PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATANN

KECAMATAN AMANUBAN TENGAH

PUSKESMAS NIKI NIKI
Jl.Tugu, Telp : (0388) 81011

Nomor : Pwt. 01.18/ 11/ IX /2016

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum
Pemeriksaan Mayat A.n. JONATHAN BENU

PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Erwin Leo, Dokter umum Puskesmas Niki - Niki,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Timor Tengah
Selatan, No. POL : B / 43 / IX /2016, tertanggal 18 September 2016, Maka pada hari
Minggu tanggal 18 September 2016 pukul 12.30 Waktu Indonesia Tengah bertempat
di Instalasi Gawat Darurat Puskesmas Niki - Niki kecamatan Amanuban Tengah telah
memeriksa seorang Laki-laki yang menurut surat permintaan tersebut adalah :

Nama : JONATHAN BENU...................................................................

Jenis Kelamin : LAKI LAKI.................................................................................
Umur : 27 TAHUN..................
Pekerjaan :..Petani.........................................................
Kebangsaan : INDONESIA........
Agama : KRISTEN PROTESTAN.....
Alamat : Nifu Kiu, Kec. Amanuban Timur, Kab. TTS...........................

Pengantar adalah Polisi, dengan pangkat BRIPKA,NRP.83040987.

saksi pada pemeriksaan NRP 60120666..
Hasil Pemeriksaan

1. Korban adalah seorang Laki Laki, bangsa Indonesia, berumur 27 tahun, kesadaran
( - ), emosi ( - )
2. Tekanan darah ( - ) milimeter air raksa, dengan frekwensi nadi ( - ) kali/menit,
pernapasan( - ) kali/ menit ............................................................................................
3. Kepala : Tidak ditemukan kelainan.

4. Wajah : Terdapat darah yang keluar dari kedua lubang hidung kanan
dan kiri.

5. Mata : Tidak ditemukan kelainan.

6. Telinga : Tidak ditemukan kelainan..
7. Leher : Tidak ditemukan kelainan.....................................................
8. Dada : Tidak ditemukan kelainan.....
9. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.....
10. Perut : Tidak ditemukan kelainan.....................................................
11. Anggota gerak atas : Siku kiri : ditemukan luka lecet dengan ukuran 1.2cm x 0.7cm,
Luka kedua ukuran 1x0.5cm, luka ketiga 0.8cmx0.2cm, luka
Keempat 0.4cmx0.4cm.
Siku Kanan : ditemukan luka lecet dengan ukuran 1.3cm x
0.8cm, luka kedua 0.8cmx0.9cm, luka ketiga 1.2cm x 0.4cm

12. Anggota gerak bawah : Terdapat luka lecet pada pantat kanan dengan ukurang 1.3cm x
0.9cm
3. Tanda tanda Kematian : Lebam mayat pada lengan kanan dan kiri, leher, dada bagian
atas, dan di punggung. Kaku mayat sudah terjadi pada
pergelangan tangan kanan dan kiri, jari jari tangan kanan dan
kiri serta kedua kaki kanan dan kiri. Tanda tanda pembusukan
belum terlihat.

Kesimpulan : Pada pemeriksaan mayat seorang laki laki, berumur dua puluh tujuh
tahun atas nama Tn Jonathan Benu pada pemeriksaan ditemukan adanya
darah yang keluar dari kedua lubang hidung kanan dan kiri perkiraan
kematian 6 jam sebelum melakukan pemeriksaan. Penyebab kematian tidak
dapat diketahui. Untuk dapat memastikan penyebab kematian harus
dilakukan pemeriksaan dalam.
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHP.............

Niki Niki,15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Erwin Leo

NIP : 19790131 200804 1 002.-