PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATANN

KECAMATAN AMANUBAN TENGAH

PUSKESMAS NIKI NIKI
Jl.Tugu, Telp : (0388) 81011

Nomor : Pwt. 01.18/ / XI /2016

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum
Pemeriksaan Mayat A.n. SOSTHENIS R.P. KASE

PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Erwin Leo, Dokter umum Puskesmas Niki - Niki,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Timor Tengah
Selatan, No. POL : B / / XI /2016, tertanggal 16 September 2016, Maka pada hari Jumat
tanggal 16 September 2016 pukul 12.30 Waktu Indonesia Tengah bertempat di
Instalasi Gawat Darurat Puskesmas Oeekam kecamatan Amanuban Timur telah memeriksa
seorang Laki-laki yang menurut surat permintaan tersebut adalah :

Nama : SOSTHENIS R.P. KASE...................................................................

Jenis Kelamin : LAKI LAKI.................................................................................
Umur : 44 TAHUN..................
Pekerjaan : KETUA BPD DESA BILLA...........................................................
Kebangsaan : INDONESIA........
Agama : KRISTEN PROTESTAN.....
Alamat : Desa Billa, Kec. Amanuban Timur, Kab. TTS...........................

Pengantar adalah Polisi, Robinson Tukan dengan pangkat BRIPKA,NRP.83040987.

saksi pada pemeriksaan Jaga Lasarus NRP 60120666..
Hasil Pemeriksaan

1. Korban adalah seorang Laki Laki, bangsa Indonesia, berumur 38 tahun, kesadaran
( - ), emosi ( - )
2. Tekanan darah ( - ) milimeter air raksa, dengan frekwensi nadi ( - ) kali/menit,
pernapasan( - ) kali/ menit ............................................................................................
3. Kepala : Terdapat luka di pelipis kiri berjarak 15cm dari telinga kiri
menganga terbuka dengan panjang 8cm, lebar 1.5 cm
menembus hingga tulang hidung, dapat menyatu bila ditautkan,
kedua sudut lancip, tepi rata, batas tegas, tidak ada jembatan
jaringan, disekitar luka tidak terdapat memar. Terdapat luka
robek pada kepala kanan belakang, 5 cm dari telinga kanan,
panjang 4cm, lebar 0,7cm, dasar tulang, sudut lancip, tepi rata
batas tegas, tidak ada jembatan
jaringan..
4. Wajah : Terdapat luka robek memanjang dari pelipis kiri yang
menembus hingga tulang hidung...

5. Mata : Tidak ditemukan kelainan.

6. Telinga : Terdapat bekas darah dari telinga kiri..
7. Leher : Tidak ditemukan kelainan.....................................................
8. Dada : Tidak ditemukan kelainan.....
9. Punggung : Tidak ditemukan kelainan.....
10. Perut : Tidak ditemukan kelainan.....................................................
11. Anggota gerak atas : Tangan kiri : ditemukan luka robek terbuka, 12 cm dari ketiak
kiri dengan panjang 12cm, lebar 9 cm, dasar tulang dan terdapat
pecahan tulang, kedua sudut luka lancip, tepi rata, batas tegas,
tidak ada jembatan jaringan, tidak terdapat memar. Terdapat
bekas lumuran darah pada tangan dan luka robek pada jari
tengah ukuran 3cm, lebar 0,2cm, dasar otot..
Tangan kanan : ditemukan luka robek, 10cm dari pergelangan
tangan kanan, panjang 6.5cm lebar 2cm, dasar otot, tepi rata,
batas tegas, disebelah luka terdapat luka kedua 11cm dari
pergelangan tangan, panjang 3.5cm, lebar 1cm dasar daging
Bahu kanan : terdapat luka robek berlokasi 4cm dari leher,
panjang 8cm, lebar 3cm, dalam 3cm, dasar otot, rapat bila
ditautkan, kedua sudut lancip, tepi rata, tak ada jembatan
jaringan, tidak terdapat memar..
12. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan kelainan.....
13. Tanda tanda Kematian : Lebam mayat pada punggung dan pinggang, tidak hilang
dengan penekanan. Kaku mayat sudah terjadi dan masih dapat
digerakkan dengan usaha. Tanda tanda pembusukan belum
terlihat. Adipose dan mumifikasi belum terlihat.
 Kesimpulan : Pada pemeriksaan mayat seorang laki laki, berumur empat puluh empat
tahun atas nama Tn Sothenis R.P Kase pada pemeriksaan ditemukan adanya
kekerasan benda tajam berupa luka bacok di pelipis kiri, tangan kiri dan bahu
kanan. Penyebab kematian karena adanya persentuhan dengan beda tajam.
Mekanisme kematian disebabkan karena adanya perdarahan hebat. Untuk
penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam.

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHP.............

Niki Niki,15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Erwin Leo

NIP : 19790131 200804 1 002.-