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Proyecto Acompaamiento Psicosocial a adolescentes gestantes y madres adolescentes

a travs de la estrategia Nuevas Gestaciones Nuevas Generaciones
ENCUESTA DE CARACTERIZACION DE ADOLESCENTES ENTRE LOS 12 Y 18 AOS GESTANTES Y/O MADRES
ADOLESCENTES DE NIOS ENTRE O 5 AOS DEL MUNICIPIO DE BUCARAMANGA

I. IDENTIFICACIN GENERAL
1. Categora:
Fecha de captacin: _________________
C1 Adolescente Gestante _______ C2 Madre adolescente ______

2. Nombre y Apellidos de la persona que responde la encuesta: ______________________________________

3. Nmero de documento de identidad ________________________________
4. Edad: ___ Fecha de Nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: ____________________________
5. Nivel de Escolaridad ____________________ Nombre de la Institucin Educativa: _________________________
6. Estado civil: Soltera __ Unin Libre ___ Otro__________
7. Etnia: Afrocolombiano ____ indgena ____ raizal: ____ Gitano o ROM ____ Otro __________
8. Condicin de discapacidad: fsica __ auditiva ___ visual ____ cognitiva _____ mental ____ mltiple ____
10. Telfonos de Contacto
9. Direccin: ______________________________________________
Barrio:______________________________________ Comuna: ____ a. Celular: __________________________
Otro ___________________________

12. Nivel de Escolaridad de la pareja o

11. Edad de la pareja o progenitor _______
progenitor: ____________________

II. CONFORMACIN FAMILIAR

I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7 I8
Nombre

Documento identidad

Sexo. 1 Masculino
2 femenino
Edad (Aos cumplidos)
Parentesc
o Definir

Ocupaci
n
Definir

13. Tipo de familia Nuclear Monoparental Homoparental Padres Extensa Ensamblada De hecho Otro
separados

III. PERCEPCIN DE LAS RELACIONES FAMILIARES

14. Cmo considera que son las siguientes relaciones en su familia?

Divertida Confrontativa Tensa y Autoritaria
Respetuosa Constructiva Amorosa
distante
a. Entre usted y el
progenitor y/o
pareja
b. Entre sus padres

c. Entre sus
hermanos

d. Entre usted y
sus padres

e. Entre usted y
sus hermanos

f. Entre usted y
otros miembros
de la familia

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IV. FACTORES PRENATALES Y PERINATALES

15. Planificacin antes del embarazo: DIU ___ Barrera ____ C1. FUR: ____________ Edad gestacional__________
C2. Fecha de parto/nacimiento del hijo: _______________
Hormonal ____ Ninguno _____ Edad del nio/a: _________

16. Controles prenatales: 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ____ 5___ 6___ 7 ___ 8 ___ 9 ____ ninguno ____
17. Durante la gestacin ha consumido algunas de las siguientes sustancias: Alcohol ___ Cigarrillo ___ Marihuana ___
Pegantes ___ Cocana ____ Otra ______ Cul? _______________
18. Ha recibido informacin profesional sobre cuidados y cambios que se presentan durante el embarazo? S ___ No ____
19. Ha recibido informacin sobre derechos sexuales y derechos reproductivos? S ___ No ___
20. Cmo definira su estado emocional durante la gestacin? Alegra ___ Tristeza ___ Miedo ___ Rabia ___ Otro _______
21. Alguna vez ha pensado o pens interrumpir su embarazo? S ___ No ____
22. Ha presentado abortos? S ___ No ___ Cuantos? ______ Edad al momento del aborto: ______
23. Culminacin del embarazo: cesrea ____ parto ____
24. Experiencia durante el trabajo de parto y parto:
a. Informacin.
Recibi informacin durante el proceso de trabajo de parto o cesrea por parte de los profesionales. S ___ No ____
b. Acompaamiento. Estuvo acompaada durante el proceso. S ___ No ___
c. Movimiento. Le permitieron moverse libremente durante el trabajo de parto. S ___ No ___
d. Discurso. El lenguaje fue positivo, considerado y respetuoso. S ___ No __
e. Trato. Recibi trato violento y/o deshumanizante. S ___ No ___
f. Contacto. Le permitieron el contacto inmediato con su beb. S ___ No ___
g. Lactancia. Favorecieron el amamantamiento antes de la primera hora de nacimiento. Si ___ No ___
25. Cmo definira su estado emocional despus del parto y el nacimiento de su hijo/a:
Alegra ___ Tristeza ___ Miedo ___ Rabia ___ Otro _______

V. INTEGRACION Y ADAPTACIN AL ENTORNO

26. Por su condicin de adolescente gestante o madre adolescente tuvo que desertar o abandonar el sistema
educativo?
S ___ No ___
27. Por su condicin de adolescente gestante o madre adolescente ha sentido rechazo por parte de: Familiares ____
Habitantes del barrio o comuna ____ Funcionarios de entidades pblicas ____ Funcionarios de entidades privadas ____
Otros ____ Quines? _______________________
28. Continua usted participando e integrndose en las actividades familiares que comnmente asista antes de su
gestacin o maternidad? (fiestas de cumpleaos y otras celebraciones familiares) S ___ No ____

VI. SENTIDO Y PROYECTO DE VIDA

HABILIDADES
INTERESES
EMPRENDIMIENTO

VII. REDES SOCIALES Y APOYO COMUNITARIO