ANAMNESIS

1. Apakah saat ini sedang menderita penyakit infeksi :

a. Ya, sejak kapan:

b. Tidak

c. Tidak diketahui

2. Riwayat menderita penyakit ( lingkari salah satu ):

a. Keganasan/Kanker : (Ya / Tidak)

b. Kencing manis : ( Ya / Tidak )

c. Jantung : ( Ya / Tidak )

d. Tekanan darah tinggi : (Ya / Tidak ), Sejak kapan.....................tahun

e. Stroke : (Ya / Tidak )

f. Kelainan darah : (Ya / Tidak )

g. Kelainan / Gangguan di Tulang dan atau sendi : (Ya / Tidak )

h. Penyakit Paru : (Ya / Tidak )

i. Riwayat pingsan

j. Riwayat sesak nafas : (Ya / Tidak ), jika Ya, sesak saat aktivitas : (Ya /

Tidak ); sesak saat berbaring (Ya / Tidak ); sesak sampai terbangun saat

tidur(Ya/Tidak )

k. Penyakit lainnya : (Sebutkan jika ada)

1.
2.
3.
4.

3. Riwayat minum obat aspirin dalam 2 minggu terakhir (lingkari salah satu) :

( Ya / Tidak)

3
4. Penggunaan obat NSAID dalam 2 minggu terakhir (lingkari salah satu):

( Ya / Tidak )

5. Penggunaan obat kortikosteroid dalam 2 minggu terakhir (lingkari salah satu): ( Ya / Tidak )

6. Riwayat Pengunaan Obat-obat lainnya :

1.
2.
3.
4.

7. Riwayat merokok : (Ya / Tidak/Pernah )

Jika Ya, dalam 30 hari terakhir, berapakah rata-rata jumlah batang rokok yang anda habiskan
perhari ?
batang/ hari
Sudah berapa lama merokok ?
8. Riwayat minum alcohol >1x/minggu : (Ya / Tidak )
9. Riwayat berdebar : (Ya / Tidak )
10 Apakah memiliki kebiasaan berolahraga teratur? (Ya / Tidak )

Jenis olahraga yang dilakukan

Frekuensi olahraga per minggu. kali/minggu
Durasi olahraga per kali........menit