ANEXO V

HOJA DE DEMANDA
(SOLICITUD DE INTERVENCIN DEL PROFESORADO ESPECIALISTA EN
ORIENTACIN EDUCATIVA DE EOEP/DO)

Esta hoja de demanda deber ser remitida, por el tutor/a del alumno/a o la
persona que la formule, a Jefatura de Estudios o a la Direccin del centro
educativo.

Fecha de cumplimentacin:______________ Curso Escolar:_________

DEMANDA FORMULADA POR:

Centro Escolar/ Localidad:
Profesional del centro que formula la demanda (nombre y apellidos):

Padres/tutores legales (nombre y apellidos):

Otros (especificar):

1.- DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A

Nombre y Apellidos:_____________________________________________________
F. nacimiento:___________________________ Edad:__________________
N hermanos:_________________ Lugar que ocupa:_____________
Padre/tutor legal:_______________________________________________________
Madre/tutora legal:______________________________________________________
Domicilio:_____________________________________________________________
Localidad:__________________________________ C. Postal:_______________
Provincia:__________________________________ Telfono:_______________
Etapa educativa:_____________________________ Curso:_________________
Curso de inicio de la escolarizacin:________________________________________
Curso en el que se escolariz en el centro:___________________________________
Repeticin/es __NO __SI Indicar curso/s:______________

Incidencias escolares significativas

Circunstancias relevantes y significativas del entorno familiar

Informes previos
__NO
__SI Fecha:_________ __Psicopedaggico
__Mdico:
__Otros:

** Se deber adjuntar informes previos (psicopedaggico, mdico, psicolgico)

que puedan tener relacin con la valoracin planteada.
2.- DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CENTRO

Nombre del centro:_____________________________________________________

Direccin:____________________________________________________________
Localidad:_______________________________ C. Postal:__________________
Telfono:___________ Fax:__________ Correo electrnico:_________________

RECURSOS PERSONALES DEL CENTRO

Cuenta con PT
AL
EC
ATE
ILSE
ORIENTADOR/A
PTSC
EDUCADOR SOCIAL
OTROS (especificar): ___________________________

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS RECIBIDAS POR EL ALUMNO/A:

Intervencin (Servicio pblico / privado) fuera del centro NO SI

(especificar):_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Recibe becas / ayuda en la actualidad: NO SI

(especificar):_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.- ACTUACIONES REALIZADAS PARA INTENTAR DAR RESPUESTA A LAS

NECESIDADES EDUCATIVAS DEL ALUMNO/A:

(Marque con una X la/s que corresponda/n)

Organizacin flexible de espacios, tiempos, recursos humanos y materiales.

Concretar:
Refuerzo educativo en el grupo ordinario.
reas:__________________________________________________________
Sesiones semanales:______________________________________________
Agrupamiento flexible.
Desdoblamiento de grupo.
Programas grupales de refuerzo y/o recuperacin de materias y asignaturas.
Programa de apoyo al alumno/a de educacin primaria que promociona, dentro de la
etapa, con aprendizajes no alcanzados.
Plan de recuperacin al alumno/a de educacin primaria que permanece un ao ms
en el mismo curso.
Programa de refuerzo al alumno/a de educacin secundaria que promociona, dentro
de la etapa, con materias suspensas.
 Plan personalizado de recuperacin para el alumnado de educacin secundaria que
permanezca un ao ms en el mismo curso.
Adecuaciones metodolgicas:
__Trabajo colaborativo en grupos heterogneos
__Tutora entre iguales
__Aprendizaje por proyectos
__Otros:

Adecuacin de los tiempos y adaptacin de los instrumentos o procedimientos de

evaluacin.
Medidas curriculares de profundizacin de contenidos y estrategias especficas de
enseanza-aprendizaje. Concretar:
Oferta de materias optativas (Educacin Secundaria).
Actuaciones destinadas a la mejora de la convivencia. Concretar:
Accin tutorial y orientacin educativa, acadmica y profesional.
Permanencia de un ao ms en el mismo curso
OTRAS (INDICAR):

Breve valoracin de lo que ha supuesto la adopcin de las medidas anteriormente

marcadas:

4.- ESPECIFIQUE EN QU MBITO SOLICITA LA INTERVENCIN DEL

PROFESORADO ESPECIALISTA EN ORIENTACIN EDUCATIVA DEL E.O.E.P/D.O

(Marque con una X el que corresponda)

Intervencin psicopedaggica por indicadores de necesidades educativas especiales.

Intervencin psicopedaggica por indicadores de dificultades especficas de
aprendizaje.
Intervencin psicopedaggica por indicadores de trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad.
Intervencin psicopedaggica por indicadores de altas capacidades intelectuales.
Intervencin psicopedaggica por incorporacin tarda al sistema educativo espaol
Intervencin psicopedaggica por indicadores de condiciones personales o de
historia escolar.
Otros (especificar):
5.- DESCRIBA CON LA MAYOR CLARIDAD POSIBLE LA CAUSA QUE MOTIVA LA
INTERVENCIN DEL PROFESORADO ESPECIALISTA EN ORIENTACIN
EDUCATIVA DEL E.O.E.P/D.O

_______________________________________________
** Es prescriptivo para la intervencin psicopedaggica adjuntar nivel de competencia
curricular en las reas instrumentales y estilo de aprendizaje del alumno/a.