PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Humpty Dumpty
Nama : Alamat :
No. RM : Tanggal Kunjungan : Jam :
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan Ruangan :
Diagnosa :
Tanggal
Parameter Kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4

3 7 tahun 3
Umur
7 13 tahun 2

>13 tahun 1

Laki laki 2
Jenis
Kelamin Perempuan 1

Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen
(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
3
Anemia, Anoreksia, Sinkop / sakit
Diagnosa
kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2

Diagnosis Lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu
Faktor 3
atau box atau mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon
Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Obat
Penenang / >48 jam 1
EfekAnestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat yang 3
Obat digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans / Diuretika,
Narkotik
 Salah satudari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1

SKOR TOTAL

Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23

CATATAN :

Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
Beri paraf jika sudah dilaksanakan
Beri tanda ( ) pada pengisian kolom atau tindakan yang dilakukan
Resiko rendah : 17-11
Resiko tinggi : 12-23

RI.056.11.15RM
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK
Humpty Dumpty
Nama : Alamat :
No. RM : Tanggal Kunjungan :
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan Ruangan :
Diagnosa :

TANGGAL
KRITERIA PEMANTAUAN

Resiko Rendah : 7-11

Pastikan tempat tidur /box terkunci

Dekatkanbeldan pastikan bel

terjangkau

Pasang pengaman tempat tidur

Posisikan tempat tidur/box pada
posisi terendah jika
memungkinkan
Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada malam
hari
Minta persetujuan pasien agar
lampu malam tetap menyala
Pastikan selalu ada orang tua /
keluarga
Pastikan lantai dan alas kaki tidak
licin
Kontrol/observasi rutin oleh
perawat (setiap 2 jam)
Bila dirawat dalam inkubator,
pastikan semua jendela terkunci

Edukasi orangtua/keluarga

Resiko Tinggi : 12 - 23

Lakukan tindakan pencegahan

seperti skala rendah ( skala 7-11)
Tempatkan pasien dikamar yang
paling dekat dengan Nurse Station
(jika memungkinkan)
INITIAL PERAWAT

CATATAN :
Beri tanda cheklist ( ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil
penilaian
Beri paraf (initial ) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia
Pembuat Laporan 1. 2. 3.

Paraf 1. 2. 3.

RI.056.11.15RM