IMPORTANCIA DE LA SISTEMATIZACION CUIDADO ENFERMERO

A pesar de la larga historia de enfermera, los puntos fundamentales de su cuerpo

de conocimientos, su misin y sus principales objetivos no se comenzaron a
plantear de forma organizada hasta finales de los aos 50, principios de los 60.
Este desarrollo terico ha permitido delimitar las reas de competencia propias de
la disciplina enfermera y diferenciarla as de otras ciencias de la salud, sobre todo
de la medicina. No obstante, el conocimiento profesional que ha predominado en
la disciplina enfermera, ha estado inspirado en la doctrina racionalista, basado en
un punto de vista positivista. Esta considera que la teora se encuentra en un nivel
superior frente a la prctica y que el conocimiento prctico no es til si no est
basado en el conocimiento terico. Esta orientacin filosfica ha tenido
consecuencias con gran influencia sobre el desarrollo terico enfermero y su
aplicacin prctica, en donde la disciplina enfermera se ha centrado durante
muchos aos en un modelo asistencial y terico completamente biomdico.

Afaf Meleis, Hasta que la enfermera establezca una relacin armnica entre
teora y prctica, seguirn aprecindose fisuras en la base cientfica del
conocimiento de esta disciplina. Meleis establece una serie de premisas para
lograr el desarrollo disciplinar y la profesionalizacin de la prctica de la
enfermera: 1) estudios sobre problemas referidos al cuidado de enfermera, a los
contextos donde ste se realiza, a las relaciones interpersonales enfermera-
persona cuidada, a las intervenciones de enfermera durante las transiciones de
los procesos vitales, o entre diferentes tipos de cuidadores o entre espacios
diversos de cuidado (como por ejemplo durante el proceso de alta del paciente); 2)
conocer las vivencias y necesidades de los cuidadores familiares y la percepcin
de la gente frente a experiencias vividas con alteraciones en su salud fsica y
mental o el enfrentamiento de procesos diagnsticos y teraputicos; 3) profundizar
en las relaciones cultura y cuidados dirigidos a la salud y a la conservacin de la
vida, y 4) construir estndares para las intervenciones de enfermera e
instrumentos para evaluar la calidad del cuidado que brinda enfermera.

Esta es otra de las razones que contribuyen a este divorcio entre la prctica y la
teora, la falta de un lenguaje comn enfermero.

Desde este punto de vista, la unificacin del lenguaje enfermero y el desarrollo de

instrumentos prcticos para la aplicacin del proceso enfermero va a permitir
participar cada vez, a ms enfermeros asistenciales en la construccin de la teora
fundamental para su profesin.
De esta forma cuando nos decidimos a valorar, podemos encontrar los datos
organizados por: necesidades bsicas de V. Henderson, necesidades bsicas de
Maslow, aparatos o sistemas corporales, modos de adaptacin, con dos niveles de
valoracin, C. Roy, patrones funcionales de salud de M Gordon y elegimos una
forma u otra, en funcin del modelo enfermero , el lugar de trabajo etc.

Cuando pasamos a la fase de Diagnostico, nos encontramos con distintas

taxonomas: NANDA, Auto-cuidados Cotidianos.

Finalmente decidimos hacer el plan de cuidados y establecer los criterios de

resultados y las intervenciones, para solucionar los diagnsticos enfermeros y
problemas de colaboracin detectados.

Desde el punto de vista terico, esta riqueza de estilos y taxonomas para

organizar las distintas fases del proceso enfermero engrandece y consolida el
cuerpo de conocimientos de Enfermera y es absolutamente necesaria para el
desarrollo de un marco conceptual propio. Pero, desde el punto de vista de la
prctica diaria, puede suponer cierta desorientacin y confusin en los
enfermeros/as de los Centro de Salud y Hospitales, que puede llegar a influir en el
hecho de que el proceso de Enfermera y las teoras enfermeras en general, no se
lleve a la prctica en la medida que sera deseable.

Con la intencin de normalizar la prctica profesional, mediante la unificacin de

un lenguaje comn y con el objetivo de conseguir un sistema de garanta continua
de la calidad de los cuidados enfermeros es necesario que pongamos en prctica
la Sistematizacin del Cuidado Enfermero.

Partiendo del trabajo de grupo y de la prctica profesional como principal valedora

y utilizando el consenso como herramienta indispensable la sistematizacin del
cuidado, no solo nos va a permitir establecer un lenguaje enfermero comn sino
acercar la practica a la teora, tendiendo puentes efectivos para que las normas se
implementen, en la realidad asistencial.

La fuerza de la practica unida a una teora que pueda aplicarse a la realidad, sin
llegar a transformase en una utopa o acto de fe, va a ser lo que definitivamente
permita establecer un cuerpo propio de conocimientos, til para la disciplina
enfermera.

En palabras de la Dra. Jones: Se trata, d ir hacia delante y haca atrs.

Necesitamos el lenguaje que refleje la prctica, necesitamos la prctica que forme
la teora y necesitamos la filosofa que est por encima de todo y orienta haca
donde ir con el cuidado.
Finalmente, recordar las palabras de June Clark y Norma Lang, siempre con el
nimo de que seamos capaces de conseguir que no se hagan realidad:

Si no estamos en condiciones de describir y denominar los cuidados enfermeros,

no podremos jams controlarlos, ni financiarlos, ni llevar a cabo investigaciones en
este campo, ni actuar de forma que sean tenidos en cuenta en la elaboracin de
polticas sanitarias. Se corre el riesgo de que la contribucin enfermera pase
inadvertida, resulta minimizada y desaparezca sin dejar huella

EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.).
Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lgica y sistemtica.

El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez,
fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson (1959),
Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas
(valoracin , planeacin y ejecucin ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro
(valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ) ; y Bloch (1974), Roy (1975),
Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir
la etapa diagnstica.

Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera,

compuesto de cuatro pasos: valoracin (diagnstico) planificacin, ejecucin y
evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos
que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por
separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las
etapas se superponen:

Valoracin: Planificacin. Ejecucin. Evaluacin.

LOS OBJETIVOS DEL PAE

El objetivo principal es constituir una estructura que pueda cubrir,

individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

EL DESARROLLO DEL PAE:

Hace falta una interaccin entre el personal de enfermera y el paciente adems

de tener una serie de capacidades:
- Capacidad tcnica (manejo de instrumental y aparataje )
- Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento
cientfico
- Capacidad de relacin (saber mirar , empata y obtener el mayor nmero de
datos para valorar ) .
Las ventajas: La aplicacin del PAE tiene repercusiones sobre la profesin, el
cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el
campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es
beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados
de enfermera; para el profesional enfermero se produce un aumento de la
satisfaccin, as como de la profesionalidad.

Para el paciente son: Participacin en su propio cuidado.

Continuidad en la atencin.
Mejora la calidad de la atencin.
Para la enfermera: Se convierte en experta.
Satisfaccin en el trabajo.
Crecimiento profesional.

LAS CARACTERSTICAS:

Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.

Es sistemtico: Implica partir de un planteamiento organizado para
alcanzar un objetivo.
Es dinmico: Responde a un cambio continuo
Es interactivo: Basado en las relaciones recprocas que se establecen
entre la enfermera y el paciente, su familia y los dems profesionales de la
salud.
Es flexible: Se adapta al ejercicio de la enfermera en cualquier lugar o
rea especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus
fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
 Tiene una base terica: ha sido concebido a partir de numerosos
conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a
cualquier modelo terico de enfermera.

ETAPA DE VALORACIN

Primera fase, pudindose definir como el proceso organizado y sistemtico de

recogida y recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de
diversas fuentes: stas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente
clnico, a la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las
fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiolgicos para que los utilicen
otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican
consideraciones psicolgicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde
un punto de vista holistico es necesario que la enfermera conozca los patrones de
interaccin de las cinco reas para identificar las capacidades y limitaciones de la
persona y ayudarle a alcanzar un nivel ptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los
procesos vitales puede acarrear la frustracin y el fracaso de todos los
implicados.

Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para

realizar una adecuada valoracin del cliente, estos requisitos previos son:

Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones

del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el hombre,
la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes
durante el proceso.
Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos
slida, que permita hacer una valoracin del estado de salud integral del
individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar
tambin la resolucin de problemas, anlisis y toma de decisiones.
Habilidades: en la valoracin se adquieren con la utilizacin de mtodos y
procedimientos que hacen posible la toma de datos.
Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teora de la
comunicacin y del aprendizaje.
Observar sistemticamente. Implica la utilizacin de formularios o guas que
identifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse.
Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo
es un hecho que uno percibe a travs de uso de los sentidos y una
 inferencia es el juicio o interpretacin de esos signos. Las enfermeras a
menudo hacen inferencias extradas con pocos o ningn signo que las
apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermera
inadecuados.

Es primordial seguir un orden en la valoracin, de forma que, en la prctica, la

enfermera adquiera un hbito que se traduzca en no olvidar ningn dato,
obteniendo la mxima informacin en el tiempo disponible de la consulta de
Enfermera. La sistemtica a seguir puede basarse en distintos criterios:

Criterios de valoracin siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el

orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano,
comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las
extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemtica.
Criterios de valoracin por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto
general y las constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de
forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas.
Criterios de valoracin por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de
datos pone de manifiesto los hbitos y costumbres del individuo/familia
determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situacin de riesgo
con respecto al estado de Salud.

Esta etapa cuenta con una valoracin inicial, donde deberemos de buscar:

- Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.

- Factores Contribuyentes en los problemas de salud.

En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta:

- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.

- Anlisis y comparacin del progreso o retroceso del paciente.
- Determinacin de la continuidad del plan de cuidados establecido.
- Obtencin de nuevos datos que nos informen del estado de salud del
paciente.

En la recogida de datos necesitamos:

Conocimientos cientficos (anatoma, fisiologa, etc....) y bsicos (capacidad
de la enfermera de tomar decisiones)
Habilidades tcnicas e interprofesionales (relacin con otras personas)
Convicciones (ideas , creencias , etc. ...)
Capacidad creadora.
 Sentido comn.
Flexibilidad.

Tipos de datos a recoger: Un dato es una informacin concreta, que se obtiene

del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como
consecuencia de su estado.

Nos interesa saber las caractersticas personales, capacidades ordinarias en las

actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.

Los tipos de datos:

- datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la

persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y
verifica. (Sentimientos).

- datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la

tensin arterial.

- datos histricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido

anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas
o patrones y pautas de comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas,
etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (hospitalizaciones
previas)

- datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Mtodos para obtener datos:

A) Entrevista Clnica: Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que

gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos. Existen dos tipos de
entrevista, sta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una
comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la
historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre
enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, stas son:

Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y
la planificacin de los cuidados.
Facilitar la relacin enfermera/paciente.
Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus
problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y tambin.
 Ayudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis
especfico a lo largo de la valoracin.

La entrevista consta de tres partes: Iniciacin, cuerpo y cierre

La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos mbitos:

Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos se ponen en
contacto y se comunican;
Otro mbito de la entrevista es el de una habilidad tcnica.

La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no
solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro
sanitario. stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los
casos. Tres tipos de interferencias:

o Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no

es percibido o comprendido por el entrevistador.
o Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reaccin
emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados
emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una
enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del
profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva
proyeccin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin de
las obligaciones
o Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan
en el profesional una menor conexin emocional a una menor
implicacin, y a prestar menor informacin al paciente.

Las tcnicas verbales son:

o El interrogatorio
o La reflexin o reformulacin,.
o Las frases adicionales,
o Las tcnicas no verbales:
o Expresiones faciales,
o La forma de estar y la posicin corporal,
o Los gestos,
o El contacto fsico,
o La forma de hablar.

Las cualidades que debe tener un entrevistador: empata, calidez, concrecin, y

respeto.
 Empata: Entendemos por empata la capacidad de comprender (percibir)
correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Pero no basta con
comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensin. La
empata pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es
capaz de interiorizar la situacin emocional del cliente, Y otro en el que le
da a entender que la comprende.
Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se
expresa solo a nivel no verbal
Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que
su problema le atae, y que se preocupa por l preservando su forma de
pensar, sus valores ideolgicos y ticos). implica el aprecio de la dignidad y
valor del paciente y el reconocimiento como persona.
Concrecin: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos
mutuos Y compartidos de la entrevista
La autenticidad, sta supone que uno es l mismo cuando lo que dice est
acorde con sus sentimientos.

B) La observacin: implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de

informacin tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del
entorno, as como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una
habilidad que precisa prctica y disciplina.

C) La exploracin fsica: La actividad final de la recoleccin de datos es el

examen fsico. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir
permiso para efectuarlo.

Se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de

la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y
valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos
durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro tcnicas especficas: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina
de forma sistemtica Y simtrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta
llegar a los pies.
Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas
precisan ms atencin.
Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para
centrarnos en reas funcionales concretas.

La informacin fsica del paciente que se obtiene es idntica en cualquiera de los

mtodos que utilicemos.
VALIDACIN DE DATOS:
Significa que la informacin que se ha reunido es verdadera (basada en hechos).
Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho
dice. En comunicacin existen tcnicas de reformulacin que nos ayudan a
comprender ms fielmente los mensajes del paciente, evitando las
interpretaciones. Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de
ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos
observados y que no son medibles, en principio, se someten a validacin
confrontndolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se
contrapongan a los primeros.

ORGANIZACIN DE LOS DATOS:

En esta etapa se trata de agrupar la informacin, de forma tal que nos ayude en la
identificacin de problemas por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por
Magniff. La informacin ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se
organizan mediante categoras de informacin. Estas categoras ya las hemos
visto en el apartado de examen fsico y como habamos apuntado, para el
establecimiento de la agrupacin, se debe elegir la que ms se adapte al modelo
desarrollado en cada centro asistencial, o por la autora de la teora elegida para
brindar los cuidados

Los componentes de la valoracin del paciente que hemos seleccionado como

necesarios hoy en da son:
Datos de identificacin.
Datos culturales y socioeconmicos.
Historia de salud: Diagnsticos mdicos, problemas de salud; resultados de
pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos.
Valoracin fsica
Patrones funcionales de salud.

La valoracin mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en

trminos mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los patrones
funcionales de salud facilitan la valoracin, aunque no por ello hay que entender
que la valoracin de los patrones funcionales es opuesta a la valoracin de
necesidades; antes al contrario, se complementan

DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIN: las razones que

justifican su uso son de manera esquemtica las que siguen:

Constituye un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo

sanitario.
 Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de
calidad (vase tema referente a la garanta de la calidad de los cuidados
enfermeros).
Permite una evaluacin para la gestin de los servicios enfermeros, incluida
la gestin de la calidad.
Prueba de carcter legal
Permite la investigacin en enfermera
Permite la formacin pregrado y postgrado

Las normas establece para la correcta anotacin de registros en la documentacin

son:

Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u

opiniones personales, tambin hay que anotar (entre comillas), la
informacin subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo
sanitario.
Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben
apoyar en pruebas y observaciones concretas.
Se deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como, normal,"
regular", etc.
Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamao,
etc.
La anotacin debe ser clara y concisa.
Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una lnea sobre
los errores.
Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn
solo las abreviaturas de uso comn.

FASE DE DIAGNSTICO: Es un enunciado del problema real o en potencia del

paciente que requiera de la intervencin de enfermera con el objeto de resolverlo
o disminuirlo.

Diagnstico de enfermera real se refiere a una situacin que existe en el

momento actual. Problema potencial se refiere a una situacin que puede
ocasionar dificultad en el futuro.

Un diagnstico de enfermera no es sinnimo de uno mdico.

DIFERENCIAS ENTRE DIAGNSTICO DE ENFERMERA Y DIAGNSTICO

MDICO.
El diagnstico mdico reconoce el proceso patolgico y se centra en la etiologa
y en el trastorno orgnico, lo datos son valorados para identificar el problema del
paciente y etiquetarlos en trminos de un enfermedad especfica

El diagnstico de enfermera se centra en problemas relacionados con la

adaptacin y las limitaciones impuestas por la enfermedad y con el mantenimiento
del bienestar.

Diagnstico de Enfermera Diagnstico Mdico

Vara No vara

Varios diagnsticos Un nico diagnstico

Orienta las actividades de enfermera Nos da idea de lo que ha de hacer el

Mdico y la Enfermera

No est consensuado, Consensuado, taxonoma y lxico

comn y universal

si segn su estructura

Si las funciones de Enfermera tienen tres dimensiones, dependiente,

interdependiente e independiente, segn el nivel de decisin que corresponde a la
enfermera, surgirn problemas o necesidades en la persona que competirn a un
campo u otro de actuacin:

La dimensin dependiente de la prctica de la enfermera incluye aquellos

problemas que son responsabilidad directa del mdico que es quien
designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La
responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento mdico
prescrito.
La dimensin interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos
problemas o situaciones cuya prescripcin y tratamiento colaboran las
enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se
describirn como problemas colaborativo o interdependiente, y son
complicaciones fisiolgicas que las enfermeras controlan para detectar su
 inicio o su evolucin y colaboran con los otros profesionales para un
tratamiento conjunto definitivo
Dimensin independiente de la enfermera, es toda aquella accin que es
reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermera, y que no
requiere la supervisin o direccin de otros profesionales. Son los
Diagnsticos de Enfermera.

La Asociacin Espaola de Enfermera Docente (AEED) en 1993, elabor un

documento en el que especificaba estos beneficios:

Investigacin: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los
profesionales de enfermera estamos capacitados para tratar, es necesario
que los mismos estn bien definidos y universalizados, a fin de que los
resultados de las investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por
otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin
disponer de un lenguaje comn previo que ane los criterios y facilite la
comunicacin e intercambio de datos. En este momento los Diagnsticos
enfermeros pueden contribuir a la consolidacin de la disciplina
Docencia: la inclusin de los Diagnsticos de Enfermera en el curriculum
bsico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de
forma progresiva a lo largo de todo el curriculum. Permite:
o Organizar de manera lgica, coherente Y ordenada los
conocimientos de Enfermera que deberan poseer los alumnos
o Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los
enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita
enormemente la transmisin de ideas y conceptos relacionados con
los cuidados.
Asistencial: El uso de los Diagnsticos en la prctica asistencial favorece la
organizacin y profesionalizacin de las actividades de enfermera, al
permitir:
o identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones
de Salud
o Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas
identificadas a travs de una valoracin propia
o Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de
Enfermera especficas orientadas a la resolucin o control de los
problemas identificados.
o Organizar, definir y desarrollar la dimensin propia del ejercicio
profesional
 o Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio
secundario crea la necesidad de planificar y registrar las actividades
realizadas.
o Diferenciar la aportacin enfermera a los cuidados de Salud de las
hechas por otros profesionales.
o Unificar los criterios de actuacin ante los problemas o situaciones
que estn dentro de nuestra rea de competencia.
o Mejorar y facilitar la comunicacin inter e intradisciplinar.

Gestin: Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto,

las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organizacin y
sistematizacin de las actividades de cuidados.

o Permitir, como consecuencia, una mejor distribucin de los recursos

humanos y materiales.
o Favorece la definicin de los puestos de trabajo, ya que sta podra
incluir la habilidad para identificar y tratar los Diagnsticos de
Enfermera que se dan con mayor frecuencia.
o Posibilitar la determinacin de los costes reales de los servicios de
Enfermera, y consecuentemente, los costes reales de los cuidados
brindados al usuario.
o Facilitar el establecimiento de criterios de evaluacin de la calidad de
los servicios de Enfermera brindados en un centro o institucin.
o Identificar las necesidades de formacin para grupos profesionales
especficos.

Tipos de diagnsticos: Antes de indicar la forma de enunciar los diagnsticos

establezcamos que tipos de diagnsticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que
son: reales, de alto riesgo o potenciales, de bienestar o posibles.

Real: representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante

caractersticas definitorias principales identificables.
Alto Riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad
son ms vulnerables a desarrollar el problema que otros en situacin igual o
similar.
Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el
que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir.
De bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en
transicin desde un nivel especfico de bienestar hacia un nivel ms
elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de
bienestar y estado o funcin actual eficaces. Son enunciados de una parte,
 conteniendo slo la denominacin. No contienen factores relacionados. Lo
inherente a estos Diagnsticos es un usuario o grupo que comprenda que
se puede lograr un nivel funcional ms elevado si se desea o si se es
capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basndose en i los
deseos expresos de la persona o del grupo por la Educacin para la Salud.

A la hora de escribir un Diagnstico hay que tener en cuenta una serie de

directrices:

Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con"
mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente
que hay una relacin causa-efecto directa.
La primera parte del Diagnstico identifica la respuesta de la persona, y no
una actividad de Enfermera.
Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista
legal
Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos
objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un
enunciado confuso.
No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico.
No indique el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico
mdico.
No escriba un Diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica.
No rebautice un problema mdico para convertirlo en un Diagnstico de
Enfermera.
No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los
objetivos.

PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA:

Esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que
conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La
fase de planeaci6n del proceso de enfermera incluye cuatro etapas. Etapas en el
Plan de Cuidados

Establecer prioridades en los cuidados. Seleccin. Todos los problemas

y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras
veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de
la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de
 recursos econmicos, materiales y humanos.. Por tanto, se trata de ordenar
jerrquicamente los problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados.
Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados
esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte
de los profesionales.

Son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera,

de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta.
Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como
los cuidados proporcionados.

Deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables,

realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos
familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia,
sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades as como los recursos de la
comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la

comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas
ambas partes, profesional y familia/comunidad.

Elaboracin de las actuaciones de enfermera Determinacin de

actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan
para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran
instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo el
personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las
actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben
especificar: qu hay que hacer, cundo hay que hacerlo, cmo hay que
hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de hacerlo.

DOCUMENTACIN Y REGISTRO

DETERMINACIN DE PRIORIDADES: Es un paso en la fase de planeacin en

la que se debe priorizar, qu problemas sern los que se incluyan en el plan de
cuidados y por tanto tratados, stos deben consensuarse con el cliente, de tal
forma que la no realizacin de este requisito puede conducirnos a errores y a
prdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitar aun ms la relacin
teraputica.
Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente.
Creemos que es de inters indicar aqu, que bajo una concepcin holstico-
humanista, la insatisfaccin de las necesidades bsicas provoca la enfermedad,
esta carencia coloca a la persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y
en determinadas ocasiones de libre eleccin, la persona prefiere satisfacer unas
necesidades, privndose de otras. Es obvio aadir que son problemas prioritarios
las situaciones de emergencia, como problemas de carcter biofisiolgico, con
excepcin de la urgencia en los procesos de morir.

Daremos preferencia a aquellos diagnsticos de enfermera y complicaciones

potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad
consensuadamente con la enfermera/o.

PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS: Una vez que hemos priorizado los

problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos
con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:

Dirigir los cuidados.

Identificar los resultados esperados.
Medir la eficacia de las actuaciones.

Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer

qu se quiere conseguir, cmo, cundo y cunto.

Normas generales para la descripcin de objetivos

Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan medirse.

Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no
como acciones de enfermera.
Elaborar objetivos cortos.
Hacer especficos los objetivos.
Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera.
Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo.

OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE:

Debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los
cambios que se esperan en su situacin, despus de haber recibido los cuidados
de enfermera como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de
la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en trminos de lo que se
espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. Las principales
caractersticas de los objetivos del cliente son tres:
 Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.
Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo de,
afirmar, hacer una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar, beber,
etc.
Deben ser especficas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o
aprender) y a sus modificadores (quin, cmo, cundo, d6nde, etc.). As, al
verbo se le aaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente
caminar (verbo) por el jardn (dnde) despus de comer (cundo) durante
15 minutos (cunto).

Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean
mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el rea de aprendizaje
quisiramos aportar los mbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos
como objetivos de la educacin.

Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o

reproduccin de algo adquirido mediante el aprendizaje, as como objetivos
que precisan actividad de carcter intelectual (determinacin de problemas,
reestructuracin),
Afectivos: hacen hincapi en la tensin sentimental, una emocin o cierto
grado de simpata o repulsa. Oscilan entre una simple atencin a la toma de
conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses,
actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas,
Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor,
ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan
coordinacin neuromuscular, Son habilidades.

ACTUACIONES DE ENFERMERA:

Son intervenciones especficas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de

los resultados esperados. Para ello se elaborarn acciones focalizadas hacia las
causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas
a eliminar los factores que contribuyen al problema El paciente y los familiares
deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las
intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar
las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y dbiles del
paciente y sus familiares.

Del modelo bifocal de los diagnsticos de enfermera, podramos decir que se

desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnsticos
enfermeros como de las complicaciones fisiolgicas, para ello, el modelo
establece dos tipos de prescripciones: enfermera y mdica:

Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede

prescribir independiente para que el personal de enfermera ejecute la
prescripcin. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnsticos
enfermeros.
Prescripciones mdicas: Son actuaciones prescritas por el mdico,
representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera
inicia y maneja

La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnsticos

de enfermera como en los problemas interdisciplinarios. Vamos a ver
ahora el tipo de actividades de enfermera:

Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en prctica

de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha de llevar a
cabo una actuacin mdica
Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo
junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden
implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin,
fisioterapeutas mdicos, etc.
Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera dirigidas hacia
las respuestas humanas que est legalmente autorizada a atender, gracias
a su formacin y experiencia prctica Son actividades que no requieren la
orden previa de un mdico.

Las caractersticas de las actuaciones de enfermera son,

Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en
desacuerdo con otros planes teraputicos de otros miembros del equipo.
Estarn basadas en principios cientficos
Sern individualizados para cada situacin en concreto. Los cuidados de un
paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnsticos enfermeros y
mdicos iguales o similares.
Se emplearn para proporcionar un medio seguro y teraputico.
Van acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje.
Comprendern la utilizacin de los recursos apropiados.

A este tipo de actividades hay que aadir las actividades de estudio, diagnstico y
tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realizacin
de Pruebas diagnsticas, aplicacin de frmacos, etc.
La determinaci6n de las actuaciones de enfermera que son necesarias para
resolver o disminuir el problema, requiere de un mtodo. Los pasos a seguir son
los que siguen:

Definir el problema (diagnstico).

identificar las acciones alternativas posibles.
Seleccionar las alternativas factibles.

El segundo paso de este mtodo consiste en desarrollar todas las soluciones o

alternativas posibles. El xito de las actuaciones de enfermera depender de la
capacidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormente desarrollar las
ms adecuadas para obtener los resultados esperados, solucin del
problema/diagnstico posibles, Veremos de manera resumida y genrica las
acciones de enfermera que encontramos en un plan de cuidados:

Realizar valoraciones de enfermera para identificar nuevos

problema/diagnstic0s de enfermera
Realizar la educacin sanitaria del paciente para capacitarle en
conocimientos, actitudes y habilidades.
Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
Consulta y remisi6n a otros profesionales.
Realizaci6n de acciones teraputicas especficas de enfermera
Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.

Las directrices especficas para los cuidados de enfermera se denominan rdenes

de enfermera y se componen de los siguientes elementos

La fecha.
El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuacin.
Especificacin de quin (sujeto).
Descripcin de qu, dnde, cundo, cmo y cunto
Las modificaciones a un tratamiento estndar
La firma

DOCUMENTACIN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnsticos,

resultados esperados Y actuaciones de enfermera Ello se obtiene mediante una
documentacin.
El plan de cuidados de enfermera es un instrumento para documentar y
comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las
estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello".

Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos

cuidados de calidad, mediante:

Los cuidados individualizados,

La continuidad de los cuidados,
La comunicacin, y
La evaluacin,

Para la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos
los elementos de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se precisa de
una actualizacin diaria. Los diagnsticos, resultados esperados y las actuaciones,
que ya no tengan validez deben ser eliminados.

PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS: Los planes de

cuidados deben tener los siguientes registros documentales:

Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes.

Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)
Ordenes de enfermera (actividades),
Evaluacin (informe de evolucin).

Tres documentos para recoger toda la informacin necesaria para enfermera:

Hoja de admisin que recoge la informacin de la valoracin.

Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del
plan de cuidados y las acciones de enfermera.
Documento de evaluacin

De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos
documentos.

TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS:

Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados

con modificaciones y computarizados.
 Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un
paciente concreto.
Estandarizado: un plan de cuidados estandarizado es un protocolo
especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los
problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto
o una enfermedad
Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la
individualizacin, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente,
los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera.
Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes tipos
de planes de cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la
individualizacin a un paciente concreto.

EJECUCIN:

Es en esta etapa cuando realmente se pone en prctica el plan de cuidados

elaborado. La ejecucin, implica las siguientes actividades enfermeras:

Continuar con la recogida y valoracin de datos.

Realizar las actividades de enfermera.
Anotar los cuidados de enfermera Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermera,
Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecucin del plan, pero incluye al

paciente y a la familia, as como a otros miembros del equipo. Se realizarn todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucin de problemas (diagnsticos
enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de
cada persona tratada

EVALUACIN:

Se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de

salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un
objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios
criterios. Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este
sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones

El proceso de evaluacin consta de dos partes

 Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnstico que
queremos evaluar.
Comparacin con los resultados esperados y un juicio sobre la evolucin
del paciente hacia la consecucin de los resultados esperados.

La evaluacin es un proceso que requiere de la valoracin de los distintos

aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas reas sobre las que se
evalan los resultados esperados (criterios de resultado), son las siguientes
reas:
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:
Observacin directa, examen fsico.
Examen de la historia clnica

2.- Seales y Sntomas especficos

Observacin directa
Entrevista con el paciente.
Examen de la historia

3.- Conocimientos:
Entrevista con el paciente
Cuestionarios (test),

4.- Capacidad psicomotora (habilidades). Observacin directa durante la

realizacin de la actividad

5.- Estado emocional:

Observacin directa, mediante lenguaje corporal y expresin verbal
de emociones.
Informacin dada por el resto del personal

6.- Situacin espiritual (modelo holstico de la salud):

Entrevista con el paciente.
Informacin dada por el resto del personal

Las valoraciones de la fase de evaluacin de los cuidados enfermeros, deben ser

interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para
plantear correcciones en las reas estudio, veamos las tres posibles conclusiones
(resultados esperados), a las que podremos llegar:

El paciente ha alcanzado el resultado esperado.

 E1 paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede
conducir a plantearse otras actividades.
El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya
a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisin del
problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.

De forma resumida la evaluacin se compone de:

Medir los cambios del paciente/cliente.

En relacin a los objetivos marcados.
Como resultado de la intervencin enfermera
Con el fin de establecer correcciones.

La evaluaci6n se lleva a cabo sobre las etapas del plan A la hora de registrar la
evaluacin se deben evitar los trminos ambiguos como igual, poco apetito,
etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sinti el paciente. La
documentacin necesaria se encontrar en la historia clnica,

Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua, as

podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir
modificaciones para que la atencin resulte ms efectiva.

HISTORIA CLNICA HISTORIA DE ENFERMERIA

Es la coleccin de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio

ambiente, incluyendo sus antecedentes mdicos y cualquier otra informacin que
pueda ser til para analizar y diagnosticar su caso.

Es un registro escrito de antecedentes clnicos, sntomas, evolucin y

tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectan
tales anotaciones se denomina registro.
Es un documento legal, confidencial, de valor jurdico, que suele
considerarse propiedad de la institucin.
Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigacin.
Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.
Registros:
o Historia de enfermera: recogida de datos. Se consigue a travs de la
anamnesis y la exploracin fsica.
 o Grfica de enfermera: informacin completa e indispensable acerca
del paciente.
o Plan de cuidados: mtodo para organizar y detallar las actividades a
realizar a un paciente.

Pautas para comentarios de enfermera: Registro de:

Cambios de conducta: emociones, estado de nimo, nivel de conciencia,

deterioro de la relacin con familiares o amigos.
Cambio en las funciones fsicas: prdida de equilibrio, de fuerza, dificultad
para ver u or.
Cualquier signo o sntoma que sea intenso, anormal, que empeore o
indique complicacin o higiene deficiente.
Cualquier intervencin de enfermera, medicamentos, tratamiento,
actividades, enseanza.
Visitas de otros profesionales.

No todo est escrito, ni todo est hecho o resuelto. El registro de enfermera

tambin forma parte del arte y la ciencia del cuidado, porque representa el
quehacer explcito del cuidado, porque refleja el conocimiento cientfico por un
lado, y por otro la capacidad creativa que cada profesional de enfermera debe
saber expresar. El cuidado, sabemos, est centrado en la persona y su integridad
fsica, espiritual y social, los escritos como el cuidado deben evidenciar la
evolucin y principalmente, tener como meta el bienestar de la persona cuidada.
Enfermera debe reconocer en los registros como otro aspecto del cuidado, como
una herramienta elemental y fundamental donde se desarrollen no solo los datos y
observaciones, sino un continuo anecdotario de los hechos, actitudes y
procedimientos relacionados con el paciente