LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
02 November 2015 28 November 2015
RINITIS ALERGI

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL

Disusun oleh:
Sahmia
01.211.6522

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Sahmia
NIM : 01.211.6522
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu THT-KL
Periode Kepaniteraan Klinik : 02 November 2015 28 November 2015
Judul Laporan Kasus : Rinitis Alergis
Diajukan : November 2015

Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : ..................................

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
RSUD Kudus

Pembimbing Pembimbing

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. M
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Mantingan 21/07, Tahunan-Jepara-Jateng
Pekerjaan : Tukang kayu
 Agama : Islam
No RM : 720.4xx

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada hari Senin, 16 November
2015 pukul 10.00 WIB di Poliklinik THT RSUD Kudus
Keluhan utama:
Hidung tersumbat

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan hidung
tersumbat di sebelah kanan dan kiri, disertai gatal dan bersin-bersin
sejak 6 bulan yang lalu secara hilang timbul. Keluhan ini dirasakan
saat pasien bekerja kemudian timbul bersin-bersin terlebih dahulu 4-5x
dan keluar cairan berwarna putih jernih, encer, jumlahnya banyak dan
tidak berbau. Keluhan ini dirasakan pasien setiap hari sehingga
mengganggu aktivitas. Keluhan makin lama makin memburuk saat
pagi hari. Keluhan ini menetap hingga sekarang dan lebih dari
4x/minggu, lebih membaik dengan pengobatan. Pasien juga mengeluh
kedua mata terasa gatal dan sering berair.
Pasien tidak pernah merasakan nyeri atau kemeng pada kedua pipi,
dahi, dan di antara kedua bola mata. Tidak ada riwayat asma dan
pemakaian obat tetes hidung lama. Pasien menyangkal riwayat keluar
cairan kental dari hidung, hidung berbau, gangguan penghidu, atau
adanya cairan yang mengalir di tenggorok. Tidak ada demam, tidak
ada nyeri pada telinga, tidak ada gangguan pendengaran, dan tidak ada
rasa gembrebek di telinga. Pasien juga menyangkal adanya batuk,
suara serak, nyeri tenggorok, nyeri telan, ataupun sulit menelan.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit yang sama diakui
 Riwayat alergi diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit yang sama diakui yaitu ayah pasien
Riwayat alergi diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai tukang kayu
Istri pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF:
Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
Kepala dan Leher
 Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga

Dextra Sinistra

Aurikula Bentuk normal Bentuk normal

Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Fistel (-) Fistel (-)

Abses (-) Abses (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Fistel (-) Fistel (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedem (-) Oedem (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)

Serumen (-) Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
 Dextra Sinistra

Retraksi/bulging (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Perforasi (-) (-)

Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Warna Putih keabu-abuan mengkilat Putih keabu-abuan mengkilat
seperti mutiara seperti mutiara

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: Tidak dilakukan

2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung

Hidung luar dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Hidung luar: Deformitas - -

Kelainan - -
congenital
Trauma - -
Radang - -
Lesi - -
 Warna kulit normal normal
Massa - -

Sinus Paranasal: Nyeri tekan - -

Nyeri ketok - -

Rhinoskopi Anterior

Dextra Sinistra

Konka media Udem (+) Udem (+)

Livid (+) Livid (+)

Konka inferior Udem (+) Udem (+)

Livid (+) Livid (+)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Sekret Serous (+) Serous (+)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes Aplikasi efedrin 1%
Hasil : (+), konka media dan inferior dextra et sinistra mengecil
Kesan : konka media dan konka inferior udema.

3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
 Oral Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa buccal Merah muda

Ginggiva Merah Muda

Gigi geligi Tidak ada caries dan gangren

Lidah 2/3 anterior Tidak ada kelainan

Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-)

Patatum durum dan molle Merah muda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

Orofaring

Arkus faring Simetris

Palatum Merah muda

Mukosa Merah muda

Dinding posterior orofaring Post nasal drip (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Tidak dilakukan pemeriksaan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin
Tes alergi (Skin Prick Test)
Pemeriksaan IgE spesifik

E. RESUME
a. Pemeriksaan subyektif

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Riwayat penyakit sekarang
- Hidung tersumbat, gatal, bersin Trias alergi (+)
- Rinorea dekstra et sinistra, serous
- Gatal dan berair pada kedua mata (+)
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat penyakit yang sama (+)
- Riwayat alergi (+)
Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat penyakit yang sama (+)
- Riwayat alergi (+)
Riwayat sosial ekonomi
- Kesan ekonomi : cukup

b. Pemeriksaan Obyektif
Status present : dalam batas normal
Pemeriksaan kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga: dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung
Rinoskopi anterior:

- Tampak hipertrofi konka media dan inferior dekstra dan sinistra

- Mukosa livid atau pucat
- Sekret serous
Pemeriksaan rutin khusus hidung
 Tes aplikasi efedrin 1% menunjukkan adanya udem pada konka media
dan inferior pada hidung dekstra dan sinistra.
Pemeriksaan rutin umum tenggorokan : dalam batas normal

F. DIAGNOSIS BANDING
Rinitis alergi
Rinitis vasomotor
Rinitis medikamentosa

G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rinitis alergi persisten gejala sedang-berat

H. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN
1. Menghindari kontak dengan alergen

2. Medikamentosa

Antihistamin

Dekongestan

Kortikosteroid

3. Imunoterapi

L. KOMPLIKASI
Rinosinusitis

Polip hidung

Otitis media