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www.doyma.es/medicine
3,1
9 a
serie
NMERO EXTRAORDINARIO
Osteoporosis
Actividad
acreditada CONSELL CATAL
DE LA FORMACI
MDICA CONTINUADA
COMISIN DE
FORMACIN
CONTINUADA DEL SNS CRDITOS
Osteoporosis
Actualizaciones Clnicas y Teraputicas Protocolos de Prctica Asistencial Autoevaluacin
www.doyma.es/medicine
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23 nmeros al ao
9 a
serie
Septiembre 2006
LOPD:
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Osteoporosis
Presentacin
M. Sosa Henrquez I
ACTUALIZACIONES
El diagnstico de la osteoporosis
Osteoporosis. Concepto. M.J. Gmez de Tejada Romero
Etiopatogenia. Clnica y M. Sosa Henrquez
Osteoporosis
ACTUALIZACIONES
Diagnstico diferencial
de osteoporosis
M.M. Surez Cabrera y M. Sosa Henrquez
27
Tratamiento de la osteoporosis
M. Sosa Henrquez y D. Hernndez Hernndez
35
Osteoporosis
Protocolo diagnstico
de osteoporosis
M.J. Gmez de Tejada Romero
y E. Jdar Gimeno
41
Protocolo de aplicacin
de las escalas de riesgo
para la osteoporosis
E. Jdar Gimeno y M.J. Gmez
de Tejada Romero
45
Protocolo de intervencin
en la osteoporosis del varn
M.J. Moro lvarez y M. Daz Curiel
49
Protocolo para la prevencin
de la osteoporosis
C. Gmez Alonso, M. Rodrguez Garca,
I. Cabezas Rodrguez
y J.B. Daz Lpez
53
Protocolo teraputico
de la osteoporosis
M. Sosa Henrquez
y D. Hernndez Hernndez
57
Protocolo para la derivacin de los
pacientes con osteoporosis desde
Atencin Primaria a especializada
C. Carbonell Abella
61
PRESENTACIN
como pasa con la osteoporosis, son tan frecuentes en nuestra seguridad ha sido para m siempre un objetivo; lo cual espe-
poblacin. Ellos son los primeros que pueden detectarla, ya ro conseguir con la ayuda de quienes han colaborado en su
que estn en continuo contacto con los pacientes y conocen realizacin, todos los cuales estamos dedicados con devo-
bien su entorno. cin al estudio de la osteoporosis. A todos ellos quiero agra-
De todo lo dicho, es obvio que surgiera la necesidad de decerles su valiosa aportacin a esta monografa. Y no pue-
elaborar la presente monografa sobre la osteoporosis. Di- do olvidar dar las gracias a los Laboratorios Rovi, cuya
fundir entre los profesionales de la Salud los conocimientos iniciativa y apoyo han hecho posible que este proyecto sea
bsicos para poder manejar esta enfermedad con soltura y una realidad.
PUNTOS CLAVE
rrollen su efecto, las clulas que recubren el hueso (cono- cuando los osteocitos sufren apoptosis, transmiten a travs
cidas como osteoblastos de revestimiento o de reposo), del sistema canalicular seales de reclutamiento y activa-
deben retraerse y dejar huecos entre ellas. Tras establecer cin osteoclstica.
contacto con la matriz sea, las clulas osteoclsticas expe- Tanto los osteoclastos como los osteoblastos se originan
rimentan un proceso de polarizacin en virtud del cual la en la mdula sea. Los precursores de los osteoclastos son de
zona de su membrana por la que se realiza dicho contacto estirpe hematopoytica, mientras que los de los osteoblastos
adopta una conformacin rugosa. Circundando a esta pertenecen al mesnquima (estroma) de la mdula.
zona rugosa se desarrolla un anillo que sella el espacio que
queda entre la zona rugosa y la matriz sea, aislndolo del
microambiente seo. Los osteoclastos segregan al espacio
sellado entre la zona rugosa y la matriz, protones y enzi-
Regulacin de la remodelacin sea1-8
mas proteolticas (fundamentalmente catepsinas, de las
que la ms representativa es la catepsina K). La acidifica- Todos los fenmenos anteriores deben estar regulados. La
cin produce un fenmeno de desmineralizacin, y poste- activacin de los osteoclastos y el acoplamiento de los
riormente la matriz desmineralizada es degradada por las osteoblastos a los osteoclastos son los puntos clave. La ac-
enzimas proteolticas. tivacin marca, entre otras cosas, la velocidad del recambio.
Una vez finalizado el fenmeno de resorcin, la super- Ambos, activacin y acoplamiento, estn integrados por
ficie sea queda libre de clulas, excepto por la presencia de toda una serie de fenmenos parciales como el recluta-
unos pocos fagocitos mononucleares que, adems de lim- miento del tipo de clula de que se trate, su proliferacin,
piar la cavidad, tienen la funcin de formar la lnea de ce- su diferenciacin y su activacin. Cada uno de estos aspec-
mentacin sobre la que se depositar el hueso nuevo. Es la tos parciales est regulado independientemente, e incluso,
fase de inversin, a la que sigue la actuacin de los osteo- en ocasiones, de forma contrapuesta. En condiciones nor-
blastos. Se denomina acoplamiento esta adecuacin males, el ciclo vital de las clulas de remodelacin finaliza
temporoespacial entre la accin de los osteoclastos y la de por apoptosis. La apoptosis tambin est sometida a regu-
los osteoblastos. Las seales responsables del mismo no se lacin.
conocen bien, pero se piensa que pueden consistir en fac- La remodelacin sea tiene unos objetivos locales (re-
tores de crecimiento que, enterrados en la matriz sea al novacin del hueso deteriorado, adaptacin a las necesida-
formarse la misma, son liberados desde ella cuando es des- des mecnicas) y otros generales (metablicos). No es de ex-
truida. El ms conocido es el factor transformante traar, por tanto, que en su regulacin intervengan
(TGF). Tambin podra tratarse no ya de sustancias ente- mecanismos locales y generales. Los locales son fundamen-
rradas en la matriz, sino de elementos constituyentes de la talmente de dos tipos: mecnicos y humorales (citocinas y
propia matriz. factores de crecimiento). Los generales tambin son de dos
Los osteoblastos formadores de hueso proliferan, se dife- tipos: humorales (hormonas) y neurolgicos. Los cuatro ti-
rencian, y finalmente depositan hueso nuevo, que queda or- pos de factores no actan de forma independiente, sino co-
ganizado en forma de lminas. El hueso recin depositado nectados entre s. Por otra parte, se considera que el efecto
inicialmente no est mineralizado (hueso osteoide), pero de todos ellos confluye en una va final comn, que actua-
aproximadamente una semana despus de formada la matriz ra sobre las clulas efectoras (osteoclastos y osteoblastos),
sea, precipita en ella hidroxiapatita, dando lugar al proceso poniendo en marcha mecanismos de sealizacin intracelu-
de mineralizacin. Las lminas se van mineralizando de la lar (tabla 2).
profundidad a la superficie, en el mismo orden que fueron Los factores mecnicos deben guardar relacin con la
depositadas. La mineralizacin alcanza el 60% de su mximo existencia de un mecanostato, o sistema capaz de regular la ma-
a las pocas semanas, y despus contina lentamente, durante sa sea en funcin de la sobrecarga mecnica detectada. Su
otros 2-3 aos, dando lugar a la denominada mineralizacin sustrato morfolgico o bioqumico no es bien conocido9; se-
secundaria. guramente est implicado el complejo formado por molcu-
Se considera que aproximadamente la mitad de los os- las de la matriz sea, la unin de la matriz a las clulas y de
teoblastos formadores de hueso mueren por apoptosis. La unas clulas a otras, el citoesqueleto citoplasmtico y la ma-
otra mitad, o bien se transforma en osteoblastos de super- triz nuclear (la denominada matriz histiocelular). El oste-
ficie, recubriendo el hueso recin formado (osteoblastos ocito es el principal candidato a actuar como sensor del sis-
de revestimiento o de reposo), o bien, a medida que for- tema. En respuesta a los estmulos, enviara rdenes a los
man hueso, quedan enterrados en l, transformndose en osteoblastos de revestimiento, que se retraeran para dejar li-
osteocitos. stos se mantienen en contacto entre s y con bre la superficie sea y atraeran a los precursores de los os-
las clulas de la superficie sea mediante una red de pro- teoclastos.
longaciones citoplasmticas alojada en un sistema canalicu- Antes de continuar con los factores humorales, nos de-
lar existente en el seno del tejido seo. Esta red parece tendremos un momento en la intervencin del sistema ner-
guardar relacin con la capacidad de los osteocitos para en- vioso. Se considera hoy que el sistema nervioso central ejer-
viar a la superficie del hueso seales producidas cuando de- ce una funcin inhibidora del desarrollo de masa sea, que
tectan cambios en las caractersticas mecnicas del tejido lleva a cabo a travs del sistema nervioso simptico (de he-
circundante. Dichas seales pueden determinar que se pon- cho, el bloqueo de ste con bloqueadores beta da lugar a un
ga en marcha un ciclo de renovacin. Se ha propuesto que, aumento de masa sea). Los factores que estimulan al siste-
Fibras de colgeno
El colgeno consiste en fibras formadas por una triple hlice
de cadenas, entre las que se forman puentes. Estos puentes
Modificaciones del recambio seo
son responsables de su resistencia tensil, y se establecen a
medida que el hueso madura. Son fundamentalmente de dos Aumento
tipos, piridinolnicos y pirrlicos. La resistencia del hueso El aumento del recambio seo puede producirse a expensas
guarda ms relacin con los segundos (de forma que la rela- de un incremento en el nmero de unidades de remodela-
cin o en su actividad, aunque desempea un mayor papel lo cambio se acumulan, con el riesgo de fractura que ello pue-
primero. A la situacin resultante se la califica como de alto de comportar.
recambio o de alto turnover. En relacin con el aumento 3. Fibras de colgeno. La concentracin relativa de los
en el nmero de unidades de remodelacin debe mencionar- puentes que prestan resistencia al colgeno est influida por
se el concepto de frecuencia de activacin, que, en contra el recambio, ya que con l vara su grado de hidroxilacin.
de lo que se podra pensar, no se define como el nmero de Una disminucin del recambio conduce a hiperhidroxila-
unidades que se activan en un determinado perodo de tiem- cin, lo que debera debilitar el hueso.
po, sino como la probabilidad de que en un determinado lu- 4. Osteocitos. La vitalidad del hueso depende de unos os-
gar de la superficie trabecular se active una unidad de remo- teocitos normofuncionantes. Cuando los osteocitos mueren,
delacin en un ao (se expresa en n./ao). el tejido debe ser renovado. Si no lo es, porque el recambio
Cuando las unidades de remodelacin estn en situacin est enlentecido, la vitalidad del hueso se resiente, y ello
de balance negativo, un aumento en su nmero determina debe traducirse en una disminucin de la resistencia.
una intensificacin de las prdidas seas. Esto es lo que ocurre 5. Cristalinidad. Con la disminucin del recambio se pro-
con la menopausia y el envejecimiento. Tanto los hombres ducen otros dos fenmenos que debilitan el hueso: por una
como las mujeres pueden sufrir ocasionalmente una intensi- parte, aumenta el tamao de los cristales, por otra, el rango
ficacin en las prdidas seas si se dan incrementos espor- de tamaos de los mismos se estrecha.
dicos del recambio (hipertiroidismo) o fenmenos de acen- En definitiva, la disminucin del recambio conduce a
tuacin del balance negativo (corticoides). modificaciones que hacen el hueso ms frgil. Sin embargo,
Adems de acelerar la prdida de hueso, el aumento del es preciso sealar que no se ha demostrado que las disminu-
recambio tiene otras repercusiones desfavorables para el ciones del recambio que se producen de forma natural (hi-
mismo: poparatiroidismo, por ejemplo) aumenten realmente la fragi-
1. Puede llegar a determinar la perforacin de la trabcu- lidad del hueso. Slo en situaciones artificiales (radiacin
la y en definitiva su desaparicin, lo que lleva a una disminu- sea) se ha comprobado la misma. En conclusin, no se co-
cin de la densidad del entramado trabecular y a una prdida noce la autntica trascendencia de la disminucin de la re-
de puntos de contacto entre las trabculas (desconexin tra- modelacin en la prctica clnica habitual.
becular).
2. En el hueso cortical, el aumento del nmero de unida-
des de remodelacin y el balance negativo de las mismas se Bibliografa
traduce en un incremento de la porosidad.
3. En las unidades prximas al endostio los osteoclastos Importante Muy importante
pueden atravesar el sistema de Havers y alcanzar la mdula Metaanlisis
sea; la acumulacin de mltiples perforaciones puede dar
lugar a lo que se denomina trabeculacin del endostio, cuya
Ensayo clnico controlado
consecuencia es un adelgazamiento de la cortical. Epidemiologa
4. Adems, el aumento del recambio supone un incre- 01. Mundy GR, Chen D, Oyajobi BO. Bone remodelling. En: Favus MJ, edi-
mento del nmero de espacios carentes de hueso por estar en tor. Primer on metabolic bone diseases and disorders of mineral metabo-
lism. Washington: American Society for Bone and Mineral Research;
renovacin (el denominado espacio seo en remodelacin), 2003. p. 46-57.
lo que conlleva la aparicin de numerosos puntos que se 02. Dempster SW. New concepts in bone remodeling. En: Seibel MJ, Robins
SP, Bilezikian JP, editors. Dinamics of bone and cartilage metabolism.
comportan como concentradores de tensin y aumentan la San Diego: Academic Press; 1999. p. 261-73.
fragilidad sea. 03. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow, cytokines and bone remodeling.
Emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis. N Engl J
Una ltima consecuencia del aumento del recambio seo Med. 1995;335:305-11.
es que el hueso comienza un nuevo ciclo de renovacin antes 04. Tanaka Y, Morimoto I, Nakano Y, Okada Y, Hirota S, Nomura S, et al.
Osteoblasts are regulated by the cellular adhesion through ICAM-1 and
de haber completado su mineralizacin. Ello significa que, en VCAM-1. J Bone Miner Res. 1995;10:1462-9.
conjunto, el esqueleto est menos mineralizado de lo que de- 05. Raisz LG. Physiology and pathophysiology of bone remodeling. Clin
Chem. 1999;45:1353-8.
bera, lo que contribuye a hacerle menos resistente.
Todo lo anterior significa que el aumento del recambio
06. Manolagas SC. Birth and death of bone cells: basic regulatory
mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of
deteriora la microarquitectura sea. osteoporosis. Endocr Rev. 2000; 21:115-37.
07. Harada S, Rodan GA. Control of osteoblast function and regu-
lation of bone mass. Nature. 2003;423:340-55.
Disminucin 08. Raisz LG, Rodan GA. Pathogenesis of osteoporosis. Endocri-
nol Metab Clin North Am. 2003;32:15-24.
La disminucin del recambio por debajo de la normalidad 09. Pavalko FM, Norvell SM, Burr DB, Turner CH, Duncan RL,
puede, al menos tericamente, traducirse en un aumento de Bidwell JP. A model for mechanotransduction in bone cells: the
load-bearing mechanosomes. J Cell Biochem. 2003;88:104-12.
fragilidad. A continuacin se describen diversas alteraciones 10. Khosla S. Leptin-central or peripheral to the regulation of bone metabo-
a que da lugar la excesiva disminucin del recambio. lism? Endocrinology. 2002;143:4161-4.
1. Mineralizacin. Si disminuye el recambio seo, el hue-
11. Hofbauer LC, Heufelder AE. Clinical review 114 hot topic. The
role of receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand and oste-
so dispone de ms tiempo para desarrollar la mineralizacin oprotegerin in the pathogenesis and treatment of metabolic bone
diseases. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2355-63.
secundaria, de manera que se hipermineraliza. Ello debe-
ra aumentar la fragilidad del hueso.
12. Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin and its ligand: a new pa-
radigm for regulation of osteoclastogenesis and bone resorption.
Osteoporos Int 2000;11:905-13.
2. Microdao. Los microfisuras son corregidas (elimina-
das) por renovacin sea. Por ello, en situaciones de bajo re-
13. Boyle WJ, Scott Simonet W, Lacey DL. Osteoclast differentia-
tion and activation. Nature. 2003;423:337-42.
PUNTOS CLAVE
a la prdida sea propia del envejecimiento. Sin embargo, re- ra con el decbito. Adems, las fracturas vertebrales ocasio-
cientes estudios sugieren que la deficiencia de estrgenos nan una reduccin de la talla y una alteracin de la esttica
puede tener una participacin significativa en fases avanzadas de la columna vertebral, con cifosis, acortamiento del tronco
de la vida regulando la homeostasis clcica extraesqueltica. y rectificacin de la lordosis lumbar, segn la localizacin de
Los estrgenos pueden modular el balance clcico favore- la vrtebra fracturada.
ciendo su absorcin intestinal y limitando su eliminacin re- La fractura osteoportica ms grave es la de cadera, que
nal. Adems, se ha descrito una influencia activa de los es- en la mayor parte de las ocasiones se produce tras una cada.
trgenos en el metabolismo de la vitamina D y su capacidad Se ha generalizado la creencia popular de que en presencia
para disminuir la reserva secretora de parathormona (PTH). de una osteoporosis importante, el paciente se fractura la ca-
Este conjunto de datos han hecho surgir un modelo unitario dera estando de pie y que despus cae. Aunque esto ha sido
de osteoporosis involutiva en el que la deficiencia de estr- ocasionalmente descrito, en una revisin de 1.175 pacientes
genos desempea un papel central17. con fractura de cadera se comprob este mecanismo etiopa-
En relacin con la osteoporosis del varn, el hipogona- tognico slo en dos casos21. La mortalidad despus de una
dismo se considera un importante factor de riesgo para oste- fractura de cadera es apreciable. Las cifras difieren segn las
oporosis, si bien no el nico16,18. Varios estudios publicados poblaciones estudiadas, pero oscilan entre un 12% y 40% al
sobre trastornos genticos raros, que cursan con resistencia a primer ao. Su incidencia en Espaa se estima en unos 220
estrgenos, han puesto de manifiesto la importancia de estas casos por cada 100.000 habitantes/ao, aunque con variacio-
hormonas en el metabolismo seo del varn. Estos hallazgos nes en las distintas regiones21-23. La fractura de cadera tiene
se corresponden con anlisis poblacionales recientes que unas repercusiones que son inmediatas tras la propia fractu-
muestran, de forma consistente, que la prdida sea en varo- ra, como son la intervencin quirrgica en el 80% de los ca-
nes relacionada con la edad se relaciona ms estrechamente sos y, en general, una elevada estancia hospitalaria. Sin em-
con la disminucin de los niveles de estrgenos que de an- bargo, las repercusiones de una fractura de cadera no se
drgenos. limitan a su tratamiento hospitalario, sino que la calidad de
vida de los pacientes se deteriora en gran medida. As, la ma-
yora tienen discapacidad residual y un porcentaje de casos
pierde la capacidad de llevar una vida independiente. Por
Clnica ejemplo, slo una quinta parte de los pacientes que camina-
ban sin ayuda antes de la fractura lo hacen 6 meses despus.
La osteoporosis, como tal enfermedad, es asintomtica, y es El pronstico depende, en parte, de la capacidad funcional
un error muy frecuente incluir el dolor como un sntoma os- previa a la fractura.
teoportico, especialmente cuando es difuso10,19, lo que lleva La fractura de Colles es muy comn, y hasta un 15% de
a que muchos pacientes sean remitidos para valoracin de las mujeres pueden presentarla a lo largo de su vida. Aunque
osteoporosis por dolores osteoarticulares errticos. esta fractura es de las menos deteriorantes de todas las frac-
La clnica de las fracturas perifricas es la misma que las turas osteoporticas, su morbilidad es frecuentemente infra-
fracturas de la misma localizacin no osteoporticas4,5; lo estimada. El 16% de las mujeres entre 45 y 54 aos que pre-
que las distingue, fundamentalmente, es el hecho de que la sentan esta fractura requieren hospitalizacin, y hasta el 75%
fractura osteoportica se produce ante un traumatismo me- de las mayores de 85 aos. La fractura de Colles puede ori-
nor (tpicamente, cada simple, desde la posicin de bipedes- ginar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropata y
tacin). Por lo dems, el enfermo presenta igualmente dolor, artritis postraumtica; adems, es un factor de riesgo signifi-
impotencia funcional y deformidad. cativo para la futura presentacin de fracturas vertebrales o
Las fracturas relacionadas caractersticamente con la os- de cadera.
teoporosis son las de la extremidad proximal del fmur, las Por ltimo, debe tenerse en cuenta el impacto psicolgi-
vertebrales y las de antebrazo distal (fractura de Colles). Sin co y social que pueden acarrear las fracturas osteoporticas.
embargo, como la disminucin de masa sea es un proceso El desarrollo de depresin es el trastorno psicolgico citado
generalizado del esqueleto, casi todas las fracturas que se con ms frecuencia24. La aparicin de ansiedad, miedo a nue-
producen en ancianos son debidas a osteoporosis. Esto in- vas fracturas, y otras reacciones emocionales son tambin
cluye fracturas distales del fmur, tibia, costillas, pelvis y h- importantes, e influyen en la recuperacin de los pacientes.
mero, entre otras. Las repercusiones familiares que producen la presencia de un
La fractura vertebral es la manifestacin clnica ms co- paciente con fractura de cadera y a menudo con una gran de-
mn de la osteoporosis. Su prevalencia en Espaa se estima pendencia fsica y psquica, sencillamente no pueden llegar a
entre 17% y el 23% en mujeres mayores de 50 aos y algo calcularse por su complejidad.
menos en varones de la misma edad20. Estas fracturas pueden
ser asintomticas, diagnosticndose entonces de forma acci-
dental al realizar una radiografa de trax, o producir dolor u
otras complicaciones. Las fracturas vertebrales recientes pro-
La historia clnica y la exploracin fsica
vocan raquialgia intensa entre el 30-80% de los casos, que en la osteoporosis
suele ceder en un perodo de 2 semanas a 3 meses. Algunos
de estos pacientes desarrollan, tras el episodio inicial, dolor Como en cualquier otro campo de la Medicina, la historia
crnico que empeora con bipedestacin prolongada y mejo- clnica y la exploracin fsica constituyen la primera aproxi-
macin que un mdico debe realizar con un paciente. Sin La actividad fsica cotidiana guarda una relacin direc-
embargo, es cierto que el diagnstico definitivo de osteopo- ta con la masa sea. Puede recogerse por medio del inte-
rosis se realiza hoy en da por medio de pruebas comple- rrogatorio simplemente clasificando a los pacientes en: a)
mentarias: una densitometra que muestra un valor inferior a sedentarios, b) con actividad fsica moderada y c) con acti-
- 2,5 T-score7 y/o radiografas que confirmen la existencia de vidad fsica intensa, o utilizando escala sencillas ya publica-
fracturas, ya sean vertebrales o en cualquier otra localizacin: das36.
antebrazo o fractura de Colles, hmero, extremidad proxi- Con respecto a los hbitos nutricionales, es aconsejable
mal del fmur o fractura de cadera, etc. realizar algunas pocas preguntas para conocer los hbitos
No hay signos o sntomas que permitan por s mismos dietticos de los pacientes. Las mujeres con anorexia nervio-
establecer un diagnstico definitivo de osteoporosis. La sos- sa37, los pacientes desnutridos38 y los afectos de malabsor-
pecha clnica de la enfermedad precisa de la confirmacin cin39 tienen ms prevalencia de fracturas que los controles,
por medio de las pruebas complementarias antes menciona- pero stas son situaciones clnicas menos frecuentes. En la
das11. prctica diaria, descartados los grandes procesos antes men-
Hay una serie de factores de riesgo que se han relaciona- cionados, basta con realizar unas preguntas sobre la ingesta
do en mltiples estudios epidemiolgicos con el desarrollo de lcteos y derivados, que son la fuente principal de calcio40.
de osteoporosis9-12 y que pueden ser fcilmente obtenidos Una ingesta escasa de calcio, tanto en la edad juvenil como
con la historia clnica. en la posmenopausia, se asocia a una mayor prevalencia de
osteoporosis y/o fracturas.
fractura un esguince. Esta documentacin puede hacerse re- nucin de la talla, cifosis de predominio dorsal lo que lleva a
visando las radiografas, buscando informes clnicos fiables, un contacto entre costillas y crestas ilacas, en ocasiones es-
partes de quirfano u observando la existencia de deformida- coliosis. Cuando se produce un colapso vertebral (fig. 1) apa-
des u otras secuelas residuales. rece un dolor local que adems limita la capacidad funcional
para la movilidad del aparato locomotor y la movilidad res-
piratoria.
La exploracin fsica10,47 As, en la exploracin fsica la disminucin de la talla se evi-
dencia comparando la talla en bipedestacin con la talla senta-
En todo paciente afecto o con sospecha de osteoporosis debe do; tambin se debe calcular el ndice de masa corporal, as
realizarse una exploracin global, bsicamente por dos razo- como la envergadura de los pacientes. sta es una exploracin
nes: a) porque se trata de una enfermedad sea que afecta a de gran utilidad en el control de la evolucin de la enfermedad
componentes que se encuentran formando parte de otros te- y en la evaluacin de la eficacia del tratamiento (tabla 2).
jidos del organismo, y b) porque en los casos de osteoporo- Hay que tener presente que la osteoporosis es una enfer-
sis secundaria pueden manifestarse en la exploracin fsica medad propia de las personas de edad avanzada, en las que
los signos de las enfermedades causantes10. concomitantemente existen lesiones degenerativas articula-
Dado que las microfracturas afectan bsicamente a la co- res vertebrales que tambin se traducen en una disminucin
lumna vertebral, los signos de esta localizacin sern: dismi- de la talla y cifosis, por lo que nos ayudar ms la manifesta-
cin del contacto de las costillas y las crestas ilacas palpando
por detrs de la cresta ilaca simultneamente el borde infe-
rior de la arcada costal.
TABLA 2 El dolor que se produce por el colapso vertebral se evi-
Datos exploratorios a recoger en los pacientes con sospecha dencia a nivel local con una palpacin dolorosa.
de osteoporosis
Las fracturas del extremo proximal del fmur y las de ter-
Exploracin fsica general cio distal del antebrazo ocurren por traumatismos leves pre-
Exploracin fsica especfica del aparato locomotor sentando las caractersticas tpicas de estas fracturas, por lo
Talla que son de fcil diagnstico. Pero fracturas en otras localiza-
Peso ciones, como por ejemplo la arcada costal posterosuperior, se
Clculo del ndice de masa corporal: IMC= peso (kg) /talla2 (m) manifiestan muchas veces por un dolor local leve, y las frac-
Envergadura turas de fatiga de las ramas del pubis presentan dolor vago en
Movilidad articular zona inguinal e impotencia funcional relativa, con limitacin
Deteccin de la cifosis y/o escoliosis global de la cadera y dolor selectivo en zona pbica sin de-
sencadenante reconocido por el paciente, lo que dificulta su Osteoporosis en Atencin Primaria. Madrid: Fundacin Hispana de Oste-
oporosis y Enfermedades Metablicas seas (FHOEMO); 1996. p. 35-44.
diagnstico; si no tenemos datos radiolgicos, se debe solici- 11. Fink K, Clark B. Screening for osteoporosis in postmenopausal women.
tar una gammagrafa sea. Am Fam Physician. 2004;69:139-40.
Se ha descrito un fenotipo de la paciente osteoportica
12. Carranza-Lira S, Rosas M, Murillo A, Martnez N, Santos J. Os-
teoporosis in postmenopausal women (Mexico City): 1. Risk factors.
que, si bien pudiera ser til en ocasiones, no debe tomarse en Int J Fertil Womens Med 2002;47:22-5.
absoluto como una norma exacta. Se dice que la osteoporo-
13. Gass M, Dawson-Hughes B. Preventing osteoporosis-related
fractures: an overview. Am J Med. 2006 ;119 4 Suppl 1:S3-11.
sis idioptica se presenta generalmente en pacientes de edad 14. Risk assessment. Physicians Guide for the prevention and treat-
ment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation (NOF).
avanzada, de baja talla y delgadas, vida sedentaria, con tez 2003. o Importante. 15. Raisz LG. Physiology and pathophysiology
blanca, piel fina en ocasiones con equimosis en antebrazos of bone remodeling. Clin Chem. 1999; 45:1353-8.
16. Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men. Lancet.
por su fragilidad capilar y cutnea de larga evolucin, y con 2002;359:1841-50.
cifosis (fig. 2). Los autores anglosajones denominan a la cifo- 17. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ 3rd. A unitary model for involutional os-
teoporosis: estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporo-
sis que pudiera aparecer en estas pacientes como joroba de sis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men.J
la viuda. Bone Miner Res. 1998;13:763-73.
Por ltimo, con mucha frecuencia las enfermedades me-
18. Izumotani K, Hagiwara S, Izumotani T, Miki T, Morii H, Nishizawa Y.
Risk factors for osteoporosis in men. J Bone Miner Metab. 2003;21:
tablicas pueden ser secundarias a otros procesos (ver cap- 86-90.
19. Sklarin PM, Shoback DM, Langman CB. History and physical examina-
tulo referente a diagnstico diferencial). La presencia de tion. Clinical evaluation of bone and mineral disorders. En: Favus MJ,
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tras vinosas en el abdomen y obesidad que sugerira fuerte- 2003. p.143-5.
mente la existencia de un sndrome de Cushing, o la pre-
20. Cooper C, O'Neill T, Silman A on behalf of the European Vertebral Os-
teoporosis Study Group (EVOS) The Epidemiology of vertebral fractu-
sencia de ascitis y araas vasculares, que haran sospechar la
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presencia de una hepatopata, etc.) nos ayudarn en la con- 21. Sosa M, Navarro R, Arbelo A. Fractura de cadera: la realidad espaola.
sideracin y/o diagnstico de una patologa que pudiera ser En: Daz Curiel M, editor. Actualizacin de osteoporosis. Madrid: FHO-
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causante de la osteoporosis; o establecer el diagnstico dife- 22. Sosa Henrquez M. La fractura osteoportica de cadera en Espaa. Rev
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23. Sosa Henrquez M. Fisiopatologa y epidemiologa de la fractura de ca-
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ognesis imperfecta). 25. Tabensky A, Duan Y, Edmonds J, Seeman E. The contribution of redu-
ced peak accrual of bone and age-related bone loss to osteoporosis at the
En todo ello no hay ms que otro ejemplo de la impor- spine and hip: insights from the daughters of women with vertebral or hip
tancia de aplicar el mtodo clnico para ofrecer un cuidado fractures. J Bone Miner Res. 2001;16:1101-7.
26. Barthe N, Basse-Cathalinat B, Meunier PJ, Ribot C, Marchandise X, Sa-
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PUNTOS CLAVE
TABLA 1 TABLA 3
Prevalencia de osteopenia y osteoporosis a nivel de columna lumbar Prevalencia de osteopenia y osteoporosis a nivel de columna lumbar
en la poblacin femenina espaola por grupos de edad en la poblacin masculina espaola por grupos de edad
TABLA 2
Prevalencia de osteopenia y osteoporosis a nivel del cuello de fmur La prevalencia de osteoporosis, bien en columna lumbar
en la poblacin femenina espaola por grupos de edad bien en cuello femoral, en mujeres mayores de 50 aos es del
26,07% con un IC 95% de 22,57% a 29,57%. Esta cifra es
Edad Cuello de fmur %
inferior a la referida por Looker et al en la poblacin blanca
20-44 aos Osteopenia 12,56
de Estados Unidos (20% en la poblacin global mayor de 50
Osteoporosis 0,17
aos)6,7 y por Kanis et al en la poblacin de Inglaterra y Ga-
Normal 87,09
les (22,5% en la poblacin global mayor de 50 aos)2, lo que
45-49 aos Osteopenia 26,72
podra explicar, junto con la existencia de otros factores (di-
Osteoporosis 0.00
Normal 73,28
ferencias en la longitud del cuello del fmur y del rea del
50-59 aos Osteopenia 38,96
mismo) la menor proporcin de fracturas del cuello de fmur
Osteoporosis 1,30 en nuestra poblacin comparada con pases menos septen-
Normal 59,74 trionales.
60-69 aos Osteopenia 51,43 Un 12,73% de la poblacin femenina espaola tiene os-
Osteoporosis 5,71 teoporosis, ya sea en columna lumbar ya en el cuello de f-
Normal 42,86 mur, y un 2,68% tiene osteoporosis en ambas localizaciones.
70-80 aos Osteopenia 57,58 La prevalencia de osteoporosis entre los hombres es di-
Osteoporosis 24,24 ferente: la global fue 11,12%. Como no existen otros traba-
Normal 18,18 jos publicados sobre ello con estos criterios, no podemos
comparar nuestros resultados, y slo queremos comentar
que la cifra es inferior a la encontrada en mujeres, especial-
mente a partir de los 50 aos, lo que explicara la menor in-
criterios densitomtricos o prevalencia de fracturas, y as po- cidencia de fracturas osteoporticas de hueso trabecular en
der definir quin tiene osteoporosis3. varones con relacin a ellas7 (tablas 3 y 4).
Las estimaciones actuales de prevalencia calculan que
existen unos 10 millones de personas afectadas en Estados
Prevalencia de la osteoporosis Unidos, y que sta aumentar hasta los 14 millones de adul-
tos mayores de 50 aos en el ao 2025. A nivel mundial, el
Son pocos los trabajos que han estudiado la prevalencia de la nmero de mujeres afectadas es de unos 200 millones. Estas
osteoporosis sin fracturas en la poblacin general siguiendo cifras irn en aumento, puesto que, aunque en la actualidad
los criterios densitomtricos. En nuestra experiencia, y en los pases ms afectados son los pertenecientes al primer
Espaa, y apoyndonos en el estudio de la normalidad de la mundo, en los pases en vas de desarrollo tambin se est in-
masa sea en nuestro pas4, sabemos que la prevalencia glo- crementando la longevidad de la poblacin.
bal de osteoporosis en columna lumbar en mujeres es del
11,13%, con un intervalo de confianza (IC) 95% de 9,4% a
12,8%, siendo la prevalencia en mujeres mayores de 50 aos Epidemiologa de las fracturas vertebrales
del 22,8%5. La prevalencia global de osteoporosis en cuello
de fmur es del 4,29% (IC 95% de 3,2% a 5,4%), siendo del Las fracturas vertebrales son las complicaciones ms comu-
9,1% en mujeres mayores de 50 aos (tablas 1 y 2). nes en los enfermos con osteoporosis8. Se calcula que, a lo
rn unas 45.000, suponiendo que se mantengan las tasas de densitometra en la poblacin femenina espaola. Med Clin (Barc).
2001;116:86-8.
incidencia actuales. Tambin en Estados Unidos y en Euro-
pa se espera un aumento de la incidencia, y no slo con rela-
6. Melton LJ III. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner
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cin a la edad, sino que parece existir un aumento de la mis-
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PUNTOS CLAVE
El diagnstico de osteoporosis
La importancia del diagnstico de la osteoporosis radica en
la capacidad de predecir el riesgo de fractura. La osteoporo-
sis es una enfermedad silente, que ocasiona un progresivo que pudieran estar relacionados con la calidad. Por ltimo, la
deterioro y fragilidad del tejido seo, y cuya peligrosidad est radiologa convencional y la evaluacin de los factores de
en ocasionar en quien la sufre una probabilidad de fractura riesgo (objeto de estudio en otro captulo) obtenidos en una
cada vez mayor. Entre los factores que determinan una dis- buena historia clnica pueden completar el panel de mtodos
minucin de la resistencia sea est la cantidad de hueso, tra- que nos ayuden a realizar el correcto diagnstico de osteo-
ducida en masa o densidad mineral sea (DMO). Y ha sido el porosis, y, lo que es ms importante, predecir el riesgo de
progreso de las tcnicas de medicin de la masa sea, con- fracturas osteoporticas del paciente.
cretamente la densitometra sea, lo que ha permitido pre- Vamos a analizar cada uno de estos mtodos para ver la
decir el riesgo de fractura con objetividad. Efectivamente, importancia y el significado que tienen en el diagnstico de
mltiples estudios han demostrado que existe una estrecha la osteoporosis, y ayudar a realizar una correcta interpreta-
relacin entre la DMO y el riesgo de fractura1-6, hasta tal cin de sus resultados.
punto que se ha podido cuantificar esta relacin, como ms
adelante veremos.
Pero la resistencia sea no viene determinada slo por la Densitometra sea
densidad sea. Otros factores como la microarquitectura, el
remodelado seo, el grado de mineralizacin, el dao acu- Hoy en da, cuando hablamos de densitometra sea, esta-
mulado (microfracturas), y las propiedades del colgeno y la mos refirindonos a la absorciometra radiolgica dual (DXA).
matriz sea7 nos hablan de la calidad del hueso y establecen Durante muchos aos ha sido considerada la tcnica patrn-
el riesgo de fractura por disminucin de la resistencia tanto oro, debido a sus excelentes cualidades para cuantificar la
como la cantidad. Sin embargo, todos estos factores que en- masa sea. El establecimiento, en los aos noventa, por par-
globan la calidad sea son difciles de objetivar mediante m- te de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de los cri-
todos asequibles a la prctica clnica en la actualidad; de ah terios densitomtricos de osteoporosis elevaron a esta tcni-
que la densitometra sea se haya alzado como el mtodo ca a la categora de prueba diagnstica, y durante mucho
diagnstico clnico por excelencia. tiempo ha sido considerada como decisiva. Hoy en da, como
No obstante, disponemos de otras herramientas que pue- ms adelante veremos, se contempla como una tcnica que
den ser tiles para, de alguna manera, completar la informa- ayuda de manera importante al diagnstico de osteoporosis,
cin de la densitometra sea (que nos habla slo de cantidad). pero sin ser definitiva.
As, la ultrasonografa y los marcadores de remodelado seo, Est claro que la disminucin de la masa sea constituye
de uso amplio en la clnica, nos ofrecen aspectos del hueso parte de la patogenia de la enfermedad osteoportica. Una
*
nos ayuda a predecir el riesgo de
1,00 + 1 DE fractura, y este riesgo (que nunca
DMO (g/cm 2 )
0,95 - 1 DE Normal
es nulo) aumenta con la edad, aun
0,90
0,85
* DMO media cuando la masa sea es normal; es
Osteopenia decir, una mujer con 70 aos y una
0,80 - 2,5 DE
0,75
0,70
* Osteoporosis
- 1 DE masa sea normal para su edad tie-
ne ms riesgo de sufrir una fractu-
ra que otra mujer de 40 aos con
20 30 40 50 60 70 80
una masa sea tambin normal.
Edad (aos)
Por la necesidad de incluir en la
valoracin de la masa sea este
riesgo por la edad, se estableci
la llamada T-score, mediante la cual
se compara el valor de masa sea
Fig. 1. Curva de densidad mineral sea (DMO). Z-score (flecha azul), T-score (flecha amarilla) en un pacien- con el valor medio ms alto obteni-
te de 60 aos. La lnea horizontal azul representa la DMO del paciente.
do a lo largo de la vida, denomina-
do pico de masa sea. La T-score
se corresponde con el nmero de
desviaciones estndares que se ale-
je de este pico de masa sea, tanto
DMO del paciente - DMO media de su grupo de edad y sexo en sentido positivo como negativo
Z-score =
Desviacin estndar de su grupo de edad y sexo (figs. 1 y 2). Respecto a la T-score,
hay que decir que se ha cuantifica-
DMO del paciente - DMO media del pico* de DMO de su sexo do la relacin entre la DMO y el
T-score = riesgo de fractura, de manera que
Desviacin estndar del pico* de DMO de su sexo
por cada -1 T-score el riesgo de
*Mxima DMO alcanzada en el adulto, que se corresponde aproximadamente a los 30 aos. fractura se duplica en cadera8. Sin
embargo, dado que la poblacin
Fig. 2. Frmulas para la obtencin de la T-score y la Z-score. DMO: densidad mineral sea.
basal era muy concreta (mujeres
caucsicas posmenopusicas) y la
Aplicaciones de la DXA
Las utilidades clnicas de la medi-
cin de la masa sea son el diag-
nstico de una masa sea baja (de-
terminar la DMO), la prediccin
de las fracturas y la vigilancia seria-
da16. Ya hemos visto la adecuacin
de la DXA para las dos primeras;
ambas aplicaciones pueden reali-
zarse con la medicin de cualquie-
ra de las localizaciones clsicas, co-
lumna lumbar (fig. 3) y fmur
proximal (total y la subregin de
cuello femoral) (fig. 4), aunque
tambin puede considerarse vlida
la del tercio distal del radio cuando
no es posible la determinacin de
la DMO en las otras dos localizacio-
nes, o ante un hiperparatiroidismo.
La vigilancia seriada es necesaria en
casos en los que es importante ha-
cer seguimiento de masa sea (por
Fig. 3. Imagen de una densitometra de columna.
ejemplo, para detectar prdidas
que aumenten el riesgo de fractu-
ra), o para monitorizar el trata-
miento. Y la DXA, por su preci-
medicin de la masa sea se realiz en un lugar especfico (f- sin, puede ser utilizada para ello, siendo las mediciones ms
mur), pronto surgieron dudas sobre la validez de su aplica- idneas, por su bajo coeficiente de variacin, las de la co-
cin para otras poblaciones y localizaciones (hombres, muje- lumna lumbar y el fmur total. Los intervalos entre medicio-
res premenopusicas, sujetos de raza negra o asitica, nes no deben ser inferiores a un ao (mejor dos), excepto en
columna lumbar, antebrazo). Sociedades cientficas especiali- casos en los que existan circunstancias asociadas a prdidas
zadas han procurado establecer unas recomendaciones o gu- rpidas de masa sea, como el tratamiento corticoideo, en
as que uniformen los criterios en el uso de la densitometra. que podrn acortarse. Una vez que la eficacia del tratamien-
to ha sido establecida, los interva-
los se harn cada vez ms largos. Al
respecto es importante decir que la
eficacia del tratamiento no viene
dada exclusivamente por la DMO;
efectivamente, los ensayos clnicos
realizados en los ltimos aos con
frmacos para la osteoporosis han
demostrado una eficacia antifrac-
turaria independientemente del
aumento de la masa sea17. Ello
est en concordancia con el meca-
nismo etiopatognico de la enfer-
medad, en el cual no slo participa
la cantidad de hueso (es decir, la
DMO que es lo que mide la DXA),
sino tambin la calidad sea (es de-
cir, propiedades del hueso que es-
capan a la densitometra). Por esto
las mediciones seriadas deben ser
interpretadas con cautela, y no
considerarse que un tratamiento
fracasa por el hecho de no aumen-
Fig. 4. Imagen de una densitometra de fmur.
tar la DMO; aunque si ocurre un
incremento de la masa sea clara-
mente se est produciendo una reduccin del riesgo de frac- Es de gran importancia conocer la poblacin de referen-
tura, y, por tanto, podemos asegurar que el tratamiento est cia para aplicar la T y la Z-score, ya que los valores absolutos
siendo eficaz18. de DMO variarn de unas poblaciones a otras, en funcin de
las caractersticas tnicas y del tamao muestral empleado en
su determinacin. De cualquier forma, la mayor parte de los
Indicaciones de la DXA aparatos DXA llevan en su base de datos los de la poblacin
del estudio NHANES III, y es sta la que se debe utilizar en
el caso de querer aplicar la T-score y los criterios de la OMS.
Est claro que no es operativo realizar una densitometra a
Sin embargo, si queremos aplicar la Z-score, es mucho mejor
toda la poblacin para detectar a aquellas personas que tie-
tener la referencia de la poblacin especfica local, siempre
nen osteoporosis o un alto riesgo de fractura; es necesario li-
que sta exista. As, en Espaa se realiz un estudio multi-
mitar su uso de tal forma que sea rentable y efectivo, que no
cntrico para obtener esos datos de referencia correspon-
se sature realizando mediciones innecesarias a personas de
dientes a nuestra poblacin20.
bajo riesgo e impidiendo acceder a ella a aqullas otras que
Respecto a las mediciones seriadas, hay que tener en
se van a beneficiar de un tratamiento, para de esta forma ha-
cuenta que no se pueden comparar si estn realizadas con
cer un uso correcto de la densitometra incrementando la re-
aparatos de distintas casas comerciales, pues sus programas
lacin coste-beneficio.
informticos y los algoritmos que emplean para la medicin
Las ltimas recomendaciones de la Sociedad Internacio-
son distintos, dando valores absolutos distintos. Por otro
nal sobre Densitometra Clnica (ISCD) sobre las indicacio-
lado, es necesario tambin conocer la precisin especfica del
nes de una densitometra son19:
aparato, ya que de ella depende la importancia o el valor real
1. Mujeres de 65 aos o mayores.
que debemos dar a los cambios longitudinales de la DMO.
2. Mujeres posmenopusicas menores de 65 aos con
De la misma forma, cuando se est monitorizando un trata-
factores de riesgo.
miento, hay que recordar que la eficacia de los frmacos no
3. Hombres de 70 aos o mayores.
depende exclusivamente de la DMO.
4. Adultos con fracturas por fragilidad.
Por ltimo, hay que identificar aquellas mediciones que
5. Adultos con enfermedades asociadas con baja masa o
no son vlidas, por presencia, por ejemplo, de escoliosis im-
prdida seas.
portante, osteofitosis lumbar, fracturas en 3 de las 4 prime-
6. Adultos que tomen frmacos asociados con baja masa
ras vrtebras lumbares, prtesis vertebrales lumbares o de f-
o prdida seas.
mur proximal, artefactos (enema de bario, calcificaciones
7. Cualquier persona en quien se est considerando esta-
superpuestas al rea explorada, grapas quirrgicas, etc.), y
blecer un tratamiento farmacolgico para la osteoporosis.
que nos obligan a considerar la medicin en otra de las loca-
8. Cualquier persona en tratamiento para la osteoporosis,
lizaciones validadas.
para monitorizar su efecto.
En resumen, la DMO es un buen predictor del riesgo de
fractura y permite monitorizar el tratamiento a largo plazo
(ms de un ao). Pero no es el nico factor implicado en la
Interpretacin de la DXA resistencia sea; otros han demostrado predecir el riesgo de
fractura, independientemente de la DMO (edad, etc.), por lo
Es necesario tener en cuenta una serie de consideraciones que hay que tenerlos en cuenta a la hora de evaluar el riesgo
para realizar una correcta interpretacin de la DXA. En pri- de fractura. Los criterios de la OMS son ms bien de carc-
mer lugar, el empleo de la T-score y los criterios diagnsticos ter epidemiolgico que realmente diagnstico, y no son, por
densitomtricos de la OMS slo deben aplicarse a mujeres otro lado, nicos indicadores de tratamiento ni de la efecti-
posmenopusicas y hombres mayores de 50 aos cuyas me- vidad del mismo.
diciones hayan sido realizadas con aparatos DXA en columna
lumbar y en fmur proximal, pero slo las de cuello femoral
y fmur total. La medicin del tercio distal de radio podr
ser utilizada para aplicar estos criterios, pero slo en las cir-
Marcadores bioqumicos de remodelado
cunstancias antes descritas19. seo
Para las mujeres antes de la menopausia y hombres me-
nores de 50 aos, la ISCD recomienda utilizar la Z-score Como resultado de la accin acoplada osteoblstica-osteo-
(aunque hay que tener en cuenta que en las dcadas de los 30 clstica, es decir, del remodelado seo, se liberan una serie de
y 40 aos las T y Z-scores prcticamente coinciden), y en ellos pptidos y protenas que pueden ser detectados en sangre y
definir como dentro del rango esperado para su edad la orina: son los denominados marcadores bioqumicos de re-
DMO que se corresponda a una Z-score superior a -2, siendo modelado seo (MRO) (tabla 2), que nos indican de manera
por debajo del rango esperado para su edad si la Z-score es indirecta la fisiologa (formacin/resorcin) sea. Un aumento
igual o inferior a -2. En este ltimo caso, se puede hacer el de dichos marcadores se pondr de manifiesto ante una si-
diagnstico de osteoporosis si la baja masa sea se acompaa tuacin de recambio seo acelerado; un incremento de los
de causas secundarias (tratamiento corticoideo, hipogonadis- valores de MRO de resorcin traduce un desajuste negativo
mo, hiperparatiroidismo, etc.). No debe hacerse en ellos ba- en el balance del remodelado que llevar a una prdida sea,
sndose exclusivamente en los criterios densitomtricos. por lo que se considera que es predictivo de dicha prdida21.
TABLA 2
Marcadores bioqumicos de remodelado seo ms utilizados
Marcadores de formacin
Fosfatasa alcalina sea (FAO)
Osteocalcina (OC)
Propptido C-terminal del procolgeno tipo I (PICP)
Propptido N-terminal del procolgeno tipo I (PINP)
Marcadores de resorcin
Hidroxiprolina (HP)
Piridinolina (Pyr) y desoxipiridinolina (D-Pyr)
Telopptido N-terminal del colgeno tipo I (NTX)
Telopptido C-terminal del colgeno tipo I (CTX)
Fosfatasa cida tartrato-resistente (TRAP) Fig. 5. Imagen de un aparato
de ultrasonografa cuantita-
tiva (QUS).
Adems, el remodelado seo es uno de los factores que par- como las derivadas de las tcnicas de determinacin en s,
ticipan en la patogenia de la osteoporosis, al ser uno de los que las hacen de difcil aplicacin en los casos individuales de
elementos determinantes de la calidad sea, puesto que es el la prctica diaria. En la actualidad, para minimizar la varia-
efector de la microarquitectura y el responsable de la repara- cin analtica la mayora de los MRO se realizan con autoa-
cin de los microdaos; cuando se altera el remodelado seo nalizadores completamente automatizados. Se debe tomar la
se produce una alteracin de la calidad sea, la cual lleva a un muestra para la determinacin a primera hora de la maana,
aumento de la fragilidad del hueso22. Esta participacin en la antes de las 9:00 horas y tras ayunar toda la noche, y la orina
calidad sea ha sido evidenciada en mltiples estudios pros- debe ser la primera o segunda de la maana29. Para monito-
pectivos en los que se ha encontrado una clara relacin entre rizar la respuesta al tratamiento en pacientes individualmen-
una resorcin sea elevada y un mayor riesgo de fractura23,24, te y disminuir la variabilidad, se ha sugerido utilizar frmu-
incluso independientemente de la DMO25,26. las matemticas, como el menor cambio significativo (least
En los ltimos aos, diversos ensayos clnicos realizados significant change LSD), aplicable tambin a la DXA, que
con frmacos antirresortivos han puesto de manifiesto su efi- define el cambio biolgico real debido a la intervencin te-
cacia antifracturaria a corto plazo (de 3 a 6 meses en trmino raputica en un sujeto determinado despus de tener en
medio) sin que se produzcan o con mnimos aumentos signi- cuenta las variaciones totales (biolgicas y analticas) de un
ficativos de la DMO, pero s con cambios ostensibles de los marcador determinado30, as como otros modelos para mejo-
marcadores bioqumicos. Por esto, los MRO han sido consi- rar la precisin31. Una forma ms sencilla es determinar dos
derados como buenos indicadores de la capacidad teraputica valores basales y tomar como real el promedio de ambos.
de los frmacos que actan a nivel de remodelado seo, y de Pero no es aceptable que un valor puntual de los MRO pue-
la adecuacin de unos u otros en funcin del balance forma- de ser empleado para clasificar a un individuo como afecto de
cin/resorcin27, por lo que pueden ser empleados para mo- una enfermedad sea ni establecer la situacin de su remo-
nitorizar la respuesta al tratamiento cuando an no puede ser delado seo.
utilizada la DXA, es decir, a corto plazo (3-6 meses)18. En resumen, la utilidad de los MRO para valorar la oste-
Sin embargo, no est tan claro el papel que desempean oporosis en el contexto de la clnica diaria est en32,33:
estos marcadores en el manejo de la osteoporosis en la prc- 1. Identificar sujetos con riesgo de prdida sea acelera-
tica clnica. Para empezar, ninguno de ellos es especfico de da.
la enfermedad. Slo reflejan una situacin fisiopatolgica 2. Valorar el riesgo de fractura.
sea que puede haber sido producida por mltiples causas y 3. Valorar la respuesta al tratamiento antirresortivo a
en el curso de diversas patologas seas. Situacin que, por corto plazo.
otro lado, puede ser transitoria, aunque produzca prdidas Pero nunca deben ser utilizados para diagnosticar la enferme-
seas locales lo suficientemente considerables como para de- dad.
teriorar su resistencia (aumentando as el riesgo de fractura).
Pero no est aceptado en absoluto que los MRO puedan ser
utilizados para el diagnstico de osteoporosis. Ultrasonografa cuantitativa
Otro problema est implicado en la cuestin; y es la ele-
vada variabilidad que los valores de MRO presentan, tanto Los mtodos de ultrasonidos cuantitativos han sido introdu-
por circunstancias invariables del propio individuo (edad, cidos en los ltimos aos para la valoracin del estado es-
sexo, estado menopusico, lactancia y embarazo, fractura re- queltico en la osteoporosis. Surgieron por la necesidad de
ciente, toma de frmacos corticoides, anticonvultivantes, disponer de un mtodo econmico, de fcil uso, de pequeas
heparina, enfermedades tiroideas, diabetes, renales, hep- dimensiones y transportable (fig. 5), como contraposicin de
ticas, y el encamamiento o la inmovilizacin, como ms im- la DXA.
portantes), como por situaciones controlables, como el ritmo Sin embargo, aunque es un mtodo cuantitativo, no mide
circadiano, la dieta, el estado de ayuno o el ejercicio28, as realmente la DMO; los parmetros de medicin (velocidad
Para objetivar lo mximo posible estas deformidades, se 8. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of
bone mineral density predict occurence of osteoporotic fractures. BMJ.
recurre a mtodos de medicin morfomtrica de las alturas 1996;312:1254-9.
vertebrales. Tras ser determinados en radiografas laterales 9. Cheng XG, Lowet G, Boonen S, Nicholson PH, Van der Perre G, De-
queker J. Prediction of vertebral and femoral strength in vitro by bone
de columna (dorsal centrada en D7 y lumbar centrada en L2) mineral density measured at different skeletal sites. J Bone Miner Res.
los valores medios poblacionales de las alturas anterior, me- 1998;13:1439-43.
10. Lochmuller EM, Eckstein F, Kaiser D, Zeller JB, Landgraf J, Putz R, et
dia y posterior de cada vrtebra, se establecen unos criterios al. Prediction of vertebral failure loads fron spinal and femoral dual-
de deformidad. Los mtodos morfomtricos ms empleados energy X-ray absorptiometry, and calcaneus ultrasound: an in situ analy-
sis with intact soft tissues. Bone. 1998;23:417-44.
son53:
1. Mtodo de Eastell, que considera deformidad de gra-
11. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, Eisman, JA, Fuji-
wara S, et al. The use of multiple sites for the diagnosis of osteopo-
rosis. Osteoporos Int. 2006;17:527-34.
do I cuando se produzca una reduccin en una de las alturas 12. Sornay-Rendu E, Muoz F, Duboeuf F, Delmas PD. Rate of forearm
anterior, media o posterior mayor de -3 desviaciones estn- bone loss is associated with an increased risk of fracture independently of
dares del valor medio, y fracturas graves o de grado II a las bone mass in postmenopausal women: the OFELY study. J Bone Miner
Res. 2005;20:1929-35.
que estn a -4 o ms desviaciones estndares de esta media. 13. Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Femoral neck bone loss predicts
2. Mtodo de McCloskey-Kanis. Sigue el criterio ante- fracture risk independent of baseline BMD. J Bone Miner Res. 2005;20:
1195-201.
rior, exigiendo adems que la altura disminuida lo est tam- 14. Looker AC, Whaner HW, Dunn WL, Calvo MS, Harris TB, Heyse SP.
bin al menos en -3 desviaciones estndares respecto a un va- Proximal femur bone mineral levels on US adults. Osteoporos Int. 1995;
389-409.
lor de altura posterior predefinida. 15. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its applica-
3. Mtodo de Genant. Deformidad grado I si la disminu- tion to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Re-
port Series 843. Geneva: WHO; 1994.
cin de una o ms de las alturas es entre el 20% y el 25% de 16. Blake GM, Fogelman I. Applications of bone densitometry for osteopo-
la media; grado II si es mayor del 25% y grado III si es ma- rosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998;27:267-88.
17. Faulkner KG. Bone matters: are density increases necessary to reduce
yor del 40%. fracture risk? J Bone Miner Res. 2000;15:183-7.
Otro mtodo radiolgico de valoracin de las deformida- 18. Bonnick SL, Shulman L. Monitoring osteoporosis therapy:
bone mineral density, bone turnover markers, or both? Am J Med.
des vertebrales es el ndice de deformidad espinal (IDE), mto- 2006;119 4 Suppl 1:S25-31.
do semicuantitativo que otorga una puntuacin a cada vrtebra 19. Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, Leib ES, Lewiecki EM,
(desde D4 a L4) de acuerdo con distintas clasificaciones; Petak SM. Official positions of the International Society for Clini-
cal Densitometry and executive summary of the 2005 position de-
siendo la ms aceptada actualmente la clasificacin de Ge- velopment conference. J Clin Densitom. 2006;9:4-14.
nant: vrtebra normal (0 puntos), deformidad grado I (1 pun-
20. Daz Curiel M, Carrasco de la Pea JL, Honorato Prez J, Prez
Cano R, Rapado A, Ruz Martnez I. Study of bone mineral density
to), deformidad grado II (2 puntos) y deformidad grado III in lumbar spine and femoral neck in a Spanish population. Multi-
(3 puntos); puntundose entre un mnimo de 0 y un mximo centre Research Project on Osteoporosis. Osteoporos Int. 1997;7:
59-64.
de 39 puntos.
En resumen, la radiologa convencional queda relegada
21. Stepan JJ. Prediction of bone loss in postmenopausal women.
Osteoporos Int. 2000;11 Suppl 6:S45-54.
22. Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men. Lancet.
al diagnstico de las fracturas osteoporticas o a ser un m- 2002;359:1841-50.
todo que justifique la realizacin de una densitometra cuan- 23. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, Marcelli C, Grandjean H, Muller
C, et al. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women:
do aparezcan los llamados signos radiolgicos de osteopenia the EPIDOS Prospective Study. J Bone Miner Res. 1996;11:1531-8.
(debiendo interpretarlos siempre con cautela). 24. Gerdhem P, Ivaska KK, Alatalo SL, Halleen JM, Hellman J,
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PUNTOS CLAVE
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms fre- Manejo del paciente. Una correcta anamnesis y
cuente. La mayora de los casos se deben a osteoporosis pri- exploracin fsica constituyen el punto de partida
maria o involutiva, ya sea, posmenopusica o tipo I, o bien, para llevar a cabo un correcto diagnstico
senil o tipo II1. Sin embargo, en otros muchos se trata de una diferencial.
osteoporosis secundaria a otra patologa primaria, que se
presenta independientemente de la edad y la menopausia,
con las mismas consecuencias nefastas en cuanto a fracturas
y morbimortalidad se refiere. As mismo, existen otras enfer-
medades seas que tambin pueden cursar con fracturas o
masa sea baja, y que deben diferenciarse de la osteoporosis.
Las enfermedades o situaciones clnicas ms frecuentes
responsables de una osteoporosis secundaria se detallan en la
tabla 1.
Diagnstico diferencial entre
osteoporosis primaria y secundaria
Osteoporosis en las enfermedades endocrinas
Cuando se establece el diagnstico de osteoporosis en un pa-
ciente, siempre debe realizarse un estudio amplio para des- Diabetes mellitus
cartar que dicha osteoporosis sea secundaria a otra enferme- Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 mal contro-
dad2. Esta sospecha es fundamental o imprescindible en las lada suelen presentar una disminucin progresiva de la masa
mujeres premenopusicas (50%) y en los hombres, ya que sea, que produce inicialmente una osteopenia9. La preva-
hasta en un 64% de los varones existe una causa identifica- lencia de osteoporosis en pacientes con DM tipo 1 en Espa-
ble; en las mujeres posmenopusicas tambin pueden darse a se sita en torno al 20% y afecta tanto al hueso cortical
casos de osteoporosis secundaria aunque con menor frecuen- como al trabecular. La patogenia no se conoce bien, pero pa-
cia (20%)3. El reconocimiento de estas causas secundarias de recen estar implicados diversos factores10, como la hipercal-
osteoporosis es de vital importancia para no retrasar el diag- ciuria ligada a la diuresis osmtica, los dficits de insulina y
nstico y el consiguiente tratamiento de enfermedades mu- de factores de crecimiento, y los depsitos de hemoglobina
chas veces desconocidas hasta ese momento3. glucosilada en la matriz de colgeno sea.
Las causas ms frecuentes de osteoporosis secundaria en En la DM tipo 2 no se halla una constancia en los valo-
mujeres perimenopusicas son: la toma de glucocorticoides, res de densidad mineral sea, y no parece existir un patrn
el hipertiroidismo y los tratamientos anticonvulsivantes4. En de afectacin del remodelado seo especfico9.
los hombres destacan: el hipogonadismo, el alcoholismo cr-
nico, y la toma de corticoides4-7; tambin, aunque en menor Hipertiroidismo
grado, las neoplasias, las enfermedades reumticas, la inmo- En los pacientes con hipertiroidismo se produce un alto re-
vilizacin prolongada, el hipertiroidismo, el hiperparatiroi- cambio seo, con un balance a favor de la resorcin, que de-
dismo primario, los trastornos intestinales y la hipercalciuria semboca en la osteoporosis11, y que al provocar un aumento
idioptica8. de la calcemia acaba produciendo una inhibicin de la hor-
TABLA 1
Causas ms frecuentes de osteoporosis secundaria
Enfermedades endocrinas Hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing e hipercortisolismo exgeno, hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia
suprarrenal, acromegalia, dficit de hormona del crecimiento en el adulto, diabetes inspida central
Enfermedades gastrointestinales Sndromes de malabsorcin (celiaqua, enfermedad inflamatoria intestinal, ciruga baritrica con by-pass yeyuno-ileal, etc.),
y trastornos nutricionales gastrectoma, enfermedad heptica grave (colestasis crnica, hepatitis crnica activa), insuficiencia pancretica (fibrosis qustica)
Malnutricin, anorexia nerviosa, anemia perniciosa, dficit de calcio y vitamina D, nutricin parenteral, dietas hiperproteicas
Enfermedades neoplsicas Enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas, produccin de pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP)
y hematolgicas asociado con tumores malignos, mastocitosis sistmica
Hemofilia, talasemia, anemias hemolticas
Enfermedades reumatolgicas Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico, polimialgia reumtica
Estados hipogonadales primarios Hipogonadismo femenino (sndrome de Turner, hiperprolactinemia, amenorrea hipotalmica, anorexia nerviosa, menopausia precoz)
y secundarios
Hipogonadismo masculino (fallo gonadal primario -sndrome de Klinefelter, orquiectoma-, o secundario)
Frmacos Heparina, dicumarnicos, anticomiciales, neurolpticos, ciclosporina A, L-tiroxina, glucocorticoides, anlogos de GnRH, metrotexato,
quimioterpicos, litio, diurticos de asa, teofilina, vitamina A y retinoides
Txicos Alcohol, tabaco, cafena
Otros Inmovilizacin prolongada, ejercicio excesivo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, embarazo y lactancia, escoliosis, esclerosis
mltiple, sarcoidosis, amiloidosis, postrasplante, hipercalciuria, trabajadores del aluminio
Osteoporosis esteroidea
La osteoporosis esteroidea es la forma de osteoporosis se-
cundaria ms frecuente. Se debe al exceso de glucocorticoi-
des en el organismo, tanto por sobreproduccin endgena
en el sndrome de Cushing, como por ingesta en forma de
tratamientos farmacolgicos para otras patologas (enferme-
dad pulmonar obstructiva crnica, enfermedades autoinmu-
nes y reumatolgicas, enfermedad inflamatoria intestinal).
Fig. 1. Fenotipo asociado al sndrome de Cushing.
Se estima que un 0,5% de la poblacin toma glucocorticoi-
des durante perodos largos, cifra que se eleva al 1,7% en
mujeres mayores de 55 aos12.
El aumento de glucocorticoides en el organismo, ya sea las glndulas suprarrenales, o secundario, cuando se produce
exgeno ya sea endgeno, afecta principalmente al hueso hipersecrecin de hormona adrenocorticotropa (ACTH),
trabecular, ms abundante en el tejido seo vertebral. Las generalmente debida a microadenomas hipofisarios. Desde
fracturas habituales son las vertebrales, costales y pubianas, el punto de vista clnico se caracterizan por obesidad con una
pero tambin aumenta el riesgo de fracturas de cadera. Se distribucin caracterstica, retraso del crecimiento, hirsutis-
produce un descenso de la masa sea, ms intenso en los pri- mo, atrofia cutnea, estras, trastornos menstruales, gineco-
meros 3 a 6 meses del tratamiento, y una alteracin de la ca- mastia, hipertensin arterial, trastornos psicolgicos y debi-
lidad de la microarquitectura sea. Los efectos devastadores lidad muscular (fig. 1). Asocia osteoporosis en la mayora de
sobre el hueso se ejercen por la produccin de una activacin los casos y se producen fracturas vertebrales en el 20% de los
de la reabsorcin de hueso y una disminucin en su forma- pacientes.
cin. El descenso de la calcemia, a travs de la reduccin de La administracin exgena de glucocorticoides produce
la absorcin de calcio a nivel intestinal y el aumento de su fil- una disminucin de la masa sea que guarda una relacin di-
tracin a nivel renal, produce un aumento de los niveles de rectamente proporcional con la dosis y el tiempo de admi-
PTH que activan la reabsorcin sea. El descenso de pro- nistracin de tratamiento esteroideo14. Aunque est absolu-
duccin de hormonas sexuales favorece la reabsorcin y dis- tamente aceptado que a partir de 7,5 mg de prednisona
minuye la formacin de hueso. As mismo, los glucocorticoi- diaria, o dosis equivalente de otros esteroides, se produce
des actan sobre los osteoblastos inhibiendo su replicacin y una prdida significativa de hueso15, un estudio reciente14 de-
diferenciacin, favoreciendo fenmenos de apoptosis, y dis- mostr que ya a partir de 5 mg al da se afecta al remodela-
minuyendo su capacidad funcional, de forma directa y a tra- do seo; con dosis menores tambin existe un mayor riesgo
vs de su accin sobre mltiples mediadores locales y sobre de sufrir fracturas16, probablemente por la influencia de los
la matriz sea13. efectos sistmicos, sobre todo a nivel muscular. A partir de
El sndrome de Cushing o hipercortisolismo endgeno tres meses de tratamiento con dosis altas existe riesgo de su-
puede ser primario, cuando la causa est en un trastorno de frir una fractura osteoportica. La administracin local, sea
TABLA 2
Manifestaciones clnicas de la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario
tpica o inhalada (< 800 microgramos de beclometasona o superiores de la normalidad, hipocalciuria en orina de 24 ho-
budesonida), no produce afectacin en el metabolismo ras y cociente aclaramiento de calcio/aclaramiento de creati-
seo17,18. Otros factores a tener en cuenta son la edad, el sexo nina menor de 0,01.
y el estado hormonal basal de los pacientes que reciben tra-
tamiento glucocorticoideo, ya que pueden potenciar los
Osteoporosis secundaria a hipogonadismo en el varn
efectos negativos sobre la arquitectura sea.
La existencia de hipogonadismo en el varn, sea primario o
secundario, se relaciona directamente con la aparicin de os-
Hiperparatiroidismo primario
teoporosis23. La insuficiencia gonadal masculina genera un
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) se caracteriza por
dficit cuantitativo de testosterona y una deficiencia relativa
una hipersecrecin de PTH que produce afectacin sea, re-
de estrgenos, y ambos factores influyen en el metabolismo
nal y de otras partes del organismo. Se desarrolla generalmen-
seo, incrementando la resorcin sea y disminuyendo la
te a partir de la quinta dcada de la vida y afecta con mayor
formacin. No obstante, la prdida fisiolgica de la funcin
frecuencia a mujeres (3:1), con una prevalencia aproximada
gonadal en el hombre es un proceso lento y progresivo, que
en mujeres posmenopusicas del 2%. Si aparece en la infan-
se desarrolla en edades ms avanzadas de lo que ocurre en la
cia o juventud suele estar en el contexto de un sndrome he-
mujer, siendo tambin ms lenta la disminucin de la masa
reditario.
sea.
El HPTP es la causa ms frecuente de hipercalcemia de-
Sin embargo, en procesos patolgicos que conllevan la
tectada en los pacientes ambulatorios, la mayora de las veces
produccin de un hipogonadismo en el varn la osteoporo-
de forma totalmente casual. Es asintomtico en ms del 50%
sis es frecuente, as como las fracturas, que suelen ser inicial-
de los casos19-21. En el resto, los sntomas se deben a los nive-
mente vertebrales, ya que se afecta principalmente el hueso
les elevados de calcemia que ejercen mltiples efectos a nivel
trabecular. Existen sndromes de resistencia a la accin de la
de casi todos los rganos y sistemas; en la tabla 2 se detallan,
testosterona, en los que tambin se observa osteoporosis24,25.
de forma resumida, las manifestaciones clnicas no seas de
Se puede destacar el hipogonadismo masculino inducido de
la hipercalcemia que ocurre en el HPTP19.
forma yatrgena por los tratamientos hormonales empleados
La afectacin sea del HPTP es igualmente asintomti-
en el cncer de prstata26, en el que el riesgo de fracturas au-
ca en la mayora de los casos. Pero en algunos pacientes apa-
menta hasta un 20% tras 10 aos de tratamiento hormonal.
recen dolor seo y fracturas patolgicas. An sin objetivarse
alteraciones radiolgicas, existe un descenso de la masa sea
que afecta principalmente al hueso cortical de la regin distal
del radio y el cuello femoral, y en mucha menor intensidad en
Osteoporosis en las artropatas inflamatorias
las vrtebras (hueso trabecular)22. Los hallazgos radiolgicos o enfermedades reumatolgicas
tpicos se detectan en muy pocos casos, variando desde los
cambios iniciales, consistentes en resorcin subperistica lo- Los pacientes con artropatas inflamatorias sufren diversas
calizada de manera tpica en el borde radial de la segunda y circunstancias asociadas que les predisponen a padecer oste-
tercera falanges, hasta la afectacin del hueso cortical del oporosis. Son patologas que predominan en el sexo femeni-
crneo, que produce la imagen en sal y pimienta19,20. no, y aparecen en las edades medias de la vida, coincidiendo
El diagnstico del HPTP se establece con la existencia con la menopausia27.
de niveles elevados de calcio y PTH activa o intacta en san- La situacin de inflamacin mantenida afecta al remode-
gre, observndose unos niveles de fsforo inorgnico y mag- lado seo de forma sistmica y tambin local por medio de la
nesio en lmites normales o bajos. La calciuria y fosfaturia activacin de los linfocitos T, que inducen una diferencia-
suelen estar elevadas. Cuando existe hipovitaminosis D, los cin de los macrfagos sinoviales a osteoclastos; por otro
niveles de calcio pueden aparecer normales en el HPTP19,20. lado, estas patologas suelen acompaarse de dolor, que in-
No obstante, existen otras situaciones que producen hiper- duce una inmovilizacin parcial o total del paciente; adems,
calcemia y elevacin de la PTH: tratamientos con tiazidas o los tratamientos que se aplican incluyen en la mayora de las
litio, algunos tumores neuroendocrinos y la hipercalcemia veces glucocorticoides, as como inmunosupresores que en
hipocalcirica familiar o hipercalcemia familiar benigna, que ocasiones tambin influyen de forma negativa en el remode-
se caracteriza por niveles de magnesio altos o en los lmites lado seo28.
TABLA 3
Pruebas analticas y radiolgicas en el diagnstico diferencial de la osteoporosis
actan bien disminuyendo la funcin gonadal bien directa- Cmo hacer el diagnstico diferencial
mente sobre el hueso, estimulando la resorcin e inhibiendo
la formacin. Dentro de los citotxicos que se emplean ha-
entre osteoporosis primaria
bitualmente destacan la ciclofosfamida, la mecloretamina y la y secundaria?
procarbazina como los ms perjudiciales para el hueso, ya
que producen en las mujeres una insuficiencia gonadal que Realizar una completa y correcta anamnesis y exploracin f-
puede ser definitiva. El metrotexato acta directamente so- sica permitir descartar buena parte de las causas de osteo-
bre el hueso. Los anlogos de los factores de liberacin de las porosis secundaria. En los casos en los que persiste la sospe-
gonadotropinas se usan en hombres y mujeres para evitar la cha tras la evaluacin inicial, se deben realizar aquellas
castracin quirrgica, por ejemplo, en el cncer de prstata, pruebas de laboratorio y/o radiolgicas bsicas que puedan
asocindose en este caso a antiandrgenos, que van a poten- ser tiles segn la sospecha clnica. En la tabla 3 se resumen
ciar el efecto negativo sobre la masa sea. las principales pruebas diagnsticas que pueden emplearse, y
los procesos patolgicos que suelen corresponderse con las
alteraciones ms frecuentes de determinados parmetros
Osteoporosis asociada al trasplante analticos y radiolgicos.
TABLA 4
Diagnstico diferencial de otras osteopatas
de Paget, la osteopata de la insuficiencia renal y las enferme- los 40 aos de edad y se observa un ligero predominio en el
dades seas osteoesclerticas y displsicas. En la tabla 4 se re- sexo masculino. Parece existir agregacin familiar y numero-
sumen las caractersticas analticas y radiolgicas que ayudan sos estudios demuestran la existencia de alteraciones genti-
a distinguirlas de la osteoporosis. cas, a las que se asocia un factor ambiental desencadenante o
primordial no bien identificado39. En Espaa se estima una
Osteomalacia prevalencia del 1,5% en las personas mayores de 55 aos.
La mayora de los casos son asintomticos, y cuando se
producen manifestaciones clnicas tambin existe una gran
La base fisiopatolgica consiste en una alteracin del proce-
variedad en el tipo y repercusin de los sntomas40.
so normal de mineralizacin de la matriz sea con un au-
El sntoma ms frecuente es el dolor seo, de comienzo
mento de tejido seo no mineralizado que genera un hueso
insidioso e intensidad moderada, que no cambia con los mo-
de baja resistencia y alta predisposicin a fracturarse36,37.
vimientos y en ocasiones se acompaa de deformidad local,
Cuando el trastorno se produce en la infancia da lugar al ra-
sobre todo evidente en huesos largos (fmur y hmero se ar-
quitismo, mientras que en la edad adulta, se denomina oste-
quean lateralmente y la tibia, hacia delante -tibia en sable-).
omalacia.
Se puede objetivar un aumento de temperatura local con au-
Los procesos o situaciones que causan osteomalacia son38:
mento de la circulacin sangunea y del gasto cardaco y, en
1. Alteraciones de la vitamina D, secundarias a dficit
consecuencia, cardiomegalia e incluso insuficiencia cardaca.
grave (derivado de una escasa ingesta, baja sntesis o meta-
Cuando la lesin sea afecta a una articulacin produce una
bolismo aumentado por interaccin con frmacos, por ejem-
artropata degenerativa, y por lo tanto dolor, que s aumenta
plo antiepilpticos), a insuficiencia renal, y a alteraciones he-
con el movimiento; la articulacin que se afecta con ms fre-
reditarias, como el dficit en la 1-alfa-hidroxilasa (raquitismo
cuencia es la cadera, producindose en muchos casos protu-
vitamina D-dependiente o tipo I) o anomalas en los recep-
sin acetabular y diferencia de longitud de las extremidades
tores de la vitamina D (raquitismo vitamina D-dependiente
inferiores. Si la lesin sea afecta a la columna vertebral se
o tipo II), ambas de carcter autosmico recesivo que se ma-
producen sndromes medulares o radiculares. En el crneo
nifiestan en los dos primeros aos de edad. El dficit grave
puede dar lugar a hipoacusia, vrtigo, cefalea, compresin
de vitamina D, con niveles menores de 10 ng/ml, es la causa
del tronco enceflico, disfuncin cerebelosa, alteracin de
ms frecuente de osteomalacia.
pares craneales, insuficiencia vrtebro-basilar e hidrocefalia
2. Hipofosfatemias sin dficit de vitamina D, secundarias
de presin normal. A nivel maxilar puede producir maloclu-
a tubulopatas renales adquiridas, tubulopatas asociadas a algu-
sin y excesivo sangrado tras extracciones dentales41.
nos tumores generalmente poco agresivos de origen mesen-
Las fracturas son poco frecuentes. Cerca de un 10% de
quimal, a raquitismo hipofosfatmico hereditario (raquitismo
los casos desarrollan fisuras corticales en el borde convexo
resistente a la vitamina D), y a ingesta excesiva de anticidos.
del hueso, normalmente en la regin subtrocantrea del f-
3. Inhibidores de la mineralizacin sea: intoxicacin por
mur o en el tercio superior de la tibia42. Esta situacin a su
aluminio, tratamientos prolongados con flor o etidronato,
vez puede favorecer la aparicin de la fractura completa de
situaciones de acidosis crnica, hipofosfatasia.
forma espontnea o ante un traumatismo menor. El 1% de
Los pacientes con osteomalacia no presentan deformida-
los pacientes con enfermedad de Paget sufre una degenera-
des seas, y los sntomas se centran en fracturas por la baja
cin sarcomatosa.
resistencia del hueso, y/o dolores seos, pudiendo confun-
dirse fcilmente con la osteoporosis.
Osteopata de la insuficiencia renal
Enfermedad de Paget
Es la osteopata ms frecuente en los pases desarrollados, Los pacientes con insuficiencia renal sufren importantes al-
despus de la osteoporosis. Afecta principalmente a partir de teraciones del metabolismo mineral seo y de la estructura
sea, que van evolucionando segn el grado de insuficiencia 4. Sosa Henrquez M. Osteoporosis. Fundamentos y magnitud del proble-
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el agua de dilisis, se produca un descenso del remodelado type I diabetes mellitus: a prospective study. Osteoporos Int. 2000;11:
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seo y de la mineralizacin de la matriz sea. No obstante,
actualmente, en los pacientes con insuficiencia renal avanza-
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13. Lane NE. An update on glucocorticoid-induced osteoporosis.
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mente un descenso en el remodelado seo, con mineraliza-
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que aparece en los pacientes sometidos a hemodilisis du- 2000;27:2222-6.
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PUNTOS CLAVE
Medidas no farmacolgicas
La primera medida no farmacolgica que se ha de tomar en
el tratamiento de la osteoporosis debe ser la prevencin de Sin embargo, en la fase aguda de una fractura el pacien-
las cadas, dado que stas constituyen uno de los factores di- te requiere reposo durante varios das (dependiendo del tipo
rectamente relacionados con la produccin de las fracturas2. de fractura) y el uso de analgsicos. Puede utilizarse parace-
Para ello, en los pacientes afectos de osteoporosis debe aten- tamol a dosis de 600-1.000 mg cada 8 horas durante unos po-
derse una serie de circunstancias claramente vinculadas con cos das, asociado a un relajante muscular cuando exista una
las cadas, y aplicar algn tipo de solucin cuando es posible. contractura muscular asociada, como ocurre en las fracturas
Una relacin no exhaustiva de las medidas no farmacolgicas vertebrales. No es necesario el empleo de antiinflamatorios
se muestra en la tabla 1. no esteroideos (AINE), ya que, aunque analgsicos tambin,
El ejercicio fsico realizado con asiduidad, por una parte, suelen ser peor tolerados por sus efectos sobre el tracto gas-
produce un incremento en la DMO y, por otra, potencia la trointestinal. Los analgsicos narcticos o derivados de los
musculatura. Por ello, es aconsejable que los pacientes con opiceos deben emplearse con precaucin, dado el riesgo de
osteoporosis realicen aquel ejercicio fsico que sea adecuado producir sueo, mareos y cadas. Los esteroides estn con-
a su estado de salud. Preferentemente deberan realizar ejer- traindicados en el tratamiento de la osteoporosis4.
cicios de carga aerbicos, siendo el ideal por su sencillez el Tambin en la fase aguda est indicado realizar rehabili-
caminar, al menos durante una hora diariamente y en llano. tacin. Dada la gran cantidad de recursos existentes (calor,
Cuando sea posible, los pacientes deberan, asimismo, llevar fisioterapia, hidroterapia, estimulacin elctrica TENTS,
a cabo ejercicios de extensin y evitar los de flexin, espe- corss, etc.), se deben individualizar los procedimientos que
cialmente si stos se realizan con cargas, porque aumentan el se vayan a utilizar en cada paciente. De igual forma, hay que
riesgo de produccin de fracturas vertebrales3. evaluar la ingesta aproximada de calcio por la dieta y calcu-
TABLA 1
Algunas posibles causas de cadas y medidas aplicables para evitar las mismas
lar su exposicin solar. Pese al alto nmero de horas de sol El primer bifosfonato utilizado en el tratamiento de la
de nuestro pas, desde un punto de vista prctico, la exposi- osteoporosis fue etidronato, que es un bifosfonato no amina-
cin no es suficiente, por lo que es aconsejable administrar a do que se administra en ciclos quincenales cada tres meses11.
todos los pacientes entre 600 y 1.200 mg diarios de calcio y Alendronato es un aminobifosfonato que tiene efecto positivo
entre 400 y 800 UI de vitamina D, cantidades que permiti- sobre la DMO lumbar y femoral, y disminuye el riesgo de
rn alcanzar los mnimos recomendados por consenso5. fracturas vertebral, no vertebral y de cadera12. La adminis-
Debe tenerse en cuenta que en todos los estudios publicados tracin de una dosis nica semanal tiene una eficacia anlo-
con diferentes frmacos, en los que se obtuvo una reduccin ga sobre la DMO. Deben seguirse estrictamente las normas
del riesgo de fracturas, el medicamento se administr prcti- de administracin para evitar lesiones esofgicas, y porque su
camente siempre con suplementos de calcio y vitamina D. baja absorcin intestinal hace que sea muy importante su ad-
ministracin en ayunas10. Risedronato es un aminobifosfonato
que tambin tiene efecto positivo sobre la DMO lumbar y
Tratamiento farmacolgico de fondo femoral. Asimismo, disminuye el riesgo de fractura vertebral,
no vertebral y de fmur13; tambin debe administrarse en
Frmacos anabolizantes ayunas10. La eficacia teraputica de ambos frmacos es simi-
lar. Ibandronato, adems de reducir la aparicin de fracturas
Ranelato de estroncio vertebrales, tiene la posibilidad de su administracin men-
El ranelato de estroncio acta, por un mecanismo an des- sual14, lo cual podra aumentar la adherencia al tratamiento
conocido, incrementando la formacin e inhibiendo la re- por parte del paciente. De clodronato, pamidronato, neridrona-
sorcin sea. Se emplea a dosis de 2 g/da en administracin to y zoledronato, no disponemos de datos sobre reduccin de
nica nocturna, antes de acostarse. Varios estudios han de- fracturas.
mostrado que produce una reduccin de riesgo de nuevas
fracturas tanto vertebrales como de cadera6,7.
Estrgenos
La deficiencia estrognica es un importante factor de riesgo
Parathormona
para la osteoporosis, y por ello durante muchos aos los ex-
Es el frmaco ms genuinamente anabolizante, ya que acta
pertos han recomendado la utilizacin del tratamiento hor-
directamente sobre los receptores que para ella poseen los
monal sustitutivo (THS), con estrgenos solos o asociados a
osteoblastos. A dosis de 20 40 g/da administrado por va
gestgenos, como un tratamiento de primera lnea para pre-
subcutnea durante 18 meses produce un incremento de la
venir la prdida de hueso en la mujer posmenopusica. Sin
DMO y una reduccin en el riesgo de fracturas vertebrales8,9.
embargo, la publicacin de varios artculos provenientes de
Disponemos de estudios con la fraccin 1-34 (denominada
los estudios HERS II15 y, sobre todo, del WHI16, que cues-
teriparatide) y con la molcula intacta de la parathormona
tionan la seguridad del THS, ha cambiado radicalmente su
(PTH). Este frmaco debe reservarse para aquellos pacientes
perfil de prescripcin. Precisamente, en el estudio WHI se
que ya han sufrido la fractura, debido, por una parte, a la ne-
observ que el THS produce una reduccin del riesgo de
cesidad de inyeccin diaria, y, por otra, a su elevado coste.
fracturas (cuando se analizaban stas en su totalidad, no as la
vertebral o la de cadera por separado), pero en el mismo ar-
Frmacos antirresortivos tculo se indicaba que los riesgos para la salud del THS su-
peraban con creces los beneficios de este tratamiento. Por
Bifosfonatos ello, en la actualidad, no es aconsejable prolongar el mencio-
Los bifosfonatos tienen una absorcin dbil por va oral. To- nado tratamiento hasta ms de tres aos despus de la me-
mados por la maana, despus de ayunar toda la noche, su nopausia, siendo su indicacin fundamental el control del
biodisponibilidad es inferior al 1%10. Su mecanismo de ac- sndrome climatrico, y no el tratamiento de la osteoporosis.
cin es complejo, pero predomina sobre todo la inhibicin Despus de la publicacin de estos estudios, se ha observado
de la actividad osteoclstica. Son, por lo tanto, potentes an- una importante reduccin de la prescripcin del THS en los
tirresortivos. pases occidentales17.
TABLA 2
Frmacos utilizados en el tratamiento de fondo de la osteoporosis. Principio activo, va de administracin, dosis y algunas peculiaridades
Moduladores selectivos de los receptores estrognicos adecuado en cada momento4,20,21. Hay una serie de medidas
Son frmacos que actan de forma contraria sobre los distin- que podramos considerar como vlidas para casi todos los
tos receptores estrognicos: en los localizados en tero y pacientes, pero adaptndolas a sus propias necesidades: as, si
mama el efecto es antagonista de los estrgenos (protegien- existe una causa secundaria de osteoporosis deber tratarse;
do, pues, del cncer de mama y endometrio); mientras que se eliminarn los estilos de vida nocivos, como el tabaco o el
en los receptores del hueso tienen un efecto agonista (y, por abuso de alcohol, recomendndose una dieta con alimentos
tanto, antirresortivo), as como en el perfil lipdico, siendo que permitan una ingesta adecuada de calcio y vitamina D; se
tambin protector cardiovascular. Actualmente disponemos sugerir la prctica de ejercicio fsico, como, por ejemplo, ca-
nicamente de raloxifeno, aunque muchos otros se encuen- minar diariamente; y se elaborar un programa de preven-
tran en fase de estudio. Raloxifeno tiene efectos positivos so- cin de las cadas, eliminando todos aquellos obstculos o
bre la masa sea lumbar y femoral, y disminuye el riesgo de circunstancias que pudieran favorecerlas22,23.
fractura vertebral y no vertebrales18, aunque no ha demos- A la hora de elegir un frmaco, deben tenerse en cuenta
trado eficacia en la prevencin de fracturas de cadera. las siguientes cuestiones:
1. Segn la edad y los factores de riesgo del paciente, in-
Calcitonina cluyendo la DMO si ha podido valorarse, cul es, en su
Es una hormona polipeptdica que acta inhibiendo, de ma- caso, la fractura ms prevalente?
nera reversible, la actividad del osteoclasto. Hasta el mo- 2. Cules son los efectos beneficiosos/perjudiciales que
mento slo disponemos de estudios con calcitonina de sal- puede producir cada medicacin en ese paciente concreto?
mn que hayan demostrado eficacia en la reduccin del 3. Cul es la circunstancia clnica especfica de ese pa-
riesgo de nuevas fracturas. Se aconseja su administracin in- ciente: dolor, encamamiento, otras enfermedades?
tranasal a dosis de 200 UI/da. En el estudio PROOF, reali- Sealando algunas directrices, hay que saber que el THS
zado en mujeres posmenopusicas, se comprob la reduccin slo debe utilizarse en mujeres en los aos posteriores a la
del riesgo de fracturas vertebrales, pero no se ha demostrado menopausia y durante un mximo de 3-4, que la empleare-
que reduzca el riesgo de fracturas perifricas19. Es el nico mos principalmente para el control de la sintomatologa cli-
estudio que fue diseado para realizar un seguimiento de 5 matrica y que existen frmacos ms eficaces en la reduccin
aos. La calcitonina de salmn tiene un efecto analgsico de fracturas.
que puede ser aprovechado para tratar el dolor agudo en las Raloxifeno, ibandronato y calcitonina son eficaces cuando el
fracturas vertebrales. En pacientes con imposibilidad de re- riesgo de fractura es fundamentalmente vertebral, pero no
cibir otros tratamientos antirresortivos y en ancianos que reducen el riesgo de fractura de cadera. Raloxifeno tiene la
reciben polifarmacia sera el tratamiento de eleccin. ventaja aadida de disminuir el riesgo de cncer de mama24 y
En la tabla 2 se resumen las formas de administracin de de mejorar el perfil lipdico, mientras que calcitonina tiene el
todos estos frmacos. efecto beneficioso de la analgesia y la prctica ausencia de
efectos secundarios, por lo que estara indicada en aquellas
pacientes que tiene dolor por fracturas vertebrales o que re-
Criterios de eleccin, sustitucin ciben muchos frmacos por otras enfermedades.
y combinacin de frmacos Alendronato y risedronato son los frmacos que tienen una
mayor eficacia en la reduccin de fracturas, tanto vertebrales
Criterios de eleccin como de cadera, y debemos considerarlos como de primera
lnea en el tratamiento de la osteoporosis. La administracin
El tratamiento de la osteoporosis debe ser individualizado semanal es ms cmoda que la diaria y parece mejorar la ad-
para cada paciente. Algunas guas clnicas y protocolos tera- hesin al tratamiento. Ibandronato, con su toma mensual,
puticos pueden ayudarnos a realizar la eleccin del frmaco permite augurar un aumento de esta adherencia.
TABLA 4
Aumento de la DMO, reduccin del riesgo de fractura y proporcin de esa reduccin atribuida al aumento de la DMO
ministracin simultnea de un antirresortivo con un osteo- 10. Sosa Henrquez H, Jdar Gimeno E. Bifosfonatos: principios bsicos, far-
macocintica y tolerancia gastrointestinal. En: Calaf i Alsina J, editor. Bi-
formador no ofrece mejores resultados que los obtenidos por fosfonatos y osteoporosis posmenopusica. Barcelona: Scientific Com-
separado con cada uno de ellos27,28. Por lo tanto, no est in- munications Management S.L. 2003. p. 113-21.
dicada en la actualidad la combinacin simultnea de frma-
11. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T, Genant HK, Sorensen OH. Effect
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cos y, en aquellos casos en los que exista la indicacin de in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1990;322:
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PTH, es aconsejable administrar sta primero durante 18
meses, para continuar, en una segunda fase, con un frmaco
12. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg
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De cualquier manera, debe tenerse en cuenta que el prin-
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cipal problema con que nos encontramos a la hora de tratar in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Effi-
la osteoporosis es que los pacientes suelen abandonar los tra- cacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int.
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tamientos precozmente. En el mejor de los casos, varios es-
tudios han demostrado que al cabo de un ao toman la me-
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Introduccin ..........................................................................................................................................................
El diagnstico de osteoporosis, tal y como est establecido a -2) siempre deber acompaarse de patologas
hoy en da, se har indefectiblemente ante una medicin o tratamientos que sean causa de osteoporosis secundaria
de densitometra sea (DXA) cuya T-score sea inferior para establecer el diagnstico.
a -2,5 en mujeres posmenopusicas o varones mayores Sin embargo, en el contexto de la evaluacin
de 50 aos. En mujeres premenopusicas o varones de la enfermedad y para la actuacin mdica,
menores de 50 aos, la baja densidad mineral sea este diagnstico densitomtrico no deja de ser slo
(DMO) (es decir, cuando la Z-score sea inferior una parte de una realidad ms compleja.
...........................................................................................................................................................................................
DXA MRO
Un paciente con una DMO diagnstica de osteopenia u tra, o una ultrasonografa cualitativa (QUS) sin presentar
osteoporosis y factores de riesgo ha de ser tratado, indepen- factores de riesgo, y que el resultado sea de baja DMO, o ve-
dientemente del resultado de los MRO. Si la DXA es normal, locidad de transmisin (SOS) o atenuacin de la amplitud de
el paciente recibir recomendaciones generales beneficiosas y onda (BUA) (fig. 3). En estos casos habr que ser cautos en
hbitos saludables para el hueso (ejercicio fsico, ingesta ade- la toma de decisin. Ante unos valores de parmetros ultra-
cuada de calcio, no fumar y beber alcohol con moderacin). snicos bajos, que ya indican riesgo de fractura, lo correcto
Aquellos factores de riesgo que puedan, sern eliminados (por es hacer una densitometra por DXA. Si no hubiera posibili-
ejemplo, por el bajo ndice de masa corporal [IMC]). En el dad de realizar una densitometra, no estara justificado, slo
caso especfico de estar recibiendo tratamiento corticoideo, el con los parmetros QUS bajos y en ausencia de factores de
paciente debe ser tratado de manera profilctica, ya que la riesgo, llevar a cabo un tratamiento. S podramos conside-
prdida de DMO va a ser muy probable. rarlo en caso de existir factores de riesgo. Si la realizacin de
Si partimos de un paciente que presenta una primera una densitometra es posible, sta nos marcar la pauta; si la
fractura por fragilidad (fig. 2), debe instaurarse tratamiento DMO es normal, se harn recomendaciones generales, sin
farmacolgico sin precisar la confirmacin de ninguna otra indicar tratamiento farmacolgico, y se puede valorar al pa-
prueba, ya que es un potente factor de riesgo de nuevas frac- ciente al cabo de dos aos (con DXA). Si la DMO es baja,
turas por s mismo. Si la fractura es vertebral, deben descar- tanto porque la DXA haya sido la primera prueba efectuada,
tarse otras patologas causantes distintas a la osteoporosis, en como si hubo una QUS previa con valores bajos, deberemos
especial la enfermedad neoplsica. La realizacin de una tener en cuenta la edad del paciente: si es joven, y la DMO
densitometra sea puede ayudarnos en la confirmacin de es superior a -2,5 T-score, lo recomendable es no realizar tra-
su origen osteoportico, sabiendo que es posible la aparicin tamiento farmacolgico, aunque nunca est de ms tomar
de fracturas de este tipo con slo una osteopenia densitom- medidas higinico-dietticas que favorezcan al hueso y evi-
trica. De nuevo la historia clnica nos mostrar la existencia ten las fracturas (ver protocolos de prevencin y tratamien-
de otros factores que justifiquen la fractura osteoportica to). Una DMO con T-score inferior a -2,5 en un sujeto joven
con ese diagnstico densitomtrico. Los MRO no son de in- y sin factores de riesgo es raro. En caso de producirse, debe
ters diagnstico si la fractura es reciente, ya que hay que te- buscarse ms profundamente alguna patologa subyacente.
ner en cuenta que en toda fractura se produce un aumento Si el paciente es mayor de 50 aos o una mujer posme-
reactivo del remodelado seo, y por tanto de sus marcadores, nopusica, ya tenemos en s un factor de riesgo indepen-
sin que ello represente una alteracin previa de la fisiologa diente de la DMO, que ser ms potente cuanto mayor sea
sea. la edad. La intervencin teraputica es necesaria, aunque la
Puede ocurrir, aunque no es lo adecuado pero s fre- decisin del tipo de frmaco depender de otras circunstan-
cuente, que al paciente se le haya practicado una densitome- cias.
Tratamiento farmacolgico
T - score > -1
Osteoporosis Osteopenia
Tratamiento
Recomendaciones generales
Paciente con densidad mineral sea (DMO), velocidad de transmisin (SOS) o atenuacin
Fig. 3.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La osteoporosis (OP) es una enfermedad tan prevalente 1. El valor de DMO normalizado (T-score): Por cada
o ms que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o desviacin estndar (DE) que desciende, el riesgo relativo
la diabetes, y que tiene un importante impacto sobre la de fractura aumenta aproximadamente en un factor de
mortalidad, la morbilidad y el deterioro de la calidad 1,5 a 2,0.
de vida, comparable a la cardiopata isqumica o los 2. Los marcadores de remodelado seo, donde se
accidentes cerebrovasculares. Se hace imprescindible encuentren disponibles, cuya elevacin es un factor
desarrollar tcnicas de deteccin de la poblacin en riesgo, de riesgo de fractura osteoportica independiente de
ya que existen medidas diagnsticas, preventivas la DMO (riesgo relativo 2), aunque esto no
y teraputicas eficaces. se ha constatado en todos los estudios.
No obstante, el cribado universal de la osteoporosis 3. Los factores de riesgo de fractura osteoportica
mediante densitometra no es factible por su desfavorable independientes de la DMO (tabla 1), y cuyo valor
relacin coste-beneficio. El diagnstico y el tratamiento predictivo combinado supera al de la medicin
de la osteoporosis ha de establecerse a partir de de la DMO (fig. 1).
una valoracin integral del riesgo de fractura, y no sobre 4. Por ltimo, debe tenerse en cuenta el riesgo
la medida aislada de la densidad mineral sea (DMO). individual de fractura, que depende, bsicamente, de la
Debe valorarse: edad y de la esperanza de vida (tabla 2 y fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Reduccin de la propiocepcin (cuartil inferior) 1,5 (1,1-2,0) Mueca 1,60% 2,80% 2,80% 2,00%
Frecuencia cardaca en reposo > 80 lpm 1,8 (1,3-2,5) Vertebral 0,60% 1,50% 2,90% 4,70%
*Puntuando desde mala (1 punto) a excelente (3 puntos). Otras 6,90% 9,60% 10,90% 13,50%
Modificada de National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: Cost-effectiveness Adaptada de National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: Cost-effectiveness analysis
analysis and review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment. and review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment. Osteoporos Int.
Osteoporos Int. 1998;10:S1-80. Disponible en: www.nof.org. 1998;10:S1-80. Disponible en: www.nof.org.
TABLA 4
Escalas para la deteccin de pacientes con alto riesgo de osteoporosis
No tratamiento independiente de DMO Precisan DMO para decisin Tratamiento independiente de DMO
de riesgo.
Modificada de Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int. 2005;16:581-9.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La osteopenia ha sido tradicionalmente considerada como hombres con osteoporosis tienen algn trastorno
una enfermedad que afecta a las mujeres. Sin embargo, o condicin que favorece la aparicin de la misma.
desde hace unos aos se ha reconocido que la osteoporosis Por tanto, se trata de osteoporosis secundarias donde
en los hombres representa un importante problema estudiar la etiologa y hacer un diagnstico diferencial
de salud pblica, ya que en stos ni la osteoporosis ser determinante para un correcto manejo clnico
ni las fracturas por fragilidad son desdeables por su y tratamiento. Es importante por ello el desarrollo
frecuencia. A diferencia de la osteoporosis femenina, e implementacin asistencial de protocolos
es importante saber que entre el 50% y el 60% de los de intervencin en la osteoporosis del varn.
...........................................................................................................................................................................................
La osteoporosis en el varn representa un importante pro- ca, el examen fsico, radiografas de columna para visualizar
blema de salud. La prevalencia de la osteoporosis densito- cambios en los cuerpos vertebrales y la medida de la masa
mtrica masculina en la poblacin espaola es del 4,15% sea por densitometra.
(2,99-5,31%) (entre 418.000 y 743.000 varones espaoles). Es raro que el varn asintomtico se realice una densito-
Recientes revisiones han destacado que el riesgo de fractura metra. La forma de diagnstico de osteoporosis en un varn
para un varn mayor de 50 aos se sita entre el 13-25%, y se hace generalmente despus de una fractura ante un trau-
que uno de cada ocho varones mayores de 50 aos tendr matismo mnimo. Hay dudas sobre los criterios densitom-
una fractura osteoportica. Aunque la enfermedad sea menos
frecuente en el varn, su morbimortalidad es el doble con TABLA 1
respecto a la mujer. Causas de osteoporosis en el hombre
En varones menores de 70 aos, el 60% de las osteopo-
Primarias
rosis son clasificadas como osteoporosis secundarias siendo
Envejecimiento
el 40% restante definidas como osteoporosis idiopticas. Sin
Idiopticas
embargo a partir de los 70 aos la prdida sea debida al en-
Secundarias
vejecimiento, junto con otros factores de riesgo podran ex-
Hipogonadismo
plicar la presencia de osteoporosis. Exceso de glucocorticoides
Las principales causas de osteopororosis secundarias en Alcoholismo, tabaquismo
el varn son: el hipogonadismo (incluido el inducido yatro- Insuficiencia renal
gnicamente, bien durante el tratamiento de la enfermedad Trastornos digestivos, hepticos; malabsorcin
prosttica bien por el uso de citostticos), el tratamiento con Hiperparatiroidismo
glucocorticoides y la ingesta elevada de alcohol. Tambin es Hipercalciuria
relevante en el varn la osteoporosis acompaante de la hi- Anticonvulsivantes
percalciuria idioptica. stas y otras causas menos frecuentes Tirotoxicosis
se encuentran expuestas en la tabla 1. Trastornos respiratorios crnicos
Anemias, hemoglobinopatas
Inmovilizacin
Diagnstico Osteognesis imperfecta
Homocistinuria
En la figura 1 se representa el algoritmo a seguir para el Mastocitosis generalizada
diagnstico de la osteoporosis en el varn. El diagnstico de Neoplasias
Desintometra DEXA
T - score 2,5 DE
Osteoporosis
secundarias
tricos aplicables para el diagnstico de osteoporosis masculi- 2. Hombres con causas secundarias de prdida sea co-
na en cuanto al punto de referencia. Existen dos posibles cri- nocidas. Este grupo comprende:
terios: el primero es utilizar como punto de referencia el mis- a) Administracin de glucocorticoides durante ms de 6
mo valor absoluto de masa sea que para la mujer (T-score < meses u otros frmacos asociados a la osteoporosis.
2,5 respecto a la media juvenil femenina), y el segundo, que b) Hipogonadismo por cualquier causa.
parece ms acorde con el nmero de varones que acaban pa- c) Alcoholismo.
deciendo fractura osteoportica, es el que defiende utilizar d) Otras enfermedades (tabla 1).
como punto de referencia la misma T-score pero respecto a la 3. Hombres mayores de 70 aos, como cribado de la en-
media juvenil masculina. fermedad, aunque la eficacia de dicha estrategia no se ha es-
Las recomendaciones de los expertos aconsejan investi- tudiado formalmente.
gar osteoporosis realizando densitometra en: Para descartar causas secundarias de osteoporosis en el
1. Mayores de 50 aos que han sufrido una fractura por fra- varn se solicitar: hemograma, velocidad de sedimentacin,
gilidad, incluidos los que presentan deformidades vertebrales. proteinograma, bioqumica completa con calcio, fsforo y
Tambin a los jvenes que sufren fracturas traumticas leves. fosfatasa alcalina, hormonas (tiroideas, testosterona total y li-
Dieta
Si existen contraindicaciones o
ineficacia del tratamiento hormonal Calcio
Osteoporosis secundarias
bre sricas, hormona lutica [LH], parathormona [PTH], vi- normalizar la concentracin de testosterona. Este tipo de te-
tamina D), excrecin urinaria de calcio en 24 horas y antge- rapia ha de ser individualiza y se debe advertir precaucin
no prosttico especfico (PSA). Se realizarn otros estudios con los pacientes con hiperplasia prosttica, ya que existe el
subsecuentes si se detectan anomalas en este estudio bsico; riesgo de cncer prosttico, estando contraindicado en los
por ejemplo, si existe dolor seo difuso o cualquier anomala pacientes con cncer de prstata y de mama. Es recomenda-
en el perfil hematolgico, se realizar una gammagrafa sea ble realizar un tacto rectal cada 6 meses, y determinar peri-
con biopsia de mdula sea. La determinacin del cortisol li- dicamente el PSA en todo hombre mayor de 50 aos que
bre urinario se llevar a cabo en cualquier hombre con oste- vaya a recibir terapia andrognica y durante el seguimiento.
oporosis cuando la etiologa no sea aparente. El diagnstico Aunque no se han demostrado cambios a nivel de lpidos
de osteoporosis idioptica se realizar cuando se hayan ex- plasmticos, tampoco se recomienda su uso en hombres con
cluido causas secundarias de osteoporosis. hipogonadismo e historia de cardiopata isqumica impor-
tante.
En hombres con deficiencia de aromatasa se ha observa-
Tratamiento do un aumento de la densidad mineral sea (DMO) con la
administracin de estrgenos, pero hasta el momento estos
En la figura 2 se representa el algoritmo a seguir para el tra- casos y tratamientos han sido poco estudiados.
tamiento de la osteoporosis en el varn. El tratamiento de la Los bifosfonatos, con sus efectos antirreabsortivos, cons-
osteoporosis en los hombres consiste en la aplicacin de las tituyen, por su demostrada eficacia y seguridad, un trata-
mismas medidas generales que se aplican en la osteoporosis miento apropiado en la osteoporosis del hombre. El alen-
en la mujer: mantener una dieta equilibrada con una ingesta dronato ha demostrado que produce un aumento de la masa
adecuada de calcio y vitamina D, y en los casos en que sea in- sea y reduccin del riesgo de fracturas en los hombres con
suficiente, administrar calcio y vitamina D, evitar la inactivi- osteoporosis. Datos recientes de risedronato tambin de-
dad y realizar un ejercicio fsico adecuado o un programa de muestran efectos positivos sobre la DMO y el riesgo de frac-
terapia fsica. En varones osteoporticos muy mayores o fr- tura vertebral en hombres. En la osteoporosis corticoidea, el
giles se debern tomar medidas para disminuir el riesgo de tratamiento con alendronato y risedronato es eficaz para me-
cadas y reducir el impacto de las mismas. jorar la DMO, y, aunque los datos no son extensos, proba-
En caso de hipogonadismo sintomtico se deber admi- blemente tambin reducen el riesgo de fractura.
nistrar testosterona, aunque su eficacia antifractura no ha La PTH es un potente estimulador de la formacin sea.
sido estudiada en ensayos clnicos. No hay evidencias para Un ensayo realizado en hombres con osteoporosis idiopti-
utilizar andrgenos en hombres eugonadales, y la eficacia es ca, a los que se les trat con teriparatide (1-34 PTH recom-
incierta en varones ancianos con niveles hormonales bajos. binante) durante 18 meses, mostr aumentos de la DMO de
Los preparados ms habituales son de testosterona va intra- un 13,5% en columna lumbar y de un 2,9% en cuello femo-
muscular de larga duracin, tambin existen los de accin ral. En otro, en el que se estudi a pacientes varones con os-
mixta (rpida y prolongada), tiles en dficits parciales; y por teoporosis e hipogonadismo primario tratados durante 11
ltimo, las preparaciones transdrmicas que remedan el rit- meses, se apreci que aument significativamente la DMO
mo de secrecin de testosterona fisiolgica. El objetivo es tambin en ambas localizaciones. No existen estudios de efi-
porosis en la mujer, su elevada prevalencia, su aparicin cl- Eastell R, Boyle IT, Compston J, Cooper C, Fogelman I, Fran-
cis RM, et al. Management of male osteoporosis: report of the UK
nica, mucho ms sintomtica y con mayores consecuencias Consensus Group. Q J Med. 1998;91:71-92.
clnicas, merecen que apliquemos recursos tanto para su pre- Orwoll ES. Osteoporosis in men. Endocrinol Metab Clin
North Am. 1998;27:349-67.
vencin y diagnstico como para su tratamiento. Royal College of Physicians: Treatment of Osteoporosis in Men. En: Os-
teoporosis: Clinical guidelines for prevention and treatment. London:
Ed. Royal College of Physicians; 1999. p. 55-9.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La inmensa mayora de nuestra actividad asistencial se Por otra parte, en este protocolo se van a considerar como
desarrolla sobre pacientes que acuden a la consulta externa pacientes candidatos a la prevencin a aquellos que no
o se encuentran hospitalizados. Esta premisa es importante, tienen fracturas por fragilidad y su masa sea est
dado que el abordaje de la prevencin de una enfermedad por encima del rango diagnstico de osteoporosis, ya que la
con las caractersticas epidemiolgicas de la osteoporosis existencia de fracturas o valores de densidad mineral sea
puede ser muy diferente desde la perspectiva de salud (DMO) en rango de osteoporosis se incluir en el
pblica general o de la perspectiva clnica, en la que se protocolo de tratamiento.
busca la respuesta ms adecuada a pacientes concretos.
...........................................................................................................................................................................................
Embarazo
Lactancia
Calcio diettico 800 mg/da 1.000 mg/da 1.500 mg/da
1.200 - 1.500 mg/da
Optimizar DMO
Fracturas
En general la sospecha clnica debe guiarse por la pre- otros factores de riesgo mayores (como antecedente fami-
sencia de factores de riesgo o la existencia de comorbilidad liar de fractura osteoportica, ndice de masa corporal bajo,
que afecte al metabolismo seo (fig. 2). Si stos estn pre- tabaquismo, abuso de alcohol o glucocorticoides a dosis ba-
sentes en edad de riesgo de osteoporosis o fracturas por jas o la propia edad) incrementan de forma notable el riesgo
fragilidad (mayores de 50 aos), o si existe una enfermedad de fractura. Desafortunadamente, todava no contamos con
osteopenizante con afectacin severa, es aconsejable la rea- una regla o normograma que pondere el riesgo absoluto en
lizacin de densitometra por DXA en columna lumbar y ca- su conjunto.
dera para objetivar el grado de afectacin. En estos casos, En una paciente de 70 aos, con valores de DMO en co-
cuando la DMO no es diagnstica de osteoporosis pero exis- lumna de -2 T-score, el riesgo absoluto de fractura vertebral
te una osteopenia marcada en alguno de los sectores debere- en los siguientes 10 aos se sita en el 8%. Si tiene antece-
mos tomar en consideracin cul es el riesgo absoluto de dentes de fractura de cadera materna y bajo peso relativo,
fractura -incluso de cada tipo de fractura o al menos verte- este riesgo puede subir a un 12-16%. Sabiendo las repercu-
bral y de cadera- para ese paciente, para su edad y con sus an- siones de la fractura en morbilidad, calidad de vida y riesgo
tecedentes, y cul es la capacidad que tenemos de revertir los de nuevas fracturas, es aconsejable instaurar slo medidas
efectos seos actuando sobre la enfermedad de base para de- generales? El punto de corte de -2 T-score est escogido en
cidir la actitud a seguir. virtud de que ha sido el criterio de inclusin de pacientes en los
Si todava no est perfectamente claro cul es el umbral ensayos clnicos con frmacos que han demostrado su capa-
de intervencin teraputica en pacientes con osteoporosis, cidad preventiva en estos sujetos, aun siendo conscientes de
puede parecer balad plantearse un tratamiento preventivo que los pacientes de nuestra prctica clnica diaria no se ven
en pacientes con osteopenia. Sin embargo, no podemos olvidar sometidos a los criterios de exclusin de los ensayos clnicos,
que un porcentaje muy relevante de las fracturas por fragilidad que eliminan cualquier posibilidad de osteopenia u osteopo-
aparecen en pacientes con osteopenia, y que la presencia de rosis secundaria.
No No
No S
Osteopenia Osteoporosis
Progresa
Medidas generales
Corregir factores de riesgo si hubiera
Calcio + vitamina D
No S (DMO de referencia)
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El correcto tratamiento de la osteoporosis debe englobar rehabilitadoras, como el cors; e) prevenir en lo posible
diferentes aspectos: a) tratamiento del dolor cuando existe, las cadas; y f) tratamiento de base de la propia
el cual se produce sobre todo, pero no siempre, en la fase osteoporosis. El tratamiento por lo tanto es complejo
aguda de la fractura vertebral; b) correccin de los factores y debe individualizarse en funcin de las caractersticas
de riesgo relacionados con la osteoporosis que sean clnicas y las circunstancias personales, familiares y sociales
modificables; c) tratamiento de la enfermedad de base de cada paciente. Las guas clnicas constituyen un arma
cuando se trate de una osteoporosis secundaria; d) tratar las teraputica muy eficaz a la hora de ayudar al mdico
complicaciones producidas por las fracturas vertebrales, a tomar las decisiones.
con vertebroplastia o cifoplastia, as como con medidas
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Eleccin del frmaco Cuando existe dolor crnico, la calcitonina puede ser efi-
caz por su afecto analgsico aadido. En pacientes que tie-
nen pluripatologa y por ella multifarmacia, los bifosfonatos
El arsenal teraputico de que disponemos para el tratamien-
de administracin semanal, como alendronato y risedronato
to de la osteoporosis ha aumentado notablemente en los l-
podran ser la eleccin as como ibandronato que tiene la
timos aos. Hoy disponemos de frmacos formadores de
ventaja de la administracin mensual. En pacientes con pa-
hueso o anabolizantes, inhibidores de la destruccin sea o
tologa esofgica o gstrica (esofagitis, hernia hiatal), estron-
antirresortivos y frmacos de accin dual (con efecto anabo-
cio, raloxifeno y calcitonina son frmacos a tener en cuenta.
lizante y antirresortivo). Todos ellos han demostrado su efi-
En mujeres relativamente jvenes, en los primeros aos des-
cacia en la reduccin del riesgo de sufrir nuevas fracturas con
pus de la menopausia, raloxifeno est particularmente indi-
ensayos clnicos efectuados segn los criterios de la medici-
cado, ya que adems de la fractura vertebral reduce el riesgo
na basada en la evidencia.
de cardiopata isqumica y, sobre todo, de cncer de mama,
Para la eleccin del frmaco de fondo deben tenerse en
que es la patologa ms prevalente en ese rango de edad.
cuenta varios factores. En primer lugar es necesario efectuar
una primera aproximacin a cul es el tipo de fractura para la
que el paciente tiene ms riesgo. Es prctico clasificar a las
fracturas como vertebrales, de cadera y restantes no verte- Duracin del tratamiento
brales, incluyendo en estas ltimas a la fractura de Colles, de
hmero, de costillas, etc. Prcticamente todos los frmacos Tan slo un frmaco, la teriparatide (1-34 PTH), tiene una
reducen el riesgo de fractura vertebral, pero tan slo rise- limitacin temporal, concretamente a 18 meses. Una vez
dronato, estroncio y alendronato reducen el riesgo de frac- cumplido este perodo de tiempo, debe suspenderse. Los de-
tura de cadera (adems del calcio y la vitamina D en las pa- ms frmacos al menos en teora, deberan tomarse indefini-
cientes con dficit de estos elementos). En los casos en los damente, ya que la osteoporosis no es una enfermedad que se
que dispongamos de densitometra, los valores de la misma cure y en la mayor parte de los estudios se ha observado que
nos indicarn cul es el riesgo de fractura ms elevado, y una vez suspendido el frmaco, se produce un aumento de
cuando no dispongamos de la misma, podemos utilizar otros los marcadores bioqumicos de remodelado seo y una pr-
datos como la edad: as en los aos inmediatamente despus dida de la densidad mineral sea. Aunque la mayor parte de
de la menopausia la fractura vertebral es la ms prevalente, los trabajos publicados sobre frmacos han sido realizados a
mientras que a partir de los 75-80 aos, aumenta el riesgo de 3 aos, con la excepcin de calcitonina que fue a 5 aos, pos-
fractura de cadera. Por ltimo, la presencia de cadas frecuen- teriormente se han llevado a cabo seguimientos a ms aos,
tes incrementa el riesgo de fractura de cadera y de Colles. comprobndose que, en general, los frmacos son seguros y
2. opcin
- Calcitonina
En todos los casos:
Modificar factores de riesgo cuando existan y sea posible
Aadir calcio y vitamina D cuando sea necesario
Sintomtica
S No
2. opcin Varias
- Calcitonina
1. opcin
- PTH (18 meses)
Continuar con:
- Bifosfonatos
- Estroncio
- Raloxifeno
2. opcin
- Calcitonina
por distintas razones. As, no existen estudios que demues- Vertebroplastia y cifoplastia
tren una reduccin del riesgo de fractura con los esteroides
anabolizantes y con la calcitonina de anguila. El riesgo de Hoy disponemos de mtodos quirrgicos que nos permiten
fractura parece aumentado, en lugar de disminuir, con el fl- corregir la deformacin vertebral y que a su vez ayudan a
or, sobre todo de fractura de cadera. Y finalmente, los efec- controlar el dolor. Son la vertebroplastia y la cifoplastia. Con
tos secundarios y el aumento de fenmenos isqumicos y la vertebroplastia se introduce cemento acrlico por va pedi-
tromboemblicos hacen desaconsejable la utilizacin del tra- cular, extrapedicular o lateral mediante un trcar y una pe-
tamiento hormonal sustitutivo como medida teraputica ini- quea incisin en la piel. El cemento se entremezcla con las
cial para la osteoporosis, aun habindose demostrado la re- trabculas y al endurecerse refuerza la vrtebra. La reaccin
duccin del riesgo de fractura. exotrmica de polimerizacin ayuda a controlar el dolor, y se
cree que se debe al efecto de destruir las terminaciones ner-
viosas. Se recomienda en fracturas agudas y al cabo de 1 a 2
Osteoporosis secundarias meses, pero no ms tarde. Las complicaciones clnicas no lle-
gan al 2%. Con la cifoplastia se introduce un baln en el in-
En el caso de las osteoporosis secundarias, el tratamiento ini- terior del cuerpo vertebral fracturado. Una vez dentro se in-
cial debe dirigirse hacia la enfermedad de base, sea cual sea fla, con lo que se consigue impactar las trabculas contra los
sta. En el caso concreto de la osteoporosis por glucocorti- platillos y elevarlos, de manera que se reduzca la cifosis seg-
coides, el frmaco de eleccin inicial y el nico que tiene in- mentaria. Se saca el baln y se inyecta la cavidad con el ce-
dicacin aprobada en nuestro pas es risedronato. mento acrlico, estabilizando el cuerpo vertebral. Esta tcni-
Posibilidad de densitometra
No S
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La osteoporosis (OP) es una enfermedad prevalente, que acontece la fractura. Son estas fracturas las que dan
que constituye un problema de salud pblica con relevancia clnica a la enfermedad. Dejada a su libre
importante repercusin mdica, por la morbimortalidad evolucin sigue un curso crnico y progresivo, donde
que conlleva, y socioeconmica, por los gastos directos e la aparicin de fracturas incrementa notablemente el riesgo
indirectos que genera. Cabe esperar que con los cambios de nuevas fracturas en otras localizaciones, con el deterioro
demogrficos que se avecinen y el envejecimiento consecuente en la calidad de vida de las pacientes.
poblacional, si no se interviene ahora en la prctica clnica, Pero tenemos una oportunidad para modificar este curso
el nmero de pacientes que sufrirn al menos una fractura de la enfermedad, mediante medidas de prevencin
ir aumentando. que eviten la prdida de masa sea y reduzcan el riesgo
sta es una enfermedad silente; a menudo no hay signos de fracturas, y el tratamiento de los pacientes con OP
ni sntomas previos que nos alerten de su presencia hasta con este mismo fin.
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Cuando una patologa alcanza la magnitud de la osteoporo- abordaje ser compartido con otros especialistas y niveles
sis, es imprescindible la implicacin de todos los profesiona- asistenciales con el fin de ofrecer la mejor atencin posible a
les de la salud para su abordaje nuestros pacientes. Existen notables desigualdades en cuan-
to a recursos diagnsticos en los distintos territorios del pas,
lo que hace que tambin la atencin a esta enfermedad sea
Por qu debe implicarse tambin diferente en cada zona. En muchas zonas de Espaa hay difi-
el mdico de atencin primaria cultad de acceso a la densitometra por parte de los mdicos
de AP, lo que implica que a menudo no tengan disponibilidad
(AP) en la prevencin, control para realizar un diagnstico correcto, fundamentalmente en
y tratamiento de la OP? pacientes sin fractura.
La AP debe desempear un papel fundamental en la pre-
El mdico de Atencin Primaria (AP) goza de ciertas carac- vencin en la poblacin general , pero tambin puede ser cla-
tersticas que permiten un buen acercamiento a la poblacin: ve en la identificacin por factores de riesgo clnico (FRC) de
1. Accesibilidad: debe ser el primer eslabn en el contacto los pacientes con mayor riesgo de fractura, as como en su se-
del paciente con el sistema sanitario. guimiento; adems de en la vigilancia del cumplimiento te-
2. Continuidad en la atencin: conoce a sus pacientes a lo raputico y en el refuerzo de las medidas no farmacolgicas,
largo de su vida, en diferentes momentos de sta y, muy a modificacin de estilos de vida y prevencin de cadas.
menudo, conoce tambin el entorno y la familia.
3. Globalidad del cuidado: atencin integral de sus pacien-
tes, con atencin bio-psico-social.
La mayora de los pacientes con OP deberan poder ser
Cmo identificamos
atendidos en AP. Para ello, los mdicos deben dotarse de co- a los individuos de elevado riesgo?
nocimientos, habilidades y herramientas diagnsticas que
permitan el correcto manejo de estos pacientes. Habr de- Una oportunidad que no debemos desaprovechar es cuando
terminadas circunstancias que aconsejarn la derivacin del se produce la primera fractura osteoportica; hay que insis-
paciente al nivel especializado. Por ello, con frecuencia, el tir en identificar correctamente a estos pacientes y junto al
TABLA 1
Motivos para la derivacin de un paciene osteoportico a un especialista
tratamiento agudo de la fractura instaurar medidas para pre- por duda diagnstica, o dificultad de acceso a una prueba
venir nuevas fracturas. Otra posibilidad, ms deseable, es la diagnstica, o por complejidad del paciente que dificulte su
de identificar a los pacientes antes de que se produzca la pri- manejo. En otras ocasiones puede ser por su severidad, mala
mera fractura. Aqu es donde adquieren mayor relevancia los evolucin o escasa respuesta al tratamiento.
FRC; los ms importantes son: la edad, el sexo, la baja masa Deberemos derivar al paciente a los especialistas de refe-
sea, el antecedente familiar de fractura de cadera, la toma rencia cuando:
de glucocorticoides y personas delgadas con ndice de masa
1. Hay sospecha de osteoporosis secundaria. sta puede
corporal (IMC) < 20.
ser particularmente comn en varones y mujeres pre y peri-
La confirmacin diagnstica se obtiene mediante la me-
menopusicas, donde puede alcanzar hasta el 30-50% de los
dicin de la densidad mineral sea (DMO), medida por DXA
pacientes, y en mujeres posmenopusicas sin factores de ries-
(absorciometra dual de RX). La utilizacin de los FRC jun-
go de OP, en quienes la prevalencia de procesos concomi-
to con la medicin de la DMO mejora la sensibilidad de pre-
tantes que afecten el metabolismo mineral y seo puede lle-
diccin de fractura sin afectar la especificidad. La explora-
gar al 30%. Muchas de las causas de OP secundarias pueden
cin fsica, la radiologa convencional y una analtica nos
ser identificadas por la historia clnica o la exploracin fsica.
ayudarn a descartar causas de OP secundaria y nos permi-
Sin embargo, algunas patologas slo podrn diagnosticarse
ten la evaluacin global del paciente.
con pruebas adicionales. En este sentido, el valor de la Z-sco-
Identificado el paciente por factores de riesgo clnico,
re obtenido en la medicin de la DMO con DXA nos puede
descartada la causa secundaria y evaluada la probabilidad de
resultar de utilidad. La Z-score no se utiliza para el diagns-
fractura, estaremos en condiciones de decidir si hay que ins-
tico, pero puede ayudarnos a sospechar OP secundaria cuan-
taurar un tratamiento.
do el valor es inferior a -2 DE, ya que compara la DMO de
Siendo, como se ha comentado, una enfermedad silente
nuestro paciente con su mismo grupo de edad y sexo. Tam-
en la que la intervencin precoz puede evitar la fractura, es
bin resulta de utilidad una analtica con bioqumica bsica,
imprescindible la implicacin tambin del paciente en la de-
excrecin urinaria de calcio en orina de 24 horas, calcemia,
cisin teraputica. Si el paciente no alcanza a comprender el
25 (OH) vitamina D y hormona estimulante del tiroides (TSH).
porqu del tratamiento, difcilmente lo cumplir el tiempo
2. En osteoporosis juvenil. Es poco frecuente, y en la ma-
suficiente para que realmente ste sea eficaz.
yora de los casos es secundaria a otras enfermedades (endo-
Nuevamente todos los facultativos tenemos un papel re-
crinolgicas, nutricionales, genticas, etc.) o a la toma de de-
levante en la observancia teraputica; es importante el re-
terminados frmacos. La forma primaria o idioptica, suele
fuerzo del control y seguimiento del paciente para que no
ser transitoria y reversible.
abandone el plan teraputico. Hay que aprovechar cualquier
3. Cuando para la decisin teraputica se precise la me-
oportunidad de contacto del paciente con el sistema sanita-
dicin de la DMO, mediante DXA, y no se disponga de ac-
rio para repasar las medidas higinico-dietticas que no debe
ceso a esta tcnica.
olvidar, as como la toma correcta de la medicacin que haya
4. Cuando no haya respuesta adecuada al tratamiento y el
sido prescrita por otro especialista o desde la AP. La falta de
paciente presenta progresin de la prdida de DMO o nue-
adherencia teraputica es una constante en Medicina, y la
vas fracturas.
OP no iba a ser diferente de los otros procesos.
5. En aquellos pacientes que presenten efectos secunda-
rios al tratamiento que dificultan el manejo, o cuando existen
otras patologas concomitantes que hace que sean pacientes
Cundo debemos derivar a un especialmente complejos.
paciente de AP a especializada? 6. Aquellos pacientes con contraindicaciones para los tra-
tamientos estndares para la OP.
Al ser la OP un proceso crnico, distintos especialistas pue- 7. En la fractura vertebral aguda sintomtica difcil de
den verse involucrados en la atencin del paciente en dife- controlar con tratamiento analgsico habitual, y se propon-
rentes momentos de la enfermedad. Los motivos que pueden ga valoracin de tratamiento ortopdico, cors u otro (ta-
llevar a la derivacin pueden ser diversos. En ocasiones ser bla 1).
Metaanlisis Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria. Conceptos, organi-
zacin y prctica clnica. 3. ed. Madrid: Mosby/Doyma libros; 1995.
Ensayo clnico controlado National Guideline Cleringhouse. Osteoporosis guide to prevention,