LAPORAN KASUS PSIKOTIK

SKIZOFRENIA PARENOID (F 20. 0)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny D
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Gowa
Masuk RSKD Prov. Sulsel : Jumat, 8 Mei 2015

ALLOANAMNESIS
Nama : Tn. S
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA
Alamat : Gowa
Nomor Telepon : 08529905xxxx
Hubungan denga Pasien : Suami

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama : Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang :
Keluhan dan Gejala :
Seorang pasien wanita masuk rumah sakit untuk ke 3 klinya diantar oleh keluarga,
bicara tidak nyambung, jika tersinggung pasien gampang mengamuk. Beberap
hari yang lalu pasien menyiram air ke sepupunya hanya karena masalah sepele.
Perubahan perilaku mulai di alami 16 tahun yang lalu, pasien tiba-tiba
mengamuk setelah operasi sesar. Pertama kali pasien di rawat di RSKD pada
tahun 2008 dengan keluhan mengamuk dan masuk ke 2 kalinya di tahun yang
sama dan berobat tidak teratur setelahnya. Sebelum pasien mengalami gangguan,

1
 pasien merupakan orang yang tenang dan cukup bergaul. Penyebab kali ini
kemungkinan karena ada orang yang berutang pada pasien dan tidak membayar..

Hendaya / disfungsi :
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial :
Pasien meminjamkan uang ke orang tetapi tidak di bayar.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :

Merokok (-)
Alkohol (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
Trauma (-)
Narkoba (-)

2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Ada riwayat gangguan sebelumnya, pasien tiba-tiba mengamuk 16tahun yang lalu
setelah operasi sesar dan pada tahun 2008 Pasien masuk RSKD sebanyak 2 kaliyaitu
bulan 10 tahun 2008 dan bulan 12 tahun 2008.
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun)
Pasien lahir di rumah, ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan, Ibu pasien
dalam keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik.
Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 3 tahun )
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak lainnya.

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 11 tahun )

Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien dikenal sebagai anak yang suka
bergaul dan ramah dengan orang tapi cenderung pendiam. Pasien mempunyai
banyak teman, baik laki-laki maupun perempuan.
Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 17 tahun )
Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangga baik. Pendidikan terakhir
pasien SMP dikarenakn pasien telah di nikahkan oleh orang tunya.
Riwayat masa dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai Ibu RT
Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMP
Riwayat Penikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak
E. Riwayat kehidupan keluarga :
- Pasien adalah ke 3 dari 5 bersaudara. (,,,,)
- Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan juga
tetangga.
- Tinggal bersama keluarga.
F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa dirinya baik-baik saja, merasa tetap sehat.
 STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum:
1. Penampilan:
Seorang perempuan mengenakan kaos berwarna kuning dan celan punting hijau.
Perawatan gemuk pendek, perawakan sesuai umur, dan perawatan diri cukup.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi cukup
5. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian :
1. Mood : sulit di nilai
2. Afek : terbatas
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan :
Sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi :
Baik
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
Baik
4. Daya ingat :
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka sedang : Baik
c. Segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Auditorik : Pasien mendengar bahwa dalam hatinya ada yang
mengatakan, pasien akan menjadi ibu Negara, dan pasien juga
adalah tuhan.
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi : Tidak ditemukan
 E. Proses Berpikir :
1. Arus Pikiran:
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren dan relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran :
Waham kebesaran : Pasien meyakini dirinya bahwa dia akan menjadi ibu
negara dan terkadang dia merasa dirinya adalah tuhan.
Waham Curiga : pasien mencurigai keluarga suaminya tidak suka atau
benci terhadap dirinya, dan curiga bahwa suaminya selingkuh
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai:
1. Norma sosial : terganggu
2. Uji Daya Nilai : tidak ada
3. Penilaian Realitas : terganggu
H. Tilikan (insight) : Pasien tidak merasa dirinya sakit (Tilikan derajat 1).
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
o Status internus
Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 92 x/menit kuat angkat, frekuensi
pernapasan 22 x/menit, suhu 36,5oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak
ikterus.
o Status neurologis
GCS: E4M6V5
Nn cranialis : dalam batas normal
Fungsi kortikal luhur : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal
Motorik : dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK lancar

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien wanita masuk rumah sakit untuk ke 3 klinya diantar oleh keluarga,
bicara tidak nyambung, jika tersinggung pasien gampang mengamuk. Beberap hari yang
lalu pasien menyiram air ke sepupunya hanya karena masalah sepele. Perubahan perilaku
mulai di alami 16 tahun yang lalu, pasien tiba-tiba mengamuk setelah operasi sesar.
Pertama kali pasien di rawat di RSKD pada tahun 2008 dengan keluhan mengamuk dan
 masuk ke 2 kalinya di tahun yang sama dan berobat tidak teratur setelahnya. Sebelum
pasien mengalami gangguan, pasien merupakan orang yang tenang dan cukup bergaul.
Penyebab kali ini kemungkinan karena ada orang yang berutang pada pasien dan tidak
membayar.
Pada pemeriksaan mental tampak seorang perempuan mengenakan kaos berwarna
kuning dan celan punting hijau. Perawatan gemuk pendek, perawakan sesuai umur, dan
perawatan diri cukup.
Pasien juga terlihat sering mondar. kesadaran berubah, afek terbatas, fungsi kognitif
baik, konsentrasi cukup, daya ingat baik, terdapat halusinasi auditorik, kontiniuitas
relevan , gangguan isi pikiran berupa waham kebesaran dimana pasien meyakini akan
menjadi ibu Negara dan kadang-kadang merasa dia adalah tuhan, pasien juga merasa
keuarganya suaminya tidak suka dengan pasien dan pasien curiga bahwa suaminya
berselingkuh. Daya nilai terganggu, tilikan grade 1, pasien merasa dirinya tidak sakit,
pasien dapat percaya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan status internus dengan tekanan
darah: 110/70 mmHg, nadi 92 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 22 x/menit,
suhu 36,5oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.

IV. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna berupa gelisah, pasien sangat sering keluar rumah sulit tidur dan
bicara tidak nyambung. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada
pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi auditorik, digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non
organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan halusinasi auditorik yang terus menerus. Pasien ini memenuhi kriteria
Skizofrenia (F20.) pasien juga mengalami gangguan isi piker berupa waham
 curiga dimana pasien mencurigai suami berselingkuh dan mencurigai keluarga
suaminya tidak suka atau benci terhadap dirinya . sehingga berdasarkan pedoman
penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III, diagnosis di arahkan pada
skizofrenia paranoid (F20.0).
Aksis II
Pasien merupakan orang yang pendiam ( kepribadian tidak khas)
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor pasien yaitu, diakibatkan pasien meminjamkan uang ke orang tetapi tidak
di bayar.
Aksis V
GAF Scale 60-11 (Gejala sedang (moderat), dissabilitas sedang.

V. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
yang bermakna. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi.
Psikologik : Tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam
psikis.
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya berat dalam
bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang
sehingga memerlukan sosioterapi.

VI. PROGNOSIS
Dubia at Bonam
Faktor Pendukung :
1. Tidak ada kealinan organic
2. Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama
3. Keluarga mendukung perubahan kesembuhan pasien.
Faktor penghambat :
1. Umur pasien masih muda
2. Pasien tidak merasa dirinya sakit
 3. Pasien sudah masuk rumah sakit untuk ke-tiga kalinya karena tidak teratur minum
obat

VII. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi :
HLP 5mg 3x1
CPZ 100 mg o-o-I
2. Psiko terapi suportif:
a. Ventilasi :
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
b. Konseling :
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya,
agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya,
serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.
3. Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang
gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social dalam
lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.

VIII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang
diberikan.

IX. DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi
criteria berikut :
1. Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas :
a. - thought echo
- thought insertion
- thought broad casting.
b. - delusion of control,
- delusion of influence,
 - delusion of passiving,
- delusion of perception.
c. Halusinasi auditorik
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh
d. Waham waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari
dunia lain)

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide ide berlebihan ( over valued ideas )
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor;
d. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;
3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
4. Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.

Skizofrenia paranoid dapat di tegakkan apabila memenuhi kriteria:

1. memenuhi kriteria umum diagnostic skizofrenia
2. sebagai tambahan :
Halusinasi dan waham harus menonjol:
 a. Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah atau auditorik
tanpa verbal berupa bunyi peluit (wistling), mendengung (himming), atau bunyi
tawa(laughing)
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat eksual atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
c. Waham dapat berupa hampir tiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi atau
passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling
khas.

Pasien ini mempunyai halusinasi auditorik. Berupa mendengar suara hatinya

mengatakan pasien akan menjadi ibu Negara, dan kadang-kadang mengatakan pasien adalah
tuhan. Dan juga terdapat waham curiga bahwa pasien tidak di sukai oleh keluarga dari
suaminya. Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari satu bulan.

Diagnosis pasien ini adalah Skizofrenia Paranoid ( F20.0 ) karena memenuhi kriteria
umum diagnosis Skizofrenia ( F20. ) dan memenuhi pedoman diagnostik untuk Skizofrenia
Paranoid ( F20.0 ) dari PPDGJ III.
DM : ibu bisa saya Tanya-tanya sedikit?

P : iye bisa

Dm : sudah menikah ibu?

P : sudah dong!

DM : ibu kerja apa sekarang?

P : ibu dusun di gowa

DM : ibu agama ap?

P : islam

DM : ibu masih ingat tanggal lahir ta?

P : masih ingat,5-12-1979

Jadi berapa umur ta sekarang?

Mungkin 34 atau 35

DM : alamat ta di mana ibu?

P : gowa

DM :Kenapaki bisa di bawa kesini?

P :Saya kira mau dibawa ke bayangkara, karena mau periksa hati dan
jantung, tapi tidak tau kenapa saya di bawa kesini

DM :Dari manaki tau penyakit ta?

P :Karena sait hati ka, karena selingkuh suamiku

DM :Dari mana kita tau suami ta selingkuh?

P :Saya liat dengan mata kepalaku sendiri

DM :Di manaki liat suami ta selingkuh?

P :Anak ku bilang

DM :Jadi yang mana benar?

P :Anak ku yang kasih tau ka

DM :Dari mana anak ta tau?

P :Anakku liat langsungki

DM :Jadi bagaimana kalau anak ta bohong?

P :Biar tongmi kalau bohongki, tidak na suka ka juga keluarganya

suamiku

DM : kenapaq tidak na suka?

P : tidak tau juga, ada yang bilang di hatiku keluarganya suamiqw

tidak suka ka

DM : suara apa itu kita dengar?

P : tidak tau juga, mertuaku suka ambil sayurku, jadi marah ka

DM : kenapa marahki kalau sayur ta ji di ambil?

P : karena mauki makan baru tidak ada sayur, jadi itumi marah-marah
ka, tapi na sukaki sayurku kodong, jadi saya kasih, baeki juga itu orangnya
mertuaku.
DM : itu kita bilang bae ji mertua ta!

P : iya tapi tidak saya suka kalau dia ambil sayurku, suka juga na
ambil bajuku

DM : dari manaki tau mertua ta ambil baju ta?

P : karena saya yang kasih, jadi saya tau.

DM : kita ji pade yang kasih mertua ta

P : iye, tapi tidak saya sukaki

DM : oh iye, tapi bagaimana perasaan ta sekarang?

P : iye baikanmi, nanti saya jadi ibu Negara

DM : kenapa kita jadi ibu Negara,padahal adami ibu Negara?

P : tapi jokowi maumi di gusur,karena tidak menepati janjinya, liatki

dok, itu pasien yang tidur di sana sudah sembuh dari penyakitnya, karena
sudah saya obati

DM :dari mana kita tau bisaki mengobati?

P : karena saya tuhan, saya akan menjadi ibu Negara

DM : Kenapa kita berfikir kita tuhan?

P : karena ada yang bisikkan ke saya, bahwa saya itu tuhan

DM : Apa buktinya?

P : karena saya bisa sembuhkan orang sakit jiwa.

DM : oh iye bu,terimakasi informasinya bu

P : iye dok sama-sama