades da
das diretrizes. As perguntas e resultados finais
pesquisa, Sntese das evidncias, Aplicabilidade
classificados como crticos foram includos no
das evidncias, Transferncia de conhecimento) (7)
escopo deste documento para classificar as
e foram desenvolvidas por meio de procedimentos
evidncias e a formulao de recomendaes
operacionais padronizados em conformidade
e foram ainda mais refinados para torn-los
com o processo descrito no Manual da OMS para
adequados ao formato PICO (populao,
o desenvolvimento de diretrizes (8). Resumindo,
intervenes, comparaes e resultados finais).
o processo incluiu: (i) identificao de perguntas
As pontuaes m dias atribudas aos resultados
essenciais e resultados crticos; (ii) acesso
finais pelas partes interessadas internacionais
a evidncias; (iii) avaliao e sntese das
e especialistas externos durante a consulta
evidncias; (iv) formulao de recomendaes;
on-line so apresentadas no Anexo 2.
e (v) planejamento para a disseminao,
implementao, avaliao do impacto e atualizao. As revises sistemticas Cochrane de ensaios
controlados randomizados (ECRs) foram
Em primeiro lugar, foi constitudo um grupo
a fonte primria de evidncias para fundamentar
diretivo para elaborar as diretrizes, que inclua
6 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
as recomendaes.2 Com base na lista
de perguntas e resultados finais selecionados,
o grupo de orientao das diretrizes identificou
as revises sistemticas Cochrane relevantes
e determinou se elas precisavam ser atualizadas.
As revises sistemticas Cochrane relevantes
e potencialmente relevantes foram atualizadas
usando suas estratgias de pesquisa padro
especficas. Uma reviso era considerada
desatualizada se a ltima data da pesquisa de
novos ensaios tivesse dois anos ou se houvesse
estudos relevantes aguardando avaliao, como
identificado pelos procedimentos de pesquisa
padro do Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group (Grupo Cochrane para a gravidez e parto).
Em relao s revises desatualizadas, os autores
das revises correspondentes eram convidados
a atualiz-las. Nem todos os autores estavam em
posio de fazer isso dentro do prazo estabelecido.
Ento, os autores das revises que podiam cumprir
o prazo e os membros do grupo de orientao das
diretrizes atualizaram as revises sistemticas.
As estratgias de pesquisa usadas para identificar
os ensaios e os critrios especficos para
a incluso e excluso dos ensaios so descritos
nas revises sistemticas individuais.
Os seguintes procedimentos foram usados
para processar de modo coerente cada reviso
sistemtica usada para extrair a evidncia para
estas diretrizes. Em primeiro lugar, o arquivo
atualizado do software Review Manager (RevMan)
foi acessado pelo Cochrane Pregnancy and
Childbirth Cochrane Group (Grupo Cochrane
para a gravidez e parto). Em seguida, o arquivo
do RevMan foi personalizado para refletir
as comparaes e resultados finais crticos
(comparaes e resultados finais irrelevantes para
as diretrizes foram excludos). A etapa seguinte
foi exportar o arquivo RevMan para o software
criador de perfis GRADE software e aplicar os
critrios GRADE para apreciao crtica
2 Como parte do processo de editorao da pr-publicao
da Cochrane, as revises so comentadas por trs pares
(um editor e dois assessores externos equipe editorial)
e pelo Consultor de estatstica do Grupo.
(http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). O Manual
Cochrane para as Revises sistemticas de intervenes
descreve detalhadamente o processo de preparao
e manuteno das revises sistemticas Cochrane sobre
os efeitos das intervenes em sade.
s evidncias cientficas coletadas. Como etapa
final, foram preparados perfis de evidncia (tabelas
GRADE) para cada comparao. Um sistema
de gesto de contedos on-line, o Sistema de
produo de diretrizes do projeto GREAT, foi usado
para tratar e compartilhar os arquivos eletrnicos.
Os critrios padronizados usados na classificao
evidncia e as tabelas GRADE no esto includos
neste documento (embora os nmeros da tabela,
prefixados com EB [base das evidncias], estejam
includos para facilitar a consulta): elas foram
publicadas em um documento independente com
a designao de Recomendaes da OMS para
a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da
eclmpsia: base das evidncias (www.who.int/
reproductivehealth/publications/maternal_
perinatal_health/ 9789241548335/en/index.html).
Cada tabela GRADE est relacionada a uma
pergunta ou comparao especfica. A evidncia
exibida nas tabelas GRADE derivou de um
amplo banco de dados extrados primariamente
de revises Cochrane, os quais em muitos
casos continham mltiplas comparaes (EB
Tabelas1a53). Em algumas tabelas GRADE
h dados que no so exibidos para todos os
resultados finais crticos. Isso acontece porque
os dados relativos a esses resultados finais no
estavam disponveis nas revises Cochrane.
Os dados no processados que constituem
a base das tabelas GRADE tambm no esto
includos neste documento, mas podem ser
disponibilizados mediante solicitao para os
pesquisadores interessados em descobrir como
as tabelas GRADE foram construdas. O grupo
de orientao das diretrizes usou a informao
exibida nas tabelas GRADE para redigir um
rascunho das recomendaes. Foram usadas
planilhas de balano para resumir os valores,
preferncias e juzos de valor feitos com respeito
fora das recomendaes. Essas planilhas
de balano so exibidas no documento da base
das evidncias (EB Tabelas 5459).
Para revisar e finalizar o rascunho das
recomendaes e as evidncias de apoio (incluindo
as tabelas GRADE), foi realizada uma consulta
preliminar on-line. Os rascunhos do documento
e das recomendaes foram disponibilizados para
inmeras partes interessadas internacionais;
as opinies foram coletadas por e-mail e por meio
de uma pesquisa on-line. A consulta preliminar
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
on-line foi seguida por uma reunio realizada em
Genebra, na Sua, nos dias 7 e 8 de abril de 2011
(Consulta tcnica da OMS sobre a preveno
e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia).
Um subconjunto do grupo internacional de
especialistas que havia participado das consultas
on-line e outros especialistas foram convidados para
participar dessa reunio tcnica (consulte o Anexo 1
para visualizar a lista de participantes). O rascunho
das recomendaes e os documentos de apoio
foram distribudos para os participantes da Consulta
tcnica antes da reunio.
Declarao de interesse
dos participantes da Consulta
tcnica da OMS
De acordo com as regras da OMS, todos os
especialistas que participam das reunies da
OMS devem declarar algum interesse relevante
na reunio antes de sua participao. All guideline
group members and participants of meeting
completed a Declaration of Interest Form before
the meeting. Esses formulrios de Declarao
interesse foram revisados pelo grupo diretivo
da OMS em consulta com o Departamento jurdico
da OMS antes da finalizao da composio do
grupo e do convite para assistir reunio do grupo
de trabalho que elabora as diretrizes. A Caixa 1
(Anexo 1) resume as declaraes de interesse
relevantes. Alm disso, os consultores externos
declararam verbalmente os potenciais conflitos
de interesse no comeo da reunio.
Os procedimentos para a gesto de conflitos
de interesse adotaram estritamente as Diretrizes
da OMS para a declarao de interesse
(especialistas da OMS). A participao plena
de todos os especialistas foi considerada adequada.
Tomada de decises durante
a consulta tcnica
Estava previsto que os participantes da Consulta
tcnica discutiriam cada um dos rascunhos
das recomendaes redigidos pelo grupo diretivo
das diretrizes. Um consenso foi alcanado, o
qual foi definido como acordo pela vasta maioria
dos participantes (trs quartos dos participantes),
embora aqueles que discordaram no estivessem
muito convictos de sua posio. As fortes
divergncias foram registradas como nas diretrizes.
7
Se os participantes no tivessem chegado
a um consenso, a recomendao disputada
ou qualquer outra deciso seria submetida
votao. A recomendao ou deciso seria
aceita se uma simples maioria (mais de metade)
dos participantes votasse por ela, a menos que
a discordncia estivesse relacionada a uma
preocupao de segurana, em cujo caso
o Secretariado da OMS decidiria no emitir
recomendao alguma. Os funcionrios da OMS
presentes na reunio e outros especialistas tcnicos
externos envolvidos na coleta e classificao das
evidncias no tinham permisso para votar. Se
um assunto a ser votado envolvesse pesquisa
primria ou revises sistemticas conduzidas
por qualquer um dos participantes que haviam
declarado um conflito de interesse acadmico,
os participantes em questo podiam participar da
discusso, mas no tinham permisso para votar.
Alm das evidncias cientficas e de sua qualidade,
as questes de aplicabilidade, custos e outros
juzos de valor foram levadas em considerao
na formulao das recomendaes finais.
A fora de cada recomendao foi determinada
durante a Consulta tcnica usando a metodologia
GRADE. Por padro, a fora das recomendaes
foi inicialmente alinhada com a qualidade
da evidncia (isto , a evidncia de qualidade
moderada e alta solicitou recomendaes fortes,
enquanto a evidncia de qualidade baixa e muito
baixa solicitou recomendaes semanais). Durante
a reunio, os valores e as preferncias dos
participantes, a magnitude do efeito, o equilbrio
dos benefcios versus desvantagens, o uso de
recursos e a viabilidade de cada recomendao
foram considerados. As planilhas de balano
foram usadas para anotar e sintetizar essas
consideraes (EB Tabelas 5459) e, sempre
que a fora padro da recomendao era alterada
devido a valores e preferncias, os motivos foram
registrados nas planilhas de balano.
Preparao do documento
e reviso de pares
Foi desenvolvido um modelo de relatrio de
diretrizes para a srie de diretrizes do projeto
GREAT da OMS. Esse modelo de diretriz foi usado
na preparao do presente documento. Antes
8 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
da Consulta tcnica, o grupo de orientao
das diretrizes preparou uma verso preliminar
do presente documento, incluindo um rascunho
de recomendaes. The participants of the
Technical ConsultationOs participantes da
reunio de Consulta tcnicarealizada em Genebra
receberam o rascunho das diretrizes e os
documentos de apoio 10 dias antes da reunio.
O rascunho das diretrizes tambm foi enviado
para vrias partes interessadas internacionais para
reviso por pares, juntamente com um questionrio
on-line sobre o rascunho das recomendaes
(consulta preliminar on-line). As contribuies
recebidas dos revisores foram cuidadosamente
avaliadas pelo grupo de orientao das diretrizes
e as sugestes consideradas relevantes foram
includas no documento ou realadas para
discusso mais aprofundada durante a reunio.
O grupo de orientao das diretrizes se absteve
de fazer quaisquer alteraes substanciais ao
escopo das diretrizes (por ex.: expanso adicional
do escopo das diretrizes). Os comentrios
e feedback recebidos durante a consulta preliminar
on-line foram discutidos no decorrer da reunio
e incorporados ao documento conforme
adequado. Durante a reunio, o rascunho
das diretrizes foi modificado em linha com
as deliberaes dos participantes e levando
em considerao a contribuio recebida durante
a consulta preliminar on-line. Aps a reunio, os
membros do grupo de orientaes das diretrizes
trabalharam na verso preliminar para assegurar
que uma verso revisada refletisse com preciso
as deliberaes e decises dos participantes.
A verso revisada foi enviada eletronicamente
novamente aos participantes da Consultatcnica
a fim de obter sua aprovao.
3. Resultados
Um total de 50 partes interessadas de todas
as seis regies da OMS respondeu primeira
pesquisa de escopo on-line. O feedback dos
especialistas pesquisados foi, em seguida, usado
para modificar as perguntas de escopo e os
resultados finais. A Tabela 1 no Anexo 2 mostra as
pontuaes mdias atribudas aos resultados finais
de escopo pelos especialistas externos. Um total
de 19 revises sistemticas (incluindo 17 revises
sistemticas Cochrane) foi identificado para
fornecer as evidncias relacionadas s perguntas
prioritrias selecionadas. Um total de 54 tabelas
GRADE foi preparado e elas so apresentadas
no documento Recomendaes da OMS para
a pr-eclmpsia e eclmpsia: base das evidncias.
A seo a seguir contm resumos narrativos e as
recomendaes fundamentadas em evidncias.
Um total de 173 partes interessadas participou
da consulta preliminar on-line (de todas as regies
da OMS) e 25 especialistas participaram
da Consulta tcnica da OMS.
4. Evidncias
e recomendaes
Repouso para a preveno
e tratamento da pr-eclmpsia
Repouso para a preveno da pr-eclmpsia
e suas complicaes
A evidncia relacionada ao efeito do repouso
ou conselhos para reduzir a atividade fsica para
a preveno da pr-eclmpsia e suas complicaes
surgiu de uma reviso Cochrane de dois pequenos
ensaios envolvendo um total de 106mulheres
normotensas em risco moderado de desenvolver
a pr-eclmpsia (9). Um dos ensaios (32mulheres)
comparou o repouso dirio de 4 horas em casa
em uma posio lateral para o lado esquerdo
com a atividade sem restries, enquanto o outro
(74mulheres) comparou um repouso dirio de
15minutos duas vezes por dia em casa alm da
suplementao nutricional com a atividade sem
restries mais placebo. Nenhum dos resultados
finais crticos foi avaliado nos dois ensaios.
A hipertenso gestacional e a pr-eclmpsia
foram registradas em ambos os ensaios e foram
selecionadas como resultados finais substitutos
para esta recomendao. Quando o repouso dirio
em casa foi comparado com a atividade sem
restries, foi verificada uma reduo significativa
no risco de pr-eclmpsia [um ensaio, 32mulheres;
risco relativo (RR) 0,05, 95% de intervalo de
confiana (IC) 0,000,83], no entanto, no foi
observada qualquer diferena estatstica no risco
da hipertenso gestacional (um ensaio, 32mulheres;
RR 0,25, 95% IC 0,032,00) (EB Tabela 1).
Comparado com a atividade sem restries mais
placebo, o repouso em casa mais suplementao
nutricional resultou em uma reduo significativa
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
de ambos os resultados finais substitutos
(hipertenso gestacional: um ensaio, 74mulheres;
RR 0,15, 95% IC 0,040,63 e pr-eclmpsia: um
ensaio, 74mulheres; RR 0,12, 95% IC 0,03-0,51)
(EB Tabela 2). As concluses relativas a esses
resultados finais substitutos foram consideradas
imprecisas devido ao tamanho de amostra muito
pequeno e escassez de dados.
Repouso no leito para o tratamento
da hipertenso na gravidez
A evidncia relacionada aos diferentes graus
de repouso no leito para aprimorar os resultados
da gestao em mulheres com hipertenso
na gravidez foi extrada de uma das revises
sistemticas Cochrane de quatro ECRs (10).
Os ensaios foram relativamente pequenos, com
um total de 449mulheres. Trs dos ensaios foram
avaliados pelos autores da reviso Cochrane
como sendo de boa qualidade. Dois ensaios
(145mulheres) compararam o repouso estrito no
leito com algum repouso no hospital para mulheres
com pr-eclmpsia, enquanto outros dois ensaios
(304mulheres) compararam algum repouso no leito
no hospital com a atividade cotidiana em casa para
tratar a hipertenso no proteinrica. Quando
o repouso estrito no leito foi comparado com
algum repouso em mulheres hospitalizadas,
no foram verificadas quaisquer diferenas
estatisticamente significativas nos resultados finais
crticos de eclmpsia (um ensaio, 105mulheres;
RR 0,33, 95% IC 0,017,85), morte perinatal
(dois ensaios, 145mulheres; RR 1,07, 95% IC
0,52 2,19) e internao no berrio de terapia
intensiva (um ensaio, 105mulheres; RR 0,75, 95%
IC 0,49 1,17 (EB Tabela 3). Para a comparao
entre algum repouso no hospital e atividade
cotidiana em casa, tambm no revelou quaisquer
diferenas estatisticamente significativas nos
resultados finais crticos demorte perinatal (um
ensaio, 218mulheres; RR 1,96, 95% IC 0,18
21,34), internao no berrio de terapia intensiva
(um ensaio, 218mulheres; RR 0,82, 95% IC 0,37
1,81) e pr-eclmpsia (um ensaio, 218mulheres;
RR 0,98, 95% IC 0,801,20) (EB Tabela 4).
9
Recomendaes
1. No se recomenda aconselhar repouso em casa
como uma interveno para a preveno primria
da pr-eclmpsia e de distrbios hipertensivos
da gravidez em mulheres que apresentem risco
de desenvolver essas condies.
(Evidncia de baixa qualidade.
Recomendao fraca.)
2. O repouso estrito no leito no recomendado
para melhorar os resultados da gravidez
em mulheres com hipertenso (com
ou sem proteinria) na gravidez.
(Evidncia de baixa qualidade.
Recomendao fraca.)
Comentrios
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
confirmou que podem existir situaes nas
quais diferentes nveis de repouso, em casa
ou no hospital, podero ser indicados para
mulheres individualmente. As recomendaes
referidas anteriormente no abrangem
conselhos relacionados atividade fsica
geral e trabalho manual ou de escritrio.
b. As mulheres podem precisar ser hospitalizadas
por motivos que no sejam por repouso no leito,
como a vigilncia materna ou fetal. O grupo
de desenvolvimento de diretrizes concordou
que a internao para vigilncia materna
e fetal intensiva em termos de recursos e deve
ser considerada como uma prioridade para
a pesquisa e recomendaes futuras.
Agentes antiplaquetrios para
a preveno da pr-eclmpsia
A evidncia sobre os efeitos diferenciais
da ingesto de sal alterado no desenvolvimento
da pr-eclmpsia e suas complicaes surgiu
de uma reviso sistemtica Cochrane de dois
ECRs envolvendo 603mulheres na Holanda
(11). As participantes de ambos os ensaios eram
mulheres nulparas com presso arterial normal
no momento da inscrio no ensaio. Os dois
ensaios compararam a ingesto restrita de sal
alimentar (20 mmol/dia ou 50 mmol/dia) com
conselhos para continuar com uma dieta normal.
10 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
No foram observadas diferenas estatisticamente
significativas entre os dois grupos com relao
a outros resultados finais crticos (e substitutos)
abordados pela reviso: pr-eclmpsia (dois
ensaios, 603mulheres; RR 1,11 95% IC 0,491,94),
morte perinatal (dois ensaios, 409mulheres; RR
1,92, 95% IC 0,1821,03), internao na unidade
de terapia intensiva (um ensaio, 361mulheres;
RR 0,98, 95% IC 0,691,40) e pontuao
de Apgar inferior a sete no 5 minuto (um ensaio,
361mulheres; RR 1,37, 95% IC 0,533,53)
(EB Tabela 5). Embora no houvesse limitaes
graves na qualidade dos estudos includos
na reviso, o nmero relativamente pequeno
de participantes e poucos eventos produziram,
em geral, estimativas imprecisas.
Recomendao
3. No se recomenda a restrio da ingesto
de sal alimentar durante a gravidez com
o objetivo de prevenir o desenvolvimento
da pr-eclmpsia e suas complicaes.
(Evidncia de qualidade moderada.
Recomendao fraca.)
Comentrios
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
concordou que as prticas alimentares saudveis
devem ser promovidas junto populao geral
e entre as mulheres grvidas.
b. O grupo considerou a importncia de evitar
a ingesto excessiva de sal alimentar como
uma prtica alimentar saudvel.
Suplementao de clcio durante
a gravidez para prevenir
a pr-eclmpsia e suas complicaes
Uma reviso sistemtica Cochrane de 13ECRs,
envolvendo um total de 15.730mulheres,
investigou os efeitos da suplementao cotidiana
(diria) com pelo menos 1 g de clcio quando
usado para prevenir a pr-eclmpsia e problemas
relacionados (12). At 96,2% das mulheres
recrutadas encontrava-se em baixo risco de
desenvolver a pr-eclmpsia e mais de 70% tinha
uma baixa ingesto alimentar basal de clcio
(menos de 900 mg por dia). Todos os ensaios
na reviso compararam a suplementao de clcio
com placebo ou nenhum tratamento. A dose
suplementar de clcio usada variou entre 1,5 g
e 2,0 g por dia em todos os ensaios.
Em todas as mulheres, independentemente
do risco basal de desenvolver a pr-eclmpsia
e do status da ingesto de clcio, a suplementao
de clcio reduziu para menos de metade o risco
de pr-eclmpsia quando comparada com placebo
(13 ensaios, 15.730mulheres; RR 0,45 95% IC
0,310,65). A reduo do risco foi de 41% para
as mulheres com baixo risco de desenvolver
pr-eclmpsia (oito ensaios, 15.143mulheres;
RR 0,59, 95% IC 0,410,83), ao passo que a maior
reduo do risco (78%) foi registrada entre aquelas
com alto risco de distrbios hipertensivos (cinco
ensaios, 587mulheres; RR 0,22, 95% IC 0,120,42)
(EB Tabela 6). Foi observada uma heterogeneidade
significativa entre os ensaios que forneceram
a estimativa para mulheres de baixo risco,
provavelmente como resultado das variaes na
ingesto alimentar basal de clcio ou no tamanho
menor da amostra. Uma reduo considervel no
risco de pr-eclmpsia (64%) foi verificada em oito
ensaios que envolveram mulheres ou populaes
com baixa ingesto alimentar basal de clcio
(10.678mulheres; RR 0,36, 95% IC 0,200,65),
enquanto quatro ensaios no demonstraram
qualquer reduo estatisticamente significativa
no risco de pr-eclmpsia para mulheres ou
populaes com ingesto alimentar adequada
de clcio (5022mulheres; RR 0,62, 95%
IC 0,321,20) (EB Tabela 7).
Em mulheres ou populaes com baixa ingesto
de clcio, ocorreu uma reduo modesta no
risco para o resultado final composto de morte
materna ou morbidade grave entre mulheres
que receberam clcio comparado com placebo
(quatro ensaios, 9732mulheres, RR 0,80, 95% IC
0,650,97). No geral, foi observado um aumento
estatisticamente significativo da relao de
risco da sndrome HELLP entre mulheres que
receberam suplementao de clcio comparada
com placebo (dois ensaios, 12.901mulheres;
RR 2,67, 95% IC 1,056,82). No foram
observadas diferenas estatisticamente
significativas entre os dois grupos com relao
a outros resultados finais crticos (e substitutos)
abordados pela reviso: eclmpsia (trs ensaios,
13.425mulheres; RR 0,73, 95% IC 0,411,27);
morte materna (um ensaio, 8312mulheres;
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
RR 0,17, 95% IC 0,021,39); internao materna
na unidade de terapia intensiva (um ensaio,
8312mulheres; RR 0,84, 95% IC 0,661,07);
natimorto ou morte antes de receber alta do
hospital (11 ensaios, 15.665mulheres, RR 0,90,
95% IC 0,741,09); e internao na unidade
de terapia intensiva neonatal (quarto ensaios,
13.406mulheres, RR 1,05, 95% IC 0,941,18)
(EB Tabelas 6 e 7).
Recomendao
4. Nas zonas em que a ingesto alimentar
de clcio baixa, a suplementao de clcio
durante a gravidez (em doses de 1,5 a 2,0 g
de clcio elementar/dia) recomendada para
a preveno da pr-eclmpsia em todas
as mulheres, mas especialmente em mulheres
com alto risco de desenvolver a pr-eclmpsia.
(Evidncia de qualidade moderada.
Recomendao forte.)
Comentrios
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
concordou que as prticas alimentares
saudveis devem ser promovidas junto
populao geral e entre as mulheres grvidas.
b. O grupo considerou a ingesto alimentar
adequada de clcio como uma prtica
alimentar saudvel. A evidncia disponvel
respalda a teoria de que a suplementao
de clcio reduz o risco de desenvolvimento
de pr-eclmpsia, preenchendo uma
lacuna nutricional em ingesto de clcio;
a suplementao de clcio no atua como
um agente teraputico. Em algumas
populaes, os obstculos ao aumento
da ingesto alimentar de clcio podem
ser maiores do que aqueles que impedem
o suprimento de suplementao de clcio
para mulheres grvidas. O grupo de
desenvolvimento de diretrizes registrou que
determinar a ingesto alimentar de clcio em
nvel individual uma tarefa complexa. Neste
contexto, o grupo de trabalho que elabora
as diretrizes direcionou esta recomendao
a populaes que vivem em zonas geogrficas
nas quais se observa comumente a baixa
ingesto alimentar de clcio.
11
c. As mulheres so consideradas em situao
de alto risco de desenvolver pr-eclmpsia
caso apresentem um ou mais fatores de risco
como os descritos a seguir: pr-eclmpsia
anterior, diabetes, hipertenso crnica, doena
renal, doena autoimune e gestaes mltiplas.
Esta no uma lista completa, mas pode ser
adaptada/complementada com base
na epidemiologia local de pr-eclmpsia.
d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que em populaes com ingesto
adequada de clcio, a suplementao
adicional de clcio no melhora os resultados
relacionados pr-eclmpsia e aos distrbios
hipertensivos da gravidez.
e. O grupo tambm considerou a questo
da interao entre suplementos de ferro
e suplementos de clcio. Nesta matria, o grupo
registrou que a administrao concomitante
dos dois deveria ser evitada. Idealmente, os
dois suplementos devem ser administrados com
vrias horas de intervalo (por exemplo, de manh
e noite). Em matria de tempo de iniciao da
suplementao de clcio, na maioria dos ensaios
includos na reviso Cochrane, ela foi iniciada por
volta das 20 semanas de gestao.
f. Dvidas adicionais relacionadas ao clcio
e outras complicaes relacionadas gravidez
sero abordadas pelo Grupo assessor
de especialistas para a orientao
em matria de nutrio (NUGAG) da OMS.
Observao
Um participante do grupo de desenvolvimento
de diretrizes (Dr. Peter von Dadelszen) desejou
registrar sua discordncia quanto recomendao
acima. Ele acreditava que, enquanto a evidncia
atual respalda a opinio de que a suplementao
de clcio em mulheres de populaes com baixa
ingesto de clcio reduz o risco de diagnstico
de pr-eclmpsia, nessas mulheres o clcio pode
funcionar como agente anti-hipertensivo, reduzindo
a incidncia da hipertenso e, consequentemente,
o diagnstico de pr-eclmpsia (isto ,
hipertenso proteinrica na gravidez). Em outras
palavras, o Dr. Peter von Dadelszen estava
preocupado com o fato de a suplementao
de clcio poder mascarar o desenvolvimento
da pr-eclmpsia. Ele tambm estava preocupado
12 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
com a possibilidade de o efeito anti-hipertensivo
do clcio no reduzir a incidncia de complicaes
da pr-eclmpsia caso a proteinria pesada" seja
excluda do diagnstico de pr-eclmpsia grave.
Suplementao de vitamina D
Uma reviso sistemtica Cochrane de 6 ECRs
envolvendo um total de 1023mulheres investigou
os efeitos nos resultados da gravidez
da suplementao exclusiva de vitamina D ou
em combinao com outras vitaminas e minerais,
incluindo clcio, para mulheres durante a gestao
(13). Cinco ensaios envolvendo 623mulheres
compararam os efeitos s da vitamina D versus
nenhuma suplementao/placebo e um ensaio
envolvendo 400mulheres comparou os efeitos de
vitamina D e clcio versus nenhuma suplementao.
A dose de vitamina D usada na suplementao
cotidiana diria variou entre 800 IU e 1200 IU.
Um ensaio forneceu 800 IU, trs ensaios usaram
uma dose de regime de 1000IU e um ensaio usou
1200 IU dirias. Apenas um ensaio (400mulheres)
mencionou a pr-eclmpsia: as mulheres que
receberam 1200 IU de vitamina D juntamente
com 375 mg de clcio elementar por dia tinham
tanta probabilidade de desenvolver pr-eclmpsia
quanto as mulheres que no receberam nenhuma
suplementao (RR 0,67; 95% IC 0,331,35). Em
termos de outras condies, no foram verificadas
quaisquer diferenas significativas entre os grupos
em termos de efeitos colaterais/sndrome nefrtica
(um ensaio, 400mulheres; RR 0,17, 95% IC
0,014,06); natimortalidade (um ensaio, 400mulheres;
RR 0,17, 95% IC 0,014,06) ou mortes neonatais (um
ensaio, 400mulheres; RR 0,17 95% IC 0,014,06)
em mulheres que receberam suplementos
de vitamina D em comparao com nenhum
tratamento ou placebo. Nenhum estudo
mencionou a morte materna, a internao
em unidade de terapia intensiva neonatal /berrio
especial ou pontuao de Apgar (EB Tabela 8).
Recomendao
5. A suplementao de vitamina D durante
a gravidez no recomendada para prevenir
o desenvolvimento da pr-eclmpsia
e suas complicaes.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao forte.)
Comentrio
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
registrou que vrios estudos ainda estavam
em andamento sobre este tpico, o que poder
alterar a base da evidncia no futuro. O grupo
estava preocupado com a evidncia limitada
quanto segurana da suplementao de
vitamina D durante a gravidez e, por isso, criou
uma recomendao forte contra o uso da
suplementao de vitamina D para prevenir
a pr-eclmpsia durante a gravidez.
Antioxidantes para a preveno
da pr-eclmpsia e suas complicaes
A evidncia relacionada aos efeitos diferenciais
dos antioxidantes na preveno da pr-eclmpsia
e suas complicaes foi extrada de uma reviso
sistemtica Cochrane de 15 ECRs envolvendo
um total de 22.359mulheres (14). A maioria dos
ensaios havia comparado uma ou mais vitaminas,
especialmente regimes combinados de vitaminas
C e E, com placebo. Quando os antioxidantes
foram comparados com placebo, no foram
observadas quaisquer diferenas estatisticamente
significativas nos resultados finais crticos
(e substitutos) maternos de pr-eclmpsia
(15 ensaios, 20.748mulheres; RR 0,94, 95% IC
0,821,07), pr-eclmpsia grave (seis ensaios,
16.341mulheres; RR 1,01, 95% IC 0,851,19),
morte materna (oito ensaios, 19.586mulheres;
RR 0,60, 95% IC 0, 14 2,51), morbidade materna
grave (trs ensaios, 4523mulheres; RR 1,22, 95%
IC 0,393,81), hipertenso gestacional (10 ensaios,
1028mulheres; RR 1,02, 95% IC 0,851,23)
e hipertenso grave (quatro ensaios, 7990mulheres;
RR 1,02, 95% IC 0,80-1,31). Houve um aumento
da relao do risco devido ao uso de medicao
anti-hipertensiva por via intravenosa em mulheres
que tomaram antioxidantes comparados com
placebo (um ensaio, 2395mulheres; RR 1,94, 95%
IC 1,073,53). No foram reveladas quaisquer
diferenas estatisticamente significativas relativas
aos resultados finais crticos (e substitutos)
abordados nos ensaios: qualquer morte de beb
(oito ensaios, 19.782mulheres; RR 0,97, 95% IC
0,821,13); internao no berrio de cuidados
especiais (quatro ensaios, 14.926mulheres;
RR 1,02, 95% IC 0,951,10); e pontuao de
Apgar inferior a sete no 5 minuto (dois ensaios,
3492mulheres; RR 1,25, 95% IC 0,792,00).
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
A considerao de vrios nveis de risco de
desenvolver pr-eclmpsia em idade gestacional
no momento da inscrio nos estudos relativos
a esses resultados finais no revelou quaisquer
efeitos benficos dos antioxidantes comparados
ao placebo (EB Tabela 9).
Recomendao
6. A suplementao individual ou combinada de
vitamina C e vitamina E durante a gravidez no
recomendada para prevenir o desenvolvimento
da pr-eclmpsia e suas complicaes.
(Evidncia de alta qualidade.
Recomendao forte.)
Agentes antiplaquetrios para
a preveno da pr-eclmpsia
A evidncia relacionada aos efeitos dos agentes
antiplaquetrios, como a aspirina e o dipiridamol,
quando usados para a preveno da pr-eclmpsia
e suas complicaes surgiram de uma reviso
sistemtica Cochrane de 60 ECRs envolvendo
37.720mulheres (15). A maioria dos ensaios foi
relativamente pequena e somente nove recrutaram
1000 ou mais mulheres. As participantes eram
mulheres grvidas consideradas em situao
de risco moderado ou alto de desenvolver
pr-eclmpsia. As mulheres eram consideradas
em situao de risco se elas fossem normotensas
ou tivessem hipertenso crnica, alm de um
ou mais fatores de risco a seguir: pr-eclmpsia
grave anterior, diabetes, hipertenso crnica,
A evidncia relacionada aos efeitos dos agentes
antiplaquetrios, como a aspirina e o dipiridamol,
quando usados para a preveno da pr-eclmpsia
e suas complicaes surgiram de uma reviso
sistemtica Cochrane de 60 ECRs envolvendo
37.720mulheres (15). A maioria dos ensaios foi
relativamente pequena e somente nove recrutaram
1000 ou mais mulheres. As participantes eram
mulheres grvidas consideradas em situao
de risco moderado ou alto de desenvolver
pr-eclmpsia. As mulheres eram consideradas
em situao de risco se elas fossem normotensas
ou tivessem hipertenso crnica, alm de um
ou mais fatores de risco a seguir: pr-eclmpsia
grave anterior, diabetes, hipertenso crnica,
doena renal ou doena autoimune. As que se
encontravam em situao de risco moderado eram
13
aquelas que apresentavam outros fatores de risco
conhecidos para a pr-eclmpsia, em especial,
primigravidez. Somente a aspirina foi comparada
com placebo ou nenhum tratamento na maioria
dos ensaios.
Agentes antiplaquetrios versus placebo ou
nenhum antiplaquetrio para a preveno primria
Quando algum agente antiplaquetrio,
independentemente da dose, durao da terapia
e tempo de iniciao do tratamento, foi comparado
com placebo em mulheres com presso arterial
normal no momento da inscrio no ensaio, no
foi observada qualquer diferena estatisticamente
significativa no risco de hipertenso gestacional
(33 ensaios, 20.701mulheres; RR 0,95, 95% IC
0,881,03). A concluso permanece consistente
para mulheres com risco moderado de
pr-eclmpsia, ao passo que para aquelas com
alto risco o uso de agentes antiplaquetrios foi
associado a uma reduo significativa do risco
de hipertenso gestacional (risco moderado:
22 ensaios, 19.863mulheres; RR 1,00, 95% IC
0,921,08; alto risco: 12 ensaios, 838mulheres;
RR 0,54, 95% IC 0,410,70). No geral, foi
observado um aumento estatisticamente
significativo da relao de risco da sndrome
HELLP entre mulheres que receberam
suplementao de clcio comparada com placebo
(dois ensaios, 44mulheres; RR 0,82, 95% IC 0,76-
0,89). A reduo do risco permanece regular nos
grupos de risco de pr-eclmpsia, embora fosse
mais evidente entre as mulheres de alto risco (risco
moderado: 26 ensaios, 28.629mulheres; RR 0,86,
95% IC 0,78-0,94; alto risco: 18 ensaios,
4121mulheres; RR 0,75, 95% IC 0,66-0,85).
No foram observadas diferenas estatisticamente
significativas entre os dois grupos de comparao
com relao a quaisquer outros resultados finais
crticos (e substitutos) abordados nos ensaios:
eclmpsia (nove ensaios, 22.584mulheres;
RR 0,94, 95% IC 0,591,48); morte materna
(trs ensaios, 12.709mulheres; RR 2,57, 95% IC
0,3917,06); descolamento prematuro da placenta
(16 ensaios, 24.982mulheres; RR 1,10, 95% IC
0,891,37); morte perinatal (15 ensaios,
16.550mulheres; RR 0,89, 95% IC 0,741,08);
e internao na unidade de cuidados especiais
para bebs (15 ensaios, 28.298mulheres;
RR 0,95, 95% IC 0,901,01)
14 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
Em ensaios cuja idade gestacional no momento
do recrutamento foi especificada, as concluses
referidas anteriormente foram coerentes entre
mulheres que comearam o tratamento antes
e aps as 20 semanas de gravidez para
a hipertenso gestacional, pr-eclmpsia
e descolamento prematuro da placenta. Quanto
morte fetal, neonatal ou infantil, o uso de
agentes antiplaquetrios foi associado reduo
estatisticamente significativa do risco entre
mulheres que comearam o tratamento antes
das 20 semanas, embora a reduo do risco
permanecesse estatisticamente insignificante
para aquelas que iniciaram o tratamento aps
as 20 semanas (<20 semanas: 19 ensaios,
17.666mulheres; RR 0,82, 95% IC 0,69-0,98;
>20 semanas: 19 ensaios, 11.057mulheres;
RR 0,91, 95% IC 0,73 1,13 (EB Tabela 11).
Os efeitos do tratamento dos agentes
antiplaquetrios comparados com placebo foram
avaliados em trs categorias de dose [dose baixa
de aspirina (cido acetilsaliclico): 75 mg/dia ou
inferior; dose mais alta de aspirina: mais de 75 mg/
dia; e aspirina mais de 75 mg/dia + dipiridamol]
para os seguintes resultados finais crticos (ou
substitutos): hipertenso gestacional, pr-eclmpsia,
descolamento prematuro da placenta e fetal,
e morte neonatal e infantil. Embora no tenha sido
demonstrado qualquer efeito estatisticamente
significativo com aspirina de dose baixa, as doses
mais altas de aspirina e mais do que 75 mg/dia
de aspirina mais dipiridamol foram associados
reduo estatisticamente significativa do risco
de hipertenso gestacional. O efeito de reduo
do risco do agente antiplaquetrio comparado com
placebo para a pr-eclmpsia foi regular nas trs
categorias de dosagem e tem tendncia a aumentar
com o aumento da dose (reduo de 12% com 75
mg/d de aspirina ou inferior at reduo de 70%
com mais de 75 mg/dia de aspirina + dipiridamol).
Foi observado um padro semelhante para a morte
fetal, neonatal ou infantil nas trs categorias de
dosagem. No foi demonstrado qualquer efeito
estatisticamente significativo em nenhuma das
categorias de dosagem para o descolamento
prematuro da placenta (EB Tabela 12).
Agentes antiplaquetrios versus placebo ou
nenhum antiplaquetrio para a preveno primria
A comparao de qualquer agente antiplaquetrio
com placebo em mulheres com hipertenso
gestacional no momento da inscrio no ensaio
revelou uma reduo estatisticamente significativa
dos riscos de pr-eclmpsia (cinco ensaios,
1643mulheres; RR 0,60, 95% IC 0,450,78)
e pr-eclmpsia grave (um ensaio, 94mulheres;
RR 0,33, 95% IC 0,140,75). No foram
observadas diferenas estatsticas para quaisquer
outros resultados finais crticos (ou substitutos)
abordados: eclmpsia (trs ensaios, 354mulheres;
RR 0,25, 95% IC 0,032,24); descolamento
prematuro da placenta (um ensaio, 94mulheres;
RR 0,35, 95% IC 0,018,32); morte fetal, neonatal
e infantil (quatro ensaios, 1728mulheres; RR
1,02, 95% IC 0,721,45); e internao na unidade
de cuidados especiais para bebs (um ensaio,
94mulheres; RR 0,52, 95% IC 0,05 5,56) A
maioria dos ensaios que forneceram esses
resultados finais era pequena e com risco
moderado de vis, gerando, por isso, evidncia
de qualidade baixa ou muito baixa (EB Tabela 13).
Recomendaes
7. Recomenda-se uma dose baixa de cido
acetilsaliclico (aspirina, 75 mg/dia) para
a preveno da pr-eclmpsia em mulheres que
tm risco elevado de desenvolver a condio.
(Evidncia de qualidade moderada.
Recomendao forte.)
8. Uma dose baixa de cido acetilsaliclico (aspirina,
75 mg/dia) para a preveno da pr-eclmpsia
e suas complicaes relacionadas deve ser
iniciada antes das 20 semanas de gravidez.
(Evidncia de baixa qualidade.
Recomendao fraca.)
Comentrios
a. As mulheres so consideradas em situao
de alto risco de desenvolver pr-eclmpsia
caso apresentem um ou mais fatores de risco
como os descritos a seguir: pr-eclmpsia
anterior, diabetes, hipertenso crnica, doena
renal, doena autoimune e gestaes mltiplas.
Esta no uma lista completa, mas pode ser
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
adaptada/complementada com base
na epidemiologia local de pr-eclmpsia.
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
reconheceu que em situaes nas quais no
esto disponveis comprimidos de aspirina
de 75 mg, dever ser usada a dose disponvel
mais aproximada de 75 mg.
c. Enquanto a baixa dose de aspirina revelou
ser benfica em mulheres com alto risco de
pr-eclmpsia, h uma escassez de evidncias
que sugiram que qualquer subconjunto
de mulheres dentro do grupo de alto risco
se beneficiariam da terapia com aspirina.
d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
registrou que pode ser apropriado iniciar
a administrao de agentes antiplaquetrios
antes das 20 semanas de gestao, e, se
possvel, desde as 12 semanas de gestao.
Frmacos anti-hipertensivos
e diurticos
Tratamento com frmacos anti-hipertensivos para
a hipertenso leve a moderada durante a gravidez.
Uma reviso sistemtica Cochrane de 46 ECRs,
envolvendo um total de 4282mulheres, avaliou
os potenciais benefcios, riscos e efeitos colaterais
do tratamento com frmacos anti-hipertensivos
para mulheres com hipertenso leve a moderada na
gravidez (16). Os ensaios compararam os frmacos
anti-hipertensivos com placebo (28 ensaios,
3200mulheres) ou outro frmaco anti-hipertensivo
(19 ensaios, 1282mulheres). Trinta e quatro desses
ensaios (3480mulheres) foram realizados em
pases de alta renda e os outros em pases de baixa
e mdia renda. Os ensaios foram relativamente
pequenos, com um total de 300mulheres. A classe
de frmacos anti-hipertensivos avaliada inclua
agonistas alfa, betabloqueadores, bloqueadores
do canal de clcio, vasodilatadores, cetanserina
e trinitroglicerina. Todos eles, menos a trinitroglicerina,
foram administrados oralmente nos ensaios. Na
maioria dos ensaios, a hipertenso leve a moderada
foi definida como presso arterial diastlica de
90mm Hg ou mais, mas no superior a 110 mm H.
15
Qualquer frmaco anti-hipertensivo versus
placebo ou nenhum anti-hipertensivo
A comparao de qualquer frmaco
anti-hipertensivo com placebo ou nenhum frmaco
anti-hipertensivo no revelou quaisquer diferenas
estatisticamente significativas na relao global
de risco relativamente aos resultados finais crticos
(e substitutos) de pr-eclmpsia (22 ensaios,
2702mulheres; RR 0,97, 95% IC 0,831,13),
pr-eclmpsia grave (dois ensaios, 267mulheres;
RR 0,61, 95% IC 0,251,48), eclmpsia (cinco
ensaios, 578mulheres; RR 0,34, 95% IC 0,018,15),
sndrome de HELLP (um ensaio, 197mulheres;
RR 2,02, 95% IC 0,3810,78), edema pulmonar
(um ensaio, 176mulheres; RR 5,23, 95% IC
0,25107,39), morte materna (quatro ensaios,
376mulheres; RR 2,85, 95% IC 0,3027,00), morte
perinatal (20 ensaios, 2382mulheres; RR 0,96, 95%
IC 0,601,54) e internao na unidade de cuidados
especiais para bebs (oito ensaios, 1321mulheres;
RR 1,11, 95% IC 0,931,32). Os eventos adversos
maternos, conforme refletidos pela interrupo ou
mudana de frmacos devido aos efeitos colaterais,
foram significativamente mais comuns entre
as mulheres tratadas com um frmaco
anti-hipertensivo em comparao com aquelas
que receberam placebo (15 ensaios, 1403mulheres;
RR 2,59, 95% IC 1,335,04) (EB Tabela 14).
Para resultados finais crticos de pr-eclmpsia,
a falta de benefcios no uso de frmacos
anti-hipertensivos em vez de placebo foi regular
em todos os tipos de distrbios hipertensivos
(somente a hipertenso, hipertenso mais
proteinria ou hipertenso crnica). Quatro
pequenos ensaios envolvendo 725mulheres
que receberam bloqueadores do canal de clcio
revelaram um aumento na relao do risco
de pr-eclmpsia (RR 1,40, 95% IC 1,061,86),
enquanto oito ensaios envolvendo 883mulheres
tratadas com betabloqueadores revelaram uma
diminuio estatisticamente significativa na
relao do risco de pr-eclmpsia (RR 0,73, 95%
IC 0,570,94). Para o resultado final substituto do
total de morte fetal ou neonatal (incluindo aborto),
a semelhana entre os dois grupos de comparao
foi coerente em todos os tipos de distrbios
hipertensivos e idade gestacional no momento
da inscrio no ensaio (EB Tabela 15).
16 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
Qualquer frmaco anti-hipertensivo
versus metildopa
Quando um frmaco anti-hipertensivo
(essencialmente betabloqueadores, bloqueadores
do canal de clcio e/ou cetanserina) foi comparado
com metildopa, no foram observadas quaisquer
diferenas estatisticamente significativas relativas
aos resultados finais crticos (ou substitutos)
abordados: pr-eclmpsia (nove ensaios,
804mulheres; RR 0,81, 95% IC 0, 571,16);
total de mortes fetais e neonatais (17 ensaios,
1130mulheres; RR 0,67, 95%IC 0,371,21);
internao na unidade de cuidados especiais para
bebs (trs ensaios, 379mulheres; RR 0,94, 95%
IC 0,681,29); e eventos colaterais maternos
(quatro ensaios, 272mulheres; RR 2,80, 95% IC
0,1267,91) (EB Tabela 16).
Qualquer frmaco anti-hipertensivo versus
bloqueadores do canal de clcio
A comparao de qualquer frmaco
anti-hipertensivo (essencialmente betabloqueadores
e trinitroglicerina) com bloqueadores do canal
de clcio revelou semelhanas nos riscos globais
para os resultados finais crticos (ou substitutos)
abordados: pr-eclmpsia (dois ensaios,
128mulheres; RR 2,15, 95% IC 0,73-6,38); sndrome
de HELLP (um ensaio, 100mulheres; RR 1,50, 95%
IC 0,268,60); total de mortes fetais e neonatais,
incluindo o aborto (dois ensaios, 136mulheres;
RR 1,00, 95% IC 0,0615,55); internao na unidade
de cuidados especiais para bebs (um ensaio,
99mulheres; RR 1,47, 95% IC 0,444,89); e eventos
adversos maternos (dois ensaios, 136mulheres;
RR 2,60, 95% IC 0,1350,25) (EB Tabela 17).
Tratamento com frmacos anti-hipertensivos
para a hipertenso grave durante a gravidez
A evidncia relacionada aos efeitos diferenciais
de vrios frmacos anti-hipertensivos, quando
usados para o tratamento da presso arterial
muito alta na gravidez, surgiu de uma reviso
sistemtica Cochrane atualizada de 29 ECR
envolvendo 3351mulheres (17). A maioria dos
ensaios foi relativamente pequena e somente
nove recrutaram 100 ou mais mulheres. A maioria
das participantes recrutadas para os ensaios tinha
presso arterial diastlica de 100 mmHg ou superior
no momento da inscrio no ensaio. Os frmacos
anti-hipertensivos investigados nesses ensaios
foram hidralazina, bloqueadores do canal de clcio
(nifedipina, nimodipina, nicardipina e isradipina),
labetalol, metildopa, diazxido, prostaciclina,
cetanserina, urapidil, sulfato de magnsio, prazosina
e isossorbida. A hidralazina foi comparada com
outro frmaco em 5 das 13 comparaes na reviso.
Ocorreram variaes considerveis entre os estudos
quanto s dosagens de frmacos anti-hipertensivos.
Labetalol versus hidralazina
Quando o labetalol foi comparado com a hidralazina
em mulheres com presso arterial muito alta,
no foram observadas quaisquer diferenas
estatisticamente significativas em nenhum dos
resultados finais crticos (ou substitutos) abordados
nos ensaios: presso arterial alta persistente
(dois ensaios, 217mulheres; RR 1,58, 95% IC
0,663,77); edema pulmonar materno (um ensaio,
197mulheres; RR 3,03, 95% IC 0,1273,49);
sndrome HELLP (um ensaio, 197mulheres;
RR 1,01, 95% IC 0,157,03); oligria (um ensaio,
197mulheres; RR 0,51, 95% IC 0,092,69); morte
fetal ou neonatal (quatro ensaios, 274mulheres;
RR 0,75, 95% IC 0,17 3,21); pontuao de Apgar
<7 no 5 minuto (dois ensaios, 224mulheres;
RR 0,81, 95% IC 0,252,61); e hipotenso
(trs ensaios, 247mulheres; RR 0,20, 95% IC
0,104,15). No foi registrado qualquer evento
em ambas as frentes dos estudos que
mencionasse a eclmpsia, morte materna
e coagulao intravascular disseminada. Os
ensaios que forneceram estes resultados tinham
um risco moderado de vis, amostras de tamanho
relativamente pequeno e eventos muito escassos,
gerando evidncias de qualidade geralmente
muito baixa para os resultados finais crticos
(EB Tabela 18).
Bloqueadores do canal de clcio versus hidralazina
Comparados com a hidralazina, os bloqueadores
do canal de clcio (nifedipina e isradipina) revelaram
uma reduo estatisticamente significativa do risco
de presso arterial alta persistente (cinco ensaios,
263mulheres; RR 0,33, 95% IC 0,150,70). No
foram observadas diferenas estatsticas para
quaisquer outros resultados finais crticos (ou
substitutos) abordados: episdio(s) posterior(es)
de presso arterial muito alta (dois ensaios,
163mulheres; RR 0,85, 95% IC 0,651,11); morte
fetal ou neonatal (quatro ensaios, 161mulheres;
RR 1,36, 95% IC 0,424,41); presso arterial
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
baixa para a mulher (trs ensaios, 199mulheres;
RR 2,83, 95% IC 0,1264,89); e efeitos colaterais
para a mulher (quatro ensaios, 236mulheres;
RR 0,79, 95% IC 0,501,24). A maioria dos ensaios
que forneceram esses resultados finais crticos
era pequena e com risco moderado ou alto de vis,
gerando, por isso, uma evidncia de qualidade
muito baixa dos resultados finais (EB Tabela 19).
Prostaciclina versus hidralazina
Um ensaio (47mulheres) comparando a prostaciclina
com a hidralazina no revelou diferenas
estatisticamente significativas entre os grupos
de comparao para os resultados finais crticos
abordados: presso arterial alta persistente
(RR 0,23, 95% IC 0,014,47); morte neonatal
(RR 1,14, 95% IC 0,0817,11); e efeitos colaterais
para a mulher (RR 1,14, 95% IC 0,0817,11). Esse
ensaio tinha risco moderado de vis e produziu
estimativas geralmente imprecisas devido
ao tamanho de amostra muito pequeno
e poucos eventos (EB Tabela 20).
Cetanserina versus hidralazina
Comparada com a hidralazina, a cetanserina tinha
mais possibilidades de ser associada presso
arterial alta persistente (trs ensaios, 180mulheres;
RR 4,79, 95% IC 1,9511,73), mas com menos
efeitos colaterais para a mulher (trs ensaios,
120mulheres; RR 0,32, 95% IC 0,190,53).
No foram observadas diferenas estatisticamente
significativas nos efeitos dos dois frmacos
com relao a outros resultados finais crticos
(e substitutos) abordados: eclmpsia (dois ensaios,
64mulheres; RR 0,60, 95% IC 0,08-4,24);
morbidade materna grave (um ensaio,
56mulheres; RR 0,32, 95% IC 0,091,12);
morte materna (dois ensaios, 124mulheres;
RR 0,32, 95% IC 0,032,96); morte perinatal
(dois ensaios, 116mulheres; RR 0,27, 95% IC 0,
051,64); e hipotenso (dois ensaios, 76mulheres;
RR 0,26, 95% IC 0,071,03) (EB Tabela 21).
Urapidil versus hidralazina
Dois ensaios pequenos (59mulheres) compararam
o urapidil e a hidralazina. No foram encontradas
diferenas entre os grupos de comparao para
os resultados finais crticos abordados: presso
arterial alta persistente (dois ensaios, 59mulheres;
17
RR 1,38, 95% IC 0,0631,14); morte neonatal (dois
ensaios, 59mulheres; RR 0,66, 95% IC 0,085,25);
hipotenso (um ensaio, 33mulheres; RR 0,22,
95% IC 0,022,13); e efeitos colaterais para
a mulher (dois ensaios, 59mulheres; RR 0,59, 95%
IC 0, 103,58). No foi registrado qualquer caso
de eclmpsia em nenhuma das frentes de ambos
os ensaios. O risco moderado de vis nos ensaios
que fornecem esses resultados, alm do tamanho
de amostra muito pequeno e poucos eventos,
gerou evidncia de qualidade muito baixa para
os resultados finais crticos (EB Tabela 22).
Labetalol versus bloqueadores do canal de clcio
Dois ensaios pequenos (80mulheres), que
compararam o labetalol com os bloqueadores
do canal de clcio, no revelaram diferenas
estatsticas entre os dois frmacos para qualquer
um dos resultados finais crticos: eclmpsia (um
ensaio, 20mulheres, RR 0,20, 95% IC 0,013,70);
presso arterial alta persistente (um ensaio,
60mulheres; RR 1,22, 95% IC 0,592,51); e efeitos
colaterais especficos, como nuseas e/ou vmitos
(um ensaio, 60mulheres; RR 1,00, 95% IC
0,0715,26); e palpitaes (um ensaio, 60mulheres;
RR 0,14, 95% IC 0,012,65). No foi registrado
qualquer caso de hipotenso em nenhuma das
duas frentes dos ensaios (EB Tabela 23).
Labetalol versus metildopa
Um pequeno ensaio (72mulheres) comparando
o labetalol com a metildopa no revelou diferenas
estatsticas entre os dois frmacos para qualquer
um dos resultados finais crticos abordados:
presso arterial alta persistente (RR 1,19, 95%
IC 0,741,94); morte neonatal (RR 4,49, 95%
IC 0,2290,30); total de mortes neonatais e de
natimortalidade (RR 4,49, 95% IC 0,2290,30);
internao na unidade de cuidados especiais
para bebs (RR 1,06, 95% IC 0,661,71); e efeitos
colaterais resultantes em mudana de frmacos
(RR 8,08, 95% IC 0,45144,73). O ensaio que
forneceu estes resultados tinha risco moderado
de vis e poucos eventos, produzindo, em geral,
evidncia de qualidade muito baixa para os
resultados finais crticos registrados (EB Tabela 24).
18 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
Labetalol versus diazxido
Um pequeno ensaio (90mulheres) revelou que
o labetalol tinha menos probabilidade de causar
hipotenso, exigindo tratamento em comparao
com o diazxido, embora o intervalo de confiana
fosse o caso limite para obter significncia
estatstica (RR 0,06, 95% IC 0,000,99). No
foram observadas diferenas estatsticas relativas
aos outros resultados finais crticos abordados:
presso arterial alta persistente (RR 0,50, 95% IC
0,131,88); e mortes perinatais (RR 0,14, 95% IC
0,012,69) (EB Tabela 25).
Nitratos versus sulfato de magnsio
Um pequeno ensaio (36mulheres) comparando
isossorbida com sulfato de magnsio no
registrou qualquer caso de eclmpsia em
associao a um frmaco ou outro e no revelou
diferenas estatisticamente significativas entre
eles para o resultado final substituto da presso
arterial alta persistente (RR 0,14, 95% IC
0,012,58) (EB Tabela 26).
Nimodipina versus sulfato de magnsio
Comparada com o sulfato de magnsio,
a nimodipina tinha mais probabilidade
estatisticamente significativa de estar associada
eclmpsia (dois ensaios, 1683mulheres; RR 2,24,
95% IC 1,064,73), no entanto, havia menos risco
de presso arterial alta persistente (um ensaio,
1650mulheres; RR 0,84, 95% IC 0,760,93) e rubor
como efeito colateral (um ensaio, 1650mulheres;
RR 0,22, 95% IC 0,120,40). No foram observadas
diferenas estatsticas para quaisquer outros
resultados finais crticos (ou substitutos) abordados:
coagulopatia (um ensaio, 1650mulheres;
RR 1,69, 95% IC 0,417,05); oligria (um ensaio,
1650mulheres; RR 0,87, 95% IC 0,591,26);
e hipotenso (um ensaio com 1650mulheres;
RR 0,72, 95% IC 0,232,27) A qualidade da
evidncia para estes resultados finais varia entre
qualidade baixa e muito baixa, principalmente
porque o estudo principal (1650mulheres) indicava
um alto risco de vis (EB Tabela 27).
Nifedipina versus clorpromazina
Um pequeno ensaio (60mulheres) comparando
nifedipina e clorpromazina no revelou diferenas
estatisticamente significativas para os resultados
finais crticos (e substitutos) abordados: eclmpsia
(55mulheres; RR 2,52, 95% IC 0,1159,18),
presso arterial alta persistente (60mulheres;
RR 0,09, 95% IC 0,011,57) (EB Tabela 28).
Nifedipina versus prazosina
Um ensaio (150mulheres) comparando
nifedipina e prazosina no revelou diferenas
estatisticamente significativas relativas a qualquer
um dos resultados finais crticos (ou substitutos)
abordados: sndrome de HELLP (um ensaio,
145mulheres; RR 1,15, 95% IC 0,373,60);
insuficincia renal (um ensaio, 145mulheres;
RR 0,48, 95% 0,045,17); edema pulmonar (um
ensaio, 145mulheres; RR 0,19, 95% IC 0,021,60);
internao na unidade de terapia intensiva (um
ensaio, 145mulheres; RR 0,32, 95% IC 0,017,73);
natimorto (um ensaio, 149mulheres; RR 0,46, 95%
IC 0,181,13); e internao na unidade de cuidados
especiais para bebs (um ensaio, 130mulheres;
RR 0,78, 95% IC 0,491,23). No foi registrado
qualquer caso de eclmpsia em nenhuma
das frentes do ensaio. Este ensaio tinha risco
moderado de vis, poucos eventos alm de seu
tamanho de amostra pequeno, produzindo,
em geral, evidncia de qualidade muito baixa
para os resultados finais crticos (e substitutos)
(EB Tabela 29).
Nitroglicerina versus nifedipina
Um pequeno ensaio (32mulheres) comparou
a nitroglicerina administrada como infuso com
a nifedipina sublingual. O risco de resultados
finais crticos (e substitutos) abordados foi
semelhante para ambos os frmacos: Apgar
<8 no 5 minuto (RR 3,00, 95% IC 0,1368,57);
e efeitos colaterais especficos, como rubor
(RR 0,67, 95% IC 0,231,92), dor de cabea
(RR 1,50, 95% IC 0,297,81) e palpitaes
(RR 0,33, 95% IC 0,017,62). No foi registrado
qualquer caso de morte materna ou perinatal
no ensaio. Embora esse ensaio tivesse pouco
ou nenhum risco de vis, um tamanho de amostra
muito pequeno e poucos eventos produziram
evidncia de qualidade baixa, em geral, para os
resultados finais crticos registrados (EB Tabela 30).
Resumindo, a anlise da evidncia relacionada
com as mltiplas comparaes dos frmacos
anti-hipertensivos durante a gravidez complicada
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
devido sua qualidade baixa, a qual se deve
primariamente s pequenas amostras usadas nos
ensaios, aos eventos raros como resultados finais
e variaes nos regimes dos frmacos
administrados. A hidralazina o frmaco mais
estudado, embora quando comparada com
os bloqueadores do canal de clcio (nifedipina
e isradipina) estes foram associados grande
reduo do risco de presso arterial alta persistente.
Diurticos para prevenir a pr-eclmpsia
A evidncia relacionada aos efeitos dos diurticos
na preveno da pr-eclmpsia surgiu de uma
reviso sistemtica Cochrane sobre cinco ECRs
envolvendo 1836mulheres nos EUA (18). Foram
recrutadasmulheres primparas emulheres
multparas com gestaes do primeiro
ao terceiro trimestre para os ensaios clnicos.
Dois ensaios clnicos (347mulheres) recrutaram
apenasmulheres com presso arterial normal,
um ensaio clnico (20mulheres) recrutou apenas
aquelas com hipertenso crnica, enquanto
os outros dois ensaios (1658mulheres) no
apresentaram quaisquer dados sobre o status
da presso arterial no momento da inscrio
no ensaio. Em todos os ensaios, os diurticos
tiazdicos foram comparados com placebo
ou nenhum tratamento.
Quando os diurticos foram comparados com
placebo ou nenhum tratamento, no foram
verificadas quaisquer diferenas estatisticamente
significativas nos resultados finais crticos (ou
substitutos): hipertenso recente ou agravamento
da mesma (dois ensaios clnicos, 1475mulheres;
RR 0,85, 95% IC 0,681,08), pr-eclmpsia
(quatro ensaios clnicos, 1391mulheres; RR 0,68,
95% IC 0,451,03), pr-eclmpsia grave (sois
ensaios clnicos, 1297mulheres; RR 1,56, 95%
IC 0,269,17), uso de frmacos anti-hipertensivos
(um ensaio clnico, 20mulheres; RR 2,00, 95%
IC 0,2118,69), eventos adversos (dois ensaios,
1217mulheres; RR 1,85, 95% IC 0,814,22), morte
perinatal (cinco ensaios clnicos, 1836mulheres;
RR 0,72, 95% IC 0,401,27) e pontuao de Apgar
inferior a sete no 5 minuto (um ensaio clnico,
20mulheres; RR 3,00, 95% IC 0,1465,90). No
houve casos de eclmpsia em ambas as frentes
de interveno e de controle de um ensaio clnico
que a relatou como uma medida de resultado final.
Todos os ensaios que forneceram esta evidncia
19
tinham um risco moderado de vis, amostras de
tamanho relativamente pequeno e eventos muito
escassos, resultando em evidncia de qualidade
geralmente baixa para os resultados finais crticos
(EB Tabela 31).
Recomendaes
9. As mulheres com hipertenso grave durante
a gravidez devem receber tratamento com
frmacos anti-hipertensivos.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao forte.)
10. A escolha e a via de administrao
de um frmaco anti-hipertensivo para tratar
a hipertenso grave durante a gravidez,
em detrimento de outros, devem ser
baseadas na experincia do clnico
na prescrio desse frmaco em particular,
seus custos e disponibilidade local.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao fraca.)
11. Diurticos, particularmente as tiazidas,
no so recomendados para a preveno
da pr-eclmpsia e suas complicaes.
(Evidncia de baixa qualidade.
Recomendao forte.)
Comentrios
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que h ausncia de incerteza
clnica quanto ao benefcio do tratamento
da hipertenso grave durante a gravidez. Esta
recomendao foi feita com base na opinio de
especialistas; o grupo considerou que a maioria
das mortes maternas relacionadas aos distrbios
hipertensivos est associada s complicaes
da presso arterial alta grave descontrolada.
Com base nisso, o grupo de desenvolvimento
de diretrizes concordou que o tratamento
anti-hipertensivo deve ser recomendado em
todos os casos de hipertenso aguda grave.
b. Com relao ao tratamento da hipertenso
leve/moderada na pr-eclmpsia, foi conduzida
uma reviso formal da evidncia. O grupo
de desenvolvimento de diretrizes considerou
a evidncia disponvel como controversa,
20 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
pois h potenciais benefcios e prejuzos
associados s duas linhas de ao. O grupo
tinha conhecimento dos ensaios clnicos
em andamento, os quais podero fornecer
dados concretos em um futuro prximo para
orientao. Desse modo, os membros do grupo
decidiram no emitir uma recomendao sobre
o tratamento da hipertenso leve/moderada
at que mais evidncias estejam disponveis.
c. Em termos da escolha e via de administrao
de um frmaco anti-hipertensivo para tratar
a hipertenso grave durante a gravidez, o grupo
de desenvolvimento de diretrizes registrou que
no somente a base da evidncia para esta
recomendao limitada, como tambm alguns
frmacos anti-hipertensivos podero no ser
opes viveis em muitas situaes. O grupo
reconheceu que a hidralazina, a alfa-metildopa,
os betabloqueadores (incluindo o labetalol)
e a nifedipina tm sido usados extensivamente
e, por isso, esses agentes seriam escolhas
razoveis at que mais evidncia fique
disponvel. O grupo registrou que no houve
qualquer evidncia que sugerisse que
a nifedipina provoca reaes adversas com
o sulfato de magnsio. Alm disso, o grupo
considerou que o uso de inibidores da enzima
conversora da angiotensina, bloqueadores do
receptor da angiotensina e nitroprussiato deve
ser evitado por preocupaes com a segurana.
d. Ao no recomendar diurticos, particularmente
as tiazidas, para a preveno da pr-eclmpsia
e suas complicaes, o grupo registrou
que essa recomendao somente se aplica
a mulheres com alto risco de desenvolver
pr-eclmpsia e que no estejam atualmente
sob tratamento com diurticos. Ela no
aplicvel ao uso de diurticos para
indicaes no relacionadas pr-eclmpsia.
Sulfato de magnsio para a preveno
e tratamento da eclmpsia
Preveno da pr-eclmpsia
Uma reviso sistemtica Cochrane de 15 ECR
investigou os efeitos relativos do sulfato
de magnsio e de outros anticonvulsivantes
quando usados para a preveno da eclmpsia
(19). Comparaes destacadas nesta reviso
foram entre o sulfato de magnsio e o placebo
ou nenhuns anticonvulsivantes (seis ensaios,
11.444mulheres); fenitona (quatro ensaios,
2345mulheres); diazepam (dois ensaios,
66mulheres); e nimodipina (um ensaio,
1750mulheres). Um pequeno ensaio clnico
(36mulheres) comparou sulfato de magnsio
com isossorbida e outro ensaio clnico
(33mulheres) comparou cloreto de magnsio
com metildopa.
Sulfato de magnsio versus placebo ou nenhum
anticonvulsivante
Seis ECRs (11.444mulheres), incluindo o grande
ensaio multicntrico Magpie (20) envolvendo
10.141 participantes, forneceu a evidncia
para esta comparao. Quase metade das
mulheres recrutadas para o ensaio recebeu
o regime de manuteno de sulfato de magnsio
por via intravenosa (1g/h) e a outra metade por
via intramuscular. A dose de manuteno foi
administrada estritamente por via intravenosa
em quatro ensaios clnicos e por via intramuscular
em um ensaio. Na maioria dos ensaios, foi
verificada a monitorao clnica de potenciais
efeitos adversos e nenhum dos seis ensaios
declarou estar usando a monitorao do nvel
srico de sulfato de magnsio.
Quando comparado com placebo ou nenhum
anticonvulsivante, o sulfato de magnsio foi
associado reduo estatstica e clinicamente
significativa do risco de eclmpsia at 59%
(seis ensaios, 11.444mulheres; RR 0,41, 95% IC
0,290,58) (EB Tabela 32). Este efeito foi regular
paramulheres que se encontravam no perodo
que antecede o parto no momento da inscrio
no ensaio (seis ensaios, 10.109mulheres; RR 0,40,
95% IC 0,270,57), mas no significativo para
aquelas que se encontravam no perodo ps-parto
no momento da inscrio no ensaio (um ensaio,
1335, RR 0,54, 95% IC 0,161,80) (EB Tabela 33).
O efeito tambm foi regular e mais acentuado
entremulheres que se encontravam na 34 semana
ou mais de gravidez (dois ensaios, 6498mulheres;
RR 0,37, 95% IC 0,240,59) e entre aquelas que
no haviam recebido quaisquer anticonvulsivantes
antes da inscrio no ensaio (trs ensaios,
10.086mulheres; RR 0,33, 95% IC 0,220,48)
(EB Tabelas 34 e 35). O efeito foi uniforme,
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
independente da via de administrao da dose de
manuteno de sulfato de magnsio (EB Tabela 36).
No foram observadas diferenas estatisticamente
significativas entre sulfato de magnsio e placebo
com relao aos riscos de morte materna (dois
ensaios, 10.795mulheres; RR 0,54, 95% IC
0,261,10), alguma morbidade materna grave
(dois ensaios, 10.332mulheres; RR 1,08, 95%
IC 0,891,32), parada respiratria (um ensaio,
10.110mulheres; RR 2,50, 95% IC 0,4912,88)
e toxicidade, como demonstrado pela depresso
respiratria e ausncia de reflexos no tendo
(trs ensaios, 10.899mulheres; RR 5,96, 95%
IC 0,7249,40) e administrao de gluconato
de clcio (dois ensaios, 10.795mulheres; RR 1,35,
95% IC 0,632,88). Todos os efeitos colaterais
verificados foram significativamente mais comuns
entremulheres tratadas com sulfato de magnsio
em vez de placebo (um ensaio, 9992mulheres;
RR 5,26, 95% IC 4,596,03).
Quanto ao beb, no foi observada qualquer
diferena clara nos riscos de natimortalidade ou
morte neonatal (trs ensaios, 9961 bebs; RR 1,04,
95% IC 0,931,15), de internao na unidade de
cuidados especiais para bebs (RR 1,01, 95% IC
0,961,06) e na pontuao de Apgar inferior a sete
no 5 minuto (um ensaio, 8260mulheres; RR 1,02,
95% IC 0,851,22).
Sulfato de magnsio versus fenitona
O sulfato de magnsio foi comparado com
a fenitona para a preveno da eclmpsia
em quatro ECRs (2343mulheres). Comparado
com a fenitona, o sulfato de magnsio reduziu
significativamente o risco de eclmpsia (trs
ensaios, 2291mulheres; RR 0,08, 95% IC
0,010,60). No foram observadas diferenas
estatisticamente significativas entre os dois grupos
em termos de natimortalidade (RR 0,62, 95%
IC 0,271,41), morte neonatal (RR 0,26, 95% IC
0,032,31), pontuao de Apgar inferior a sete no
5 minuto (RR 0,58, 95% IC 0,261,30) e internao
nos cuidados neonatais (RR 1,00, 95% IC
0,631,59) (EB Tabela 37).
Sulfato de magnsio versus diazepam
Um pequeno ensaio clnico envolvendo
66mulheres comparou o sulfato de magnsio
e diazepam para a preveno da eclmpsia.
21
O tamanho da amostra e os eventos registrados
foram muito pequenos para chegar a quaisquer
concluses confiveis (EB Tabela 38).
Sulfato de magnsio versus nimodipina
O sulfato de magnsio foi comparado com
a nimodipina em um ensaio clnico (1650mulheres).
Ocorreram menos casos de eclmpsia entre
mulheres que receberam sulfato de magnsio
do que entre aquelas que receberam nimodipina
(RR 0,33, 95% IC 0,140,77) (EB Tabela 39).
Tratamento da eclmpsia
Sulfato de magnsio versus diazepam
para mulheres com eclmpsia
Uma reviso sistemtica Cochrane de sete ECRs
envolvendo 1396mulheres forneceu a evidncia
sobre os efeitos diferenciais do sulfato de magnsio
quando comparado com diazepam para
o tratamento de mulheres com eclmpsia (21).
A maioria das mulheres nos ensaios tinha eclmpsia
antes ou aps o parto e quase metade delas
recebeu um anticonvulsivante antes da inscrio
no ensaio. Todos os regimes usados nos ensaios
para o sulfato de magnsio e diazepam incluram
doses de ataque e de manuteno.
O sulfato de magnsio conseguiu melhores
resultados do que o diazepam com relao
aos resultados finais crticos de morte materna
(sete ensaios; 1396mulheres; RR 0,59, 95% IC
0,380,92) e recorrncia de convulses (sete
ensaios; 1390mulheres; RR 0,43, 95% IC 0,330,55).
No foram verificadas diferenas estatsticas
entre os dois frmacos com relao a qualquer
morbidade materna grave (dois ensaios,
956mulheres; RR 0,88, 95% IC 0,641,19)
ou nenhum de seus substitutos abordados nesta
comparao. Quanto aos resultados finais para
o feto, no foi demonstrada qualquer diferena
clara entre os grupos de comparao com relao
morte perinatal (quatro ensaios, 788 bebs; RR
1,04, 95% IC 0,811,34) e internao na unidade
de terapia intensiva (trs ensaios, 634 bebs; RR
0,92, 95% IC 0,791,06). O sulfato de magnsio
foi associado a menos casos de bebs nascidos
com pontuaes de Apgar inferiores a sete no
5 minuto (trs ensaios, 643 bebs; RR 0,70, 95%
IC 0,540,90) (EB Tabela 40).
22 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
A comparao dos dois grupos de tratamento,
de acordo com a via de administrao da dose
de manuteno de sulfato de magnsio, revelou
que a dose de manuteno por via intramuscular
reduziu significativamente os riscos de depresso
respiratria materna (dois ensaios, 120mulheres;
RR 0,30, 95% IC 0,100,93) e ventilao materna
(dois ensaios, 120mulheres; RR 0,20, 95%
IC 0,050,88), mas no foi verificada qualquer
diferena estatisticamente significativa relativa
parada cardaca materna (dois ensaios,
120mulheres; RR 0,52, 95% IC 0,102,66)
(EB Tabela 41). Os dois ensaios dos quais essas
concluses foram obtidas tinham um risco
moderado de vis, tamanhos de amostra
pequenos e poucos eventos, resultando
em dados de qualidade inadequada.
Sulfato de magnsio versus fenitona
para mulheres com eclmpsia
A evidncia relacionada com os efeitos
do sulfato de magnsio comparados com
os da fenitona para o tratamento de mulheres
com eclmpsia surgiu de uma reviso sistemtica
Cochrane de seis ECRs envolvendo um total
de 972mulheres (22). A maioria das mulheres
tinha eclmpsia antes do parto e havia recebido
anticonvulsivantes antes da inscrio no ensaio.
Oitenta por cento das mulheres na reviso haviam
participado no relativamente grande Ensaio clnico
colaborativo sobre eclmpsia (23), que tinha baixo
risco de vis. Os outros cinco ensaios foram
todos pequenos e com risco moderado de vis.
Comparadas com mulheres tratadas com
fenitona, mulheres tratadas com sulfato de
magnsio estavam em situao de risco reduzido
de recorrncia de convulses (seis ensaios,
972mulheres; RR 0,34, 95% IC 0,240,49),
de internao na unidade de terapia intensiva
(um ensaio, 775mulheres; RR 0,67, 95% IC
0,500,89) e de necessidade de suporte ventilatrio
(dois ensaios, 825mulheres; RR 0,68, 95% IC
0,500,91). No foram verificadas diferenas
estatisticamente significativas entre os dois grupos
de tratamento para a morte materna (trs ensaios,
847mulheres; RR 0,50, 95% IC 0,241,05),
qualquer morbidade materna grave (um ensaio,
775mulheres; RR 0,94, 95% IC 0,731,20)
e resultados finais substitutos declarados para
a morbidade materna grave (EB Tabela 42).
Os bebs que nasceram de mulheres tratadas
com sulfato de magnsio, em vez de fenitona,
tinham menos probabilidade de serem internados
na unidade de cuidados especiais (um ensaio,
518 bebs, RR 0,73, 95% IC 0,580,91), mas no
foram observadas quaisquer diferenas claras
entre os dois grupos de tratamento com relao
aos riscos de morte perinatal (dois ensaios, 665
bebs; RR 0,85, 95% IC 0,671,09) e pontuao
de Apgar inferior a sete no 5 minuto (um ensaio,
518 bebs; RR 0,86, 95% IC 0,521,43).
Sulfato de magnsio versus coquetel ltico
para mulheres com eclmpsia
A evidncia sobre os efeitos diferenciais do sulfato
de magnsio comparado com o denominado
coquetel ltico (normalmente uma combinao
de clorpromazina, prometazina e petidina)
foi obtida a partir de uma reviso sistemtica
Cochrane de trs pequenos ensaios envolvendo
um total de 397mulheres (24). Comparado com
o coquetel ltico, o sulfato de magnsio foi
associado significativamente a menos casos
de morte materna (trs ensaios, 397mulheres;
RR 0,14, 95% IC 0,030,59), recorrncia de
convulses (trs ensaios, 397mulheres; RR 0,06,
95% IC 0,030,12), coma durante mais de 24
horas (um ensaio, 108mulheres; RR 0,04, 95% IC
0,000,74) e depresso respiratria (dois ensaios,
198mulheres; RR 0,12, 95% IC 0,020,91). No
foram observadas diferenas claras entre os
dois grupos para qualquer outro resultado final
substituto para a morbidade materna grave.
Os riscos de natimortalidade e neomortalidade
tambm foram semelhantes entre os dois grupos
de tratamento (EB Tabela 43).
Regimes alternativos de sulfato de magnsio para
o tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
As evidncias relacionadas aos efeitos comparativos
dos regimes alternativos de sulfato de magnsio
para o tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
surgiram de uma reviso sistemtica Cochrane
de seis ECRs envolvendo 866mulheres (25).
Dois dos ensaios (451mulheres) compararam
regimes para a eclmpsia, enquanto os outros
quatro (415mulheres) compararam regimes para
a pr-eclmpsia. Nenhum dos ensaios usou
dosagens consideradas eficazes em grandes
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
ECRs que demonstraram a eficcia do sulfato
de magnsio.
Quando somente a dose de ataque foi
comparada com a dose de ataque mais regime
de manuteno para mulheres com eclmpsia,
um ensaio (401mulheres) no revelou diferenas
estatisticamente significativas nos resultados
finais crticos de convulses recorrentes (RR 1,13,
95% IC 0,423,05) e de morte materna (RR 0,89,
95% IC 0,372,14) e o resultado final substituto
para a mortalidade perinatal, natimortalidade (RR
1,13, 95% IC 0,661,92) (EB Tabela 44). A dose
de ataque usada neste ensaio foi de 4 g por via
intravenosa (IV) mais 6 g por via intramuscular (IM),
enquanto a dose de manuteno foi de 2,5 g IM
a cada 4 horas durante um perodo de 24 horas.
O ensaio tinha vrias limitaes srias quanto
sua qualidade e os dados resultantes foram
imprecisos em termos gerais. Um pequeno ensaio
(50mulheres) comparou o regime de dose baixa
(semelhante ao regime referido anteriormente)
com o regime padro (4 g IV + 8 g IM como dose
de ataque e, em seguida, 4 g IM cada 4 horas
durante um perodo de 24 horas) para mulheres
com eclmpsia.O nico caso de convulso
recorrente no ensaio foi verificado entre mulheres
tratadas com o regime de dose baixa, gerando
dados altamente imprecisos e no confiveis para
este resultado final crtico. No foram observadas
quaisquer diferenas significativas entre os dois
grupos de tratamento para a unidade de cuidados
especiais neonatais (RR 2,36, 95% IC 0,5310,58)
e resultados finais substitutos de oligria (RR 0,20,
95% IC 0,031,59) e qualquer morte de beb (RR
0,89, 95% IC 0,411,93) (EB Tabela 45).
Um pequeno ensaio (17mulheres) comparou
os regimes de manuteno por via intravenosa
(2 g/hora durante um perodo de 24 horas) e por
via intramuscular (5 g a cada 4 horas durante
um perodo de 24 horas) para mulheres com
pr-eclmpsia. No ocorreu qualquer caso
de eclmpsia em nenhuma das duas frentes dos
ensaios. O ensaio foi muito pequeno para produzir
quaisquer concluses confiveis com relao
a quaisquer outros resultados finais substitutos
verificados [toxicidade do sulfato de magnsio
(RR 3,33, 95% IC 0,15 71,90); insuficincia renal
(RR 3,33, 95% IC 0,1571,90); natimortalidade
(RR 1,25, 95% IC 0,0917,02) (EB Tabela 46).
23
Trs ensaios envolvendo 398mulheres avaliaram
regimes de sulfato de magnsio ps-parto
curtos versus por 24 horas para mulheres com
pr-eclmpsia leve e grave ou sinais de eclmpsia
iminente. Dois desses ensaios, responsveis por
quase dois teros das participantes, estavam
em situao de baixo ou nenhum risco de vis,
enquanto um ensaio estava em situao de risco
moderado de vis. Nenhuma das mulheres nesses
ensaios desenvolveu qualquer um dos resultados
finais crticos abordados: eclmpsia (dois ensaios,
394mulheres); toxicidade pelo sulfato de magnsio
(um ensaio, 196mulheres) (EB Tabela 47).
Recomendaes
12. O sulfato de magnsio recomendado para
a preveno da eclmpsia em mulheres com
pr-eclmpsia grave, em detrimento de outros
anticonvulsivantes.
(Evidncia de alta qualidade.
Recomendao forte.)
13. O sulfato de magnsio recomendado para
o tratamento de mulheres com eclmpsia,
em detrimento de outros anticonvulsivantes.
(Evidncia de qualidade moderada.
Recomendao forte.)
14. Os regimes completos de sulfato
de magnsio administrados por via intravenosa
ou intramuscular so recomendados para
a preveno e tratamento da eclmpsia.
(Evidncia de qualidade moderada.
Recomendao forte.)
15. Nas situaes em que no possvel administrar
o regime completo de sulfato de magnsio,
recomenda-se o uso de uma dose inicial de
sulfato de magnsio seguida da transferncia
imediata para uma unidade de cuidados
de sade de nvel superior para mulheres com
pr-eclmpsia grave ou eclmpsia.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao fraca.)
Comentrios
a. O sulfato de magnsio um frmaco que pode
salvar vidas e deve ser disponibilizado em todos
24 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
os servios de sade de todo o sistema de
sade. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
acreditou que a capacidade para vigilncia clnica
de mulheres e a administrao de gluconato de
clcio eram componentes essenciais do pacote
de servios para o suprimento de sulfato
de magnsio.
b. A evidncia clnica suporta o uso do sulfato
de magnsio em todas as pacientes com
pr-eclmpsia. Em situaes nas quais
h limitaes de recursos para gerenciar
a administrao de sulfato de magnsio
de modo seguro em todas as mulheres com
pr-eclmpsia, pode haver uma necessidade
de conferir maior prioridade aos casos mais
graves. Sulfato de magnsio eficaz na
preveno de convulses na pr-eclmpsia leve
e grave. No entanto, o grupo de desenvolvimento
de diretrizes registrou que um nmero elevado
de mulheres precisa de tratamento para
prevenir uma convulso. O grupo concordou
quanto necessidade de tratar mulheres
com pr-eclmpsia grave, mas os membros
do grupo ficaram divididos quanto ao uso
de sulfato de magnsio como profilaxia para
a pr-eclmpsia leve.
c. Grandes ensaios clnicos avaliaram
e demonstraram a eficcia dos regimes
completos de sulfato de magnsio, que incluem
uma dose de ataque seguida de uma terapia
de manuteno de 24 horas. possvel
encontrar orientao especfica sobre como
administrar sulfato de magnsio no manual
da OMS com o ttulo Gerenciando complicaes
na gravidez e parto: um guia para parteiras
e mdicos (26).
d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
deliberou sobre o melhor curso de ao em
situaes nas quais no possvel administrar
o regime completo de sulfato de magnsio.
O grupo debateu sobe os possveis (embora
ainda por comprovar) benefcios de administrar
somente a dose de ataque versus transferir
mulheres com pr-eclmpsia grave e eclmpsia
sem qualquer sulfato de magnsio. O grupo
entendeu que, mesmo nos casos em que
a transferncia imediata da mulher para
instalaes de sade de nvel superior no foi
possvel, a paciente tinha mais probabilidade
de melhorar somente com a dose de ataque
do que sem ela. O grupo entendeu que, como
esta era uma situao comum em muitos pases
de baixa renda, deveria ser dada alta prioridade
a mais pesquisas.
Corticosteroides para a sndrome
de HELLP
As evidncias relacionadas ao uso
de corticosteroides para melhorar os resultados
da gravidez em mulheres com a sndrome
de HELLP foram extradas de uma reviso
sistemtica Cochrane de 13 ECRs (27), os quais
foram todos relativamente pequenos (total de
626mulheres). As participantes desses ensaios
eram mulheres com diagnsticos clnicos
e bioqumicos de sndrome de HELLP durante
a gravidez ou pouco tempo aps o parto. Onze
ensaios (550mulheres) compararam a terapia com
corticosteroide (dexametasona, betametasona ou
prednisolona) com placebo ou nenhum tratamento,
enquanto dois ensaios (76mulheres) compararam
a dexametasona com a betametasona.
Quando um corticosteroide foi comparado com
placebo ou nenhum tratamento para mulheres
com a sndrome de HELLP, no foram verificadas
quaisquer diferenas estatsticas nos resultados
finais crticos (ou substitutos): eclmpsia (um
ensaio, 132mulheres; RR 0,80, 95% IC 0,34-1,90);
morte materna (cinco ensaios, 362mulheres;
RR 0,95, 95% IC 0,283,21) morte materna
ou morbidade grave (um ensaio, 31mulheres;
RR 0,27, 95% IC 0,032,12), hematoma, ruptura
ou falncia do fgado materno (dois ensaios,
91mulheres; RR 0,22, 95% IC 0,031,83), edema
pulmonar materno (trs ensaios, 297mulheres;
RR 0,77, 95% IC 0,242,48), insuficincia renal
(trs ensaios, 297mulheres; RR 0,69, 95% IC
0,391,22), necessidade de dilise (um ensaio,
60mulheres; RR 3,00, 95% IC 0,1370,83),
morte perinatal/infantil (dois ensaios, 58mulheres;
RR 0,64, 95% IC 0,211,97) e pontuao de
Apgar inferior a sete no 5 minuto (dois ensaios,
58mulheres; RR 0,89, 95% IC 0,272,95). Estas
concluses foram coerentes quando o tratamento
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
teve incio antes do parto, aps o parto ou em
ambos os perodos (EB Tabela 48). As concluses
relativas a todos esses resultados finais foram
imprecisas em termos gerais devido aos tamanhos
de amostra muito pequenos nos ensaios
e escassez dos dados.
A comparao entre a dexametasona
e a betametasona para o tratamento da sndrome
de HELLP no revelou quaisquer diferenas
estatisticamente significativas nos dois resultados
finais crticos abordados: morte perinatal/infantil
(um ensaio, 43 bebs; RR 0,95, 95% IC 0,156,17);
e pontuao de Apgar inferior a sete no 5 minuto
(um ensaio, 43 bebs; RR 0,95, 95% IC 0,224,21)
(EB Tabela 49).
Recomendao
16. No se recomenda o uso de corticosteroides
com o propsito especfico de tratar mulheres
com a sndrome de HELLP.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao fraca.)
Comentrios
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
registrou que, alm da evidncia existente, trs
ensaios pequenos abordando esta pergunta
de pesquisa foram registrados na Plataforma
internacional de registro de ensaios clnicos
(ICTRP), coordenada pela OMS (28). Em um
ensaio (66mulheres), o recrutamento havia sido
concludo, no segundo ensaio o recrutamento
ainda estava em andamento (160mulheres)
e no terceiro o recrutamento ainda no havia
Iniciado. Tendo em vista a qualidade muito
baixa da base das evidncias sobre este tpico
e a relativa facilidade de uso e disponibilidade/
acessibilidade dos corticosteroides, o grupo
consentiu o uso de corticosteroides para
o tratamento da sndrome de HELLP de alta
prioridade para a realizao de mais pesquisas.
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
enfatizou que o uso de corticosteroides
para outras indicaes, como a maturao
dos pulmes do feto, no est includo
na recomendao referida anteriormente.
25
Conduta intervencionista versus
conduta expectante para
pr-eclmpsia grave antes do termo
As evidncias relacionadas aos efeitos diferenciais
de uma poltica de conduta intervencionista
e parto prematuro comparada com uma poltica
de conduta expectante e parto adiado para
mulheres com incio precoce de pr-eclmpsia
grave foram extradas de uma reviso sistemtica
Cochrane (29). Os ensaios foram relativamente
pequenos, com um total de 163mulheres
apresentando pr-eclmpsia grave com menos
de 34 semanas de gestao. A poltica de conduta
intervencionista nestes ensaios inclua 2448 horas
de estabilizao seguida do parto logo aps
a estabilizao. Durante o perodo de estabilizao
foram administrados esteroides, sulfato
de magnsio e frmacos anti-hipertensivos,
conforme necessrio. Quando a poltica de
conduta intervencionista foi comparada com
a conduta expectante e parto adiado, no foram
verificadas quaisquer diferenas estatisticamente
significativas em nenhum dos resultados finais
crticos (ou substitutos) de eclmpsia, insuficincia
renal, edema pulmonar, sndrome de HELLP,
morte perinatal e internao na unidade de terapia
intensiva neonatal. Os resultados finais crticos
adversos para a me foram raros no geral em
ambos os grupos de comparao EB Tabela
50). As concluses relativas a resultados finais
crticos verificados nos ECRs foram consideradas
imprecisas devido aos tamanhos de amostra
muito pequenos e escassez de dados
nas comparaes. Outra reviso sistemtica
incluindo dados observacionais (39 coortes,
4650mulheres, qualidade muito baixa) revelou
resultados semelhantes, embora as quatro
coortes relevantes para as mulheres com
pr-eclmpsia antes das 24 semanas fossem
favorveis conduta intervencionista devido
mortalidade e morbidade perinatal muito altas
com uma poltica ou outra (30).
Recomendaes
17. A induo do parto recomendada para
mulheres com pr-eclmpsia grave em idade
gestacional quando o feto no vivel
ou tem pouca probabilidade de se tornar
vivel em uma ou duas semanas.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao forte.)
26 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
18. Em mulheres com pr-eclmpsia grave,
um feto vivel e antes das 34 semanas
de gestao, recomendada uma poltica
de gesto expectante, considerando que
problemas como hipertenso materna
descontrolada, aumento da disfuno
orgnica materna ou sofrimento fetal so
inexistentes e podem ser monitorados.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao fraca.)
19. Em mulheres com pr-eclmpsia grave,
um feto vivel e entre as 34 e 36 (mais 6 dias)
semanas de gestao, recomendada uma
poltica de gesto expectante, considerando
que problemas como hipertenso materna
descontrolada, aumento da disfuno
orgnica materna ou sofrimento fetal so
inexistentes e podem ser monitorados.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao fraca.)
Comentrios
a. Uma poltica de gesto expectante
normalmente inclui cuidados hospitalares
com esteroides para a maturao pulmonar
do feto, sulfato de magnsio (conforme
necessrio), frmacos anti-hipertensivos
(conforme necessrio) e monitorao rigorosa
materna e fetal para identificar sinais de parto
(por exemplo, hipertenso descontrolada,
deteriorao da condio da me e do feto,
incluindo disfuno orgnica e sofrimento
do feto). Como parte da gesto expectante,
deve ser considerada a transferncia ainda
no tero para um centro de nvel tercirio com
capacidade de terapia intensiva neonatal.
A deciso da via de parto deve ser feita caso
a caso, levando em considerao, entre outros
fatores, a idade gestacional, o estado fetal
e a condio cervical, e a urgncia.
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que o limite da idade gestacional
para usar a gesto expectante em fetos muito
prematuros depende do status da viabilidade
fetal e do prolongamento antecipado da
gestao com gesto expectante. O grupo
de desenvolvimento de diretrizes reconheceu
que o limite de idade gestacional de viabilidade
fetal dever ser definido localmente. Ao
estabelecer isso, devem ser considerados
alguns fatores como o contexto local,
a disponibilidade de recursos e as taxas
de sobrevida locais dos recm-nascidos por
idade gestacional (2,19). O ganho mdio em
termos de prolongamento da gestao com
gesto expectante varia entre 1 ou 2 semanas.
2 semanas. Ento, os fetos em uma idade
gestacional de 1 a 2 semanas abaixo do limite
de viabilidade fetal podem se beneficiar
da gesto expectante.
c. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que no havia evidncia suficiente
para fazer uma recomendao precisa para
mulheres com pr-eclmpsia grave entre as
34 e 36 (mais 6 dias) semanas de gestao.
No entanto, considerando as consequncias
adversas de longo prazo do parto prematuro
tardio, o grupo enfatizou mais a gesto
expectante do que o parto prematuro.
Induo do parto em mulheres
com pr-eclmpsia a termo
Para poder avaliar os efeitos diferenciais
de uma poltica de induo de parto versus gesto
expectante para a pr-eclmpsia a termo, uma
reviso sistemtica da literatura foi conduzida.
Esta reviso identificou um ECR multicntrico
conduzido na Holanda que havia recrutado um
total de 756mulheres com pr-eclmpsia leve
ou hipertenso gestacional aps as 36 semanas
de gestao (31). Quando uma poltica de
induo do parto (prevista dentro de 24 horas)
foi comparada com a gesto expectante, no
foi registrado qualquer caso de eclmpsia,
morte materna ou perinatal em ambas as frentes
do ensaio. No foram observadas diferenas
estatisticamente significativas entre os dois grupos
de comparao com relao a quaisquer outros
resultados finais crticos (e substitutos) abordados
nos ensaios: edema pulmonar (RR 0,20, 95% IC
0,014,17), sndrome de HELLP (RR 0,37, 95% IC
0,121,14),internao da me na unidade de terapia
intensiva (RR 0,43, 95% IC 0,171,11), internao
do recm-nascido na unidade de terapia intensiva
neonatal (RR 1,26, 95% IC 0,503,15) e pontuao
de Apgar inferior a sete no 5 minuto (RR 0,78, 95%
IC 0,292,08). No entanto, foi observado um risco
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
reduzido de hipertenso grave sistlica e diastlica
(respectivamente, 170 mmHg e 110 mmHg)
entre mulheres com pr-eclmpsia leve submetidas
gesto expectante a termo (respectivamente,
RR 0,60, 95% IC 0,380,95 e RR 0,56, 95% IC
0,360,87) (EB Tabela 51). Esta evidncia aplicada
indiretamente a mulheres com pr-eclmpsia grave
a termo para suportar a poltica de parto prematuro.
Recomendaes
20. Em mulheres com pr-eclmpsia grave
a termo, recomenda-se a antecipao do parto.
(Evidncia de baixa qualidade.
Recomendao forte.)
21. Em mulheres com pr-eclmpsia leve
ou hipertenso gestacional a termo,
recomenda-se a induo do parto.
(Evidncia de qualidade moderada.
Recomendao fraca.)
Comentrios
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que h ausncia de incerteza clnica
quanto ao benefcio da interrupo da gravidez
em mulheres com pr-eclmpsia grave a termo.
A qualidade da evidncia fornecida pelo ensaio
Hypitat (31) foi desvalorizada posteriormente
devido indiretividade.
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que, em mulheres com pr-eclmpsia
a termo, a gesto expectante est associada
ao risco substancial de complicaes maternas
e fetais posteriores e ausncia de benefcios
substanciais maternos e fetais.
c. Em situaes nas quais a idade gestacional
difcil de determinar com preciso, deve
ser dada ateno especial para evitar
prematuridade iatrognica em bebs.
d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que, se a induo do parto for
contraindicada devido a condies maternas
ou fetais, recomenda-se o parto prematuro
via cesrea (em oposio gesto expectante).
27
Preveno e tratamento
da hipertenso ps-parto
A evidncia relacionada aos efeitos da terapia
anti-hipertensiva cotidiana aps o nascimento
comparada com nenhum tratamento para
a preveno da hipertenso ps-parto em
mulheres com pr-eclmpsia pr-natal e para
melhorar os resultados finais em mulheres com
hipertenso leve a moderada foi obtida de uma
reviso Cochrane de oito ECRs (32). Os ensaios
foram relativamente pequenos, com um total
de 622mulheres. Trs ensaios (313mulheres)
compararam uma poltica de administrao
cotidiana de frmacos anti-hipertensivos orais
(furosemida ou nifedipina) com uma abordagem
que usou frmacos anti-hipertensivos somente
para tratar a hipertenso grave ps-parto
em mulheres com pr-eclmpsia pr-natal.
Os riscos relativos no foram estimados para os
resultados finais crticos (e substitutos) verificados
(nomeadamente a morte materna, falncia
orgnica materna, efeitos colaterais maternos
necessitando alterar o frmaco e hipotenso
grave) porque no foram registrados quaisquer
eventos em nenhuma das duas frentes de cada
ensaio (EB Tabela 52).
A reviso Cochrane no identificou qualquer
ensaio que tivesse comparado a terapia de
frmacos anti-hipertensivos com placebo para
mulheres com hipertenso leve a moderada no
ps- parto. Trs ensaios (189mulheres), contudo,
compararam timolol, hidralazina e nifedipina com
metildopa para o tratamento da hipertenso leve
a moderada no ps-parto. Dois desses ensaios
(106mulheres) no registraram qualquer caso
de morte materna nos dois grupos. Tambm no
foram verificadas diferenas significativas entre
os dois grupos em termos do risco de alterao
na medicao devido aos efeitos colaterais
maternos (dois ensaios, 106mulheres; RR 0,50,
95% IC 0,05-5,30). Dois ensaios (120mulheres)
compararam a hidralazina por via intravenosa
com nifedipina sublingual ou labetalol para
o tratamento de mulheres com hipertenso grave
no ps-parto. No foi registrado qualquer caso
de morte materna ou hipotenso materna com
relao a esta comparao (EB Tabela 53).
Os ensaios que forneceram evidncias relativas
a resultados finais crticos nas comparaes
acima apresentaram risco moderado de vis.
28 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
Este nvel de vis, alm do tamanho de amostra
geralmente pequeno e eventos escassos, resultou
em evidncias de qualidade global muito baixa.
Recomendaes
22. Em mulheres tratadas com frmacos
anti-hipertensivos antes do parto,
recomenda-se o tratamento
anti-hipertensivo contnuo ps-parto.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao forte.)
23. O tratamento com frmacos anti-hipertensivos
recomendado para a hipertenso grave
ps-parto.
(Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao forte.)
Comentrios
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
reconheceu a necessidade de fornecer
instrues no momento da alta, incluindo
a educao relacionada aos sinais e sintomas
associados hipertenso ps-parto.
b. IEm mulheres que esto recebendo tratamento
anti-hipertensivo ps-parto, no momento
presente no sabemos em que ponto
o tratamento e a monitorao da hipertenso
poderiam ser interrompidos. Desse modo,
o grupo realou este tpico como uma
prioridade de pesquisa.
c. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
enfatizou mais a frequncia de mortes ps-parto
relacionadas ao derrame cerebral e reconheceu
que o aumento mximo da presso arterial
ocorre, normalmente, quase no final da primeira
semana aps o parto (quando, na maioria das
situaes, as mulheres j receberam alta das
instalaes de sade).
d. Em mulheres diagnosticadas com
pr-eclmpsia leve antes do parto, mas no
tratadas com frmacos anti-hipertensivos,
a iniciao do tratamento anti-hipertensivo
aps o parto deve ser considerada para
minimizar o risco de complicaes da presso
arterial alta grave (consultar comentrio c
acima). Esse comentrio foi feito com base
na opinio de especialistas e levando em
considerao a evidncia relacionada ao
tratamento da hipertenso leve/moderada
durante a gravidez. No perodo ps-parto,
o risco materno de uma complicao da
hipertenso no contrabalanado pelo
risco de um efeito adverso no feto produzido
pela hipotenso materna.
e. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
considerou que h pouca incerteza
clnica quanto ao benefcio do tratamento
da hipertenso grave ps-parto. Esta
recomendao foi feita com base na opinio
de especialistas; o grupo considerou que a
maioria das mortes maternas relacionadas
aos distrbios hipertensivos est associada
s complicaes da presso arterial alta grave
descontrolada. Com base nisso, o grupo
de desenvolvimento de diretrizes concordou
que o tratamento anti-hipertensivo deve ser
recomendado em todos os casos
de hipertenso aguda grave.
5. Implicaes da pesquisa
O grupo de desenvolvimento de diretrizes identificou
lacunas de conhecimento importantes que precisam
ser preenchidas por meio da pesquisa primria.
Em geral, nessas diretrizes, as recomendaes
fracas so baseadas na evidncia que foi
identificada como sendo de qualidade muito
baixa ou qualidade baixa, isso indica que
necessrio realizar mais pesquisas. Por outro
lado, as recomendaes fortes so baseadas
em evidncia de qualidade moderada ou
de alta qualidade, sugerindo que no uma
prioridade realizar mais pesquisas sobre elas.
O grupo registrou que para algumas prioridades
de pesquisa j h pesquisas planejadas ou
em andamento. Como no h qualquer certeza
de que a pesquisa planejada ou em andamento
produziria resultados conclusivos, os tpicos
de pesquisa esto listados como prioridades
de pesquisa nas diretrizes. A base da evidncia
para fazer recomendaes sobre as dosagens
de produtos farmacuticos continua sendo limitada.
Como os estudos para encontrar a dose adequada
podem exigir tamanhos de amostra grandes (que
podem no ser viveis) foi sugerida uma tcnica
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
de metanlise indireta como uma abordagem da
pesquisa secundria a fim de verificar sua utilidade
na avaliao de dosagens. Os exemplos incluem
dose de cido acetilsaliclico (<75 mg vs. 75 mg),
dose de clcio (<1 g vs. 1,52 g) e regimes
de sulfato de magnsio (regimes padro
vs. regimes de baixa dose).
Prioridades de pesquisa baseadas
em perguntas sobre as diretrizes
1. Benefcios e potenciais prejuzos
do aconselhamento para repousar em casa
ou repousar no leito sob a observao clnica
em uma instalao de sade para prevenir
ou tratar os distrbios hipertensivos da gravidez.
2. Suplementao de clcio:
a. No est claro se a suplementao de clcio
corrige os processos patolgicos que sustentam
a pr-eclmpsia/eclmpsia. Um ECR piloto
ser conduzido na frica do Sul para avaliar
a viabilidade da suplementao de clcio
pr-concepcional e um ensaio desses,
se eficaz, poderia fornecer mais informaes
sobre esta pergunta.
b. A maioria dos ensaios sobre suplementao
de clcio at hoje usou doses relativamente
altas de clcio dirio (1,52,0 g/dia). Embora
recomendando essas doses, o grupo de
desenvolvimento de diretrizes concordou
que doses mais baixas de suplementao
de clcio devem ser avaliadas. Isso importante
tendo em vista a logstica e os desafios
financeiros da implementao de programas
de suplementao de clcio de larga escala.
c. A implementao do programa de suplementao
de clcio deve ser monitorada e avaliada
minuciosamente para avaliar seus sucessos
e fracassos em termos de integrao dos
programas ao pacote global de ateno pr-natal.
d. A evidncia existente fraca com relao
aos efeitos da suplementao de clcio
em populaes que se encontram em situao
de alto risco de distrbios hipertensivos da
gravidez, embora consumam doses adequadas
de clcio alimentar. No est claro se a eficcia
da suplementao de clcio observada
o resultado do preenchimento de uma
lacuna nutricional ou se o clcio atua
como agente teraputico.
29
3. Somente a suplementao de vitamina D deve
ser avaliada para a preveno de distrbios
hipertensivos da gravidez.
4. Quanto presso arterial alta leve a moderada,
h a necessidade de determinar se o tratamento
melhor do que nenhum tratamento.
5. necessrio realizar mais pesquisas sobre
a eficcia relativa de frmacos disponveis
para tratar a hipertenso aguda grave.
6. Sulfato de magnsio:
a. necessrio avaliar a segurana e a eficcia
da dose de ataque de sulfato de magnsio
no nvel de ateno primria seguida da
transferncia para instalaes de nvel superior.
b. A pesquisa de implementao necessria
para aumentar a utilizao da terapia
de sulfato de magnsio.
7. Os benefcios e potenciais prejuzos dos
corticosteroides para o tratamento da sndrome
de HELLP precisam ser esclarecidos.
8. A eficcia das abordagens intervencionista
versus gesto expectante precisa ser avaliada
para mulheres com pr-eclmpsia grave
na 3436 semanas de gestao.
9. necessrio realizar mais pesquisas sobre os
benefcios e potenciais prejuzos de uma poltica
de induo de parto para a pr-eclmpsia leve
ou hipertenso gestacional a termo em situaes
nas quais a avaliao da idade gestacional
precisa difcil devido iniciao tardia
da ateno pr-natal.
10. Os cronogramas de tratamento para mulheres
com hipertenso ps-parto (incluindo
o momento certo para interromper o
tratamento) precisam ser alvo de mais estudos.
Outras perguntas de pesquisa
1. Quais intervenes educacionais podem
ser direcionadas para mulheres e fornecedores
de cuidados de sade a fim de melhorar
a identificao de sinais e sintomas
de distrbios hipertensivos da gravidez para
promover o tratamento adequado e oportuno?
30 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
2. Como possvel aumentar o uso de prticas
recomendadas na diretriz por meio
da pesquisa de implementao.
3. A eficcia das ferramentas de rastreamento
e diagnstico para os trabalhadores
comunitrios da sade.
6. Disseminao
e implementao
das diretrizes
O objetivo principal dessas diretrizes melhorar
a qualidade do tratamento e os resultados finais
da sade relacionados aos distrbios hipertensivos
da gravidez. Desse modo, a disseminao e
implementao dessas diretrizes so etapas cruciais
a serem realizadas pela comunidade internacional
e pelos servios de sade locais. O Departamento
de sade reprodutiva e pesquisa da OMS adotou
um quadro formal de conhecimento ao para
a disseminao, adaptao e implementao
de diretrizes (7). Alm deste quadro, durante
a Consulta tcnica da OMS, foi estabelecida uma
lista de aes prioritrias que ser usada pela OMS
e outros parceiros a fim de fomentar a disseminao
e implementao dessas diretrizes (EB Tabela 2).
Disseminao de diretrizes
As recomendaes descritas nessas diretrizes
sero disseminadas por meio de uma ampla rede
de parceiros internacionais, incluindo os escritrios
nacionais e regionais da OMS, ministrios de
sade, centros colaboradores da OMS, outras
agncias das Naes Unidas e organizaes no
governamentais. Elas tambm sero publicadas
no site da OMS e na Biblioteca de sade
reprodutiva da OMS (The WHO Reproductive
Health Library) (33), na qual sero acompanhadas
por uma apreciao crtica independente baseada
no instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation - Apreciao crtica de
diretrizes clnicas, http://www.agreecollaboration.org/
instrument/). Alm disso, um informe sobre polticas
destinadas a um amplo leque de formuladores
de polticas, gestores de programas e clnicos
ser desenvolvido e disseminado por meio
de escritrios nacionais da OMS.
Implementao das diretrizes
A sucesso da introduo em programas nacionais
e servios de sade de polticas baseadas em
evidncias relacionadas preveno e gesto da
pr-eclmpsia e eclampsia depende de processos
de adaptao e implementao bem planejados,
consensuais e participativos. Os processos
de adaptao e implementao podem incluir
o desenvolvimento ou reviso de diretrizes
ou protocolos nacionais existentes baseados
neste documento.
As recomendaes contidas nas presentes
diretrizes devem ser adaptadas em um documento
adequado localmente que possa atender s
necessidades especficas de cada pas e servio
de sade. Neste contexto, as modificaes
realizadas nas recomendaes podem ser
limitadas para as recomendaes fracas
e a justificativa para qualquer alterao deve ser
feita de uma maneira explcita e transparente.
Alm disso, um conjunto de intervenes dever
ser estabelecido para assegurar a criao
de um ambiente e favorvel para o uso das
recomendaes (incluindo, por exemplo,
a disponibilidade do sulfato de magnsio), e para
que o comportamento do profissional de sade
mude com relao ao uso de prticas baseadas
em evidncias. Neste processo, o o papel das
sociedades profissionais locais importante
e um processo participativo e abrangente deve
ser incentivado. O Departamento de sade
reprodutiva e pesquisa da OMS publicou
orientao especfica sobre a introduo das
diretrizes de sade reprodutiva e ferramentas
em programas nacionais (34).
7. Questes
de aplicabilidade
Impacto antecipado na organizao de
tratamentos e recursos
A gesto baseada em evidncias da pr-eclmpsia
e eclmpsia pode ser conseguida com o uso
de frmacos relativamente baratos. No entanto,
o grupo de desenvolvimento de diretrizes
registrou que as seguintes questes deviam ser
consideradas antes de aplicar as recomendaes
feitas nas presentes diretrizes:
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 31

1. As mulheres que recebem sulfato de magnsio

jamais devem ser deixadas sozinhas e recursos
para monitorar o bem-estar da me e do feto
devero ser disponibilizados.
2. Quando o sulfato de magnsio IV usado
para o tratamento ou preveno da eclmpsia,
a taxa de infuso do sulfato de magnsio deve
ser monitorada de perto.
3. As instalaes de sade que usam sulfato de
magnsio devem dispor de gluconato de clcio
em caso de toxicidade pelo sulfato de magnsio.
8. Atualizao das diretrizes
Esta diretriz ser atualizada aps cinco anos
ou seguindo a identificao de novas evidncias
que mostrem a necessidade de alterar as
recomendaes. A OMS acolhe sugestes
relacionadas a perguntas adicionais para incluso
nas diretrizes quando elas so apresentadas para
atualizao. se elas precisavam ser atualizadas.
Envie um e-mail com suas sugestes para
reproductivehealth@who.int e mncah@who.int.

Monitoramento e avaliao
da implementao das diretrizes
Idealmente, a implementao das recomendaes
deve ser monitorada pelos servios de sade.
As auditorias clnicas das sries temporais
interrompidas ou auditorias clnicas baseadas
em critrios poderiam ser usadas para obter dados
relevantes relacionados gesto da pr-eclmpsia
e da eclmpsia. So necessrios critrios
e indicadores de reviso claramente definidos
que poderiam ser associados aos objetivos
acordados localmente. Neste contexto,
sugerido um indicador bsico:

Proporo de mulheres com eclmpsia que

recebem sulfato de magnsio como a primeira
opo de mtodo de terapia anticonvulsivante
(calculada como o nmero de mulheres com
eclmpsia que recebem sulfato de magnsio
como primeira opo de mtodo de terapia
anticonvulsivante dividido pelo nmero total
de mulheres apresentando sinais de eclmpsia).

O indicador fornece uma avaliao geral do uso

de sulfato de magnsio como a primeira opo
de terapia para tratar a eclmpsia. O uso de outros
indicadores de processo acordados localmente,
especialmente para a avaliao do uso preventivo
do sulfato de magnsio, e a conformidade com
o protocolo local durante as fases de ataque
e de manuteno. A OMS desenvolveu orientao
especfica para avaliar a qualidade do tratamento
para complicaes maternas graves (incluindo
a pr-eclmpsia e a eclmpsia) baseada nos
conceitos de auditoria clnica de quase acidentes
e em critrios (disponvel em http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/monitoring/
9789241502221/em).
32 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
Referncias
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who.int/reproductivehealth/publications/
general/RHR_07_09/en/index.html, accessed
16 August 2011)
OBSERVAO:
As revises sistemticas identificadas com um
asterisco foram atualizadas durante a preparao
desta diretriz. Hence, data used in the GRADE tables
may differ from the existing published version.
34 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na

preparao das diretrizes e resumo de declaraes de interesse
A. Grupo de desenvolvimento de diretrizes (participantes da Consulta tcnica da OMS)

Simon LEWIN (impedido de participar)

Consultores externos da OMS Pesquisador snior
Edgardo ABALOS Global Health Unit
Vice-diretor Norwegian Knowledge Centre for the Health
Centro Rosarino de Estudios Perinatales Services; and
Rosario, Argentina Health Systems Research Unit, Medical Research
Council of South Africa
Mohammad BAHARUDDIN Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten,
Diretor executivo Oslo, Noruega
Budi Kemuliaan Mother and Child Hospital
Jakarta, Indonsia Helen LUGINA
Weill Bugando University College of Health Sciences
Annette BRILEY (em nome de ICM) Mwanza, Tanznia
Maternal and Fetal Research Unit
St Thomas' Hospital Karel MARSAL
Londres, Reino Unido Professor
Department of Obstetrics and Gynaecology
Cordelia COLTART University Hospital Lund
Royal College of Physicians Lund, Sucia
Londres, Reino Unido
Syeda Batool MAZHAR
Farhana DEWAN Maternal and Child Health Care Centre
Professor e chefe de departamento Pakistan Institute of Medical Sciences
Department of Obstetrics Gynaecology Shaheed Islamabad, Paquisto
Suhrawardy Medical College
Daca, Bangladesh Jagidesa MOODLEY
Professor emrito
Mahlet Yigeremu GEBREMARIAM Department of Obstetrics & Gynaecology
Head, Department of Obstetrics University of Kwa Zulu Natal
and Gynaecology Nelson R Mandela School of Medicine
Black Lion Teaching Hospital Durban, frica do Sul
Addis Ababa University
Addis Abeba, Etipia Mir Lais MUSTAFA (impedido de participar)
Afghan Public Health Institute (APHI)
Claudia HANSON (em nome de FIGO) Ministry of Public Health
Obstetra, pesquisadora Cabul, Afeganisto
Karolinska Institutet
Institutet fr folkhlsoventenkap Lynnette NEUFELD
Estocolmo, Sucia Consultora tcnica principal
The Micronutrient Initiative
Justus HOFMEYR Ottawa, Canad
Chefe de departamento
Department of Obstetrics & Gynaecology Olufemi T. OLADAPO
East London Hospital Complex Professor acadmico/consultor
Londres Oriental, frica do Sul Maternal and Fetal Health Research Unit
Department of Obstetrics and Gynaecology
Tina LAVENDER Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital
Professora da profisso de parteira Sagamu, Nigria
School of Nursing, Midwifery and Social Work
University of Manchester
Manchester, Reino Unido
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 35

Zahida QURESHI Observadores

Professora acadmica
Deborah AMBRUSTER
Department of Obstetrics & Gynaecology
Consultora snior materno-infantil
University of Nairobi
Agncia dos Estados Unidos para
Nairobi, Qunia
o desenvolvimento internacional
James M. ROBERTS Washington, DC, EUA
Professor, Department of Obstetrics,
Claire GLENTON
Gynaecology and Reproductive Sciences,
Pesquisadora snior
Professor de epidemiologia, cientista snior
Nordic Cochrane Centre, filial norueguesa /
no Magee-Women's Research Institute
Global Health Unit
Pittsburgh, PA, USA
Norwegian Knowledge Centre for the Health
Anan SACDPRASEUTH Services
Chefe do Department of Obstetrics & Gynaecology Oslo, Noruega
Mahosot Central Hospital
Douglas LAUBE
Vienciana, Laos
Jefferson Science Fellow
Diane SAWCHUCK Agncia dos Estados Unidos para
Diretor de pesquisa o desenvolvimento internacional
PRE-EMPT Washington, DC, EUA
Department of Obstetrics and Gynaecology
Mary Ellen STANTON
University of British Columbia
Consultora snior de sade materna
Vancouver, Canad
Agncia dos Estados Unidos para
Jeffrey Michael SMITH o desenvolvimento internacional
Maternal Health Director Washington, DC, EUA
MCHIP/Jhpiego
Washington, DC, USA Secretariado da OMS
Tran SON THACH Escritrio regional do Sudeste Asitico
Presidente, Conselho de reviso institucional
Akjemal MAGTYMOVA
Hung Vuong Hospital
World Health Organization
Cidade de Ho Chi Minh, Vietn
Escritrio regional para o Sudeste Asitico
Eleni TSIGAS ndia
Executive Director
Preeclampsia Foundation Escritrio regional para o Pacfico Ocidental
Melbourne, FL, USA Ardi KAPTININGSIH
Organizao Mundial da Sade
Peter VON DADELSZEN
Escritrio regional para o Pacfico Ocidental
Professor associado
Filipinas
University of British Columbia
Department of Obstetrics and Gynaecology
Departamento do programa
Vancouver, Canad Tornar a gravidez mais segura
Jean-Jos WOLOMBY-MOLONDO Elizabeth MASON
Professor acadmico/consultor Diretor CAH e Diretor MPS a.i.
Cliniques Universitaires de Kinshasa Dpartement Maurice BUCAGU
de Gyncologie et Obsttrique Responsvel mdico
Kinshasa, Repblica Democrtica do Congo
Matthews MATHAI
Responsvel mdico
36 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Annie PORTELA
B. Grupo de orientao das diretrizesp
Responsvel tcnica

Heather SCOTT Cordelia COLTART

Voluntria Consultora externa, Reino Unido

Severin VON XYLANDER Luz Maria DE REGIL

Responsvel mdico Epidemiologista, NHD

Ahmet Metin GLMEZOGLU

Departamento de sade reprodutiva Responsvel mdico, RHR
e pesquisa
Michael MBIZVO Jitendra KHANNA
Responsvel tcnico, RHR
Diretor
Matthews MATHAI
Ahmet Metin GLMEZOGLU
Responsvel mdico, MPS
Responsvel mdico, RHR
Olufemi T. OLADAPO
Jitendra KHANNA
Consultor externo, Nigria
Responsvel tcnico, RHR
Juan Pablo PENA-ROSAS
Mario MERIALDI
Coordenador, NHD
Coordenador de sade materna e perinatal, RHR
Lisa ROGERS
Joo Paulo Dias de SOUZA
Responsvel tcnica, NHD
Responsvel mdico
Joo Paulo Dias de SOUZA
Mariana WIDMER
Responsvel mdico, RHR
Responsvel tcnica

Departamento de nutrio para a sade

e desenvolvimento (NHD)

Francesco BRANCA
Diretor
Juan Pablo PENA-ROSAS
Coordenador

Luz Maria DE REGIL

Epidemiologista

Lisa ROGERS
Responsvel tcnica

Departamento de polticas de pesquisa

e cooperao
Regina KULIER
Cientista
 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 37

Caixa 1: Resumo de declaraes de interesse relevantes de consultores externos participantes

da consulta tcnica.

Consultor externo Tipo de interesse Descrio Montante de renda

do interesse ou valor dos juros
P von Dadelszen Privado/comercial PD atuou na condio US$ 2.000,00
de consultor pago
para uma empresa
que desenvolve testes
de diagnstico no local
de tratamento para
a pr-eclmpsia
e outras complicaes
da pr-eclmpsia.
JM Smith Acadmico/ JMS colaborador Salrio
programtico da Johns Hopkins
University e trabalha
em programas de sade
pblica relacionadas
pr-eclmpsia.
J Moodley Acadmico/ JM o presidente Suporte do Departamento
programtico do National Committee de sade da frica
on Confidential Enquiries do Sul. JM tambm
into Maternal Deaths recebeu concesses
(Comit nacional de para pesquisa e suporte
consultas confidenciais no monetrio para
sobre mortes maternas). atividades relacionadas
JM tambm trabalhou pr-eclmpsia
como consultor tcnico na frica do Sul.
e pesquisador no campo
da pr-eclmpsia
e esteve envolvido
no desenvolvimento
de diretrizes sobre
Hipertenso para
o Departamento de
sade da frica do Sul.
S Lewin Acadmico/ A participao de SL Custos de viagem
programtico na consulta (custos e diria
de viagem e diria) foi
coberta pela University
of British Columbia.
O Departamento jurdico da OMS revisou as Declaraes de interesse dos participantes listados nesta
tabela. A participao plena na consulta foi considerada adequada para todos eles. Todos os outros
participantes no apresentaram qualquer interesse potencialmente conflituoso.
Nenhuma das recomendaes desenvolvidas durante a Consulta tcnica fala sobre testes de diagnstico.
38 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Anexo 2. Priorizao dos resultados finais

Tabela 1. As pontuaes mdias atribudas aos resultados finais pelas partes
interessadas internacionais e especialistas externos (1= pouco importante; 9 = crtico)

Resultados finais Pontuao mdia

1. Morte materna 8.8
2. Eclmpsia 8.6
3. Convulses recorrentes 8.3
4. Morbidade materna grave 8.8
5. Mortes perinatais 8.5
6. Efeitos adversos das intervenes 7.8
7. Internao na unidade de terapia intensiva 7.9
neonatal/berrio especial
8. Pontuaes de Apgar 6.9