FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ah. Rosyidi,SKM 1 Nama Analina Harahap
2 NIP 19620106 198812 1 001 2 NIP 19610805 198303 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/III.d
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Perawat gigi pustu pasar satelit
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Megang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Megang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan tugas pelayanan dalam pemeriksaan pasien gigi 0 480 pasien 100 12 bulan

2 Melaksanakan perawatan pua tindakan 0 300 pasien 100 12 bulan

3 Melakukan tindakan perawatan sesuai kebutuhan 0 300 pasien 100 12 bulan

4 Atas pengetahuan pimpinan membuat resep obat untuk pasien gigi 0 300 pasien 100 12 bulan

5 Membuat laporan Jamsoskes 0 480 pasien 100 12 bulan

6 Mencatat register pasien gigi 0 480 pasien 100 12 bulan

7 Membuat laporan poliklinik gigi 0 12 laporan 100 12 bulan

8 Melakukan sterilisasi dan desinfektan alat-alat medis di poliklinik gigi 0 25 hari 100 300 hari

9 Bertanggung jawab atas kiebersihan dan penata ruangan poliklinik gigi 0 25 hari 100 300 hari

Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan penerimaan alat medis dan non
10 0 25 hari 100 300 hari
medis poli gigi
Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia sekolah,bumil,kelompok
11 0 25 hari 100 300 hari
usia lain di poli gigi postu

12 Melaksanakan tugas kegiatan lain yang di berikan pimpinan

Lubuklinggau,03 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ah. Rosyidi,SKM Analina Harahap

19620106 198812 1 001 19610805 198303 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan tugas pelayanan dalam pemeriksaan

1
pasien gigi
0 60 pasien 100 12 bulan 0 0 60 pasien 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

2 Melaksanakan perawatan pua tindakan 0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

3 Melakukan tindakan perawatan sesuai kebutuhan 0 12 dokumen 100 12 bulan 0 0 12 dokumen 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

Atas pengetahuan pimpinan membuat resep obat untuk

4
pasien gigi
0 60 pasien 100 12 bulan 0 0 60 pasien 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

5 Membuat laporan Jamsoskes 0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

6 Mencatat register pasien gigi 0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

7 Membuat laporan poliklinik gigi 0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

Melakukan sterilisasi dan desinfektan alat-alat medis di

8
poliklinik gigi
0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

Bertanggung jawab atas kiebersihan dan penata

9
ruangan poliklinik gigi
0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan penerimaan

10
alat medis dan non medis poli gigi
0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

Penyuluhankesehatan gigi dan mulut pada anak usia

11
sekolah, bumil, kelompok usia lain di poli gigi postu
0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!

12 Melaksanakan tugas kegiatan lain yang di berikan 0 12 laporan 100 12 bulan 0 0 12 laporan 100 12 bulan #DIV/0! #DIV/0!
pimpinan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

03 Januari 2014
Pejabat Penilai,

Ah. Rosyidi,SKM
19620106 198812 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!

1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

12
RB>24

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0.0000 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276

0 #DIV/0! 276 276

#DIV/0! #DIV/0! 276
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 78.5 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
7. Jumlah 400.5

8. Nilai rata rata 66.75 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 66.75 x 40% 26.70

26.70

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

LUBUKLINGGAU BULAN : Januari s/d 31 Desember
1. YANG DINILAI

a. Nama Analina Harahap

b. NIP 19610805 198303 2 010

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat gigi pustu pasar satelit

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Megang

Ah. Rosyidi,SKM
19620106 198812 1 001
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama Ah. Rosyidi,SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19620106 198812 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD

Analina Harahap
19610805 198303 2 010
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Megang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.H. RM .Nawawi Akip

b. NIP 19601130 198801 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV.c

dr.H. RM .Nawawi Akip
19601130 198801 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan Ka.Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2013
YANG DINILAI

Analina Harahap

19610805 198303 2 010

Penata TK I/III.d

Perawat gigi pustu pasar satelit

UPTD Puskesmas Megang

PEJABAT PENILAI

Ah. Rosyidi,SKM

19620106 198812 1 001

Penata TK I/III.d

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas Megang

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.H. RM .Nawawi Akip

19601130 198801 1 001

Pembina Utama Muda/IV.c

Ka.Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau