Vulvovaginites PDF

Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade

Coordenao Nacional de DST e AIDS
MANUAL DE CONTROLE DAS

DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
DST
Braslia
a
3 edio 1999
1999 - Ministrio da Sade
1a edio 1993
2a edio 1997
permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.
Tiragem: 30.000 exemplares
Elaborao: Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids,

Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade.
Esplanada dos Ministrios - Bloco G sobreloja
70058-900 Braslia - DF Brasil
Publicao financiada com recursos do Projeto AD/BRA 99/E02 - MS/SPS/CN-DST/AIDS E UNDCP
Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
http://www.aids.gov.br
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.

Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia.

Ministrio da Sade, 1999 3 edio
142 p.
1. DST 2. Assistncia DST/HIV 3. Manual
SUMRIO
APRESENTAO .........................................................................................................................4
O CONTROLE DAS DST NO BRASIL .........................................................................................5
INTRODUO ..........................................................................................................................5
AS DST COMO PRIORIDADE ..................................................................................................5
PRINCPIOS PARA O CONTROLE ..........................................................................................6
ESTRATGIAS PARA O CONTROLE .....................................................................................6
O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST .......................................................................7
ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST ....................................................................................8
EXAME FSICO .........................................................................................................................9
ACONSELHAMENTO .............................................................................................................10
PRESERVATIVOS ..................................................................................................................14
CONVOCAO DE PARCEIROS ..........................................................................................16
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE DST/HIV/AIDS ................................................................21
CORRIMENTO URETRAL ..........................................................................................................33
URETRITE GONOCCICA ....................................................................................................36
URETRITE NO GONOCCICA ...........................................................................................38
LCERAS GENITAIS ..................................................................................................................40
SFILIS .....................................................................................................................................44
ALERGIA PENICILINA ........................................................................................................48
SFILIS CONGNITA ..............................................................................................................50
CANCRO MOLE ......................................................................................................................55
HERPES GENITAL .................................................................................................................57
LINFOGRANULOMA VENREO ............................................................................................60
DONOVANOSE .......................................................................................................................63
CORRIMENTOS VAGINAIS ........................................................................................................65
VULVOVAGINITES .................................................................................................................73
VAGINOSE BACTERIANA .....................................................................................................75
CANDIDASE VULVOVAGINAL .............................................................................................77
TRICOMONIASE GENITAL ....................................................................................................80
CERVICITE MUCOPURULENTA ...........................................................................................82
OFTALMIA NEONATAL ..............................................................................................................84
DOR PLVICA .............................................................................................................................86
DOR PLVICA ........................................................................................................................89
DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) ...........................................................................90
INFECO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) ............................................................95
RASTREIO DE CANCER CRVICO-UTERINO EM MULHERES QUE TM
OU TIVERAM DST ....................................................................................................................101
HEPATITES VIRAIS ..................................................................................................................104
HEPATITE A ..........................................................................................................................104
HEPATITE B ..........................................................................................................................105
INFECO PELO HIV ...............................................................................................................110
INFECO PELO VRUS T -LINFOTRPICO HUMANO (HTLV)............................................126
INFECO PELO CITOMEGALOVIRUS (CMV) .....................................................................128
INFECO PELO VRUS DO MOLUSCO CONTAGIOSO .....................................................130
ECTOPARASITOSES ...............................................................................................................132
ESCABIOSE ..........................................................................................................................132
PEDICULOSE PUBIANA ......................................................................................................135
VIOLNCIA SEXUAL E DST ....................................................................................................136
BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................139
ANEXO 1 ....................................................................................................................................141
CARTO DE CONVOCAO DE PARCEIROS DE PORTADORES DE DST ..................141
ANEXO 2 ....................................................................................................................................142
FICHA DE NOTIFICAO DE DST - VIGILNCIA APRIMORADA.....................................142
Manual de Controle das DST - 3 edio - 1999
APRESENTAO
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica
mais comuns em todo o mundo. Nos pases industrializados ocorre um novo caso de DST em cada
100 pessoas por ano, e nos pases em desenvolvimento as DST esto entre as 5 principais causas
de procura por servios de sade (OMS-1990).
Nos ltimos anos, provavelmente devido a alta transcendncia da aids, o trabalho com as
outras DST, doenas que facilitam a transmisso do HIV, passou a ter redobrada importncia,
principalmente no que se refere vigilncia epidemiolgica, ao treinamento de profissionais para o
atendimento adequado, e disponibilidade e controle de medicamentos.
Levando-se em conta a alta magnitude estimada das DST em nosso meio, sua transcendncia,
no somente pelas graves conseqncias para a populao, mas tambm pela sua interao com o
HIV, a existncia de tecnologia apropriada para seu controle e a possibilidade de xito com o
desenvolvimento de atividades especficas, a CN-DST/AIDS se prope, com o apoio e participao
de estados, municpios, organizaes no governamentais e demais instituies envolvidas, a
retomar o controle das DST como seu objetivo prioritrio.
Para isto indispensvel a 3 edio, revista e ampliada, deste manual, que contou, em sua
elaborao, com a participao do pessoal tcnico da CN-DST/AIDS e de um grupo de especialistas
como consultores-revisores, listados a seguir e coordenados pelo primeiro.
Coordenao Nacional de DST e Aids:

Fabio Moherdaui
Ana Lcia R. de Vasconcelos
Eduardo Campos
Elisa Sudo
Marco Antonio Vitria
Sandra Filgueiras
Valdila Veloso
Consultores-revisores da 3 edio (Comit Nacional Assessor em DST):

Adele Schwartz Benzaken (Fundao Alfredo da Matta)
Albertina Duarte Takiuti (Universidade de So Paulo - SP)
Fabio Bastos Russomano (Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ - RJ)
Iara Moreno Linhares (Universidade de So Paulo - SP)
Ivo Castelo Branco Coelho (Universidade Federal do Cear - CE)
Joo Luiz Schiavini (Universidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ)
Jos Antonio Simes (Universidade de Campinas - SP)
Jos Carlos Gomes Sardinha (Fundao Alfredo da Matta - AM)
Maria Albina Catellani (Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ - RJ)
Mauro Cunha Ramos (Secretaria Estadual de Sade de Meio Ambiente - RS)
Mauro Romero Leal Passos (Universidade Federal Fluminense - RJ)
Paulo Naud (Universidade Federal do Rio Grande do Sul - RS)
Telma Regia B. S. Queiroz (Secretaria Estadual de Sade - CE)
Tomaz Isolan (Universidade Federal de Pelotas - RS)
PEDRO CHEQUER
Coordenador Nacional de DST e Aids
4
O CONTROLE DAS DST NO BRASIL
INTRODUO
Nos ltimos anos, principalmente aps o inicio da epidemia de aids, as DST readquiriram
importncia como problemas de sade pblica. Entretanto, alguns fatos negativos tm sido
percebidos no contexto da ateno s DST em nosso Pas:
so escassos os dados epidemiolgicos relativos s DST; apenas a aids e a sfilis congnita
so de notificao compulsria. Entretanto, raros so os servios onde a notificao
realizada de forma sistemtica;
os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vrios nveis do sistema de
sade. O atendimento muitas vezes inadequado, resultando em segregao e exposio
a situaes de constrangimento. Tal se d, por exemplo, quando os pacientes tm que
expor seus problemas em locais sem privacidade ou a funcionrios despreparados que,
muitas vezes, demonstram seus prprios preconceitos ao emitirem juzos de valor. Essas
situaes ferem a confidencialidade, discriminam as pessoas com DST e contribuem para
afast-Ias dos servios de sade;
a irregularidade na disponibilizao de medicamentos especficos mais uma das causas
de afastamento dos indivduos com DST dos servios de sade. Isso ocorre por proviso
insuficiente ou pelo uso para tratamento de outras enfermidades;
para muitas das DST, as tcnicas laboratoriais existentes no apresentam a sensibilidade e/
ou a especificidade satisfatrias. Pouqussimas unidades so capazes de oferecer
resultados de testes conclusivos no momento da consulta. Soma-s a isso o fato de que o
sistema pblico de sade no Brasil apresenta reduzidas condies para a realizao dos
testes e freqentemente os tcnicos responsveis esto desmotivados e/ou despreparados.
A conseqncia mais evidente dessa situao de baixa resolutividade dos servios a
busca de atendimento em locais nos quais no seja necessrio se expor, nem esperar em
longas filas, ou seja: as farmcias comerciais.
AS DST COMO PRIORIDADE

Por que as DST devem ser priorizadas? So quatro os critrios para a priorizao de agravos
em sade pblica: magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e factibilidade.
Magnitude: embora os poucos dados epidemiolgicos existentes no se prestem a fazer
inferncias para o Pas como um todo, ao menos permitem, quando conjugados s
informaes geradas em outros pases, a realizao de estimativas que concluem pela
elevada freqncia das DST em nosso pas. Isto, associado ao alto ndice de
automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem a
orientao e tratamento adequados, ficando sub-clnicos, permanecendo transmissores e
mantendo-se como os elos fundamentais na cadeia de transmisso das doenas.
Transcendncia:
as DST so o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV;
algumas delas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para
complicaes graves e at o bito;
algumas DST, durante a gestao, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe
importantes leses ou mesmo provocando a interrupo espontnea da gravidez;
as DST podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores;,
as DST causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a
economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das
internaes
5
e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam

dramaticamente esses custos totais.
Vulnerabilidade: as DST, por suas caractersticas epidemiolgicas, so agravos
vulnerveis a aes de preveno primria, como por exemplo a utilizao de preservativos,
de forma adequada, em todas as relaes sexuais. Alm disso, com exceo das DST
causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para todas elas; portanto, medida que
se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar rapidamente um servio
de sade para tratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais, se lograr, a curto
prazo, romper a cadeia de transmisso dessas doenas e consequentemente da infeco
pelo HIV.
Factibilidade: o controle das DST possvel, desde que existam bons programas
preventivos e uma rede de servios bsicos resolutivos, ou seja, unidades de sade
acessveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, no s para o
diagnstico e tratamento, mas tambm para o adequado acolhimento e aconselhamento
dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo
contnuo de medicamentos e preservativos.
PRINCPIOS PARA O CONTROLE

Os princpios bsicos para o controle das DST, como em qualquer processo de controle de
epidemias, so os seguintes:
interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos "elos" que formam essa
corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando-os, e a seus parceiros,
adequada e oportunamente.
prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as
orientaes sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento
das prescries mdicas e contribuindo de forma mais efetiva para a adoo de prticas
sexuais mais seguras.
ESTRATGIAS PARA O CONTROLE
PREVENO
A preveno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST e do HIV, se dar por
meio da constante informao para a populao geral e das atividades educativas que priorizem: a
percepo de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas
preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento
das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento so fundamentais, no sentido de
buscar que os indivduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus
parceiros, prevenindo assim a ocorrncia de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a associao
existente entre as DST e a infeco pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adeso ao tratamento,
explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, tambm suscetveis a
graves complicaes. A promoo e distribuio de preservativos deve ser funo de todos os
servios que prestam esse tipo de assistncia. Desta forma, a assistncia pode se constituir em um
momento privilegiado de preveno.
DETECO DE CASOS
To importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores
sintomticos realizar a deteco dos portadores assintomticos. Entre as estratgias que podero
suprir esta importante lacuna esto os rastreamentos de DST assintomticas, especialmente sfilis,
gonorria e clamdia em gestantes ou adolescentes, em servios especficos, como aqueles que
6
executam atendimento ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, de atendimento pr-

natal e os servios de preveno do cncer crvico-uterino. Algumas mudanas na orientao dos
profissionais de sade para que passem a fazer assistncia integral aos usurios so de fundamental
importncia pois, com isso, os indivduos em situao de risco teriam uma oportunidade para
aconselhamento e/ou diagnstico.
TRATAMENTO IMEDIATO
O tratamento deve ser institudo no momento da consulta, preferencialmente com medicao
por via oral e em dose nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao de alguns
fluxogramas desenvolvidos, testados e j validados, prov a possibilidade de tratamento imediato e a
ruptura imediata da cadeia de transmisso. Nesta abordagem so pesquisados os sintomas e/ou
sinais que, agrupados, forneam o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento, os
agentes etiolgicos mais comuns na sndrome em estudo. Para que esse tipo de assistncia seja
adequadamente implementada deve incluir ainda a coleta de material que permita a realizao do
diagnstico etiolgico em laboratrio local ou de referncia, aconselhamento para reduo de risco,
tratamento de parceiros, orientaes para adeso aos tratamentos fracionados, promoo e
distribuio de preservativos.
O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST

Os portadores de DST devem receber atendimento e tratamento imediato. A espera em longas
filas e a possibilidade de agendamento para outro dia, associadas falta de medicamentos, so
talvez os principais fatores que induzem busca de ateno diretamente com o balconista da
farmcia. Em si, o atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa, mas tambm,
e principalmente, uma ao preventiva da transmisso do HIV e do surgimento de outras
complicaes.
TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente desejvel a existncia de um servio
de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de sade devidamente
preparados para essa finalidade.
ESPERA: o tempo de espera dever ser utilizado para educao em sade por intermdio
de vdeos educativos, atividades de aconselhamento em grupo, incluindo outras questes
de sade e cidadania.
CONSULTA MDICA: alm da anamnese e do exame fsico, neste momento devem ser
feitas as coletas do material das secrees e leses para exame laboratorial; o material
para a colpocitologia onctica dever ser coletado somente aps efetivao da cura da DST
que motivou a consulta.
CONSULTA DE ENFERMAGEM: a participao de enfermeiros e outros profissionais de
sade deve ser estimulada em todas as etapas do atendimento. O aconselhamento, a
deteco de situaes risco e a educao para sade das pessoas com DST e seus
parceiros so atividades nas quais esses profissionais devero atuar. Excepcionalmente os
enfermeiros podero prescrever e aplicar medicamentos estabelecidos em programas de
sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade (segundo a Lei do Exerccio
Profissional n 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto n 94.406,
de 8 de Junho de 1987).
ACONSELHAMENTO: esta uma atividade que deve estar presente em todo o
atendimento e no depender de apenas um profissional. A figura do mdico
extremamente importante no aconselhamento assim como a consistncia das informaes a
serem fornecidas por toda a equipe. Todos os profissionais envolvidos no atendimento
devem participar do processo de aconselhamento.
COMUNICAO AOS PARCEIROS SEXUAIS: sero considerados parceiros, para fins de
comunicao ou convocao, os indivduos com quem o paciente relacionou-se
sexualmente nos ltimos 30 dias. O uso de cartes para comunicao aos parceiros sexuais
desejvel. De acordo com as possibilidades de cada servio, outras atividades podero
ser desenvolvidas. fundamental que os parceiros de gestantes com sfilis que no
atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.
7
ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas particularidades. Ele visa interromper a
cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as complicaes
advindas da(s) DST em questo, e a cessao imediata dos sintomas.
O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta: diagnstico, tratamento
e aconselhamento adequados. No h impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou
oferecidos. A conduta, no entanto, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou
interpretao dos exames. No se quer dizer com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao
contrrio, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de sade de maior complexidade,
que serviro como fontes para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de sua
sensibilidade aos medicamentos preconizados.
Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e testados, so instrumentos que auxiliaro o
profissional que realiza o atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos dos fluxogramas,
o profissional, ainda que no especialista, estar habilitado a: determinar um diagnstico sindrmico,
implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento,
para a reduo de riscos, para a convocao, orientao e tratamento de parceiros, promoo de
incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.
Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes
bsicas necessrias ao manejo dos pacientes.
Para o uso do fluxograma, o profissional identifica o polgono correspondente ao problema
clnico que encontra-se no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decises
necessrias, de acordo com os achados clnicos.
Aps o fluxograma de cada sndrome, so apresentadas as notas correspondentes a cada
polgono de deciso e ao. Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma, so
demasiadamente detalhadas para serem includas nos polgonos.
Informaes mais especficas sobre as doenas abrangidas por cada sndrome sero
oferecidas imediatamente aps as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As informaes
sobre as DST que no fizerem parte das sndromes sero apresentadas em captulos posteriores.
O exame fsico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos
principais elementos diagnsticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acesso imediato aos
exames laboratoriais. O mdico, e mesmo os demais profissionais de sade, devero conhecer os
principais aspectos anatmicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para
poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnstico de presuno das principais
sndromes (abordagem sindrmica) ou doenas transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher,
diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante perodo varivel de tempo.
importante frisar que obter informaes fidedignas para a realizao de uma anamnese
consistente e precisa implica na construo de uma relao de confiana entre o profissional de
sade e o indivduo em atendimento. Para tal, o profissional deve ter em mente que no contexto
assistencial das DST, questes sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer, violncia, conceito
de risco, de doena, de sade e outros, so apresentados das mais variadas formas, de acordo com
a histria de cada um dos interlocutores (paciente e profissional), seu meio socioeconmico e sua
personalidade.
Sabemos que as DST implicam em prticas de foro ntimo e so decorrentes do exerccio da
sexualidade. Sendo assim, os profissionais tm a oportunidade mpar de conversar sobre aspectos
da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos
valores sexuais do paciente, assim como de seus prprios valores. Dessa forma, atitudes de
preconceito, juzos de valor e imposio de condutas podero ser evitadas e, apesar das eventuais
diferenas, o dilogo ser garantido.
Caso contrrio, conseqncias negativas podero ocorrer, como por exemplo: omisso de
informaes necessrias para a realizao do diagnstico ou despreocupao quanto real
gravidade da doena ou, por outro lado, superdimension-la, causando, desta forma, angstias
desnecessrias ou at mesmo desajustes conjugais.
Nesse sentido entendemos que o paciente dever ser visto como um todo, constitudo por
sentimentos, crenas, valores, aspectos estes determinantes das prticas de risco e atitudes diante
do tratamento prescrito. Seu comportamento orgnico tambm no se restringe aos rgos genitais;
8
lembremos que outras doenas (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficincias, etc.), o estado
nutricional o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnstico como no tratamento das
DST.
No atendimento motivado por DST, os profissionais de sade devero incluir o exame clnico-
genital minucioso que contemple a busca de outras DST, educao para reduo de riscos,
orientao sobre cuidados higinicos, oferecimento do teste anti-HIV, aconselhamento, estmulo
adeso ao tratamento, promoo do uso de preservativos, convocao dos parceiros sexuais e a
notificao do caso; sempre que possvel dever ser feita a pesquisa e a observao de achados que
possam identificar outras doenas, por meio de: inspeo geral, controle de presso arterial,
palpao de mamas, toque retal; a citologia onctica de colo de tero dever ser realizada quando
houver indicao por ocasio do retorno da paciente.
EXAME FSICO
Observar pele, mucosas e palpar os gnglios de todos os segmentos corporais (cabea, tronco
e membros), particularmente, a palma das mos, plantas dos ps, mucosa orofarngea e dos genitais.
Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo, hipermica, hipercrmica, circular,
irregular, circinada, etc.), no abdmen, dorso, couro cabeludo e principalmente na regio perineal,
devero ser anotadas e correlacionadas com a histria em questo.
Doenas como sfilis podem ter, alm da regio genital, outros locais de infeco. A gonorria
pode apresentar formas diferentes da enfermidade abrangendo regies no genitais (ex.: faringite,
osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite, etc.). O eritema multiforme e a cefalia, podem acompanhar o
linfogranuloma venreo.
Assim como estas observaes, muitas outras poderiam ser feitas, j que as DST no devem
ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informaes e de dados clnicos que
possam sugerir o diagnstico.
EXAME GENITAL MASCULINO

Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais externos, o
paciente dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado. Para a regio ano-retal, o
paciente dever curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor
ainda, deitado em decbito lateral com leve ante flexo do tronco e da coxa no encostada na maca.
Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes, ulceraes, fstulas,
fissuras, etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria
testicular, processo inflamatrio da bolsa escrotal. Sempre que possvel, efetuar o toque retal
procura de tumoraes e salincias, alm de alteraes da prstata.
EXAME GENITAL FEMININO

Pelas prprias caractersticas femininas, o ginecologista, ou clnico, necessitar contar com a
total cooperao da paciente. Para tanto, dever captar sua confiana, descrevendo todos os
procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado
esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posio ginecolgica.
No exame esttico deve-se observar a disposio dos plos, conformaes anatmicas
(grandes pequenos lbios, clitris, hmen, monte de Vnus, perneo, borda anal), distrofias,
discromias, tumoraes, ulceraes, etc.
Para o exame dinmico utilizar luvas de procedimento, descartveis; deve-se colocar os
dedos indicador e mdio na regio que corresponde s glndulas de Bartholin (aproximadamente s
5 e 7 horas) e tracion-Ias para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficar
completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intra-abdominal.
O exame especular dever ser feito, aps breve explicao sobre o instrumento paciente. As
coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao ou limpeza, devendo ser
evitada, portanto, a colocao de vaselina no espculo. Coloca-se o espculo esterilizado sempre
com uma inclinao de 75, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e
mdio para expor o intrito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observar colorao e
pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar a
presena ou no de
9
secrees, tumoraes, ulceraes e roturas; efetuar corretamente a coleta de material para anlise
laboratorial quando em presena de secreo, de leses vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a
limpeza do orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar
leses do colo e ectopias. No havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou aps o tratamento das
secrees ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao.
A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando-se prender o
colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que causar dor e
traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando
disponvel o aparelho, realizar o exame colposcpico observando toda a genitlia, incluindo ectocrvice,
vagina, vulva e nus.
O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado com luva estril
(sem necessidade de ter o padro cirrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o
perneo posterior, o que contribuir para o relaxamento da musculatura. Introduz-se ento os dedos
mdios e indicador (previamente lubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presena de
tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-
se o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se
processos inflamatrios.
Somente aps todas estas manobras que se deve tocar com a outra mo a parede abdominal da
paciente, sempre respeitando os movimentos respiratrios e aproveitando a expirao para a palpao
profunda.
A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado
entre a mo abdominal e a vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, consistncia, mobilidade, a
regularidade de sua forma, o ngulo em relao ao colo e vagina e a possvel sensibilidade da paciente.
As regies anexas so palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, at o fundo do
frnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mo abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo,
trompa e ovrio) so palpadas entre as duas mos. Estas estruturas podem no ser palpveis,
principalmente em mulheres aps a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas no so palpveis, a
menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho,
a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem ser determinados.
O toque retal, quando necessrio, dever ser explicado para a paciente, e realizado com uso de
lubrificante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora durante a insero do dedo examinador.
Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas
plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno especial ao septo retrovaginal, aos
ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. E durante este exame que melhor
se encontram massas do fundo de saco de Douglas.
PESQUISA DE OUTRAS DST
As associaes entre diferentes DST so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a

presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV.
O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico e a coleta de secrees e
material para a realizao do diagnstico etiolgico, o oferecimento para realizao do diagnstico
sorolgico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a
realizao do exame para deteco de anticorpos anti-HIV deve ocorrer se o profissional sentir-se
capacitado para realizar o aconselhamento pr e ps-teste.
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no
cliente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando
o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se
como sujeito de sua prpria sade e transformao." (CN DST/Aids - MS, 1997)
Tido como um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmisso das DST, o
aconselhamento auxilia o paciente a:
compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que est
apresentando,
a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua sade e evitar novas infeces
10
Esta prtica pressupe o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcanado
depende da ao conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na
participao ativa do paciente no processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a
mensagem contextualizada s caractersticas e vivncias do indivduo em atendimento. A idia
demarcada no processo de aconselhamento a TROCA:
por um lado h o profissional com seu saber tcnico cientfico, suas crenas, valores e suas
possibilidades e limites em manejar/conduzir cada caso, e
por outro lado h o paciente com seu saber, crenas, valores e suas possibilidades e limites
em adotar medidas preventivas e seguir as prescries mdicas.
OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO
Na medida que, no processo de aconselhamento, a demanda do paciente, entendida como
suas necessidades, dvidas, preocupaes, medos, angstias, etc., relacionadas ao seu problema de
sade, identificada e acolhida, torna-se possvel o desenvolvimento de uma relao de confiana e
a promoo de apoio emocional. Dessa forma, o nvel de estresse do paciente reduzido,
propiciando as condies para o alcance dos seguintes objetivos:
trocar informaes sobre DST, HIV e aids, suas formas de transmisso, preveno e
tratamento;
realizar avaliao de riscos, permitindo a compreenso/conscincia a respeito dos riscos
pessoais de infeco para a DST atual e para o HIV;
identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoo de medidas preventivas,
estimulando o cuidado de si e dos parceiros;
promover a adeso ao tratamento; e
promover a comunicao e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO

O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. Na abordagem
coletiva, as questes comuns expressas pelos participantes devem nortear o contedo a ser
abordado. Nesse sentido, a identificao da demanda do grupo fundamental.
No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar
dvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstncias, essa abordagem pode
provocar alvio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinmica grupal tambm pode
favorecer o indivduo a perceber sua prpria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando
sua participao nos atendimentos individuais subsequentes. Os grupos realizados em sala de
espera podem ser um exemplo dessa abordagem, alm de otimizarem o tempo que o usurio passa
no servio de sade.
E importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam
as questes que devem ser abordadas no espao grupal daquelas pertinentes ao atendimento
individual.
QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO?

Todos os profissionais da equipe de sade deveriam estar aptos a desenvolver o
aconselhamento. E fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informaes
atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o
aconselhamento se desenvolva adequadamente adotar uma postura de acolhimento valorizando o
que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de sade, facilitando desta forma a
formao do vnculo de confiana essencial em todo o processo.
Cabe equipe do servio de sade funcionar de maneira harmnica e integrada e organizar-se
da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de
atendimento dos usurios.
Enfim, para que o Aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os
prprios limites, saber que no podem responder a tudo, possibilitando assim um "encontro
entre profissionais humanos e pacientes humanos".
11
PROCEDIMENTOS BSICOS DO ACONSELHAMENTO

reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informaes prestadas;
identificar com clareza a demanda do cliente;
prestar apoio emocional ao cliente;
facilitar ao cliente a expresso de sentimentos;
identificar as crenas e os valores do cliente acerca das DST, HIV e aids;
utilizar linguagem compatvel com a cultura do cliente;
trocar informaes especficas sobre a(s) DST apresentada(s);
avaliar com o cliente seu histrico de outras DST e as situaes de risco que culminaram
nesta DST;
reforar a necessidade da adoo de prticas mais seguras para a reduo de riscos;
explicar as complicaes decorrentes de no ser feito o tratamento, ou do tratamento ser
incompleto ou da auto-medicao;
reforar a necessidade de retorno ao servio se no houver melhora ou sempre que
apresentar algum sintoma;
reforar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais;
trocar informaes sobre DST e HIV e aids, suas formas de transmisso, preveno e
tratamento, com nfase nas situaes de risco do cliente;
ajudar o cliente a avaliar e perceber seus riscos de infeco pelo HIV e outras DST;
identificar barreiras para a mudana das situaes de risco;
contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos;
explicar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo;
avaliar possveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superao;
avaliar e recomendar a possibilidade de outras prticas sexuais seguras;
ajudar o cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu
problema;
lembrar que o consumo de lcool e outras drogas, lcitas ou ilcitas pode alterar a percepo
de risco;
estimular a auto-estima e autoconfiana do cliente;
favorecer a desconstruo de estigmas, mitos e preconceitos relacionados s DST e HIV e
aids;
estimular a disseminao das orientaes recebidas;
encaminhar o cliente para outros servios de assistncia, incluindo grupos comunitrios de
apoio, quando necessrio;
enfatizar a relao entre DST e HIV e aids, principalmente o fato de uma DST facilitar a
transmisso do HIV, qualquer que seja ela;
oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pr e ps-teste.
ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV

reafirmar o carter voluntrio e confidencial da testagem;
avaliar com o cliente a realizao ou no do teste;
verificar histria anterior de testagem e riscos;
trocar informaes sobre o sistema de teste e o conceito de janela imunolgica.
12
trocar com o cliente informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste;
reforar para o cliente a diferena entre HIV e aids;
considerar com o cliente o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste;
sondar qual o apoio emocional e social disponvel ao cliente (famlia, parceiros, amigos,
trabalho
outros);
considerar com o cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do
teste;
reforar a necessidade da adoo de prticas seguras frente ao HIV, tambm neste perodo.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:
informar que um resultado negativo significa que a pessoa no est infectada ou foi infectada
to recentemente que no produziu anticorpos necessrios para deteco pelo teste utilizado;
avaliar a possibilidade do cliente estar em "janela imunolgica" e necessitar de um novo teste;
lembrar que um resultado negativo no significa imunidade;
reforar as prticas seguras j adotadas ou a serem adotadas pelo cliente frente ao HIV;
reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis
demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja
necessrio.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO POSITIVO:
permitir o tempo necessrio para que o cliente assimile o impacto do diagnstico e expresse
seus sentimentos;
conversar sobre sentimentos e dvidas, prestando o apoio emocional necessrio;
estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade,
depresso, medo, negao e outros;
desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punio, rejeio,
degenerescncia, morte, e outros;
retomar que um resultado positivo significa que a pessoa portadora do vrus, podendo ou
no estar com a doena desenvolvida;
enfatizar que mesmo sendo um portador assintomtico pode transmitir o vrus para outros;
reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que a infeco controlvel;
reforar a necessidade da adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de re-
infeco pelo HIV e outras DST;
reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dvidas;
reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis
demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja
necessrio.
enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda,
caso seja solicitada;
orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV;
definir com o cliente os servios de assistncia necessrios, incluindo grupos comunitrios de
apoio;
em caso de gestante explicar:
as formas de transmisso vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer
durante a gestao, parto ou aleitamento;
como pode minimizar as chances da transmisso vertical;
13
a transmisso dos anticorpos maternos e o processo de soroconverso no recm-nascido;

os riscos da amamentao; e
a necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos aps a infeco.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO:
explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razes biolgicas
ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente cujos anticorpos no esto plenamente
desenvolvidos;
reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV e outras DST;
reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo;
reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e
demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio;
orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo definido pelo laboratrio; e
considerar com o cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste e
referenciar para apoio psicolgico, se necessrio.
PRESERVATIVOS
Embora tenha dupla funo (anticonceptiva e profiltica), o preservativo sempre esteve mais
diretamente ligado preveno das doenas sexualmente transmissveis (DST). Antes de surgirem
mtodos anticoncepcionais como a plula, o DIU, o diafragma e a esterilizao cirrgica, por exemplo,
o preservativo (juntamente com a prtica do coito interrompido) parece ter desempenhado papel
relevante na regulao da fecundidade, em vista das reduzidas alternativas anticonceptivas ento
disponveis. Contudo, a principal finalidade de seu uso era a preveno de DST. Isto vlido tanto para
os jovens e adolescentes que iniciavam a vida sexual (geralmente, com trabalhadoras sexuais) quanto
para homens adultos e casados, em relaes extraconjugais.
A partir da dcada de 50, com o desenvolvimento da penicilina e de outros antibiticos eficazes,
as prticas e comportamentos preventivos quanto s DST foram se tornando, cada vez, menos
adotados. Para isto, tambm contribuiu a rpida evoluo dos costumes (que instaurou, na grande
maioria das sociedades, uma maior liberalidade sexual), desestimulando o recurso aos servios das
trabalhadoras sexuais. Alm disso, o aparecimento da plula anticoncepcional permitiu mulher ter
domnio sobre sua funo reprodutiva, pela primeira vez, na histria. Sem dvida, estes foram fatores
determinantes para que o uso do preservativo se tornasse, gradualmente, inexpressivo sobretudo nos
pases em desenvolvimento.
No Brasil, o preservativo muito pouco usado, seja como mtodo anticonceptivo ou como
mtodo profiltico das DST/aids. Em pesquisas nacionais realizadas junto a mulheres em idade frtil
(MIF), isto , na faixa etria de 15 a 44 anos, casadas ou em unio, o uso do preservativo foi reportado
por apenas 1,7% ou 1,8% de todas as usurias de mtodos anticoncepcionais. Entretanto, estes
resultados parecem estar subestimados. Com efeito, levantamentos locais junto a homens sexualmente
ativos, na faixa etria dos 15 aos 24 anos, detectaram ndices de uso do preservativo que variaram de
12,5% a 32,4% (no Rio de Janeiro, respectivamente, para os jovens unidos e no unidos); de 14,7% a
34,1% (em Curitiba); e de cerca de 18% a 40,4% (em Recife). Na cidade de Campinas (So Paulo),
pesquisa realizada junto a 305 homens de 18 a 30 anos (solteiros, em sua grande maioria), chegou a
resultados similares: 75% dos entrevistados reportaram relaes sexuais que ocorreram nos 30 dias
anteriores pesquisa, mas apenas 29,8% destes relataram o uso constante do preservativo.
De qualquer modo, estes nveis de uso do preservativo, sobretudo em tempos de aids, ainda so
muito baixos. De certa forma, isso poderia ser justificado por fatores como: ter um relacionamento
estvel, no manter relaes casuais ou promscuas, ter um bom conhecimento sobre a parceira
atual e "a parceira est usando outro mtodo anticoncepcional, conforme foi detectado em diversas
pesquisas qualitativas. Contudo, o surgimento da aids, doena de alta letalidade, para a qual ainda no
h medicamentos preventivos, impe mudanas nos comportamentos, atitudes e prticas sexuais, tanto
por parte dos indivduos quanto da sociedade como um todo.
Sem dvida, com a crescente possibilidade de exposio ao HIV, o exerccio da sexualidade
voltou a exigir cuidados com a transmisso de doenas e, neste caso, as medidas preventivas devem
14
ser tomadas por todos os indivduos, independentemente dos fatores idade ou sexo. Mesmo as
pessoas que, por desejarem ter filhos, por serem estreis ou terem se submetido esterilizao
cirrgica voluntria ou, ainda, por j se encontrarem fora do perodo reprodutivo no necessitavam
recorrer ao uso de mtodos anticoncepcionais, tambm se vem, hoje, obrigadas a utilizar em sua
prtica sexual um mtodo de barreira, destinado a minimizar os riscos de exposio ao HIV.
Com isto, a aids veio revalorizar um mtodo antigo, cujos nveis de utilizao, em todo o
mundo, vinham em constante declnio desde meados da dcada de 50. Essa rpida mudana,
entretanto, tambm exige mudanas de atitude por parte dos indivduos, particularmente aquelas que
se referem aceitabilidade e ao uso efetivo de um mtodo (anticoncepcional e profiltico) ainda
considerado como antiquado, alm de ser estigmatizado, pois muito freqentemente ele associado
a relacionamentos sexuais ilcitos e/ou promscuos, bem como a prticas sexuais tambm
consideradas como de alto risco.
O uso de preservativos, tanto masculinos quanto femininos, por pessoas sexualmente ativas,
o mtodo mais eficaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes
sexualmente transmissveis. Sua segurana, no entanto, depende da tcnica de uso e de seu uso
sistemtico em todas as relaes sexuais.
PRESERVATIVO MASCULINO
deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem
como o prazo de validade;
deve ser colocado antes da penetrao, aps obtida ereo peniana;
o receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a
colocao, retirando todo o ar do seu interior;
ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis;
devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos
(como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, ocasionando sua ruptura;
no caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente;
aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que
no haja vazamento de esperma; e
o preservativo no pode ser reutilizado, e deve ser descartado no lixo (no no vaso
sanitrio) aps o uso.
Usurios constantes dos preservativos masculinos apontam como fatores de risco para
ruptura ou escape:
ms condies de armazenamento;
no observao do prazo de validade;
lubrificao vaginal insuficiente;
sexo anal sem lubrificao adequada;
uso de lubrificantes oleosos;
presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do
preservativo;
tamanho inadequado em relao ao pnis;
perda de ereo durante o ato sexual;
contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis;
retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo;
uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles); e
uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.
15
PRESERVATIVO FEMININO
deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem
como o prazo de validade;
no deve ser usado junto com o preservativo masculino;
ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes
da relao, e retirado com tranqilidade aps a relao, de preferncia antes da mulher
levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo;
o preservativo feminino j vem lubrificado, no entanto, se for preciso, devem ser usados, na
parte interna, lubrificantes de base aquosa;
para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com
um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou
deitada); o anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina; com o dedo indicador ele
deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero; a argola
fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetrao o
pnis deve ser guiado para o centro do anel externo;
deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao.
O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao,
reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia.
Os preservativos devem ser promovidos e oferecidos aos pacientes, como parte da rotina de
atendimento.
CONVOCAO DE PARCEIROS
O controle das DST no se obtm apenas com o tratamento de pessoas que se apresentam
aos servios de sade com sinais e sintomas de DST.
Para que se rompa a cadeia de transmisso das DST, fundamental que os contatos sexuais
do indivduo infectado sejam localizados e tratados. A convocao de parceiros tambm permite que
se faa a educao sobre os riscos da infeco pelo HIV para um grupo que est sob maior risco.
A convocao de parceiros deve ser considerada sempre que uma DST diagnosticada,
independentemente do local onde os cuidados de sade so oferecidos. O parceiro deve receber
informaes sobre:
a natureza da exposio e risco da infeco;
a necessidade de pronto atendimento mdico, bem como os locais onde consegui-lo;
a necessidade de evitar contato sexual at que seja tratado e/ou aconselhado.
PRINCPIOS DO SISTEMA DE CONVOCAO DE

PARCEIROS
Qualquer que seja o mtodo usado para convocao dos parceiros, este deve ser baseado nos
seguintes princpios: confidencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao,
disponibilidade de servios para os parceiros, e legalidade da ao.
CONFIDENCIALIDADE
A convocao de parceiros deve ser realizada de modo que toda a informao permanea
confidencial. Assim, qualquer informao sobre o paciente-ndice, incluindo identidade, no deve ser
revelada ao(s) parceiro(s) e vice-versa. O profissional de sade simplesmente explicar que a
informao sobre um paciente no pode ser dada a outro.
16
Toda informao escrita deve permanecer confidencial. Onde isto no possa ser garantido, as
fichas relacionadas ao paciente-ndice que ofeream informaes para localizao dos parceiros,
devem ser destrudas assim que o parceiro tenha sido localizado, ou fique claro que a localizao no
ser possvel.
Se os pacientes e a comunidade perceberem que o servio de sade e o sistema de convocao
de parceiros mantm e garantem a confidencialidade, certamente no relutaro em usar estes servios.
AUSNCIA DE COERO
A convocao de parceiros deve ser voluntria. Os pacientes-ndice devem ter acesso aos
servios, tendo ou no cooperado nas atividades de convocao. Podem ocorrer, entretanto, situaes
nas quais um paciente-ndice se recuse a convocar ou a permitir a convocao de um parceiro
conhecido pelo profissional de sade, que pode ento sentir que o risco sade do parceiro e/ou outros
(como um feto) to elevado que seria antitico deixar de inform-lo. A deciso sobre a convocao do
parceiro seria ento tomada aps intenso aconselhamento do paciente, que deveria ser informado da
inteno do profissional de sade em agir de acordo com regras baseadas em princpios ticos
respaldados pelo Conselho Federal de Medicina (ver adiante o item Legalidade da Ao).
PROTEO CONTRA DISCRIMINAO

A convocao de parceiros dever ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a
dignidade dos envolvidos, principalmente naquele lugares onde a estigmatizao e a discriminao
possam se seguir ao diagnstico, tratamento ou notificao.
DISPONIBILIDADE DE SERVIOS PARA OS PARCEIROS

A convocao de parceiros deve ser realizada apenas onde e quando houver servios de suporte
disponveis para oferecer uma resposta apropriada.
LEGALIDADE DA AO
Instrumentos legais que permitam a simples convocao de parceiros pelo paciente-ndice no
so necessrios, mas podem vir a ser para a convocao pelo profissional de sade.
Durante a execuo das atividades de busca ativa, o sigilo sobre a identidade do paciente-ndice
dever sempre ser mantido. Entretanto, de acordo com o artigo segundo da resoluo nmero 1359/92
do Conselho Federal de Medicina, ser permitida a quebra de sigilo por justa causa (proteo vida de
terceiros, incluindo-se os comunicantes sexuais) quando o prprio paciente recusar-se a fornecer-lhes a
informao quanto sua condio de infectado.
MTODOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

Independentemente do mtodo de convocao a ser empregado, o profissional que estiver
atendendo o paciente-ndice deve sempre levantar a questo da convocao de parceiros, e aconselh-
lo sobre:
a natureza confidencial de suas informaes,
a possibilidade de estarem infectados parceiros sem sintomas,
a possibilidade de reinfeco se um parceiro permanece infectado,
as conseqncias para outros contatos do parceiro, se este no for tratado.
CONVOCAO PELO PACIENTE

o mtodo segundo o qual um paciente-ndice encorajado a convocar o(s) parceiro(s) sem o
envolvimento direto dos profissionais de sade. Neste mtodo, o paciente ndice pode:
oferecer informao ao parceiro;
acompanhar o parceiro clnica;
simplesmente entregar um carto de convocao.
17
O profissional de sade que estiver atendendo o paciente-ndice aconselhar sobre o mtodo a ser
empregado.
A convocao por intermdio do paciente pode ser usada em qualquer situao e deve fazer parte
da rotina de profissionais que atendam pacientes com DST.
CONVOCAO PELO DE PROFISSIONAL DE SADE

o mtodo segundo o qual os profissionais de sade convocam os parceiros do paciente-ndice.
A convocao por profissional de sade geralmente reservada para os parceiros que
provavelmente no sero convocados pelo paciente-ndice.
Devido limitao de recursos disponveis para convocao, considerado prioritrio convocar as
parceiras grvidas de homens portadores de qualquer DST.
MANEJO CLNICO DE PARCEIROS

Na chegada ao servio de sade, o parceiro deve ser considerado um paciente portador da mesma
sndrome ou doena que acometeu o paciente-ndice, mesmo que no apresente nenhum sintoma ou
sinal. Para tanto dever receber o mesmo tratamento recomendado para cada situao apresentada
neste Manual.
TREINAMENTO PARA A CONVOCAO DE PARCEIROS

Qualquer profissional de sade que esteja oferecendo servios para DST deve se conscientizar da
necessidade da convocao de parceiros e portanto deve estar preparado para faz-lo.
O treinamento deve cobrir aspectos apropriados a cada situao e tipo de profissional. Por
exemplo, profissionais que venham a desempenhar atividades externas requerero treinamento especial.
Os tpicos a serem abordados no treinamento da convocao de parceiros so:
aconselhamento e habilidades educacionais: interveno em crises de relacionamento,
conduo de discusses em sexualidade e comportamento sexual;
histria natural e epidemiologia das DST, incluindo a infeco pelo HIV (transmisso sexual,
infeco assintomtica, conseqncias da falta de adeso ao tratamento);
implicaes psicossociais das DST e infeco pelo HIV;
habilidades e tcnicas de entrevistas;
tcnicas na localizao e convocao de parceiros;
mensagens de reduo de risco;
locais de atendimento;
manuteno de registros;
avaliao.
AVALIAO DO SISTEMA DE CONVOCAO

Mesmo com pouca evidncia documentada de eficincia, o bom senso sugere que a convocao
de parceiros contribuir no controle das DST e infeco pelo HIV. E importante, entretanto, tentar avaliar
programas de notificao de parceiros de modo que eles possam ser modificados e melhorados. Os
seguintes indicadores podero ser utilizados:
(N pacientes com parceiros convocados / N pacientes atendidos)
(N cartes de convocao preenchidos / N pacientes atendidos)
(N parceiros convocados por carto atendidos / N pacientes atendidos)
(N parceiros convocados por carto atendidos / N cartes de convocao preenchidos)
(N aerogramas enviados / N pacientes atendidos)
18
(N parceiros convocados por aerograma atendidos / N aerogramas enviados)

(N visitas realizadas / N pacientes atendidos)
(N parceiros convocados por visita atendidos / N visitas realizadas)
PROCEDIMENTOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

A convocao dos parceiros dever ser realizada por meio do uso progressivo dos seguintes
mtodos: convocao pelo paciente ndice, convocao por correspondncia (aerograma) e busca ativa
por profissional de sade.
CONVOCAO POR CARTO

O profissional de sade que estiver atendendo o paciente-ndice, deve obter o nome, endereo e
outras informaes de identificao do parceiro, para o preenchimento do carto de convocao
(ANEXO 1)
O carto consiste de 2 partes: a parte A retida pela unidade que preencheu, e a parte B entregue ao
paciente-ndice que, por sua vez, a entregar ao parceiro. Deve ser preenchido um novo carto para cada
parceiro.
A parte A deve conter: cdigo alfanumrico (que identificar a doena ou sndrome do caso ndice,
de acordo com o CID), um nmero de ordem dos cartes emitidos naquele centro; nome do paciente
ndice; dados do parceiro (nome, endereo); data do preenchimento e assinatura do profissional de sade
que preencheu o carto.
A parte B deve conter o mesmo cdigo alfanumrico j mencionado; o nome do parceiro;
mensagem solicitando seu comparecimento a servio de sade; nome do centro de sade no qual poder
ser atendido; data do preenchimento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto.
Quando o parceiro vai ao centro designado e apresenta a parte B, o profissional de sade
identificar, por meio do cdigo alfanumrico, o tipo de DST que ocasionou a convocao e o centro que
emitiu o carto. Proceder ento ao tratamento do parceiro de acordo com as orientaes deste Manual.
O atendimento a portadores de cartes emitidos por outros centros, deve ser informado ao centro
de origem que, deste modo, poder controlar a necessidade de aes adicionais (ex.: envio de
aerogramas).
Todos os cartes devem ser mantidos confidenciais e guardados em locais de acesso controlado
pelo profissional responsvel pelo sistema de convocao.
CONVOCAO POR AEROGRAMA

Caso os parceiros no atendam convocao por carto (em sete dias teis), ou o paciente-ndice
no queira entregar os cartes (mas fornea dados de identificao dos parceiros), deve-se realizar a
convocao por meio do uso de aerogramas.
Os aerogramas devem conter: cdigo alfanumrico (que identificar a doena ou sndrome do caso
ndice, o centro que emitiu o carto e um nmero de ordem dos cartes emitidos naquele centro); breve
texto solicitando comparecimento a um servio de sade por motivo de interesse pessoal; recomendaes
para evitar disseminao da DST; lista dos centros disponveis para atendimento no municpio; data do
preenchimento e assinatura do profissional de sade responsvel pela convocao.
CONVOCAO POR BUSCA ATIVA

Na eventualidade do no comparecimento de parceiros convocados por aerograma em sete dias
teis, deve-se proceder busca ativa realizada por profissionais treinados especialmente para esse fim.
Esta modalidade s poder ser executada quando forem esgotados todos os recursos disponveis.
importante que se estabelea comunicao entre os centros de atendimento a pacientes com
DST a cada semana, a fim de se detectar os casos que necessitam do envio do aerograma ou da busca
ativa. A existncia de um profissional responsvel pelo sistema de convocao de parceiros em cada
centro, tornar esta atividade possvel.
19
A informatizao do sistema de convocao, com integrao entre os centros de uma rea

geogrfica, permitir rpida troca de informaes e o controle das atividades prioritrias. Tal sistema
dever ter senha para acesso de conhecimento apenas do operador e seu chefe imediato, os quais
assinaro termo de responsabilidade em relao ao no vazamento de informaes.
importante, mais uma vez, enfatizar que, em qualquer situao, pode-se utilizar a
convocao por meio do paciente ndice e que cada unidade poder implementar as atividades do
sistema progressivamente, de acordo com a disponibilidade de recursos humanos e materiais.
20
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DST/

HIV/AIDS
Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades que permite reunir a informao
indispensvel para conhecer, a cada momento, o comportamento ou a histria natural de uma
doena, e detectar ou prever mudana que possa ocorrer por alterao dos fatores que a
condicionam. A sua finalidade maior vem a ser recomendar, sobre bases cientficas, as medidas
oportunas que levem preveno e ao controle dessa mesma doena.
Portanto, a vigilncia epidemiolgica s ser eficiente se puder proporcionar informaes
fidedignas. Caso contrrio, corre-se um grande risco de levar a cabo aes de controle de forma
emprica, sem que o seu impacto sobre a resoluo do problema possa ser avaliado com segurana.
Ainda assim, sua utilidade depender da capacidade dos servidores de sade em executar as
medidas recomendadas.
Sob esse ngulo, a vigilncia epidemiolgica constitui o sub item informao do sistema
informao-deciso-controle de doenas especficas.
As principais atribuies do servio de vigilncia epidemiolgica so:
. reunir toda a informao necessria e atualizada;
. processar, analisar e interpretar os dados; e
. recomendar a implantao e/ou implementao das atividades pertinentes ao controle
imediato, ou a longo prazo, da doena.
Em poucas palavras, poderamos definir a atividade de vi gilncia epidemiolgica como
informao para a ao.
PRINCPIOS E USOS DA EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia ocupa-se do "estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio
das doenas nas coletividades humanas", e constitui-se em um dos instrumentos centrais que
orientam as aes da Sade Pblica. Hoje em dia, os procedimentos analticos, tradicionalmente
utilizados pela epidemiologia, vm sendo apropriados pela clnica mdica, buscando explicaes de
cunho cientfico para a ocorrncia e tratamento das doenas em nvel individual.
Vrios autores tm procurado sistematizar os diferentes usos da epidemiologia, destacando-se
a obra de Morris, que identifica os seguintes: descrio histrica das doenas; diagnstico de sade
da comunidade; avaliao de servios de sade; quantificao de riscos de adoecimento;
identificao de sndromes; descrio completa de quadro clnico; e etiologia de doenas.
Em seminrio promovido pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS), foram
caracterizadas 04 grandes reas de atuao da epidemiologia nos servios de sade, na Amrica
Latina:
Estudos da Situao de Sade: ampliao das concepes dos diagnsticos de sade,
cujas caractersticas principais implicam a descrio da morbi-mortalidade e permitem a sua
explicao luz das condies de vida e de trabalho dos diferentes grupos sociais.
Vigilncia Epidemiolgica: proviso dos elementos necessrios, em termos de informao
epidemiolgica, para a prtica de controle de doenas, especialmente daquelas que
compem o conjunto da doenas notificveis.
Estudos de Natureza Causal: explicao etiolgica das doenas, o que permite determinar o
prognstico das intervenes a serem promovidas sobre as pessoas, a partir de aes
preventivas e/ou teraputicas. Nesse sentido, vm-se promovendo acelerados avanos
dentro do campo que se tem identificado como "epidemiologia clnica".
Avaliao Epidemiolgica de Servios, Programas e Tecnologias: avaliao genrica da
prestao de servios de sade, compreendendo o impacto gerado pelas aes efetuadas
sobre as populaes, at a mensurao do impacto especfico gerado pela introduo de
novas tecnologias, aproximando a epidemiologia do campo da avaliao tecnolgica.
Pode-se afirmar, identificando-se os diferentes usos da epidemiologia, que ela se presta, em
termos gerais, a subsidiar, no plano poltico, o estabelecimento das linhas de planejamento dos
servios de sade; e em termos mais particulares, a orientar o plano gerencial, definindo as medidas
de impacto das intervenes implementadas.
21
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DST
VIGILNCIA APRIMORADA DAS DST

Implantada desde 1996, consiste na notificao/investigao de casos de DST, em servios de
sade selecionados, para o acompanhamento das tendncias destes agravos. Outras fontes de
informao devem ser utilizadas para complementar as anlises de tendncia;
OBJETIVOS ESPECFICOS DA VIGILNCIA APRIMORADA

Monitorar a incidncia e/ou prevalncia das DST em servios selecionados, de acordo com as
definies de caso estabelecidas, as quais detalharemos a seguir.
DEFINIES DE CASO
SFILIS PRIMRIA: presena de lcera geralmente nica e indolor, associada pesquisa de
Treponema pallidum "em campo escuro" positiva, ou RPR, ou VDRL ,ou FTA-Abs reagentes ou
no.
SFILIS SECUNDRIA: presena de siflides papulosas disseminadas (principalmente palmo-
plantares), e/ou condiloma plano, acompanhadas ou no por poliadenomegalia, e VDRL, ou
RPR, ou FTA-Abs reagentes.
SFILIS LATENTE RECENTE: presena de VDRL, ou RPR, ou FTA-Abs reagentes em portador
assintomtico de sfilis, com menos de 1 ano de evoluo.
OUTRAS FORMAS DE SFILIS (LATENTE TARDIA E TERCIRIA): qualquer forma de sfilis
que no a sfilis recente (ou seja, com mais de 1 ano de evoluo , confirmada clnica e/ou
laboratorialmente por meio de RPR ou VDRL ou FTA-Abs reagente.
SFILIS LATENTE TARDIA: no se observam sinais e sintomas clnicos e portanto tem o
seu diagnstico feito mediante testes sorolgicos.
SFILIS TERCIRIA: os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco
ou mais, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas
(demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot).
CANCRO MOLE: presena de leso genital ulcerada, geralmente mltipla e dolorosa,
associada bacterioscopia pelo Gram apresentando estreptobacilos Gram negativos,
sugestivos de H. ducreyi.
HERPES GENITAL: evidncia ou histria de leses vesiculosas agrupadas em "cacho" sobre
base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de ardor ou prurido, especialmente com
histria de recorrncia das leses, associado ou no com presena de clulas gigantes com
incluses intranucleares (de Tzank) ao exame microscpico direto do lquido vesicular.
DONOVANOSE: presena de ulcerao com borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com
fundo granuloso, de sangramento fcil, de evoluo lenta e progressiva, associado
identificao dos corpsculos de Donovan no material obtido por bipsia.
LINFOGRANULOMA VENREO: presena de linfadenopatia inflamatria uni ou bilateral,
acompanhada ou no por lcera genital perceptvel, acompanhado por IF (Imunofluorescncia)-
direta ou outros exames reagentes para clamdia.
INFECO GONOCCICA: no homem observa-se a presena de corrimento uretral
geralmente purulento, associado a bacterioscopia com diplococos Gram negativos
intracelulares; na mulher ocorre hiperemia, e/ou edema, e/ou friabilidade, e/ou ectopia cervical,
e/ou mucopus cervical associado cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae, ou apenas
cultura positiva em mulher assintomtica.
OUTRAS INFECES CAUSADAS POR CLAMDIA DE TRANSMISSO SEXUAL: no
homem pode ser observada a presena de corrimento uretral associado a ELISA ou IF-direta
reagente para clamdia; na mulher observa-se mucopus cervical associado a ELISA ou IF-direta
-
ou outros exames especficos, ou apenas ELISA ou IF Direta reagentes.
22
OUTRAS URETRITES: presena de corrimento uretral, porm a bacterioscopia pela

colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo, e ELISA ou IF-direta no
so reagentes para clamdia.
OUTRAS CERVICITES: presena de mucopus cervical associado ou no a hiperemia,
friabilidade, ectopia ou colpite, porm a cultura negativa para Neisseria e ELISA ou IF-
direta para clamdia no so reagentes.
CONDILOMA ACUMINADO/HPV: presena de leso vegetante caracterstica, nica ou
mltipla, localizada ou difusa e de tamanho varivel.
INFECO SUBCLNICA OU LATENTE PELO HPV: presena de leses acetobrancas ou
achado de evidncia de HPV em outros exames.
CANDIDASE VAGINAL: presena de corrimento branco grumoso, com aspecto caseoso
("leite coalhado"), geralmente aderido s paredes vaginais, associado presena de
miclios birrefrigentes ou de esporos, ao exame fresco do contedo vaginal.
TRICOMONASE VAGINAL: presena de corrimento amarelado ou amarelo-esverdeado,
bolhoso, com odor ftido, associado presena de parasitas, movimentando-se ativamente
entre as clulas epiteliais e os leuccitos no exame fresco, ou corado, do contedo
vaginal.
VAGINOSE BACTERIANA: presena de ao menos 3 (trs) dos seguintes critrios, ou
apenas os dois ltimos: 1) corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado; 2) pH
vaginal > 4,5; 3) teste das aminas positivo; 4) presena de "clue-cells" ao exame fresco,
ou corado, do contedo vaginal.
DEFINIES DE CASOS DE DST BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRMICA:

LCERA GENITAL: presena de leso ulcerada em regio genital, de origem no traumtica.
CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presena de corrimento uretral verificado com o prepcio
retrado e, se necessrio, pela compresso da base do pnis em direo glande.
CORRIMENTO CERVICAL: presena de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame
especular.
CORRIMENTO VAGINAL: presena de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da
mucosa vaginal, associado ou no a sinais de colpite, com ou sem ectrpio.
DOR PLVICA: dor descompresso ou defesa muscular abdominal ou dor mobilizao do
colo ou anexos ao toque vaginal combinado.
COMPONENTES DO SISTEMA
POPULAO SOB VIGILNCIA
Populaes que freqentam os servios selecionados. Os dados de incidncia e prevalncia

tero como denominador a populao masculina e feminina, maior de doze anos de idade, atendida
nos servios.
PERODO DE COLETA DE DADOS
Os dados sero coletados continuamente de todos os pacientes com DST atendidos nos
servios selecionados.
23
INFORMAO COLETADA
Ser preenchido um formulrio especfico (ANEXO 2) para cada paciente com DST, no qual
sero coletados:
a) dados gerais;
b) dados do paciente;
c) dados comportamentais;
d) dados de laboratrio; e
e) diagnstico final
FONTES DAS INFORMAES
Os servios possuem: profissionais de sade treinados no manejo das DST e retaguarda

laboratorial. O nmero de servios participantes ser expandido gradualmente.
TRANSFERNCIA DAS INFORMAES
Os casos que obtiverem concluso diagnstica devero ser encaminhados mensalmente para a
instituio responsvel pela Vigilncia Aprimorada das DST na Secretaria Municipal de Sade. A
concluso diagnstica deve seguir a definio de caso apresentada anteriormente. Caso algum dos
exames laboratoriais no esteja disponvel, o caso deve ser fechado e a ficha encaminhada apenas
com as informaes do exame fsico.
Um software especfico para entrada e manejo dos dados (SIVADST) foi desenvolvido, de modo
que a transferncia das informaes da Unidade notificante dever ser realizada por meios eletrnicos.
A digitao das fichas dever ser realizada no nvel local (unidade notificante) que far a
transferncia dos dados para a Coordenao Nacional de DST e Aids.
DISSEMINAO DE INFORMAES
As informaes de mbito Nacional coletadas por este sistema sero disseminadas

trimestralmente por meio do Boletim Epidemiolgico das DST da CNDST/AIDS. Este boletim tem
tiragem de 10.000 exemplares e distribudo para a rede do Sistema nico de Sade, alm de poder
ser acessado em www.aids.gov.br /Boletins Epidemiolgicos.
UTILIDADE DO SISTEMA
Os dados gerados por este sistema sero adicionados a outras fontes de informao sobre DST
no pas, para dar subsdios aos diversos nveis de governo em relao ao planejamento e avaliao das
aes de controle das DST.
REPRESENTATIVIDADE DO SISTEMA
Os dados no podem ser extrapolados para a populao geral pois as caractersticas das
pessoas atendidas nos servios selecionados (comportamento, morbidade, procedncia geogrfica,
etc.), podem diferir das caractersticas presentes na populao geral. Entretanto, as informaes
geradas podero demonstrar a tendncia de DST selecionadas entre os indivduos atendidos em cada
servio selecionado, desde que mantida a consistncia do sistema (definies de caso, capacidade
diagnstica, acesso da populao aos servios, etc.).
VIGILNCIA DAS DST POR MEIO DO SINAN

Como a modalidade de vigilncia aprimorada apresenta limitaes, as DST atendidas nas
unidades no participantes do sistema podero ser notificadas s Secretarias de Sade por meio do
SINAN (Sistema de Informaes de Agravos de Notificao) para utilizao como indicadores
operacionais para alocao de verbas, compra de insumos de laboratrio e medicamentos, projetos e
programas especficos, dentre outros. Vrios servios de sade enviam suas notificaes de casos de
DST s Secretarias de Sade que, sem um instrumento adequado, deixam de utilizar estas informaes
valiosas para suas aes de controle destes agravos. Desta forma, o SINAN j incluiu em sua lista de
doenas passveis de notificao as seguintes entidades nosolgicas:
24
Cancro mole;
Candidase;
Donovanose;
Herpes genital;
HPV/condiloma acuminado;
HTLV;
Infeco por clamdia;
Sfilis primria,
Sfilis secundria,
Sfilis latente recente;
Tricomonase;
Vaginose bacteriana;
alm de Outras Formas de Sfilis e Linfogranuloma Venreo que j faziam parte da lista de
agravos.
Os quadros sem definio etiolgica podero ser notificados pelo SINAN por meio das sndromes
clnicas listadas abaixo:
Sndrome de lcera genital;
Sndrome de corrimento uretral;
Sndrome de corrimento vaginal;
Sndrome de corrimento cervical;
Sndrome de dor plvica.
As informaes assim coletadas podero tambm ser teis na complementao dos dados
referentes aos stios de vigilncia aprimorada, nas anlises locais de magnitude e tendncias das DST.
A seguir a tabela com as DST, sndromes e respectivos cdigos constantes no Cdigo
Internacional de Doenas (CID), edies 9 e 10:
DST CID 9 CID 10
Sfilis congnita 090 A 50
Sfilis primria 091.0 A 51.0
Sfilis secundria 091.3 A 51.3
Sfilis recente latente 92.9 A 51.5
Sfilis: outras formas e no especificadas 097 A 53
Cancro mole 99.0 A 57
Donovanose 99.2 A 58
Herpes simples 54.1 A 60
Linfogranuloma venreo 99.1 A 55
Infeco gonoccica 098 A 54
Uretrite causada por clamdia 099.3 A 56
Cervicite causada por clamdia 078.9 A 56
Outras uretrites 99.4 N 34.2
Outras cervicites 619.9 N 72.1
Tricomonase 131.0 A 59.0
Vaginose bacteriana 616.X N 76.9
Condiloma acuminado 78.1 A 63.0
Infeco subclnica ou latente pelo HPV 079 B 34.2
DST no especificada 99.9 A 64
Transtornos inflamatrios da pelve feminina 614.2 N 74
Sndrome de lcera genital (homem) 607.8 N 48.5
Sndrome de lcera genital (mulher) 616.5 N 77.0
Sndrome de corrimento uretral 788.7 R 36
Sndrome de corrimento vaginal 616.1 N 77.1
Sndrome de corrimento cervical 616.0 N 72
Sndrome de desconforto ou dor plvica 625.8 R 10.2
25
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA AIDS

Todos os casos de aids so de notificao compulsria, desde que preenchidos alguns dos
critrios de definio de casos em crianas ou em indivduos com 13 anos ou mais, critrios estes
estabelecidos pelo Ministrio da Sade, e revisados periodicamente (vide www.aids.gov.br, em
Epidemiologia e Promoo de Capacitao de Recursos Humanos/ Vigilncia Epidemiolgica e
Anlise de Dados/Vigilncia/Vigilncia da Aids/Definies de Casos de Aids).
A notificao do caso para as autoridades de Sade Pblica deve ser feita com a utilizao de
ficha especfica e de responsabilidade do profissional mdico que atende o paciente. A investigao
de responsabilidade das equipes locais de vigilncia epidemiolgica. O sistema de informaes
utilizado o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN), que prev um fluxo de
informaes do nvel mais perifrico, que pode ser o prprio servio que atende o paciente, para os
nveis mais centrais das diversas esferas de ateno Sade, sendo mensalmente condensados em
Braslia, na Coordenao Nacional de DST e Aids.
Os dados atualizados so disponibilizados trimestralmente no Boletim Epidemiolgico AIDS,
que pode tambm ser acessado em www.aids.gov.br / Boletins Epidemiolgicos. Anlises mais
aprofundadas da epidemia podem ser encontrados em www.aids.gov.br/Epidemiologia e Promoo
da Capacitao de Recursos Humanos/Vigilncia Epidemiolgica e Anlise de Dados/A Epidemia de
Aids no Brasil e no Mundo
DEFINIO DE CASO DE AIDS

A primeira Definio de Caso de Aids com finalidade de Vigilncia Epidemiolgica utilizada no
Brasil foi a do CDC dos Estados Unidos da Amrica, cuja primeira publicao data de setembro de
1982, posteriormente revisada em 1987 e 1993. Essa definio fundamenta-se na evidncia
laboratorial de infeco pelo HIV e na presena de doenas indicativas de imunodeficincia, ou na
evidncia laboratorial da infeco pelo HIV e da imunodeficincia. Tecnicamente revisada para a
devida adequao ao seu tempo, foi sendo adaptada pelo Ministrio da Sade s condies
diagnsticas laboratoriais e clnicas existentes no Brasil, com a apropriada denominao de Critrio
CDC Modificado.
Em 1992, entretanto, foi introduzido um critrio indito, baseado na identificao clnica de
sinais, sintomas e doenas, que j no dependeriam de um sistema diagnstico complexo e/ou de
alto custo. Esse novo critrio foi discutido e elaborado em reunio de especialistas realizada na
cidade de Caracas, Venezuela, a partir de experincias acumuladas por alguns servios de sade no
Rio de Janeiro, sendo descrito com o nome de Critrio Rio de Janeiro/Caracas.
Em 1995, com o objetivo de incorporar ao Banco de Dados da Coordenao Nacional de DST
e Aids do Ministrio da Sade uma quantidade significativa de casos da doena que no se
enquadravam nas definies vigentes, mas que apresentavam meno de aids em algum dos
campos de preenchimento do documento de Declarao de bito, foi estabelecido o chamado
Critrio bito. Nessa mesma ocasio, para cobrir os casos subdiagnosticados de aids que foram a
bito, durante a manifestao de ARC (Aids related complex ou complexo relacionado aids), foi
definido o Critrio ARC + bito.
Cumpre salientar que os critrios CDC Modificado e Rio de Janeiro/Caracas no so
excludentes. Entretanto, quando uma suspeita de Caso de Aids no puder se enquadrar nesses dois
critrios, dever-se- recorrer aos chamados critrios excepcionais. No quadro seguinte, so
apresentados os critrios adotados pelo Ministrio da Sade do Brasil para Definio de Caso de
Aids em Indivduos com 13 anos de idade ou mais, para fins de Vigilncia Epidemiolgica:
26
CRITRIOS DE DEFINIO DE CASO DE AIDS EM INDIVDUOS COM 13 ANOS OU MAIS

1 - CDC Modificado Evidncia laboratorial da infeco pelo HIV + Diagnstico de determinadas
doenas indicativas de aids ou Evidncia laboratorial de imunodeficincia
2 - Rio de Janeiro / Evidncia laboratorial de infeco pelo HIV + Somatrio de pelo menos 10 pontos,
Caracas de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenas
3 - Critrio Excepcional Ausncia de evidncia laboratorial da infeco pelo HIV + Diagnstico definitivo
CDC de determinadas doenas indicativas de imunodeficincia
4 - Critrio Excepcional Meno de aids em algum campo da Declarao de bito + Investigao
bito epidemiolgica inconclusiva
5 - Critrio Excepcional Paciente em acompanhamento, apresentando ARC + bito de causa no-externa
ARC + bito
Evidncia Laboratorial da Infeco pelo HIV, para fins de Vigilncia Epidemiolgica

Em pessoas com 13 anos ou mais, que no preenchem nenhum dos critrios de definio de caso de aids para
esta faixa etria: dois testes de triagem reagentes (com antgenos ou princpios metodolgicos diferentes) + um
teste confirmatrio reagente; ou um teste confirmatrio reagente.
Em pessoas Qom 13 anos ou mais, que preenchem algum dos critrios de definio de caso de aids para esta
faixa etria: dois testes de triagem reagentes (com antgenos ou princpios metodolgicos diferentes); ou um teste
confirmatrio reagente.
Observao:
So testes de triagem: ELISA (vrias geraes, com diversos antgenos), EIA, MEIA, quimioluminiscncia, teste
rpido e teste simples.
So testes confirmatrios: imunofluorescncia, Western Blot, teste de amplificao de cidos nucleicos, como por
exemplo, o PCR.
Considerando tanto o aspecto clnico quanto a nova dimenso social assumida pela aids, e
seus diferentes graus de manifestao e o estado sintomtico ou assintomtico de seus pacientes, e
luz dos novos parmetros da doena e das atuais perspectivas oferecidas sobrevida dos seus
pacientes, graas disponibilizao da terapia combinada dos anti-rtetrovirais, como tambm, o grau de
influncia e o reflexo imediato desta nova realidade na necessidade de uma abordagem epidemiolgica
da aids mais efetiva, com vistas sua preveno, assistncia e controle adequados pelos rgos
responsveis da Sade Pblica no Pas, uma srie de preocupaes foram levantadas, como:
qual seria, no atual estgio da epidemia, a fronteira limite entre a definio da infeco pelo
HIV e a manifestao da doena?
quais os critrios necessrios, nos dias de hoje, a uma Definio de Caso de Aids para fins
epidemiolgicos, com adequada especificidade?
qual o impacto de uma Definio de Caso de Aids em indivduos maiores de 13 anos,
considerando as suas implicaes sociais, polticas e econmicas para a distribuio de
medicao anti-retroviral combinada para o HIV?
Nesse sentido, alm dos critrios resumidos no quadro acima e apresentados em detalhe a
seguir, decidiu-se pela adoo de dois itens a serem includos nesta Definio de Caso de Aids em
adolescentes/adultos com a finalidade de Vigilncia Epidemiolgica, a saber:
3
I. Quantificao de linfcitos T CD4+/CD8+ abaixo de 350 clulas/mm como definidora de
Caso de Aids em indivduos com 13 anos de idade ou mais; e
II. Carcinoma cervical invasivo como doena indicativa de aids em indivduos do sexo
feminino com 13 anos de idade ou mais.
27
1 - CRITRIO CDC MODIFICADO

DOENAS INDICATIVAS DE AIDS PARA AS QUAIS REQUERIDO O DIAGNSTICO
DEFINITIVO
DOENA LOCAL OU CONDIAO MTODO DIAGNSTICO
DEFINITIVO
Candidase da traquia, brnquios ou pulmo inspeo macroscpica atravs de endoscopia ou
necropsia, ou microscopia (histologia ou citologia)
em material obtido diretamente do tecido afetado
Citomegalovirose em local que no o olho, e alm do fgado, microscopia
bao ou linfonodos
Criptococose extrapulmonar microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou
deteco de antgeno em material obtido diretamente
do tecido afetado ou de fluidos deste tecido
Criptosporidase com diarria persistente, por um perodo microscopia
superior a 1 ms
Herpes simples dos brnquios, pulmo ou do trato microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou
gastrointestinal deteco de antgeno em material obtido diretamente
do tecido afetado ou de fluidos deste tecido
Histoplasmose. disseminada (em rgos outros que no o microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou
pulmo ou linfonodo s cervicais ou hilares, deteco de antgeno em material obtido diretamente
ou em um desses rgos associado a do tecido afetado ou de fluidos deste tecido
qualquer outra localizao)
Isosporase com diarria persistente, por um perodo microscopia
superior a 1 ms
Leucoencefalopatia multifocal progressiva microscopia
Linfoma primrio do crebro, em qualquer idade microscopia
Outro linfoma no Hodgkin de clulas B (fentipo imunol gico microscopia
desconhecido), e dos seguintes tipos
histolgicos: linfoma maligno de clulas
grandes ou pequenas no clivadas (tipo
Burkitt ou no Burkitt) e linfoma maligno
imunoblstico SOE (sarcoma
imunoblstico; ou linfoma maligno de
clulas grandes, imunoblstico)
micobacteriose no tuberculose cultura
qualquer micobacteriose disseminada que no seja tuberculose (em cultura
rgos outros que no o pulmo, pele ou
linfonodos cervicais ou hilares, ou em um
desses rgos associado a qualquer outra
localizao)
septicemia por salmonella no tifide. recorrente cultura
A coccidiomicose foi excluda da lista de doenas indicativas de aids para o Critrio CDC Modificado, por ser um evento raro no
Brasil.
No esto includos linfomas de clulas T (fentipo imunolgico) ou de tipo histolgico no descrito ou descrito como
"linfoctico", "linfoblstico", "clulas pequenas no clivadas" ou "linfoplasmoctico".
DOENAS INDICATIVAS DE AIDS PARA AS QUAIS ACEITO O DIAGNSTICO PRESUNTIVO

DOENA LOCAL OU CRITERIOS SUGERIDOS PARA O DIAGNSTICO PRESUNTIVO
CONDIO
Candidase esfago incio recente de dor retroesternal deglutio; e candidase oral diagnosticada pelo
achado macroscpico de placas brancas em base eritematosa, removveis na mucosa oral
Herpes Simples muco-cutneo, por um aparncia caracterstica de leses lcero crostosas persistentes, por um perodo superior
perodo superior a 1 ms a 1 ms, por vezes muito extensas, nas regies perianal e genital. Prova teraputica
dever ser considerada nos casos duvidosos
Pneumocystis carinii pulmo histrico de dispnia de esforo, ou tosse no produtiva de incio recente (dentro dos
ltimos 3 meses); raio X de trax com evidncia de infiltrado interstical difuso bilateral;
e ausncia de evidncia de pneumonia bacteriana (prova teraputica suficiente)
Citomegalovirose retina aparncia caracterstica em exames oftalmolgicos seriados (p. ex.: placas na retina com
bordas distintas, progredindo de modo centrfugo, acompanhando os vasos sangneos, e
freqentemente associadas com vasculite retiniana, hemorragia e necrose). Resoluo da
doena ativa deixa cicatriz e atrofia com mosqueamento (mottling) do pigmento
retiniano
Toxoplasmose crebro incio recente de anormalidade neurolgica focal compatvel com leso intracraniana, ou
reduo do nvel de conscincia; imagem de leso cerebral com efeito de massa
(tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica), ou aparncia
radiolgica positiva aps injeo de contraste: e sorologia ou prova t eraputica positiva
2 - CRITRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS

Ser considerado Caso de Aids, para fins de vigilncia epidemiolgica, todo indivduo com 13
anos de idade ou mais que apresentar evidncia laboratorial de infeco pelo HIV e pelo menos um
somatrio de 10 pontos, de acordo com a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenas:
28
SINAIS, SINTOMAS DESCRIO PONTOS

OU DOENAS
Sarcoma de Kaposi reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes ou placas eritematosas ou violceas 10
caractersticas na pele e/ou mucosas
Tuberculose disseminada / especialmente do sistema nervoso central, incluindo as formas pulmonares, 10
extrapulmonar / pulmonar radiologicamente atpicas ou no, associadas a outra localizao extrapulmonar em mais de
no-cavitria uma localizao (especialmente ganglionar); ou tuberculose pulmonar com padro
radiolgico atpico (miliar, infiltrado interstical, no cavitrio). Diagnstico por meio de
baciloscopia, histologia ou cultura
Candidase oral e/ou Candidase diagnosticada pela aparncia macroscpica de placas brancas em base 5
leucoplasia pilosa eritematosa, removveis, na mucosa oral. Leucoplasia pilosa diagnosticada pela presena de
placas brancas pilosas no removveis na lngua e/ou cavidade oral
Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada 5
Herpes zster em indivduo com at 60 anos 5
Disfuno do sistema confuso mental (exemplo: desorientao temporal ou espacial), demncia, diminuio do 5
nervoso central nvel de conscincia (exemplo; estupor ou coma), convulses, encefalite, meningites de
qualquer etiologia (exceto por criptococo), incluindo as de etiologia desconhecida, mielites
e/ou testes cerebelares anormais
Diarria por um perodo igual ou superior a 1 ms, com duas ou mais evacuaes frouxas ou lquidas 2
por dia, constante ou intermitente, por pelo menos um ms
Febre maior ou igual a 38C por um perodo igual ou superior a 1 ms, constante ou intermitente 2
Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10%; emaciao ou perda de peso superior a 10% do 2
peso normal do paciente
Astenia por um perodo igual ou superior a 1 ms 2
Dermatite persistente 2
Anemia e/ou linfopenia e/ou Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e a 25% em mulheres, ou hemoglobina 2
trombocitopenia inferior a 11 mg/ml em homens e 10mg/ml em mulheres. Linfopenia: contagem absoluta de
linfcitos inferior a 1.000/ mm3 Trombocitopenia: inferior a 100.000/ mm3
Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) ou pneumonite determinada 2
radiologicamente, ou por outro mtodo de diagnstico
Linfadenopatia maior ou igual a 1 cm, em 2 ou mais stios extra-inguinais, por um perodo igual ou superior 2
a 1 ms
3 - CRITRIO EXCEPCIONAL CDC

Ser considerado caso de aids todo indivduo com 13 anos de idade ou mais, com teste
laboratorial para o HIV no realizado ou de resultado desconhecido e que, eliminadas outras causas
de imunodeficincia, apresentar pelo menos uma das seguintes doenas indicativas de aids
diagnosticada definitivamente:
DOENA LOCAL OU CONDIAO MTODO DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Candidase do esfago, traquia. brnquios ou pulmo inspeo macroscpica atravs de endoscopia ou
necropsia, ou microscopia (histologia ou citologia)
em material obtido diretamente do tecido afetado
Citomegalovirose em local que no o olho ou alm do fgado, microscopia
bao ou linfonodo
Criptosporidase com diarria persistente, por mais de 1 ms microscopia
Herpes simples mucocutneo dos brnquios, pulmo ou trato Microscopia (histologia ou citologia) em cultura ou
gastrointestinal, por um perodo superior a 1 deteco de antgeno em material obtido diretamente
ms do tecido afetado ou de fluidos deste tecido
Leucoencefalopatia multifocal progressiva microscopia
Linfoma primrio do crebro em paciente com idade microscopia
inferior a 60 anos
Micobacteriose disseminada por Mycobacterium avium cultura
complex ou M. Kansasil (em rgos outros
que no o pulmo, pele ou linfonodos
cervicais ou hilares, ou em um desses rgos
associado a qualquer outra localizao)
Pneumocystis carinii pneumonia microscopia
Sarcoma de Kaposi em paciente com idade inferior a 60 anos microscopia
Toxoplasmose cerebral microscopia
Observaes:
As seguintes causas de imunodeficincia devem ser excludas:
Corticoterapia sistmica em altas doses ou de longo termo, ou outra terapia imunossupressiva/citotxica iniciada pelo
menos 3 meses antes do diagnstico da doena indicativa.
Pelo menos uma das seguintes doenas diagnosticadas em at 3 meses aps o diagnstico da doena indicativa: linfoma
Hodgkin, linfoma no-Hodgkin (outro que no o linfoma primrio do crebro); leucemia linfoctica; mieloma mltiplo;
qualquer outro cncer do tecido linforreticular ou histioctico; e linfadenopatia angioimunoblstica.
Sndrome de imunodeficincia gentica (congnita), ou uma sndrome de imunodeficincia que no seja pelo HIV, como a
que envolve hipogamaglobulinemia.
29
4 - CRITRIO EXCEPCIONAL BITO

Ser considerado caso de aids todo indivduo com 13 anos de idade ou mais, em cuja
Declarao de bito constar aids em algum dos seus campos de preenchimento e que, aps
investigao epidemiolgica, no puder ser enquadrado em qualquer dos demais critrios de Definio
de Caso de Aids vigentes.
5 - CRITRIO EXCEPCIONAL ARC + BITO

Ser considerado caso de aids todo indivduo com 13 anos de idade ou mais, com evidncia
laboratorial de infeco pelo H/V e manifestao de alguns sintomas prprios do ARC, e que for a bito
por causa no-externa. So sintomas de ARC:
presena de candidase oral e/ou testes cutneos de hipersensibilidade tardia negativos;
ou
presena de 3 ou mais dos seguintes sinais/sintomas, com durao superior a 1 ms, sem
causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarria, febre, astenia, sudorese noturna,
perda de peso superior a 10%.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO HIV

No Brasil, a notificaco de indivduos HIV-positivos que no preencham nenhum dos critrios da
definio de caso de aids do Ministrio da Sade, no compulsria. O monitoramento da epidemia de
HIV feito, basicamente, por meio das notificaes de casos de aids, a mais grave manifestao da
infeco por este vrus. Entretanto, com os recentes avanos no acompanhamento mdico dos
indivduos HIV-positivos, principalmente com o uso dos medicamentos anti-retrovirais, nota-se uma
modificao bastante importante da histria natural da infeco, com aumento significativo do perodo
de infeco assintomtica. Com isso, torna-se cada dia mais importante a vigilncia da infeco
assintomtica do HIV, e da dinmica da infeco nos diversos grupos populacionais.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope que a vigilncia epidemiolgica do HIV seja feita
pelo acompanhamento da tendncia da prevalncia instantnea da infeco em grupos com diferentes
riscos, o que usualmente denominado vigilncia-sentinela. No Brasil, selecionamos dois grupos: o
primeiro, com maior risco, de pacientes com DST; e o outro, com menor risco ou risco geral, de
parturientes e pacientes de prontos-socorros. Para monitorar a prevalncia instantnea, criou-se, em
1997, uma Rede Sentinela Nacional para Vigilncia do HIV, contando com 150 stios para a realizao
de cortes semestrais. Alm da Rede, feito o acompanhamento da prevalncia nos doadores de
sangue e nos usurios dos Centros de Testagem Annima (CTA).
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA SFILIS

CONGNITA
Em 1993, os Ministros da Sade de todos os pases latino-americanos propuseram a Eliminao
da Sfilis Congnita como um Problema de Sade Pblica (definida como uma incidncia menor ou
igual a 1 caso em 1000 nascidos vivos).
O mecanismo mediante o qual se espera atingir este objetivo foi a criao de Grupos de
investigao de Sfilis Congnita (GISC), formados por profissionais de sade que atuam em servios
de assistncia pr-natal e maternidades.
A sfilis congnita uma das doenas de notificao compulsria. Notifica-se o agravo na ficha
de notificao e investigao prpria, que deve ser posteriormente digitada no SINAN (Sistema de
Informaes de Agravos de Notificao). No Brasil, a subnotificao da sfilis congnita alta, porm os
dados disponveis na literatura nacional relativos ao tema indicam a elevada magnitude do problema no
Pas.
OBJETIVOS GERAIS
Prevenir a ocorrncia de casos novos de sfilis em mulheres em idade frtil, principalmente em
gestantes;
30
CASO PRESUMVEL:
1. toda criana cuja me teve sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada durante a gravidez,
independente da presena de sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais (
considerado tratamento inadequado qualquer tratamento penicilnico realizado nos ltimos 30
(trinta) dias antes do parto, ou tratamento no penicilnico);ou
2. toda criana com teste no treponmico positivo (como por exemplo: VDRL reagente) e uma das
seguintes condies:
evidncia de sintomatologia sugestiva de sfilis congnita ao exame fsico;
evidncia de sfilis congnita ao RX;
evidnci de alteraes no lquido cefalorraquidiano: teste para anticorpos, contagem de
linfcitos e dosagem de protenas;
ttulo de anticorpos no treponmicos do RN maior ou igual a 4 vezes o ttulo materno, na
ocasio do parto (a ausncia do aumento deste ttulo no pode ser usada como evidncia
contra o diagnstico de sfilis congnita);
evidncia de elevao de ttulo de anticorpos no treponmicos em relao a ttulos
anteriores;
positividade para anticorpo da classe IgM contra Treponema pallidum; ou
3. toda criana com teste no treponmico positivo aps o sexto ms de idade, exceto em situao
de seguimento ps-teraputico e de sfilis adquirida; ou
4. todo caso de morte fetal ocorrido aps 20 semanas de gestao ou com peso maior que 500
gramas, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (natimorto
sifiltico).
COMPONENTES SISTEMA
POPULAES SOB VIGILNCIA:
mulheres em idade frtil;
gestantes em acompanhamento pr-natal; e
crianas recm-nascidas.
Devido s caractersticas prprias do perodo, indicamos como prioridade mxima as aes no
pr-natal, quando a mulher freqenta o servio de sade com regularidade e pode ser diagnosticada
e tratada adequada e oportunamente.
PERODO DE COLETA DE DADOS

Os dados de todos os recm-nascidos com sfilis congnita atendidos nas maternidades devem
ser coletados sistematicamente.
INFORMAO A SER COLETADA EM FICHA ESPECFICA E

INDIVIDUAL:
dados de identificao (destacando-se a procedncia do paciente - municpio e bairro),
dados da me relacionados realizao de pr-natal, antecedentes obsttricos, doenas
maternas, seu tratamento e estado sorolgico para o HIV (o teste anti-HIV deve ser oferecido a
todas as gestantes, porm sua realizao ser voluntria);
dado do exame fsico e exames de laboratrio do recm-nascido;
tratamento prescrito ao recm-nascido; e
diagnstico final
31
FONTES DAS INFORMAES:

Os servios de sade de uma forma geral e os que possuem Grupos de Investigao de Sfilis
Congnita atuante, em especial. Estes grupos so formados por profissionais dos servios de pr-
natal e maternidades, devidamente capacitados a fazer a triagem de todas as gestantes e dos recm-
nascidos de mes portadoras de sfilis. Devem seguir as rotinas de diagnstico e tratamento
preconizadas pelo Ministrio da Sade, notificar todos os casos e preencher regularmente um
Relatrio Trimestral, contendo dados como nmero de atendimentos de pr-natal, nmero de
admisses para parto ou curetagem, nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita,
tratamentos maternos realizados e nmero de nascidos vivos no perodo. Tais relatrios, em
nenhuma hiptese, devem substituir as fichas de notificao dos casos, porm trazem informaes
complementares importantes, e demonstram, de certa maneira, o nvel de subnotificao dos casos
que so enviados via SINAN.
TRANSFERNCIA DAS INFORMAES

Os casos que obtiverem concluso diagnstica devero ser encaminhados mensalmente para
vigilncia epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade at o dia 5 de cada ms. A digitao
dever ser feita diretamente no SINAN. Os dados em seguida devero ser enviados, por meio
magntico, CN-DST/AIDS, onde sero includas em um banco de dados.
ANLISE DOS DADOS

Por meio de relatrios gerados pelo SINAN, possvel o cruzamentos e a anlise dos dados. O
SINAN gera arquivos DBF, o que permite a utilizao de softwares como EPI-INFO para a anlise
dos dados.
DISSEMINAO DE INFORMAES
As informaes de mbito nacional coletadas por este sistema sero disseminadas
trimestralmente por meio do Boletim Epidemiolgico das DST da Coordenao Nacional de DST e
Aids (tambm disponvel em www.aids.gov.br). E recomendvel que os nveis Local, Estadual e
Municipal realizem anlises e divulguem seus dados.
32
CORRIMENTO URETRAL
33
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do

paciente ao se apresentar no servio de sade.
ANAMNESE E EXAME FSICO
Este quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para
determinar se ele tem corrimento uretra) ou outro sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio
retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento,
solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo assim
no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, mantenha a conduta.
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
Este quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia durante a consulta,

o que poderia auxiliar na deciso sobre os procedimentos a serem seguidos.
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?
Este quadro de deciso indica que se houver exame bacterioscpico disponvel durante a
consulta, deve-se questionar o paciente sobre a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma
eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua
qualidade; se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos Gram
negativos intracelulares, se faz o diagnstico de gonorria, no podendo-se, porm, descartar a
possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige tcnicas demoradas e
raramente disponveis. Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces.
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA
Este quadro de ao orienta para o tratamento concomitante para clamdia e gonorria:
CLAMDIA GONORRIA
Azitromicina 1g, VO, em dose nica; Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em
ou menores de 18 anos);
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, ou
durante 7 dias; Cefixima 400mg, VO, dose nica;
ou mais ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado
de 6/6 horas, durante 7 dias em menores de 18 anos);
ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;
ou
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
TRATAR S CLAMDIA
Este quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se

tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro acima.
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESO AO

TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO
Neste quadro de ao:

Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar o paciente e
oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV.
34
A associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente sobre a

importncia de realizar a sorologia para sfilis.
Como orientao mnima para o paciente: ,
concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido;
interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos
sintomas;
aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de
sexo mais seguro;
oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso; e
recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para
que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para
parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade fundamental para se romper a
cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte.
Notificar o caso no formulrio apropriado.
Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o
controle de cura.
ATENO: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias
mais
Metronidazol 2g, VO, dose nica.
35
URETRITE GONOCCICA
CONCEITO E AGENTE ETIOLGICO

um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral causado pela Neisseria
gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos mais freqentes de
uretrite masculina. essencialmente transmitida pelo contato sexual. O perodo de incubao curto,
variando de 2 a 5 dias. A incidncia maior nos indivduos jovens (entre 15 e 30 anos), sexualmente
ativos e sem parceiro fixo.
QUADRO CLNICO
O sintoma mais precoce da uretrite gonoccica uma sensao de prurido na fossa navicular
que, gradativamente, vai se estendendo para toda a uretra. Aps 1 a 3 dias o doente j se queixa de
ardncia miccional (disria), seguida por corrimento, inicialmente mucide que, com o tempo, vai se
tornando mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestaes
de infeco aguda.
Se no houver tratamento, ou se este for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao
restante da uretra, com o aparecimento de polaciria e sensao de peso no perneo; raramente h
hematria no final da mico.
Aproximadamente 70% dos casos femininos so assintomticos, no deixando, porm, de
transmitir a infeco aos parceiros sexuais.
Dentre as complicaes da uretrite gonoccica no homem destacam-se: balanopostite,
prostatite, epididimite, estenose uretral (rara atualmente), artrite, meningite, faringite, pielonefrite,
miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonoccica em adultos no um quadro raro e
ocorre basicamente por auto-inoculao.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alas de platina ou swab, com a utilizao
da colorao Gram, constitui-se em excelente mtodo de diagnstico para o homem. O achado de
Diplococos Gram negativos intracelulares tpicos faz o diagnstico em cerca de 95% dos casos em
homens e em menos de 30% em mulheres. A cultura em meio especfico de Thayer-Martin indicada
para mulheres; tambm indicada para os pacientes do sexo masculino que apresentaram
diagnstico negativo aps o exame pelo Gram, pacientes dos quais no foi possvel obter material
para a colorao, e ainda, nos casos suspeitos de resistncia penicilina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites no gonoccicas (UNG).
TRATAMENTO
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos);
ou
Cefixima 400mg, VO, dose nica;
ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos);
36
ou
ou
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
O critrio de cura no homem basicamente clnico.
OBSERVAES
Deve-se considerar a existncia de infeces associadas por C. trachomatis ou T. vaginalis.
Caso um destes ocorra, ser necessrio tratamento especfico em conjunto (ver tratamentos nos
captulos correspondentes).
Os pacientes devem se abster de relaes sexuais, evitar contaminao dos olhos, evitar
bebidas alcolicas (irritante de mucosa), bem como a expresso da glande para evidenciao de
possvel secreo uretral.
Os pacientes devem ser aconselhados e estimulados a encaminhar todas as parceiras (ou
parceiros) sexuais para atendimento mdico, pois elevado o risco de transmisso (90 a 97%).
fundamental que todas as parceiras (ou parceiros), com sintomas ou no, de homens com
infeces gonoccicas recebam prontamente o tratamento.
PORTADOR DO HIV
Pacientes infectados pelo HIV, devem ser tratados com os esquemas acima referidos.
37
URETRITE NO GONOCCICA

So denominadas uretrites no gonoccicas (UNG) as uretrites sintomticas, cujas
bacterioscopias pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo. Vrios agentes
tm sido responsabilizados por estas infeces, sendo os principais: Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vagina/is, dentre outros.
A C. trachomatis o agente mais comum de UNG. uma bactria, obrigatoriamente
intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o
linfogranuloma venreo. A transmisso se faz pelo contato sexual, sendo o perodo de incubao, no
homem, de 14 a 21 dias.
Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com UNG hospedem a C.
trachomatis no endocrvix e podem reinfectar seu parceiro sexual, e serem vtimas da DIP (Doena
Inflamatria Plvica) se permanecerem sem tratamento. Essas mulheres raramente apresentam
sintomas tpicos.
QUADRO CLNICO
A UNG caracteriza-se pela presena de corrimentos mucides, discretos, com disria leve e
intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com
uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem
simular, clinicamente, os da gonorria.
As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites,
conjuntivites (por auto-inoculao) e a Sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Sndrome de
Fiessinger-Leroy-Reiter.
DIAGNSTICO
O diagnstico definitivo da C. trachomatis feito por cultura celular, por imunofluorescncia
direta, Elisa, PCR (Polimerase Chain Reaction) ou LCR (Ligase Chain Reaction). Entretanto, tcnicas
simples podem ser utilizadas e, embora no confirmatrias, so de grande utilidade para o clnico. O
achado de quatro picitos ou mais por campo, em esfregaos uretrais corados pelo Gram, ou de 20
ou mais picitos por campo em grande aumento a partir de sedimento do primeiro jato urinrio,
somados ausncia de gonococos e aos sinais clnicos, justificam o tratamento como UNG.
Em pacientes sintomticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve-se colher nova
amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mnimo, quatro horas antes de
repetirem o teste.
TRATAMENTO
Azitromicina 1g, VO, dose nica;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.
38
RECOMENDAES
Devido freqente associao desta infeco com a uretrite gonoccica, recomenda-se o
tratamento concomitante das mesmas.
As parceiras ou parceiros sexuais devem receber o mesmo regime de tratamento que os
pacientes.
PORTADOR DO HIV
Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas acima referidos.
39
LCERAS GENITAIS
40
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE LCERA GENITAL
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do

paciente ao se apresentar no servio de sade.
ANAMNESE E EXAME FSICO
Este quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para
determinar se ele tem lcera genital ou outro sinal de DST.
No homem: retrair o prepcio, verificar a presena de lcera ou de outros sinais de infeco
genital. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal.
Na mulher: examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito
vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo
e nus; palpar regio inguinal.
Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico.
HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?
Este quadro de deciso mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao ou

ulceraes serem decorrentes de um episdio de Herpes Genital; a evidncia ou histria de vesculas
agrupadas em "cacho" sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de
sensibilidade, ou ardncia, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardncia) especialmente com
histria de recorrncia das leses, suficiente para o diagnstico.
TRATAR HERPES GENITAL
No primeiro episdio de herpes genital iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias,
ou
Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias;
ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.
Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao
aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias,
ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias;
ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias.
No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel com:
Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas por 5 a 7 dias, ou at resoluo
clnica.
Gestantes: evitar tratar recidivas; tratar o primeiro episdio:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
41
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE
Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel,

recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis primria e
o cancro mole:
SIFILIS CANCRO MOLE

Penicilina G Benzatina, 2,4 Azitromicina 1g VO em dose nica;
milhes UI, via IM, em dose nica ou
(1,2 milho UI em cada ndega); Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;
ou ou
Eritromicina (esterearato) 500 Tianfenicol 5g, VO, dose nica;
mg, VO, 6/6 horas por 15 dias ou
(para os pacientes Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias
comprovadamente alrgicos (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de
penicilina - ver captulo especfico 12 anos);
sobre alergia penicilina a seguir) ou
MAIS Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou
at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e
nutrizes);
ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-
indicado para gestantes, nutrizes);
ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO,
de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por
7 dias.
Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com:

Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica,
mais
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica.
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS?
Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas possvel que esteja ocorrendo um quadro
crnico compatvel com donovanose ou outras patologias, como neoplasias.
FAZER BIPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar outras
patologias, tais como donovanose e neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para sfilis e cancro mole
(ver acima) e iniciar tratamento para donovanose, com:
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica;
ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3
semanas, ou at a cura clnica;
ou
Tianfenicol granulado, 2,5 g, em dose nica, VO, no primeiro dia de tratamento. A partir do
segundo dia, 500 mg, VO de 12/12 horas at a cura clnica;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a
cura clnica.
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR ADESO AO
42
TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO
Neste quadro de ao:

Considerar com o paciente a possibilidade de associao de mais de uma DST, o que
muito freqente. Explicar sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis.
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-
teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para o paciente:
concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido;
sintomas;
sexo mais seguro;
oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso; e
recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos ltimos trs
meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de
convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade fundamental
para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte.
Agendar retorno para controle de cura e conhecimento de resultados de exames de
laboratrio. Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e
solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do
quadro, e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento
adequado.
43
SFILIS
CONCEITO
A sfilis uma doena infecciosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de
agudizao e perodos de latncia.
AGENTE ETIOLGICO
O Treponema pallidum um espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou
materno-fetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.
CLASSIFICAO
Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente
recente;
Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria;
Sfilis congnita recente (casos diagnosticados at o 2 ano de vida);
Sfilis congnita tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de vida).
SFILIS PRIMRIA OU CANCRO DURO

O cancro duro caracteriza-se pela presena de leso rosada ou ulcerada, geralmente nica,
pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso
aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. acompanhada de
adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem, a leso aparece com maior
freqncia na glande e sulco blano-prepucial; na mulher, mais comum nos pequenos lbios,
paredes vaginais e colo uterino. So raras, porm factveis, as leses de inoculao em outras reas
que no a genital.
SFILIS SECUNDRIA
Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, no ulceradas, aps 6 a
8 semanas do aparecimento da sfilis primria (cancro duro). As leses so geralmente
acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente h artralgias, febrcula,
cefalia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete.
Dentre estas leses, so comuns:
manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema
morbiliforme;
ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e posteriormente,
escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao destas leses nas
superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis secundria;
alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas;
leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas);
leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de
condiloma plano.
44
SFILIS LATENTE (RECENTE E TARDIA)

a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas clnicos e, portanto,
tem o seu diagnstico feito por meio de testes sorolgicos. Sua durao varivel, e seu curso
poder ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundria ou terciria.
SFILIS TERCIRIA
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco, principalmente por
leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas ("tabes dorsalis", demncia),
cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot).
SFILIS CONGNITA
Ver captulo especfico adiante.
Sfilis primria: cancro mole; herpes genital; donovanose; linfogranuloma venreo.
Sfilis secundria: farmacodermias; doenas exantemticas no vesiculosas; hansenase
virchowiana; colagenoses.
PESQUISA DIRETA (CAMPO ESCURO)

Este exame exige tcnica especfica de coleta para microscopia em campo escuro. Indicado
para material de leso ulcerada suspeita, podendo tambm ser positivo para material do condiloma
plano e das placas mucosas da fase secundria.
SOROLOGIA NO TREPONMICA
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasm Reagin), so exames
qualitativos e quantitativos, sendo importantes para o diagnstico e seguimento ps-teraputico,
devendo ser solicitados sempre que se suspeitar do diagnstico de sfilis em qualquer de suas fases,
para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pr-natal.
O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana a partir do aparecimento do
cancro (sfilis primria) e, via de regra, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos
tendem reduo a partir do primeiro ano de evoluo da doena. Institudo o tratamento correto,
tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por
longos perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina "memria" ou "cicatriz"
sorolgica.
Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada ou no.
As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame fsico e pela repetio peridica
dos testes no treponmicos (dois ttulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sfilis recente) ou
pela realizao de provas de sorologia treponmica qualitativas; estas, se negativas, exclueem sfilis
em atividade; se positivas, a dvida pode permanecer, sendo recomendvel, ento, repetir o
tratamento.
Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8), sem qualquer indcio de
reinfeco, indicativo de "memria" sorolgica. O paciente poder receber alta e dever ser
esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no
treponmica reativa. Desta forma, em qualquer situao, fica o servio ou o profissional de sade
com a responsabilidade de, se necessrio, emitir atestado explicando o fenmeno e a inexistncia de
doena ativa.
45
SOROLOGIA TREPONMICA
Por meio de imunofluorescncia com o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent) e
o MHATP (Microhemaglutinao para Treponema pallidum), so qualitativos, e importantes para a
confirmao da infeco. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15 dia da infeco. Desde que os
anticorpos treponmicos tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no
treponmicos ou lipdicos e, quando respondem teraputica, o fazem muito mais lentamente, no
se prestam para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falso positivos em algumas
situaes, como: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso sistmico.
TRATAMENTO
SFILIS PRIMRIA:
Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, em dose nica (1.2 milho U.I. em cada glteo).
SFILIS RECENTE SECUNDRIA E LATENTE:
Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Total de 4.8 milhes U.I.
SFILIS TARDIA (LATENTE E TERCIRIA):
Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Total de 7.2 milhes U.I.
Aps a dose teraputica inicial, em alguns casos, poder surgir a reao febril de Jarisch -
Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas, geralmente exigindo apenas cuidados
sintomticos; ocorre involuo espontnea em 12 a 48 horas. No se justifica a interrupo do
esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade droga, entretanto, todo paciente
com sfilis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de
desenvolver tal reao.
RECOMENDAES
Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados
e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.
Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da sfilis terciria, recomenda-se que os
casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido, e os portadores do HIV,
sejam tratados como sfilis latente tardia.
Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da
penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com
eritromicina (estearato ou estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis
recente, e por 30 dias para a sfilis tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem,
porm contra-indicada em gestantes e nutrizes. Tambm pode ser usada a doxiciclina,
100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia;
porm estes medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados
em gestantes e nutrizes e todas estas drogas exigem estreita vigilncia, por apresentarem
menor eficcia.
Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3
meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes,
deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas diluies acima do
ltimo ttulo do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas.
GESTANTE
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a
gestao, devendo ser novamente tratadas se no houver resposta ou se houver aumento de pelo
menos duas diluies na titulao.
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser dessensibilizadas. Na
impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta
ltima no se deve considerar o feto tratado.
46
PORTADOR DO HIV
Portadores do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo
neurossfilis mais precoce e facilmente. Para esses pacientes indicada a puno lombar para que
se possa definir o esquema teraputico mais apropriado.
Pacientes HIV positivos com sfilis recente, quando comparados aos HIV negativos, podem
estar sob maior risco para complicaes neurolgicas e podem apresentar maior falha no tratamento
com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora no definida precisamente,
provavelmente mnima.
importante observar que aps o tratamento, essencial fazer-se um seguimento cuidadoso
nestes pacientes.
47
ALERGIA PENICILINA
INTRODUO
O diagnstico de alergia penicilina deve ser adequadamente avaliado antes de se indicar
outro medicamento para o tratamento da sfilis, e esta avaliao compreende, em primeiro lugar, um
interrogatrio eficiente que oriente para a real necessidade da realizao dos testes de sensibilidade
penicilina que, na grande maioria dos casos, no so necessrios.
A maioria das reaes s penicilinas de natureza relativamente benigna; as reaes
anafilticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injees aplicadas, com aproximadamente 2 bitos por
100.000. Muitos autores defendem a no realizao dos testes de sensibilidade penicilina. No
entanto muito comum, por parte de um grande nmero de mdicos, a prescrio de penicilina "aps
teste" que, na maioria dos casos, so realizados de forma completamente incorreta, expondo o
paciente ao mesmo risco de reao a que seria submetido caso recebesse a injeo da penicilina
prescrita.
A histria de alergia penicilina s pode ser confirmada com a realizao de testes adequados
de sensibilidade, que no necessitam de recursos humanos especializados e que podem fazer parte
da rotina de atividades de qualquer unidade de sade.
TESTES CUTNEOS
Os testes so baseados na administrao cutnea de volumes mnimos de penicilina G
cristalina, na concentrao de 10.000 UI/ml. So de dois tipos:
TESTE DE PUNTURA (ou "prick test"): deve ser realizado pingando-se uma gota da
soluo na face anterior do antebrao e pressionar a pele no centro da gota com um puntor
plstico descartvel ou com a ponta de uma agulha tipo insulina; o mesmo procedimento
dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma distncia mnima de 2
cm) utilizando-se soro fisiolgico (teste controle); esperar 30 minutos;
negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste caso
proceder em seguida ao teste intradrmico;
positivo: formao de ppula, eritema e/ou prurido locais; no indicado fazer o teste
intradrmico; neste caso necessria a dessensibilizao;
TESTE INTRADRMICO: deve ser realizado apenas no caso do teste de puntura ser
negativo; feito injetando-se 0,02 ml da soluo na derme da face anterior do antebrao,
com agulha de insulina, dever aparecer imediatamente no local uma pequena ppula; o
mesmo procedimento dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma
distncia mnima de 2 cm) utilizando-se soro fisiolgico (teste controle); esperar 30 minutos;
negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste caso
estar descartada a possibilidade de reao alrgica imediata e grave e portanto poder
ser aplicada a penicilina;
positivo: aumento da ppula inicial, com ou sem eritema e/ou prurido locais; neste caso
necessria a dessensibilizao.
DESSENSIBILIZAO
feita com a administrao oral de penicilina V (fenoximetilpenicilina potssica) em diluies
gradativamente menores e em volumes inversamente maiores. Todo este processo dever ser
realizado em ambiente hospitalar ou onde se possa assegurar atendimento de urgncia caso ocorram
manifestaes de alergia. Neste caso, a dessensibilizao ser interrompida e o tratamento
alternativo institudo. O perodo de observao dever ser de 30 minutos aps o trmino do processo
para que se possa proceder administrao parenteral de penicilina.
48
DESSENSIBILIZAO ORAL EM PACIENTES COM TESTE CUTNEO POSITIVO

Dose
Dose da suspenso de Quantidade
ml UI cumulativa
Penicilina V * (UI/ml)
(UI)
1 1.000 0,1 100 100
2 1.000 0,2 200 300
3 1.000 0,4 400 700
4 1.000 0,8 800 1.500
5 1.000 1,6 1.600 3.100
6 1.000 3,2 3.200 6.300
7 1.000 6,4 6.400 12.700
8 10.000 1,2 12.000 24.700
9 10.000 2,4 24.000 48.700
10 10.000 4,8 48.000 96.700
11 80.000 1,0 80.000 176.700
12 80.000 2,0 160.000 336.700
13 80.000 4,0 320.000 656.700
14 80.000 8,0 640.000 1.296.700
* Intervalo entre as doses = 15 minutos; tempo total necessrio = 3 horas e 45 minutos.
PREPARO DA SOLUO DE PENICILINA V
para a concentrao de 1:80.000: reconstituir um frasco de penicilina V colocando gua

filtrada diretamente dentro do frasco, aos poucos, ir agitando at que a soluo atinja a
marca indicada no rtulo, e o frasco conter 60 ml, assim:
cada 5 ml = 400.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica;
cada 1 ml = 80.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica;
para a concentrao de 1:10.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 7 ml de gua
filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 10.000 UI de fenoximetilpenicilina
potssica;
para concentrao de 1:1.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 9 ml de gua
filtrada, resultando numa concentrao de 1 ml = 1.000 UI de fenoximetilpenicilina
potssica.
49
SFILIS CONGNITA
CONCEITO
A sfilis congnita uma infeco causada pela disseminao hematognica do Treponema
pallidum, da gestante infectada para o seu concepto. Sabe-se que:
a transmisso materna pode ocorrer em qualquer fase gestacional;
a taxa de transmisso vertical da sfilis, em mulheres no tratadas, de 70 a 100%, nas
fases primria e secundria da doena, reduzindo-se para 30% nas fases latente e terciria.
ocorre morte perinatal em 40% das crianas infectadas.
Quando a mulher adquire sfilis durante a gravidez, pode ocorrer abortamento espontneo,
morte fetal, prematuridade, feto hidrpico, recm-nascidos sintomticos, recm-nascidos
assintomticos.
Acreditava-se que a infeco do feto de me com sfilis no ocorresse antes do 4 ms de
gestao. Entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em fetos desde o primeiro trimestre
de gestao. As alteraes patolgicas observadas na mulher grvida so as mesmas que ocorrem
naquela no grvida. A sfilis congnita apresenta, da mesma forma que a sfilis adquirida, dois
estgios: precoce, quando as manifestaes clnicas so diagnosticadas at o segundo ano de vida,
e tardia, aps esse perodo.
QUADRO CLNICO
SFILIS CONGNITA PRECOCE

Sinais e sintomas surgem at os 2 anos de vida. Os principais so: baixo peso, rinite
sanguinolenta, coriza, obstruo nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou ostete, choro ao
manuseio, hepatomegalia, esplenomegalia, alteraes respiratrias/pneumonia, ictercia, anemia
severa, hidropisia, edema, pseudoparalisia dos membros, fissura peribucal, condiloma plano, pnfigo
palmo-plantar e outras leses cutneas.
SFILIS CONGNITA TARDIA

Os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de vida: tbia em lmina de sabre, fronte
olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson),
mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica, dificuldade no
aprendizado.
NATIMORTO SIFILTICO
Denomina-se natimorto sifiltico todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso
maior que 500 gramas, cuja me portadora de sfilis no foi tratada ou foi inadequadamente tratada.
EXAMES COMPLEMENTARES
SOROLOGIA NO TREPONMICA
VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin): indicados
para o diagnstico e seguimento teraputico. O teste pode resultar reagente por longos perodos,
mesmo aps a cura da infeco; porm, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que se torna
no reagente.Por isso, o teste (VDRL) recomendvel para seguimento teraputico. Recm-nascidos
no infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por intermdio da placenta.
Nesses
50
casos, em geral, o teste ser reagente at os primeiros 6 meses de vida, podendo se prolongar. Por
esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a realizao de um elenco de exames que
permitam a classificao clnica do caso (diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada
seja instituda.
SOROLOGIA TREPONMICA
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption), TPHA (Treponema Pallidum
Hemaglutination) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): so testes mais especficos,
teis na excluso de resultados de VDRL falsos positivos. O FTA-ABs/IgG, quando reagente em
material do recm-nascido, pode no significar infeco perinatal, pois os anticorpos IgG maternos
ultrapassam a barreira placentria. Em geral, os testes treponmicos permanecem reagentes por
toda a vida, mesmo aps a cura da infeco. O FTA-Abs/IgM por sua baixa sensibilidade, pode
apresentar desempenho inadequado para a definio diagnstica.
RADIOGRAFIA DE OSSOS LONGOS

O envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero), causando
osteocondrite, ostete e periostite, achado comum na sfilis congnita sintomtica, pois em 70% a
90% destes casos as radiografias de ossos longos revelam anormalidades metafisrias
patognomnicas da infeco (bandas translcidas). A sensibilidade de alteraes radiolgicas para
diagnstico de sfilis congnita em crianas assintomticas desconhecida. Sugere-se que em
aproximadamente 4% a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, a nica alterao seja o
achado radiogrfico, o que justifica a realizao deste exame nos casos suspeitos de sfilis congnita.
EXAME DO LQUIDO CFALO-RAQUIDIANO (LCR)

Recomenda-se realizar LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem na definio de
caso, pois a conduta teraputica depender da confirmao ou no de neurossfilis.
A presena de leucocitose (mais de 25 leuccitos/mm3) e o elevado contedo proteico (mais
de 100 mg/dl) no LCR de um recm-nascido suspeito de ser portador de sfilis congnita devem ser
considerados como evidncias adicionais para o diagnstico. Uma criana com VDRL positivo no
LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independentemente de haver alteraes
na celularidade e/ou na proteinorraquia liquricas. A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais
freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas crianas
assintomticas, apesar de infectadas (86% e 8%, respectivamente).
Se a criana for identificada aps o perodo neonatal (mais de 28 dias de vida), as
anormalidades liquricas incluem: teste VDRL positivo, mais de 5 leuccitos/mm3 e/ou mais de 40
mg/dl de protenas. O teste RPR no se presta para LCR; para este material deve-se utilizar apenas o
VDRL.
MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE

A medida de controle da sfilis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante
uma assistncia pr-natal adequada. A sfilis congnita uma das doenas mais facilmente
prevenveis, bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente tratada, assim como
os seus parceiros sexuais. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos,
nos quais h possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doena para o
seu filho: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja para a realizao do parto ou para
curetagem por abortamento, ou por qualquer outra intercorrncia na gravidez.
ANTES DA GRAVIDEZ
PREVENO DA SFILIS NA POPULAO FEMININA EM GERAL:
Uso regular de preservativos.
Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros.
51
Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar.

Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.
TRATAMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA:

Ver tratamento referido anteriormente no captulo especfico de sfilis.
Reforar a orientao para que as pacientes, e seus parceiros, evitem relaes sexuais quando em
tratamento, e s as tenham usando preservativo.
Realizar controle de cura trimestral por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento, a
manuteno ou o declnio dos ttulos (ou seja, aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento
sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em
titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas
diluies acima do ltimo ttulo do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas).
Reiniciar o tratamento em caso de interrupo ou se houver quadruplicao dos ttulos do VDRL (ex.: de
1/2 para 1/8).
Mulheres com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina
benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem tratamento com eritromicina
(estearato/estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a
sfilis tardia; a tetraciclina indicada na mesma dosagem e tambm pode ser usada a doxiciclina,
100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia; porm estes
medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e
nutrizes e todas estas drogas exigem estreita vigilncia (seguimento dos casos e parceiros), por
apresentarem menor eficcia.
DURANTE A GRAVIDEZ
DIAGNSTICO PRECOCE DE SFILIS MATERNA NO PR-NATAL:
Realizar o teste VDRL, ou RPR, no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e outro no
incio do terceiro trimestre da gravidez (para detectar falhas teraputicas e reinfeces). Na ausncia de
teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL (RPR) reagente, desde que
no tratadas anteriormente de forma adequada.
TRATAMENTO IMEDIATO DOS CASOS DIAGNOSTICADOS EM GESTANTES E

SEUS PARCEIROS (EVITANDO A REINFECO DA GESTANTE):
Usar as mesmas dosagens apresentadas anteriormente para a sfilis adquirida.

Reforar a orientao para que as pacientes, e seus parceiros, evitem relao sexual enquanto em
tratamento, e aps, s as tenham usando preservativos.
Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento a
manuteno ou o declnio dos ttulos.
Reiniciar o tratamento em caso de interrupo, ou se houver quadruplicao dos ttulos (ex.: 1/2 a 1/8).
Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas (ver captulo especfico
apresentado anteriormente). Na impossibilidade, podem ser tratadas com eritromicina (estearato) 500
mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente) e 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante
no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria a
investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento.
Observaes:
Tratamento inadequado para sfilis materna:
todo tratamento feito com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
a instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
52
quando o parceiro no foi tratado ou foi tratado inadequadamente e manteve contato sexual com a
gestante aps o tratamento da mesma.
Oferecimento do teste anti-HIV: recomendado para toda gestante com sfilis, tendo em
vista que:
crianas expostas ao Treponema pallidum durante a gestao tm maior risco de adquirir o HIV
materno;
o diagnstico e tratamento adequado e precoce da sfilis na gestao, em me portadora do HIV,
diminui o risco da criana adquirir essa infeco.
NA ADMISSO PARA PARTO OU CURETAGEM POR ABORTAMENTO

Triagem para sfilis no local do parto: realizar o VDRL ou RPR em toda mulher admitida para parto
ou por abortamento.
Manejo adequado do recm-nascido: realizar VDRL ou RPR em amostra de sangue perifrico de
todos os RN cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao, ou parto, ou em caso de
suspeita clnica de sfilis congnita (o sangue do cordo umbilical no deve ser utilizado, pelo fato
de que neste ocorre mistura com o sangue materno e intensa atividade hemoltica, o que pode
alterar o resultado).
Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita ou sfilis materna (e seus
parceiros).
Notificao e investigao dos casos detectados, incluindo os natimortos por sfilis.
MANEJO CLNICO DA SFILIS CONGNITA
NO PERODO NEONATAL
A - Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada,
independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: radiografia de ossos
longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como
neurossfilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. E ainda:
A1 - se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, o tratamento dever
ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 UI/Kg/dia, EV, 2 vezes por dia (se
tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes por dia (se tiver mais de 1 semana de
vida), por 10 dias; ou Penicilina G Procana 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias;
A2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com Penicilina G Cristalina,
na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de
vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias;
A3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas, e a sorologia for
negativa no recm-nascido, dever-se- proceder ao tratamento com Penicilina G
Benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento obrigatrio,
incluindo o seguimento com VDRL srico com 1 e 3 meses, aps concluso do
tratamento. Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser
tratado com o esquema A1.
B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de
sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente com titulao maior que a
materna, e na presena de alteraes clnicas, realizar radiografia de ossos longos e anlise
do LCR. E ainda:
B1 - se houver alteraes radiolgicas, sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser
feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 ou 3 vezes,
dependendo da idade, por 10 dias; ou Penicilina G Procana: na dose de 50.000 UI/Kg,
IM, por 10 dias (esquema A1);
B2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com Penicilina G. Cristalina,
na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias
(esquema A2);
53
C - Se o recm-nascido no for reagente ou for reagente com titulao menor ou igual materna, e
tambm for assintomtico e com radiografia de ossos longos sem alteraes, fazer apenas seu
seguimento ambulatorial.
NO PERODO PS NEONATAL (APS 28 DIA DE VIDA)

Crianas com quadro clnico sugestivo de sfilis congnita, devem ser cuidadosamente
investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Confirmando-se o diagnstico, proceder ao
tratamento conforme est preconizado, observando-se o intervalo das aplicaes que, para a Penicilina G.
Cristalina, devem ser de 4/4 horas, e para a Penicilina G Procana, de 12/12 horas, mantendo-se as
mesmas dosagens preconizadas.
Observaes:
No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, o mesmo dever ser reiniciado.
Em todas as crianas sintomticas, dever ser efetuado exame oftalmolgico (fundo de olho).
SEGUIMENTO:
ambulatorial mensal, no primeiro ano de vida;
realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando negativar;
diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at os 18 meses, reinvestigar o
paciente;
recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico e audiolgico semestral;
nos casos em que o LCR esteve alterado, deve-se proceder reavaliao liqurica a cada 6 meses
at a normalizao do mesmo;
nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado,
deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratrial, e:
se houver alteraes, retratar a criana conforme o caso, obedecendo aos esquemas acima
descritos;
se no houver alteraes, seguir ambulatorialmente.
54
CANCRO MOLE
CONCEITO
uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi,
mais freqente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica) e
habitualmente dolorosas. Denomina-se tambm de cancride, cancro venreo, cancro de Ducrey;
conhecido popularmente por cavalo. O perodo de incubao geralmente de 3 a 5 dias, podendo-se
estender por at 2 semanas. O cancro mole muito mais freqente no sexo masculino.
QUADRO CLNICO
So leses dolorosas, geralmente mltiplas devido auto-inoculao. A borda irregular,
apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrtico,
amarelado, com odor ftido que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento
fcil. No homem, as localizaes mais freqentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher,
na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge
os linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que
exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio,
ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e fistulizao em 50% dos casos,
tipicamente por orifcio nico.
Cancro duro (sfilis primria), herpes simples, linfogranuloma venreo, donovanose, eroses
traumticas infectadas. No rara a ocorrncia do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro
da sfilis primria).
EXAME DIRETO
Pesquisa em colorao pelo mtodo de Gram em esfregaos de secreo da base da lcera,
ou do material obtido por aspirao do bubo. Observam-se, mais intensamente nas extremidades,
bacilos Gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados
de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo).
CULTURA
o mtodo diagnstico mais sensvel; porm, de realizao difcil, pelas exigncias de
crescimento do bacilo.
BIPSIA
No recomendada, pois os dados histopatolgicos propiciam apenas diagnstico presuntivo
da doena.
55
TRATAMENTO
Azitromicina 1g VO em dose nica;
ou
ou
Tianfenicol 5g,VO, dose nica;
ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e
menores de 12 anos);
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para
gestantes e nutrizes);
ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes);
ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura
clnica;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.
O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local.
RECOMENDAES
O paciente deve ser reexaminado 3-7 dias aps iniciada a terapia, devendo, ao fim desse perodo,
haver melhora dos sintomas e da prpria leso.
O seguimento do paciente deve ser feito at a involuo total das leses.
Deve ser indicada a abstinncia sexual at a resoluo completa da doena.
Tratamento dos parceiros sexuais est recomendado, mesmo que a doena clnica no seja
demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomticos, principalmente entre
mulheres.
muito importante excluir a possibilidade da existncia de sfilis associada pela pesquisa de
Treponema pallidum na leso genital e/ou por reao sorolgica para sfilis, no momento e 30 dias
aps o aparecimento da leso.
A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais comprometidos, pode
ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao.
So contra-indicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
GESTANTE
Aparentemente a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato. Apesar disso,
permanece a possibilidade terica. No se deve esquecer que 12 a 15% das leses tpicas do cancro
mole so infeces mistas com H. ducreyi e T. pallidum. Tratamento:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes que no
responderem ao tratamento, administrar Ceftriaxona 250 mg, lM, dose nica.
PORTADOR DO HIV
Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que
podem necessitar de maior tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha
teraputica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados. Tratamento:
Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias.
56
HERPES GENITAL
CONCEITO
Virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital), com perodo
de incubao de 3 a 14 dias, no caso de primo-infeco sintomtica; a transmisso pode-se dar,
tambm, pelo contato direto com leses ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento
de leses vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas lceras.
AGENTE ETIOLGICO
Herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2. Pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem
parte o Citomegalovrus (CMV), o Varicela zoster vrus (VZV), o Epstein-Barr vrus (EBV), o
Herpesvrus humano 6 (HHV-6), que causa o exantema sbito, e o Herpesvrus humano 8 (HHV 8).
So DNA vrus e tm diferentes propriedades biolgicas, variando quanto composio
qumica; podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora os HSV 1 e 2 possam provocar
leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais, e do tipo 1 nas
leses periorais.
QUADRO CLNICO
HERPES GENITAL PRIMRIO

O vrus transmitido mais freqentemente por contato direto com leses ou objetos
contaminados; necessrio que haja soluo de continuidade, pois no h penetrao do vrus em
pele ou mucosas ntegras. Pode no produzir sintomatologia. Prdromos: aumento de sensibilidade,
formigamento, mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das leses. Localizao: no
homem, mais freqente na glande e prepcio; na mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes
lbios, frcula e colo do tero. Caractersticas da leso: inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3
mm, seguindo-se de vesculas agrupadas com contedo citrino, que se rompem dando origem a
ulceraes, posteriormente recobertas por crostas serohemticas. Adenopatia inguinal dolorosa
bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As leses cervicais uterinas, freqentemente
subclnicas, podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, no raramente, pode
haver secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocorrer sintomas gerais,
como febre e mal-estar.
Provocando ou no sintomatologia, aps a infeco primria, o HSV ascende pelos nervos
perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em estado de latncia.
HERPES GENITAL RECORRENTE

Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos
pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos vrus. A
recorrncia das leses pode estar associada a episdios de febre, exposio radiao ultravioleta,
traumatismos, menstruao, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e
imunodeficincia. O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o da primo-infeco, e
precedido de prdromos caractersticos, como por exemplo: aumento de sensibilidade no local,
prurido, "queimao", mialgias, e "fisgadas" nas pernas, quadris e regio anogenital.
Deve ser feito com o cancro mole, a sfilis, o linfogranuloma venreo, a donovanose e as
ulceraes traumticas.
57
A anamnese e o exame fsico so os meios fundamentais para o diagnstico da infeco
herptica. O diagnstico laboratorial tem suas limitaes e no se justifica como rotina. A seguir so
apresentadas algumas tcnicas:
CITODIAGNSTICO
O citodiagnstico de Tzanck pode ser til como mtodo auxiliar. Sua positividade refletida
pela multinucleao e balonizao celulares. A utilizao da colorao pelo Papanicolaou permite a
observao de incluses virais.
BIPSIA
Embora o procedimento no seja indicado rotineiramente, permite fazer, com alguma
segurana, o diagnstico por meio da identificao dos corpsculos de incluso.
CULTURA
O isolamento do vrus em cultura de tecido a tcnica mais especfica para deteco da
infeco herptica. A sensibilidade da cultura varia de acordo com o estgio da leso.
progressivamente menor em leses vesiculosas, pustulosas, ulceradas e crostosas. A sua obteno,
na prtica diria, difcil.
TRATAMENTO
TRATAMENTO SINTOMTICO
A dor pode ser aliviada com analgsicos e anti-inflamatrios. O tratamento local consiste em:
soluo fisiolgica ou gua boricada a 3%, para limpeza das leses; antibitico tpico (Neomicina)
pode ser til na preveno de infeces secundrias.
TRATAMENTO ESPECFICO
Vrios medicamentos foram utilizados para o tratamento das infeces herpticas, mas
nenhum deles provou ser completamente eficaz na erradicao do vrus. No existe tratamento que
proporcione a cura definitiva do herpes genital. Deve ser evitada conduta intempestiva, como o uso
de substncias irritantes e/ou corticosterides.
No primeiro episdio:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias;
ou
Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10 dias;
ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado, de preferncia, com o
aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, pruridos):
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias;
ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias;
ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
58
No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser
sistmico, com: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias ou at a
regresso das leses.
SEGUIMENTO PS-TRATAMENTO
Retorno aps duas semanas, para avaliao.
GESTANTE
Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicaes
obsttricas, particularmente se a primo-infeco ocorrer durante a gravidez.
A infeco primria materna, no final da gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do
que o herpes genital recorrente.
As complicaes do herpes na gestao so numerosas, sendo, contudo, pequeno o risco de
contaminao fetal durante a gestao. A transmisso fetal transplacentria foi observada por
Vontver em uma a cada 3500 gestaes. A infeco do concepto intra-tero, nos primeiros meses da
gestao, poder culminar em abortamento espontneo.
O maior risco de transmisso do vrus ao feto, se dar no momento da passagem deste pelo
canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de infeco. Mesmo na forma assintomtica,
poder haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a
realizao de cesariana, toda vez que houver leses herpticas ativas. Esta conduta no traz nenhum
benefcio quando a bolsa amnitica est rota h mais de 4 horas.
O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito, com alguma
vantagem, nos casos de primo-infeco, com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares
especializados. Tratamento neonatal: Aciclovir 5 mg/kg/dia, via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7
dias, ou at a regresso das leses.
PORTADOR DO HIV
prudente a referncia de pacientes HIV-positivos, visto que podem apresentar episdios da
infeco mais prolongados, e mais graves. A dosagem recomendada para esses pacientes
controversa, mas algumas experincias clnicas sugerem benefcio com doses maiores. Os
esquemas referidos acima devem ser mantidos at que haja resoluo clnica do quadro.
59
LINFOGRANULOMA VENREO
CONCEITO
Doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, conhecida popularmente como
mula. Caracterizada pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre 3 e 30 dias.
AGENTE ETIOLGICO
Chlamydia trachomatis - sorotipos L1, L2 e L3.
QUADRO CLNICO
A evoluo da doena ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao linftica regional
e seqelas.
LESO DE INOCULAO
Inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem deixar seqela.
Freqentemente no notada pelo paciente, e raramente observada pelo mdico.
Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na parede vaginal
posterior, colo uterino, frcula e outras partes de genitlia externa.
DISSEMINAO LINFTICA REGIONAL

No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas aps a leso inicial,
sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos), e constituindo-se no principal motivo da consulta.
Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao:
na genitlia externa - linfonodos inguinais superficiais;
tero inferior da vagina - linfonodos plvicos;
tero mdio da vagina - linfonodos entre o reto e a artria ilaca interna; ou
tero superior da vagina e colo uterino - linfonodos ilacos.
O comprometimento ganglionar evolui com supurao e fistulizao por orifcios mltiplos, que
correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos em uma grande massa.
A leso primria na regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica. O contato
orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional.
Sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e
meningismo.
SEQELAS
Ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do
reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher denominada estimeno.
Podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
60
DIAGNSTICO
O diagnstico de linfogranuloma venreo deve ser considerado em todos os casos de adenite
inguinal, elefantase genital, estenose uretral ou retal. Na maioria dos casos, o diagnstico feito em
bases clnicas, no sendo rotineira a comprovao laboratorial.
TESTE DE FIXAO DE COMPLEMENTO

O teste grupo especfico, identifica anticorpos contra todas as infeces por clamdia,
havendo, portanto, reao cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose.
O teste torna-se positivo aps 4 semanas de infeco. Um aumento de 4 vezes nos ttulos de
anticorpos tem valor diagnstico. Altos ttulos ( > 1:64) so sugestivos de infeco atual. O teste
positivo em 80 a 90% dos casos de LGV. O ttulo do teste de fixao do complemento no tem
correlao com o grau de comportamento clnico da doena. Quanto maior o tempo de durao da
doena, maior a positivi dade, que pode permanecer pelo resto da vida.
TESTE DE MICROIMUNOFLUORESCNCIA
Pode ser realizado utilizando-se imunoglobulinas anti-IgG e anti-IgM, humanas. A presena de
IgM indicadora de resposta imune primria.
CULTURA
O isolamento de clamdia feito a partir do aspirado do linfonodo, e de material obtido da
uretra ou endocrvix. A positividade baixa.
EXAME HISTOPATOLGICO
O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por bipsia retal no especfico, mas
sugestivo.
TRATAMENTO
'
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias;
ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 21 dias;
ou
Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias.
PARCEIROS
Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o
paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas.
OBSERVAES
A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da linfoadenopatia
inguinal, mas os sintomas agudos so freqentemente erradicados de modo rpido.
Os antibiticos no revertem as seqelas, como estenose retal ou elefantase genital.
A adequada teraputica associada ao declnio dos ttulos de anticorpos.
61
Se no houver resposta clnica aps 3 semanas de tratamento, deve ser reiniciado o

tratamento com outro medicamento.
Aqueles bubes que se tornarem flutuantes, podem ser aspirados com agulha calibrosa,
no devendo ser incisados cirurgicamente.
GESTANTE
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias.
PORTADOR DO HIV
Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os mesmos esquemas acima descritos.
62
DONOVANOSE
CONCEITO
Doena crnica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regies
genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) freqentemente associada
transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam ainda bem conhecidos. A
contagiosidade baixa. O perodo de incubao de 30 dias a 6 meses. pouco freqente, e ocorre
mais freqentemente em climas tropicais e subtropicais.
AGENTE ETIOLGICO
Calymmatobacterium granulomatis, bactria descrita pela primeira vez em 1913, por dois
1
pesquisadores brasileiros, Arago e Vianna .
QUADRO CLNICO
Inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil.
A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-
vegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo freqente a sua configurao em
"espelho", em bordas cutneas e/ou mucosas.
H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No h adenite na donovanose,
embora raramente possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio
inguinal, quase sempre unilaterais.
Na mulher, a forma elefantisica observada quando h predomnio de fenmenos
obstrutivos linfticos.
A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir de leses genitais ou
perigenitais primrias.
DIAGNSTICO
A identificao dos corpsculos de Donovan no material obtido por bipsia pode ser feita por
meio de exame histopatolgico, com as coloraes pelos mtodos de Wright, Giemsa ou Leishman.
Sfilis, cancro mole, tuberculose cutnea, amebase cutnea, neoplasias ulceradas,
leishmaniose tegumentar americana, e outras doenas cutneas ulcerativas e granulomatosas.
TRATAMENTO
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas);
ou
63
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, at a cura clnica
(no mnimo por 3 semanas);
ou
Ciprofloxacina 750mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica;
ou
Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica, no primeiro dia de tratamento; a partir do
segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica;
ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo 3
semanas).
Observao: no havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de tratamento com a
ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um aminoglicosdeo, como a gentamicina
1mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas.
RECOMENDAES
A resposta ao tratamento avaliada clinicamente; o critrio de cura o desaparecimento da
leso.
As seqelas deixadas por destruio tecidual extensa, ou por obstruo linftica, podem
exigir correo cirrgica.
Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento dos parceiros sexuais.
GESTANTE
Doena de baixa incidncia em nosso meio. No foi relatada infeco congnita resultante de
infeco fetal. A gestante deve ser tratada com:
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3
semanas).
Observao: no tratamento da gestante a adio da gentamicina deve ser considerada desde o incio.
PORTADOR DO HIV
Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os esquemas citados acima. Entretanto,
o uso da terapia parenteral com a gentamicina tambm deve ser considerada nos casos mais graves.
1
Arago HD, Viana G. Pesquisas sobre o granuloma venreo. Mem. do Instituto Oswaldo Cruz, p. 45; 1912-13.
64
CORRIMENTOS VAGINAIS
65
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS VAGINAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENA DE

CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAO
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrita a principal queixa da paciente ao
se apresentar no servio de sade ou, estando a paciente no servio, para ser atendida por qualquer
outra queixa e for detectada a presena de corrimento.
ANAMNESE (DETERMINAO DO ESCORE DE RISCO)
Realizar anamnese, determinando, neste momento, o escore de risco, que a coleta de

algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um determinado valor; se o valor encontrado for
maior ou igual a 2, o escore de risco considerado positivo para cervicite, ou seja, de acordo com os
2
critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao feminina brasileira ), mesmo na
ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica e,
portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia, como descrito adiante.
Esse procedimento contribuir para a manuteno da sade reprodutiva da mulher, e evitar
complicaes resultantes da doena inflamatria plvica (DIP), por vezes muito graves.
Escore de Risco
parceiro com corrimento uretral = 2
idade menor que 20 anos = 1
sem parceiro fixo = 1
mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1
novo parceiro nos ltimos trs meses = 1
EXAME CLNICO - GINECOLGICO
Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito
vaginal.
Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.
Neste momento colher material para a realizao da bacterioscopia, quando estiver
disponvel, e para o teste das aminas (do "cheiro"): uma gota de KOH 10% em uma gota de
contedo vaginal. Positivo: cheiro de peixe podre.
Sempre que possvel, fazer o teste do pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel
indicador na parede vaginal (evitar tocar o colo).
Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura
de gonococos e para pesquisa de clamdia.
MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU DOR MOBILIZAO DO

COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? SIM
Se a paciente apresentar os sinais clnicos de cervicite (mucopus ou colo frivel) ou, na

ausncia destes, apresentar escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento
concomitante para as causas mais comuns e importantes de cervicite, que so gonorria e clamdia,
como sugerido abaixo.
2. MoherdauI F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil; results from a multicentre study. Sexually Transmitted
Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38S43
66
TRATAR INFECO POR CLAMDIA E GONORRIA
CLAMDIA GONORRIA
Azitromicina 1g, VO, em dose Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes,
nica; nutrizes e menores de 18 anos);
ou ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes,
horas, durante 7 dias (contra- nutrizes e menores de 18 anos);
indicado em gestantes e nutrizes); mais ou
ou Cefixima 400mg, VO, dose nica;
Eritromicina (estearato) 500 mg, ou
VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;
ou
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica
Gestantes ou Nutrizes:
CLAMDIA GONORRIA
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; Cefixima 400mg, VO, dose nica;
ou ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica;
dias; ou
ou mais Espectinomicina 2g IM, dose nica.
Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14
dias (casos de sensibilidade gstrica);
ou
Azitromicina 1 g, VO. dose nica.
Parceiros:
CLAMDIA GONORRIA
Azitromicina 1 g, VO, dose nica. mais Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
Portadoras do HIV:
Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? NO
No havendo evidncias de corrimento vaginal nem dos sinais de cervicite, e sendo o escore
de risco menor que 2, deve-se pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas.
INVESTIGAR CAUSAS FISIOLGICAS E/OU NO INFECCIOSAS
Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos,

pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas:
a vagina apresenta normalmente um contedo fisiolgico que pode aumentar em volume no
perodo perimenstrual, no perodo ovulatrio e quando a mulher est excitada sexualmente;
alm disso, pode ter origem alrgica (sabonete, desodorante, roupa ntima de material
sinttico) ou irritativa (produtos qumicos, absorvente interno);
a paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para um eventual
retorno, devendo-se, tambm, oferecer-lhe os testes para sfilis e anti-HIV;
a citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao (seguir as normas e
diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).
67
CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? SIM
Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possvel, proceder a anlise
microscpica que , na prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico etiolgico do corrimento
vaginal.
MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA ? SIM
Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o contedo vaginal para anlise
microscpica: a fresco, com KOH a 10%, ou pelo mtodo de Gram. A seguir alguns possveis
achados e respectivos diagnsticos:
clue-cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana;
microorganismos flagelados mveis: tricomonase;
hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras:
candidase
(Ver tratamentos sugeridos adiante)
MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA ? NO
No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar a medida do pH

vaginal e o teste das aminas ("do cheiro"), que auxiliam a realizao de um diagnstico mais preciso
que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento, enganoso na maioria das vezes.
TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL? NO

No estando disponveis no momento da consulta o teste para a medida do pH vaginal e o
teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a paciente deve ser
tratada para todas as possveis patologias que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas:
tricomonase, vaginose bacteriana e candidase (ver tratamentos sugeridos adiante).
TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL? SIM
Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou do cheiro) so testes fceis, baratos e
rpidos (ver procedimentos acima em Exame Clnico-Ginecolgoco). O valor do pH vaginal normal
varia de 4 a 4,5. Estando, portanto, nesta faixa, deve-se pensar em causas fisiolgicas ou no
infecciosas.
pH MENOR QUE 4
Valores menores que 4 sugerem a presena de candidase.
pH MAIOR QUE 4,5
Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. O teste das aminas
positivo fornece o diagnstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomonase.
AMBOS NEGATIVOS (PH ENTRE 4 E 4,5 E TESTE DAS AMINAS NEGATIVO)
Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo, preciso
investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no infecciosa, conforme descrito anteriormente.
68
TRATAR TRICOMONASE
Metronidazol 2 g, VO, dose nica,

ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica;
ou
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica.
Gestantes: tratar somente aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose
nica.
Nutrizes:
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias;
ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24
horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto a retirada e armazenamento do
leite, a fim de garantir a nutrio do beb).
Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose
nica.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel 0,75%, 1
aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto
de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados irnidazlicos com
lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca")
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos
de alcoolatria.
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que
houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses
casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h
persistncia dessas alteraes.
Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.
Manter o tratamento se a paciente menstruar.
TRATAR VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;

ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica;
ou
Tinidazol 2g, VO, dose nica;
ou
Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias;
69
ou
Secnidazol 2g, VO, dose nica;
ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias;
ou
Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes).
Gestantes:
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro
trimestre);
ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre);
ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias;
ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em
gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao).
Parceiros: no precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas
para os casos recidivantes.
Observaes:
de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com
lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca")
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral e nos casos
de alcoolatria.
TRATAR TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO)

Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias;
ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica;
ou
ou
Gestantes: tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas,
por 7 dias
Parceiros: Metronidazol 2g, VO, dose nica
70
TRATAR CANDIDASE
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias;
ou
ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se;
ou
Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias;
ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a
12 dias;
ou
Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal;
ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias;
ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.
Para alvio do prurido (se necessrio): fazer embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%.
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle;
nestes casos, deve-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses;
ou
Fluconazol 150mg, VO, dose nica;
ou
Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo

apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo.
Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser
dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser
usado nenhum tratamento sistmico.
Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o

tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
71
Observaes:
Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros
fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de
corticides.
Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.
ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR ADESO AO

TRATAMENTO, CONVOCAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO
Este quadro de ao indica:

A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a
importncia de se realizar a sorologia para sfilis.
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV, especialmente nas mulheres que
apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas e com uma freqncia igual ou maior que 4
vezes ao ano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para a paciente:
concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido;
sintomas;
sexo mais seguro;
oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso; e
recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
Encorajar apenas a paciente portadora de cervicite ou tricomonase a comunicar a todos os seus
parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente
cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental
para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte.
Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais,
controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver
indicao.
72
VULVOVAGINITES
CONCEITO
Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital
feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino (ectocrvice).
QUADRO CLNICO
De um modo geral, as vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, cujas
caractersticas podem ser bastante variveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou
mais dos seguintes sintomas: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, e sensao de desconforto
plvico. Salienta-se que esses sinais e sintomas so inespecficos, alm do que, muitas infeces
genitais podem ser completamente assintomticas.
FISIOPATOLOGIA
PROTEO NATURAL DO TRATO GENITAL INFERIOR
Vulva: tegumento; pelos abundantes; coartao adequada dos pequenos lbios.
Vagina: acidez vaginal (pH normal, de 4,0 a 4,5); presena de lactobacilos (Dorderlein);
integridade do assoalho plvico; justaposio das paredes vaginais; espessura e
pregueamento das paredes vaginais.
Colo: muco endocervical; ao bactericida; integridade anatmica.
As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos (transmitidos ou no pelo
coito), mas tambm podem se relacionar a fatores fsicos, qumicos, hormonais, orgnicos e
anatmicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se
mencionar o diabetes, a ingesto de esterides, os traumas, o uso de lubrificantes e de absorventes
internos e externos, como fatores que podem provocar o desenvolvimento de uma vulvovaginite. A
depilao exagerada e freqente, as roturas perineais, a prtica de coito vaginal imediatamente aps
o coito anal, e o uso de DIU, alm dos estados hiper ou hipoestrognicos, podem favorecer as
vulvovaginites, por modificarem a flora vaginal.
DIFERENAS ENTRE O CONTEDO VAGINAL FISIOLGICO E O

CORRIMENTO RESULTANTE DE VULVOVAGINITES
A cavidade vaginal fisiologicamente mida, isto , contm o produto de secreo das
glndulas vestibulares e endocervicais, alm da transudao da mucosa vaginal. Este contedo
vaginal altera-se em decorrncia de influncias hormonais, estmulo sexual e at do psiquismo, da a
natural variao individual na sua qualidade e quantidade.
O profissional de sade pode diferenciar o contedo vaginal fisiolgico do patolgico por meio
dos seguintes elementos:
O contedo vaginal fisiolgico resulta de: muco cervical; descamao do epitlio vaginal
(ao estrognica); transudao vaginal; secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin
e de Skene); bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a predominncia de flora vaginal
contendo bacilos de Dderlein sobre as outras possveis bactrias, alm de pequena
quantidade de polimorfonucleares.
As suas caractersticas principais so:
pH cido (4,0 a 4,5);
mais abundante no perodo ovulatrio, gestao, puerprio, ou quando h excitao
sexual;
73
pode ocorrer em recm-nascidas, pela ao hormonal placentria;

colorao clara ou ligeiramente castanha;
aspecto flocular; e
pequena quantidade e ausncia de cheiro ou odor.
ETIOLOGIA
Infeces: bacteriana, viral, fngica.
Infestaes: protozorios, metazorios.
Hormonais
Neoplsicas
Alrgicas
Traumticas
Idiopticas (psicossomticas)
74
VAGINOSE BACTERIANA
CONCEITO E AGENTES ETIOLGICOS
A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao
aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias (Gardnerella vagina/is, Bacteroides sp,
Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos). Esse aumento associado a uma ausncia ou
diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos (que normalmente so os agentes predominantes na
vagina normal).
CARACTERSTICAS CLNICAS
corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois do coito e no perodo menstrual;
corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso;
dor s relaes sexuais (pouco freqente); e
embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com
vaginose bacteriana so completamente assintomticas.
DIAGNSTICO
Exame a fresco ou esfregao corado do contedo vaginal, que mostra a presena de
"clulas-chave" ou "clue-cells", que so clulas epiteliais, recobertas por bactrias aderidas
sua superfcie;
pH da secreo vaginal: a medida do pH vaginal um teste rpido e simples, que produz
informaes valiosas. E realizado por meio de uma fita de papel indicador de pH, colocada
em contato com a parede vaginal, durante um minuto. Deve-se tomar cuidado para no
tocar o colo, que possui um pH muito mais bsico que a vagina e pode provocar distores
na leitura. O valor do pH vaginal normal varia de 4,0 a 4,5. Na vaginose bacteriana
sempre maior que 4,5; e
teste das aminas: algumas aminas so produzidas pela flora bacteriana vaginal,
particularmente pelos germes anaerbios. Essas aminas podem ser identificadas quando o
contedo vaginal misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%. Na presena de vaginose
bacteriana, ocorre a Liberao de aminas com odor ftido, semelhante ao odor de peixe
podre.
O diagnstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes trs dos

seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos:
corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel;
pH vaginal maior que 4,5;
teste das aminas positivo;
presena de "clue cells" no exame bacterioscpico, associada ausncia de lactobacilos.
TRATAMENTO
Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica;
75
ou
Tinidazol 2g, VO, dose nica;
ou
Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias;
ou
Secnidazol 2g, VO, dose nica;
ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias;
ou
Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes).
GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o 1
trimestre);
ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre);
ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias;
ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado
em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao).
PARCEIROS
No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para
os casos recidivantes.
OBSERVAES:
de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com
lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca").
Tratamento tpico indicado nos casos de alcoolatria.
PORTADORA DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
76
CANDIDASE VULVOVAGINAL

uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e
a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento; 80 a 90%
dos casos so devidos Candida albicans, e 10 a 20% a outras espcies chamadas no-albicans (C.
tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa.
A relao sexual j no considerada a principal forma de transmisso, visto que esses

organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas.
Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so:

gravidez;
diabetes melitus (descompensado);
obesidade;
uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores;
hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o
calor local);
contato com substncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes);
e
alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a infeco pelo HIV.
Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado; podem se
apresentar isolados ou associados, e incluem:
prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel);
ardor ou dor mico;
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado);
hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva;
dispareunia;
fissuras e macerao da pele; e
vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.
Exame direto (a fresco) do contedo vaginal, que revela a presena de miclios birrefrigentes
e/ou de esporos, pequenas formaes arredondadas birrefringentes. A visualizao dos fungos
facilitada adicionando-se KOH a 10% lmina a ser examinada.
Esfregao corado do contedo vaginal (Papanicolaou, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil).
Cultura: s tem valor quando realizada em meios especficos; deve ser restrita aos casos nos
quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores sejam negativos;
tambm indicada nos casos recorrentes, para identificar a espcie de cndida responsvel.
Teste do pH vaginal: um teste simples e rpido, feito com uma fita de papel indicador de pH
colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tornar cuidado para
no tocar o colo, que possui um pH bsico, o que pode causar distores na interpretao;
valores menores que 4 sugerem candidase.
77
Observaes:
O simples achado de cndida na citologia onctica em uma paciente assintomtica, no
permite o diagnstico de infeco clnica, e, portanto, no justifica o tratamento.
Nos casos de candidase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o
teste anti-HIV, alm de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormente.
TRATAMENTO
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
ou
ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se;
ou
Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias;
ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 6 a 12 dias;
ou
Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal;
ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias;
ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle; nestes
casos, deve-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses;
ou
Fluconazol 150mg, VO, dose nica;
ou
Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Para alvio do prurido (se necessrio): embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%.
GESTANTES
A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar
recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo.
Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser
dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser
usado nenhum tratamento sistmico.
78
PARCEIROS
No precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento
via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
OBSERVAES
Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros
fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, infeco pelo HIV, uso de corticides.
Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.
PORTADORA DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
79
TRICOMONASE GENITAL

uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como
reservatrio a crvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a sexual.
Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na
mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite.
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com mau-cheiro;
prurido e/ou irritao vulvar;
dor plvica (ocasionalmente);
sintomas urinrios (disria, polaciria);
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de
framboesa);
teste de Schiller positivo (iodo negativo ou onide).
Observaes:
Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal so completamente
assintomticas.
O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia onctica de rotina impe o
tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que
houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses
casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h
persistncia dessas alteraes.
Para o diagnstico das infeces genitais baixas, utiliza-se comumente o exame direto (a
fresco) do contedo vaginal. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lmina com uma
gota de soluo fisiolgica, e observa-se ao microscpio, com o condensador baixo.
Exame do contedo vaginal a fresco: observam-se os parasitas flagelados movimentando-
se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos.
Esfregao do contedo vaginal corado pelos mtodos de Gram, ou Giemsa, ou
Papanicolaou.
Cultura: valiosa apenas em crianas, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregao
repetidamente negativos. muito difcil de ser realizada pois requer meio especfico e
condies de anaerobiose (meio de Diamond).
Teste do pH vaginal: um teste simples e rpido, feito com uma fita de papel indicador de
pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tomar cuidado
para no tocar o colo, que possui um pH bsico, o que pode causar distores na
interpretao; valores acima de 4,5 sugerem tricomonase.
80
TRATAMENTO
Metronidazol 2 g, VO, dose nica,
ou
ou
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
ou
GESTANTES
Tratar somente aps completado o primeiro trimestre, com Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24
horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto a retirada e armazenamento do
leite, a fim de garantir a nutrio do beb).
PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento e dose.
OBSERVAES
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel a
0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a
ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados
imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico
na boca").
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos
casos de alcoolatria.
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em
que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas
tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3
meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.
PORTADORA DO HIV
81
CERVICITE MUCOPURULENTA

Cervicite, ou endocervicite, a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo
uterino). Classicamente, as cervicites so classificadas como gonoccicas ou no gonoccicas,
levando em considerao o seu agente etiolgico. Novos estudos tm demonstrado que a etiologia
das cervicites est relacionada principalmente com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis,
alm de bactrias aerbicas e anaerbicas da prpria flora crvico-vaginal. Outros agentes tambm
relacionados so: Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes
simplex virus. Em virtude de no poder-se obter o diagnstico especfico no momento da consulta e
com a finalidade de possibilitar o tratamento adequado das cervicites e a preveno das seqelas
que uma Doena Inflamatria Plvica (DIP) pode provocar, preconizado o tratamento sindrmico,
classificando-as como cervicites mucopurulentas.
QUADRO CLNICO
Embora assintomtica na maioria das vezes, a mulher portadora de cervicite poder vir a ter
srias complicaes, quando a doena no for detectada a tempo. Por isso, importante, como
rotina, a verificao da presena de fatores de risco (escore de risco), alm da realizao da
anamnese e do exame ginecolgico minucioso em todas as mulheres que procuram assistncia
mdica ou ginecolgica por qualquer motivo.
Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem
ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin atingido,
seja inicialmente ou por contigidade, levando formao de abscesso agudo e doloroso. O colo
uterino fica habitualmente edemaciado, sangrando facilmente ao toque da esptula; s vezes, pode
ser verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo. Uma cervicite prolongada, sem o
tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria
Plvica (DIP) sendo suas principais seqelas: esterilidade, gravidez ectpica, dor plvica crnica.
DIAGNSTICO
O mtodo ideal para o diagnstico da cervicite gonoccica a cultura do gonococo em meio
seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher, a colorao pelo
mtodo de Gram tem uma sensibilidade da ordem de apenas 30% e, portanto, no se presta para
este fim. O diagnstico definitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis feito pela cultura,
uma tcnica cara e muito especializada; na prtica, pode ser utilizada a imunofluorescncia direta,
feita com material coletado diretamente do colo uterino.
TRATAMENTO
Dada a impossibilidade da realizao dos procedimentos diagnsticos no momento da consulta
e alta prevalncia de gonococos e clamdia nas cervicites ou endocervicites, alm da necessidade
de se prevenir as seqelas da DIP, preservando-se assim a sade reprodutiva da mulher, justifica-se
o tratamento combinado:
Azitromicina, 1g, VO, dose nica;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias (contra-indicado em gestantes e
nutrizes);
ou
82
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias

MAIS
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de
18 anos);
ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores
de 18 anos);
ou
Cefixima 400 mg, VO, dose nica;
ou
ou
Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica.
GESTANTES
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade,
rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal.
No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia,
artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.
A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos prematuros,
ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonias do
recm-nascido. O recm-nascido de mes com infeco da crvix por clamdia corre alto risco de
adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no
suficientemente conhecida.
O tratamento da gestante deve ser feito com:
Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de sensibilidade
gstrica);
ou
Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
MAIS
Cefixima 400 mg, VO, dose nica;
ou
ou
Espectinomicina 2 g, IM, dose nica.
PARCEIROS:
Azitromicina, 1g, VO, dose nica
MAIS
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
PORTADORA DO HIV
83
OFTALMIA NEONATAL
CONCEITO
Oftalmia neonatal definida como uma conjuntivite purulenta do recm-nascido, no primeiro
ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir do contato com secrees
genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal pode levar cegueira, especialmente quando
causada pela N. gonorrhoeae.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Os agentes etiolgicos mais importantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
A freqncia relativa de infeces com os dois agentes depende da prevalncia dessas infeces em
gestantes, e do uso da profilaxia ocular logo aps o nascimento, a qual efetiva contra N.
gonorrhoeae, mas freqentemente no o contra C. trachomatis.
Se a me estiver infectada, por ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso para o recm-
nascido est entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis.
Estima-se que, nos pases em desenvolvimento, a incidncia de oftalmia neonatal gonoccica
varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidncia de conjuntivite por clamdia, a qual
provoca menos sintomas, provavelmente a mesma. Em pases industrializados, taxas de incidncia
de oftalmia neonatal gonoccica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite
por clamdia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos.
QUADRO CLNICO
Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema e
edemaciamento das plpebras, e/ou existncia de secreo nos olhos.
Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais provavelmente, de
origem gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos severa, e o seu perodo de incubao
varia de 5 a 14 dias.
Os achados objetivos incluem:
secreo, que pode ser purulenta;
eritema e edema da conjuntiva; e
edema e eritema das plpebras.
O uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos intracelulares,
fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica altamente sensvel e especfico.
O uso do corante Giemsa em clulas epiteliais da conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses
intracitoplasmticas da C. trachomatis; porm esta tcnica de difcil aplicao no nvel primrio.
TRATAMENTO
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber
tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e seu(s) parceiro(s) devem sempre ser
tratados para gonorria e infeco por clamdia, e serem submetidos a exame genital e exame
sorolgico para sfilis e anti-HIV, aps aconselhamento.
84
A oftalmia neonatal pode ser classificada como gonoccica ou no gonoccica. Quando houver
condies para o estabelecimento desse diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou
Gram), deve-se fazer o tratamento especfico,.
TRATAMENTO DA OFTALMIA NEONATAL GONOCCICA

A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A
conjuntivite pode ser, tambm, um marcador de uma infeco neonatal generalizada.
Devem ser institudos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituies, para
prevenir a transmisso da infeco. essencial que os profissionais que tratam das crianas
infectadas lavem cuidadosamente as mos.
A terapia recomendada a seguinte:
Penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia, de 12/12 horas (em crianas com at 7 dias de
vida), ou de 6/6 horas (em crianas com mais de 7 dias de vida), EV, por 7 dias.
Se houver resistncia penicilina, pode-se utilizar:
Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, EV ou IM, 1 vez ao dia, por 7 dias;
ou
Cefotaxima 25-50 mg/kg/dia, EV ou IM, de 12/12 horas, por 7 dias.
OBSERVAES:
Recomenda-se instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora.

No se recomenda a instilao local de Penicilina.
Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco por
clamdia simultaneamente.
TRATAMENTO DA OFTALMIA NEONATAL NO GONOCCICA

No h evidncia de que a terapia tpica oferea benefcio adicional, neste caso.
Eritromicina (estearato), 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, durante 2 semanas.
Se houver recorrncia da conjuntivite de incluso aps a concluso do tratamento, ento o
Estearato de Eritromicina deve ser novamente utilizado, por mais 2 semanas.
PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL

A profilaxia ocular, no perodo neonatal, deve ser feita rotineiramente com:
Nitrato de prata a 1% (Mtodo de Cred), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento,
ou
Eritromicina a 0,5% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento,
ou
Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento.
85
DOR PLVICA
86
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PLVICA
ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO)

Realizar anamnese determinando, neste momento, o escore de risco, que pode indicar a
probabilidade da paciente ser portadora de uma cervicite assintomtica. Esse procedimento consiste
na coleta de algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um determinado valor. O escore de
risco considerado positivo para cervicite quando a soma dos valores atribudos for maior ou igual a
2; ou seja, de acordo com os critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao
feminina brasileira), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada
como portadora assintomtica e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e
clamdia, conforme descrito adiante.
Escore de Risco:
parceiro com corrimento uretral = 2
idade menor que 20 anos = 1
sem parceiro fixo = 1
mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1
novo parceiro nos ltimos trs meses = 1
Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de risco ser positivo e, portanto, deve-se
considerar a mulher portadora de cervicite
EXAME CLNICO - GINECOLGICO

Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito
vaginal. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.
Em seguida, realizar o exame plvico bimanual. Se houver corrimento, colete material para realizao
de bacterioscopia, faa o teste do pH e teste das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe
se existe mucopus endocervical ou friabilidade do colo; tambm verifique se h abertura do orifcio
cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Prossiga com o exame abdominal. Ao toque vaginal,
pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de
massas ou colees.
SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU

PARTO/ABORTO RECENTE ?
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela vagina podem
ter um quadro grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente
para um servio de referncia.
QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR

DESCOMPRESSO OU FEBRE > 37,5C?
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte
ou moderada, descompresso brusca, ao exame abdominal, ou febre maior que 37,5C, dever ser
encaminhada para servio de referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e
seguimento de forma imediata e adequada.
SUSPEITA DE DIP: DOR MOBILIZAO DO COLO E DOR A PALPAO DE

ANEXOS?
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor
descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo
condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente em nvel ambulatorial,
este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. As unidades bsicas de sade que
no permitem a realizao do exposto acima devem referir a paciente imediatamente.
87
MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU ESCORE DE

RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?
Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade,
configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois sinais, mas o
escore de risco, conforme orientado acima, for maior ou igual a 2, estabelece-se o diagnstico
presuntivo de cervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o fluxograma de Corrimentos Vaginais
(apresentado anteriormente), com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da paciente. Em caso
negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces
do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes
gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula). Nesses casos,
encaminhar, se necessrio, ao especialista.
INICIAR TRATAMENTO PARA DIP E MARCAR RETORNO PARA

AVALIAO APS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSRIO
Este quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se
recomendar paciente o retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se
houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidas
gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico
com analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais. So os seguintes os esquemas
recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve, sem sinais de peritonismo
importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1 Ceftriaxona 250 mg, IM, mais Doxiciclina 100 mg, VO de
dose nica 12/12 horas, por 14 dias
Esquema 2 Cefoxitina 2g, IM, dose mais Probenecida 1g, VO, dose mais Doxiclina 100 mg,
nica nica VO, 12/12 horas por
14 dias
Esquema 3 Ofloxacina 400 mg, VO, de mais Metronidazol 500 mg, VO,
12/12 horas de 12/12 horas, por 14 dias
Esquema 4 Ofloxacina 400 mg, VO de mais Doxiciclina 100 mg, VO, de mais Metronidazol 500 mg
12/12 horas por 14 dias 12/12 horas por 14 dias VO de 12/12 horas
por 14 dias
Esquema 5 Ampicilina 3,5g, VO, dose mais Doxiciclina 100 mg, VO, de mais Metronidazol 500
nica, antecedida em meia 12/12 horas, 14 dias mg, VO, de 12/12
hora por Probenecide 1g, horas por 14 dias
VO, dose nica
HOUVE MELHORA DO QUADRO?

Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo
deve ser mantido, segundo o mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidade de
completar o tratamento, mesmo que j tenha havido grande melhora. No havendo melhora, ou
havendo piora do quadro, a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar.
ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, CONVOCAR

PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO
Este quadro de ao indica:
A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a
importncia de se realizar a sorologia para sfilis.
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e
oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para a paciente:
88
concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido;

sintomas;
aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, ou adotar outras formas de
sexo mais seguro;
oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de seu uso;
recomendar paciente que retorne ao servio de sade se voltar a ter problemas
genitais.
Encorajar a paciente a comunicar sobre a sua doena a todos os seus parceiros sexuais do
ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de
convocao para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida fundamental para se
romper a cadeia de transmisso e para evitar que a paciente se reinfecte. No havendo
suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica.
Agendar o retorno para conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de
cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao
(seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).
DOR PLVICA
A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio sbito e
geralmente intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor plvica
dita crnica quando tem pelo menos 6 meses de durao, e requer uma propedutica cuidadosa. De
acordo com a etiologia, pode ser dividida em dois grandes grupos:
Causas ginecolgicas:
aborto;
gravidez ectpica;
rotura ou toro de cisto de ovrio;
sangramento de corpo lteo;
dor do meio do ciclo menstrual (irritao peritoneal causada por discreto sangramento na
cavidade quando ocorre a ovulao);
degenerao de miomas; e
doena inflamatria plvica (DIP).
Causas no ginecolgicas:
apendicite;
diverticulite;
linfadenite mesentrica;
obstruo intestinal;
infeco urinria;
litase urinria; e
outras alteraes intestinais (verminoses, constipao intestinal).
89
DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)
CONCEITO
uma sndrome clnica atribuda ascenso de microorganismos do trato genital inferior,
espontnea ou devida manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem, etc.),
comprometendo endomtrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contguas
(salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite)
Aproximadamente 10% dos casos tm outras origens (iatrognica, por exemplo), o que
significa que os restantes 90% tm por origem uma DST prvia.
A DIP um processo agudo, salvo nos casos em que provocada por microorganismos, como
os causadores da tuberculose, actinomicose e outros.
AGENTES ETIOLGICOS
Os agentes mais comuns so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-
se o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus B Hemoltico grupo A, anaerbios
(em especial o Bacterioides fragilis) e outros aerbios. So infeces freqentemente
polimicrobianas, com envolvimento de bactrias anaerbias e facultativas.
FATORES DE RISCO
DST prvias ou atuais: pacientes portadoras de infeco por clamdia, micoplasmas e/ou
gonococos no crvix uterino apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de
DIP. Nessas situaes, a proporo de um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de
pacientes com cervicite com algum destes patgenos.
Ser adolescente e adulta jovem.
Ter mltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro
ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta
de 4 a 6 vezes.
Usar mtodo anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) quando associado a outros
fatores de risco apresenta risco adicional para o desenvolvimento de uma salpingite aguda.
O DIU pode representar um risco trs a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma
DIP se a paciente for portadora de cervicite.
J ter tido DIP: pacientes com salpingite prvia tem uma chance aumentada em 23% de
desenvolver um novo episdio infeccioso.
Ter parceiro sexual portador de uretrite com pouco ou nenhum sintoma.
Manipular inadequadamente o trato genital.
CLASSIFICAO
Estgio I (Leve): salpingite aguda sem irritao peritoneal.
Estgio II (Moderada sem abcesso): salpingite com irritao peritoneal (pelviperitonite).
Estgio III (Moderada com abcesso): salpingite aguda com ocluso tubria ou abcesso tubo-
ovariano ou abcesso plvico.
Estgio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque sptico.
90
DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico precoce seguido do tratamento adequado fundamental para prevenir as graves
seqelas da doena inflamatria plvica. Mulheres que tiveram DIP, tem maior risco de: apresentar
novo episdio da doena, desenvolver esterilidade por fator tubo-peritoneal, gravidez ectpica e dor
plvica crnica.
Para o diagnstico clnico, necessria a presena de:
trs critrios maiores mais um critrio menor; ou
um critrio elaborado.
CRITRIOS MAIORES
dor no abdmen inferior
dor palpao dos anexos
dor mobilizao do colo uterino
CRITRIOS MENORES
temperatura axilar maior que 37,8C
secreo vaginal ou cervical anormal
massa plvica
mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice
hemograma infeccioso (leucocitose)
protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada
comprovao laboratorial de infeco cervical pelo gonococo, clamdia ou micoplasmas
CRITRIOS ELABORADOS
evidncia histopatolgica de endometrite
presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de
imagem (ultra-sonografia plvica)
laparoscopia com evidncias de DIP
EXAMES LABORATORIAIS
hemograma completo
velocidade de hemossedimentao
exame bacterioscpico com cultura e antibiograma de material obtido do orifcio crvico-
uterino, da uretra, de laparoscopia ou de puno do fundo de saco posterior
ecografia abdominoplvica
radiografia simples do abdmen
laparoscopia
sumrio de urina e urocultura (para afastar infeco do trato urinrio)
teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)
91
Gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor
cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma
roto).
TRATAMENTO
Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor plvica, e
preenchendo os critrios acima descritos, deve-se iniciar imediatamente o tratamento pois um retardo
poder acarretar danos irreversveis no seu sistema reprodutor. A deciso de tratar a paciente, ou
referi-la para unidade de maior complexidade, deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir
fluxograma) e das condies locais de trabalho para avaliao, diagnstico, tratamento e seguimento
da paciente.
Os esquemas teraputicos devem visar os germes mais comumente envolvidos e devero ser
eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os anaerbios, em especial o
Bacteroides fragilis (podem causar leso tubria), mesmo que estes no tenham sido confirmados
nos exames laboratoriais. Os esquemas tambm devem contemplar a vaginose bacteriana,
freqentemente associada DIP, bactrias gram negativas, bactrias facultativas e estreptococos.
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve, exame
abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite, e que no estejam includas nos critrios para
tratamento hospitalar, assim resumidos:
caso em emergncia cirrgica (por exemplo, abcesso tubo-ovariano roto);
quadro grave com sinais de peritonite, nusea, vmito ou febre alta;
paciente grvida;
paciente imunodeficiente (portadora do HIV com nveis baixos de CD4, ou em uso de
terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes);
paciente no apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e
paciente no tolera ou incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.
Objetivos do tratamento:
Estgio I: Cura da infeco.
Estgio II: Preservao da funo tubria.
Estgio III: Preservao da funo ovariana.
Estgio IV: Preservao da vida da paciente.
OBSERVAO: quanto mais rpido for institudo o tratamento, menor ser a chance de
seqelas
ESTGIO I (AMBULATORIAL)
MEDIDAS GERAIS
Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos 6h de cobertura com
antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais).
ANTIBIOTICOTERAPIA
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 14
dias;
ou
92
Cefoxitina 2g, IM, dose nica, mais Probenecide 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100
mg, VO, 12/12 horas por 14 dias;
ou
Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas mais Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas por 14
dias;
ou
Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12
horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias;
ou
Ampicilina 3,5 g, VO, dose nica, antecedida em meia hora por Probenecide 1g, VO, dose
nica, mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg,
VO, de 12/12 horas por 14 dias.
ESTGIO II (SEMPRE HOSPITALAR)
MEDIDAS GERAIS
Repouso, hidratao e tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no

hormonais).
ANTIBIOTICOTERAPIA
A antibioticoterapia deve ser mantida endovenosa at 48 horas depois do ltimo pico febril, e/ou se
houver melhora importante do quadro clinico. Em seguida, iniciar a terapia VO por, no mnimo, 10 dias; no
caso de abscesso, tratar por, no mnimo, 14 dias.
Gentamicina 60-80mg, EV, 8/8horas mais Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas,
ou
Gentamicina 60-80mg, EV, 8/8horas mais Clindamicina 600-900mg, EV, de 8/8horas,
ou
Gentamicina 60-80mg, EV, de 8/8horas mais Metronidazol 500mg, EV, de 8/8horas.
Superada a fase aguda, iniciar tratamento ambulatorial: Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas
por 10 dias.
ESTGIO III (SEMPRE HOSPITALAR)
MEDIDAS GERAIS
Repouso, hidratao e tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no

hormonais).
ANTIBIOTICOTERAPIA
A antibioticoterapia deve ser mantida endovenosa at 48 horas depois do ltimo pico febril, e/ou se
houver melhora importante do quadro clinico, seguindo-se o tratamento VO por, no mnimo, 10 dias; ou
por 14 dias, quando houver abscesso.
Gentamicina 60-80mg, EV, 8/8horas mais Clindamicina 600-900mg, EV, de 8/8horas mais
Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas,
ou
Gentamicina 60-80mg, EV, de 8/8horas mais Metronidazol 500mg, EV, de 8/8horas mais
Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas,
93
ou
Gentamicina 60-80mg, EV, de 8/8horas mais Tianfenicol 750mg, EV, de 8/8horas mais
Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas.
Superada a fase aguda, iniciar tratamento ambulatorial: Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas por
10 dias.
ESTGIO IV (SEMPRE HOSPITALAR)

Realizar esquema trplice de antibiticos igual ao estgio Ill mais a cirurgia.
INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO:
Falha do tratamento clnico

Presena de massa plvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clnico
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano
Hemoperitnio
Abscesso de fundo de saco de Douglas
OBSERVAES:
Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar
outro antibitico. Alm disso, tambm pensar na possibilidade (rara) de tromboflebite plvica
associada.
Tratar todos os parceiros com Azitromicina 1g, VO, dose nica mais Ofloxacina 400 mg, VO,
dose nica.
Colher, sempre que possvel, e aps orientao e aconselhamento, sorologia para sfilis, hepatite
B e HIV.
Reavaliar a paciente a cada 3 meses durante o primeiro ano.
PORTADORA DO HIV
No so bem definidas as diferena das manifestaes clnicas da DIP entre mulheres HIV-
positivas e negativas. Entretanto, alguns estudos indicam que mulheres infectadas pelo HIV e com
DIP so mais propensas a apresentar quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirrgico.
Os sintomas so mais severos; porm, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos
acima, respondem da mesma maneira que as pacientes HIV-negativas. Num outro estudo, observou-
se achados microbiolgicos similares em mulheres HIV-positivas e HIV-negativas, exceto para as
infeces por cndida, HPV e para as anormalidades citolgicas relacionadas ao HPV que se
apresentam em maior proporo nas HIV-positivas. Essas patologias portanto, devem ser rastreadas
e tratadas em mulheres HIV-positivas com DIP.
Pelo exposto, mulheres HIV-positivas imunodeprimidas devem ser manejadas mais
agressivamente, com um dos esquemas antimicrobianos parenterais recomendados acima.
94
INFECO PELO PAPILOMAVIRUS

HUMANO3 (HPV)
CONCEITO
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como
condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
AGENTE ETIOLGICO
O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-virus no cultivvel do grupo papovavrus.
Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto
divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco
oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com o desenvolvimento das
neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino.
ASSOCIAO DE 15 TIPOS DE HPV S DOENAS NEOPLSICAS DO COLO

UTERINO E SEUS PRECURSORES4.
Classificao Tipos de HPV Associao com leses cervicais

em funo da
associao
com leses
graves
Baixo risco 6, 11, 42, 43 e 44 20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em
carcinomas invasores
Risco 31, 33, 35, 51, 52 e 58 23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5% dos carcinomas
intermedirio invasores
Alto risco 16 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor
18, 45 e 56 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor
QUADRO CLNICO
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente
sob a forma de leses exofticas. A infeco pode tambm assumir uma forma denominada
subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o cido
actico. Ainda, este vrus capaz de estabelecer uma infeco latente em que no existem leses
clinicamente identificveis ou subclnicas, apenas sendo detectvel seu DNA por meio de tcnicas
moleculares em tecidos contaminados. No conhecido o tempo em que o vrus pode permanecer
nesse estado, e quais fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Por este motivo,
no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses,
que pode ser de semanas, a dcadas.
Alguns estudos prospectivos tm demonstrado que em muitos indivduos, a infeco ter um
carter transitrio, podendo ser detectada ou no. O vrus poder permanecer por muitos anos no
estado latente e, aps este perodo, originar novas leses. Assim, a recidiva de leses pelo HPV est
muito mais provavelmente relacionada ativao de "reservatrios" prprios de vrus do que
reinfeco pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua
progresso para
3
Adaptado de Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases - MMWR, Recomendations and Reports, January 23, 1998 / Vol 47/ n
RR-1
4
Adaptado de Lorincz et alli, 1992
95
neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ)
so os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunolgico, tabagismo e outros de
menor importncia.
Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos,
friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem
ser sintomticos. As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham tido coito anal
receptivo. J as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que no tm histria de penetrao
anal. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas,
mucosa nasal, oral e larngea.
Na forma clinica as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho
varivel, localizando-se mais freqentemente no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio
perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo.
Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma
clnica da infeco (verrugas genitais) e tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e
nus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitlia
externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenoide,
Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tem verrugas genitais podem
estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam
com carcinoma invasivo de clulas escamosas da genitlia externa.
DIAGNSTICO
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia,
embora isto raramente seja necessrio. Este procedimento est indicado quando:
existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas
ou ulceradas);
as leses no responderem ao tratamento convencional;
as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento;
o paciente for imunodeficiente.
Nesses casos recomenda-se a realizao de vrias bipsias, com material retirado de vrios
locais diferentes da leso. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia
onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e bipsias dirigidas.
O diagnstico definitivo da infeco pelo HPV feito pela identificao da presena do DNA
viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura Hbrida). O
diagnstico por colpocitologia nem sempre est correlacionado com a identificao do DNA do HPV.
As alteraes celulares causadas pelo HPV no colo uterino tm o mesmo significado clnico que as
observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as
condies tm sido denominadas indistintamente como leso intra-epitelial escamosa de baixo grau
(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LS/L), com grande chance de regresso sem
tratamento. Existem testes que identificam vrios tipos de HPV mas no est claro seu valor na
prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nestes testes.
Tambm no recomendvel na rotina o rastreio de infeco subclnica pelo HPV por meio desses
testes.
TRATAMENTO
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas
sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes. Verrugas genitais
freqentemente so assintomticas. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos atualmente
disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. A remoo da verruga pode
ou no diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer,
permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Nenhuma evidncia indica que o
tratamento do condiloma prevenir o desenvolvimento de cncer cervical.
96
Os tratamentos disponveis para condilomas so: crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, cido

tricloroactico (ATA) e exrese cirrgica.
Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal
para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado para a
escolha da conduta mais adequada.
Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so o tamanho, nmero e local da leso,
alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos convenincia,
efeitos adversos, e a experincia do profissional de sade.
Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem
melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas.
Planejar o tratamento juntamente com o paciente importante porque muitos pacientes
necessitaro de mais de uma sesso teraputica. Deve-se mudar de opo teraputica quando um
paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes, ou se as verrugas no
desaparecerem completamente aps seis sesses. O balano entre risco e benefcio do tratamento
dever ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.
Raramente ocorrem complicaes se os tratamentos so utilizados corretamente. Os pacientes
devero ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrmicas quando so utilizados
mtodos destrutivos. Tambm podem resultar, embora raramente, em reas deprimidas ou
hipertrficas, especialmente se o paciente no teve tempo suficiente para cicatrizao total antes de
uma nova sesso teraputica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em sndromes dolorosas
incapacitantes, como vulvodnia ou hiperestesia do local tratado.
LESES NA GENITLIA EXTERNA

Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma
pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de
complicaes associadas com sua absoro sistmica e toxicidade, alguns especialistas
recomendam que se utilize at 0,5 ml em cada aplicao ou que se limite a rea tratada em
2
at 10 cm por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem da rea
tratada em 1-4 horas depois da aplicao para reduzir a irritao no local. Repetir
semanalmente se necessrio. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contm uma
srie de substncias com ao antimittica. Todavia, a proporo dessas substncias varia
consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados so
desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem
da soluo pode espalh-la em reas vizinhas levando a uma extensa rea de irritao local.
Sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema
nervoso.
cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: aplicar pequena quantidade
somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso assumir aspecto branco. Caso
seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou
bicarbonato de sdio. Repetir semanalmente se necessrio. O ATA um agente custico que
promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico.
Apesar de sua larga utilizao, no foi investigado exaustivamente. As solues de ATA so
muito fluidas, comparveis gua, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em
excesso, causando dano s reas adjacentes s leses. Deve ser aplicada com cuidado,
deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posio, para que a soluo no
"escorra" para outros locais. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou
bicarbonato de sdio. Este mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea
lesionada no for muito extensa. Do contrario, este dever ser associado a exrese cirrgica
(ver item especfico)
Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: este mtodo utiliza um
eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e
anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da
profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em
estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: este mtodo promove a destruio
trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios). A crioterapia depende de
equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando h
97
poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser
necessria mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua
maior desvantagem est em exigir razovel nvel de treinamento sem o qual os condilomas so
freqentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuio de
sua eficcia e maior chance de complicaes. Apesar da anestesia local no ser necessria
rotineiramente, poder facilitar o tratamento se existirem muitas leses ou uma extensa rea
envolvida.
Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses a nvel
ambulatorial, especialmente quando desejvel exame histopatolgico do espcime. A exrese
cirrgica tm a vantagem de, assim como na eletrocauterizao, eliminar as leses em apenas
uma sesso de tratamento. Todavia, necessrio treinamento, anestesia local e equipamento
especfico, alm de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio
de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das leses
so exofticas, estes mtodos resultam em uma ferida que envolve a poro superficial da
derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no
necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de
leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de
tratamento.
LESES VEGETANTES DO COLO UTERINO

Na presena de leso vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma
neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um servio de
colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento.
LESES VAGINAIS
ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de retirar o espculo
vaginal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose vaginal.
Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em
excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco.
Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de retirar o espculo. Tratar, no
2
mximo, 2 cm por sesso, repetindo a aplicao em intervalos semanais, se necessrio. Alguns
especialistas so contrrios ao seu uso em leses vaginais devido aos seus efeitos txicos e
capacidade aumentada de absoro vaginal. No utilizar durante a gestao.
Observao: a crioterapia no se aplica para leses vaginais, em virtude do risco de perfurao
vaginal e formao de fstulas.
LESES NO MEATO URETRAL

ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da
rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para
evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido
quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco.
Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de permitir o contato da rea
tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. No utilizar
durante a gestao.
LESES ANAIS
ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da
rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para
evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido
quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco.
Exrese cirrgica.
Observao: a conduta frente a leses em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.
98
LESES ORAIS
Exrese cirrgica.
SEGUIMENTO
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser
notificados da possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses.
Como no se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnstico, os pacientes devem ser
examinados trs meses aps o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser
teis para:
documentar a inexistncia de condilomas;
controlar ou tratar complicaes do tratamento; e
reforar a orientao e aconselhamento quanto preveno do HIV e de outras DST.
As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeterem-se ao rastreio de
doenas pr-invasivas do colo uterino, na mesma freqncia que as mulheres no contaminadas pelo
HPV. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica
(Papanicolaou) de leso pr-invasiva, no indicao para colposcopia.
As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina aps tratamento pelo
exame ginecolgico e citologia onctica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses,
por 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver evidncia de recorrncia.
CONDUTA PARA OS PARCEIROS SEXUAIS

O exame dos parceiros sexuais no tem utilidade prtica para o manejo dos condilomas,
porque o papel da reinfeco na persistncia ou recidiva de leses mnimo, ainda que na ausncia
de tratamento que erradique o vrus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir
sua transmisso, no necessrio. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os
parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se
beneficiar de exame mdico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de
outras DST. Esses parceiros tambm podem ser beneficiados pela orientao quanto s implicaes
de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja,
as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenas pr-
invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de
condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem
ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas no
eliminar, o risco de transmisso para parceiros no contaminados.
GESTANTES
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento
da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo.
Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas
indicam a sua remoo nesta fase.
Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas. No se
sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal.
No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana; portanto, esta no deve ser
realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o
risco da infeco naso-farngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e
localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa
ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.
99
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses:

Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.
Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da
gravidez.
Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou
exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em
qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode
provocar sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2
trimestre.
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia
oncolgica aps o parto.
PORTADORES DO HIV
Pessoas imunossuprimidas em decorrncia da infeco pelo HIV, ou por outras razes, podem
no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas
mais freqentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos,
valorizando a bipsia de leses neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve
basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU

Pacientes com leses intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion -
HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC Ill, devem ser
referidos a servio especializado para confirmao diagnstica, afastar possibilidade de carcinoma
invasivo e realizao de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos so efetivos mas o
controle ps-tratamento importante. O risco destas leses progredirem para carcinoma invasivo em
pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, muito baixo.
INFECO SUBCLNICA PELO HPV NA GENITLIA (SEM

LESO MACROSCPICA)
A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em
homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao
de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras
tcnicas de magnificao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com
infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina.
Todavia, a aplicao de tcnicas de magnificao e uso do cido actico exclusivamente para
rastreio da infeco subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido actico no um
indicador especfico da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser
encontrados em populaes de baixo risco. Em situaes especiais, alguns clnicos acham este teste
til para identificar leses planas pelo HPV.
Na ausncia de neoplasia intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo
HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de
identificao do DNA viral. Freqentemente seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi
capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identificado em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais
tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco.
Na presena de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e
o tratamento ser feito em funo do grau da doena.
No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de
preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no
infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade desta forma de infeco igual das
leses exofticas.
100
RASTREIO DE CNCER CVICO-

UTERINO EM MULHERES QUE TM OU
TIVERAM DST
Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvico-
uterino e para outros fatores que aumentam este risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de
prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvico-uterino so cinco vezes mais
freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos,
como, por exemplo, para planejamento familiar.
A colpocitologia onctica (preventivo ou exame de Papanicolaou) um teste efetivo e de
5
baixo custo para rastreio do cncer crvico-uterino e de seus precursores . Apesar do consenso
brasileiro que recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos aps duas colpocitologias
consecutivas negativas com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas, razovel que
mulheres portadoras de DST sejam submetidas colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior
risco de serem portadoras de cncer crvico-uterino ou de seus precursores. Esta recomendao
reforada por dados obtidos em inquritos e que mostraram que estas mulheres no compreendem a
real importncia da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a este
exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual).
RECOMENDAES
Ao atender a portadora de DST, o profissional de sade deve perguntar sobre o resultado de
sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. A seguir deve inform-la sobre:
a importncia e o objetivo da colpocitologia;
a necessidade de sua realizao peridica; e
os locais onde so realizadas as coletas de colpocitologia, quando este material no puder
ser colhido na prpria consulta.
Se a paciente portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses:

a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada;
se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico
rotineiro;
a coleta deve ser feita quando existe dvida, pois a paciente pode acreditar que submeteu-
se a este teste quando isto na verdade no ocorreu. Isto tambm ser recomendvel
quando a paciente no souber informar quanto ao resultado do teste, seja por
desinformao ou por no ter buscado seu resultado, como freqentemente ocorre em
nosso meio. Qualquer mulher ser beneficiada pelo recebimento por escrito do resultado de
sua colpocitologia e da conduta posterior. Se possvel, fornea cpia ou transcrio do
resultado deste teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos.
SEGUIMENTO
Profissionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem o Sistema
6
Bethesda de classificao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida
a servio especializado de patologia cervical uterina. Nestes servios, a paciente ser submetida a
5
So considerados precursores desta neoplasia as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Antes denominadas displasias leve, moderada,
acentuada ou carcinoma in situ, so alvo de tendncia atual de utilizao de nova terminologia que agrupa a infeco subclnica pelo HPV no
colo uterino e a NIC I (ou displasia leve) como Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion
LSIL) e as NIC II e Ill (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ) como Les o Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (High Grade
Squamous Intraepithelial Lesion HSIL). As LSIL tem variada populao de tipos de HPV, sejam de baixo ou alto risco, enquanto as HSIL tm
demonstrado mais uniformemente a presena de tipos de HPV de alto risco. Estas seriam os reais precursores do cncer cervical enquanto as
LSIL devem ser consideradas leses de comportamento incerto (Richart, 1990).
101
colposcopia para orientao de bipsias e tratada conforme o grau de leso precursora ou se

presente o cncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias
de significado indeterminado em clulas escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated
Significance ASCUS), a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando
existir processo inflamatrio associado ou o citopatologista sugere que as atipias esto
provavelmente relacionadas a processo reacional. Estes casos podem incluir processos inflamatrios,
reacionais, LSIL, ou, menos freqentemente, HSIL e, uma conduta adequada seria tratar possveis
processos inflamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , at
que o resultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias ou seja sugerida
presena de leso mais grave, somente ento deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida.
Os casos que persistem com atipias tm maior probabilidade de serem portadores de leses
precursoras do cncer crvico-uterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou
casos em que pode ter havido remisso espontnea. Em locais nos quais no exista servio
especializado com colposcopia, uma paciente com leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)
deve ser referida para seguimento adequado pela colpocitologia, colposcopia e bipsia dirigida.
Servios e profissionais de sade que se proponham a realizar a colpocitologia devem
estabelecer previamente quais sero os servios para onde sero referidas as mulheres com atipias
colpocitolgicas. Os mesmos servi os e profissionais devem tambm estabelecer mecanismos pelos
quais as mulheres que no retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento
citolgico (como as portadoras de LSILIASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam
buscadas ativamente.
OUTRAS CONSIDERAES IMPORTANTES

importante lembrar que:
a colpocitologia no um teste efetivo para rastreamento de DST;
se a mulher est menstruando, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mulher
aconselhada quanto a submeter-se ao exame to logo seja possvel;
a presena de colpites ou colpocervicites pode comprometer a interpretao da
colpocitologia. Nestes casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para
coleta. Todavia, se for improvvel que a mulher retorne, a oportunidade de coleta no deve
ser desperdiada. Neste caso, o excesso de secreo pode ser retirado com algodo ou
gaze, embebidos em soro fisiolgico;
deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos espcimes para
diagnstico bacteriolgico, o material para colpocitologia deve ser colhido por ltimo;
uma mulher portadora de condilomas no necessita de coletas mais freqentes de
colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao
diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas;
mulheres histerectomizadas no demandam rastreio rotineiro de cncer crvico-uterino, a
menos que a histerectomia tenha sido sub-total ou realizada por cncer cervical ou seus
precursores. Nestas situaes, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no
servio especializado que realizou a cirurgia;
profissionais de sade treinados e servios que adotem medidas para assegurar uma boa
amostra colpocitolgica obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Estas medidas incluem:
identificao adequada da(s) lmina, com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de
Sade e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional
que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo
aps a realizao do esfregao;
apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvico-uterino, os testes
para sua identificao tm discutida aplicao clnica e, por este motivo, no so
recomendados.
6
O Sistema Bethesda para classificao de diagnsticos citolgicos crvico-vaginais foi resultado de reunio de consenso entre
especialistas da rea, em 1988, naquela cidade americana. Foi o introdutor dos termos LSIL e HSIL e tem sido alvo de
repetidas reunies de reavaliao e conseqente aperfeioamento. Tambm incorporou no laudo citopatolgico o relato das
limitaes da amostra e sua adequao para avaliao onctica. Sua utilizao compatvel com a abordagem mais recentes
para diagnstico e tratamento das leses precursoras do cncer crvico-uterino.
102
SITUAES ESPECIAIS
Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao
exame colpocitolgico, incluindo a coleta endocervical cuidadosa, como parte da rotina
pr-natal.
Mulheres infectadas pelo HIV: vrios estudos demonstraram uma maior prevalncia de
NIC em portadoras do HIV e, nestas mulheres, observa-se tempos muito curtos (meses)
de progresso para leses pr-invasivas graves e cncer crvico-uterino. Quando
estiverem presentes atipias na colpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas
devem ser encaminhadas a servio especializado, onde sero submetidas investigao
convencional por colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como as
demais. Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do
HIV, deve-se:
obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino;
fazer o exame ginecolgico completo com coleta de colpocitologia onctica;
fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se
repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir a
colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem
ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida, conforme as orientaes j
enumeradas.
OBSERVAO:
Considerando a maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV, algumas mulheres
portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que
estas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, este teste deve ser oferecido
aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma
in situ, NIC II ou III).
103
HEPATITES VIRAIS
HEPATITE A
CONCEITO
A Hepatite do tipo A uma infeco causada pelo vrus da hepatite A (HAV), um RNA vrus,
que tem um perodo de incubao de 2 a 6 semanas, durante o qual se reproduz no fgado, sendo
eliminados nas fezes duas semanas antes e at uma semana depois do incio do quadro clnico;
tambm podem ser encontrados no soro e na saliva, embora em uma concentrao muito menor do
que nas fezes.
PREVENO
A forma de transmisso mais comum oro-fecal, ou de pessoa para pessoa nos contatos
sexuais ou intradomiciliares, ou por alimento ou gua contaminada. Como a viremia ocorre durante a
fase aguda, a transmisso sangnea raramente ocorre. Embora o HAV esteja presente em baixas
concentraes na saliva de pessoas infetadas, no h nenhuma evidncia de transmisso por essa
forma.
Com base nestes conhecimentos pode-se afirmar que apenas medidas gerais, como por
exemplo, manter bons hbitos de higiene pessoal, so insuficientes para interromper surtos da
doena.
A imunizao a forma mais efetiva de preveno da infeco pelo HAV; h dois tipos de
produtos:
Imunoglobulina: tem uma eficcia de 85% quando administrada via intramuscular (0,02 ml/
kg) antes da exposio ao HAV, ou dentro das 2 semanas posteriores exposio.
recomendada especialmente para pessoas que tm ou tiveram contato sexual ou
intradomiciliar com portadores da hepatite A. A proteo tem uma durao de 3 a 6 meses.
Vacina: feita com vrus inativados; segura, altamente imunognica e tem uma eficcia de
94% quando administrada em duas doses. E indicada para homens que fazem sexo com
homens e usurios de drogas injetveis ou no injetveis, desde que haja evidncia
epidemiolgica de surtos em grupos com esses comportamentos.
QUADRO CLNICO
Dos portadores de hepatite A na fase aguda, 20% requerem hospitalizao. Pode ocorrer um
quadro de hepatite fulminante, com falncia total do fgado em 0,1% dos casos. A letalidade por
hepatite A aguda de 0,3%, sendo porm mais alta (1,8%) em pessoas maiores de 49 anos. A
infeco pelo HAV no est associada hepatite crnica. A prevalncia da infeco pelo HAV nos
EUA da ordem de 33%. Vrios surtos de hepatite A entre homens que fazem sexo com homens
foram notificados; a prevalncia nesse grupo significativamente mais alta (30%) do que entre
homens heterossexuais (12%).
TRATAMENTO
Pelo fato da infeco pelo HAV ser autolimitada e normalmente no se tornar crnica, o
tratamento deve ser apenas de suporte. A hospitalizao pode ser necessria para pacientes
desidratados por causa de vmitos ou com indcios de falncia heptica. Medicamentos que sejam
metabolizados pelo fgado devem ser usados com precauo. No so necessrias dietas
especficas ou restries de atividade.
104
HEPATITE B
CONCEITO
definida como inflamao do fgado causada pela infeco com Vrus da Hepatite B (HBV),
agente infeccioso da famlia Hepdnaviridae, cujo material gentico constitudo por DNA.
Do ponto de vista epidemiolgico, a transmisso sexual de agentes infecciosos causadores de
hepatite ocorre mais freqentemente com os vrus das hepatites tipos A, B, C e Delta. Os tipos B e C
podem evoluir para doena heptica crnica, e tm sido associados com carcinoma hepatocelular
primrio.
Dentre os fatores que influenciam o risco de infeco pelo HBV citamos: relaes sexuais
desprotegidas, tipo de prtica sexual (oro-anal, oro-genital, relacionamento sexual passivo ou ativo),
concomitncia com outras DST (sfilis, cancro mole, gonorria, herpes genital e/ou oral, etc.) e
compartilhamento de seringas e agulhas.
PREVENO
Embora os mtodos empregados para preveno de outras DST tambm sirvam para a
infeco pelo HBV, a vacinao ainda o mtodo mais eficaz de preveno desta infeco
QUADRO CLNICO
O perodo de incubao da Hepatite B aguda situa-se entre 45 e 180 dias. A transmisso, na
maioria das vezes, se d por exposio percutnea (intravenosa, intramuscular, subcutnea ou
intradrmica) ou por exposio de mucosas aos fluidos corporais infectados (sangue, saliva, smen,
secrees vaginais). Na mulher grvida, importante salientar a possibilidade de ocorrer a
transmisso materno-fetal (transmisso vertical). Estima-se que at 90% das crianas contaminadas
verticalmente podem tornar-se portadoras crnicas do vrus; nestas a evoluo para cirrose e
hepatoma elevada.
Nos pacientes sintomticos, a hepatite B, usualmente evolui nas seguintes fases:
fase prodrmica: sintomas inespecficos de anorexia, nuseas e vmitos, alteraes do
olfato e paladar, cansao, mal-estar, artralgia, mialgias, cefalia e febre baixa.
fase ictrica: inicia-se aps 5 a 10 dias da fase prodrmica, caracterizando-se pela reduo
na intensidade dos sintomas e a ocorrncia de ictercia. Colria precede esta fase por 2 ou
3 dias.
fase de convalescena: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12
semanas.
Dependendo da idade em que acontece a infeco pelo HBV, esta pode evoluir para a forma
crnica, o que se demonstra pela presena de marcadores sorolgicos, testes de funo heptica
alterados e bipsias de tecido heptico. A evoluo para cirrose e para carcinoma hepatocelular
primrio no rara.
DIAGNSTICO
Realiza-se por meio dos marcadores sorolgicos do vrus da Hepatite B:
o antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg) o primeiro marcador a aparecer,
geralmente precede a hepatite clinicamente evidente, e tambm est presente no portador
crnico; quando presente na mulher grvida, significa grande chance de transmisso
vertical;
105
o antgeno e do vrus da Hepatite B (HBeAg) detectado logo aps o aparecimento do

HBsAg, sua presena indica replicao viral ativa. Sua positividade se verifica entre a 8 e a
12 semanas aps a infeco;
o anticorpo contra o antgeno c do vrus da Hepatite B da classe IgM (Anti-HBc IgM) um
marcador da replicao virtica que aparece no incio da infeco e pode ser o nico
marcador sorolgico de fase aguda presente em alguns pacientes;
o anticorpo contra o antgeno de superfcie do vrus da Hepatite B (Anti-HBs) pode aparecer
tardiamente na fase de convalescncia e sua presena indica imunidade natural.
Outros testes refletem a leso hepatocelular na hepatite viral aguda:

as aminotransferases (alanina, ou ALT, e aspartato, ou AST), previamente denominadas
transaminases (respectivamente, TGP e TGO) geralmente encontram-se acima de 500 U/L
a bilirrubina total se eleva, podendo alcanar nveis entre 5 e 20 mg %.
a fosfatase alcalina geralmente est aumentada.
Na hepatite crnica, a bipsia heptica definir a leso histolgica e permitir melhor avaliao
da atividade da doena.
Outros agentes virais (vrus tipo A, C, D, E, Epstein Barr, Citomegalovirus).
Toxoplasmose, leptospirose.
Hepatite auto-imune.
Hepatite por drogas (agrotxicos, lcool).
Colecistite ou coledocolitase.
TRATAMENTO
De modo genrico, o indivduo com hepatite viral aguda, independentemente do tipo viral que o
acometeu, deve ser acompanhado ambulatorialmente, na rede de assistncia mdica. Basicamente o
tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, at que a sensao de bem-estar retorne
e os nveis das aminotransferases (transaminases) voltem aos valores normais. Em mdia, este
perodo dura quatro semanas. No h nenhuma restrio de alimentos no perodo de doena.
aconselhvel abster-se da ingesto de bebidas alcolicas.
Os pacientes com hepatite causada pelo HBV podero evoluir para estado crnico e devero
ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorologicos (HBsAg e Anti-HBs) por um perodo
mnimo de 6 a 12 meses. Aqueles casos definidos como crnicos. pela complexidade do tratamento,
devero ser encaminhados para servios de atendimento mdico especializados.
PROFILAXIA DA HEPATITE B
VACINA PARA HEPATITE B

Uma das principais medidas de preveno da infeco a vacinao para hepatite B pr-
exposio. uma vacina extremamente eficaz (90 95% de resposta vacinal em adultos
imunocompetentes) e que no apresenta toxicidade; os efeitos colaterais so raros e usualmente
pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre
nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6%) e excepcionalmente fenmenos alrgicos
relacionados a determinados componentes da vacina.
A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, em regio de
msculo
106
deltide, ou no vasto lateral da coxa, em crianas pequenas, isto porque a aplicao em glteos
comprovadamente tem menor eficcia (menor frequncia de deteco do anti-HBs). A dose para
adultos de 1,0 ml e para crianas menores de 12 anos de 0,5 ml. O intervalo entre as doses
preconizado pelo Ministrio da Sade, independente da gravidade do acidente, dever ser de zero,
um e seis meses.
A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina.
A vacinao tem por objetivo eliminar a transmisso do HBV na populao em geral, no
entanto, algumas populaes especficas devem ser priorizadas:
profissionais da rea de sade
pessoas portadoras ou com histria de DST;
recm-nascidos;
crianas e adolescentes que no tenham sido previamente vacinados.
A durao da eficcia da vacina persiste por longos perodos, podendo ultrapassar 10 anos.
Doses de reforo no so recomendadas a intervalos regulares, devendo ser realizada somente em
alguns casos ps-exposio (conforme descrito abaixo) e em profissionais de sade que fazem
dilise. Neste ltimo caso, h indicao de repetio anual do AntiHBs e indicao de uma dose de
reforo nos profissionais que apresentem sorologia no-reativa.
GAMAGLOBULINA HIPERIMUNE
A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intramuscular. A dose
recomendada de 0,06m1/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a
aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG
(dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps
1 semana do acidente.
EXPOSIO ACIDENTAL A FLUIDOS CORPORAIS

A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea
significativamente maior que o HIV, podendo atingir at 40% em exposies em que o paciente-fonte
apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%, dependendo
do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%.
Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o
uso da vacina, associado ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que
comprovadamente reduz o risco de infeco. E importante ressaltar que no existe interveno
especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional.
Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero realizar a 2
dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da
dose anterior. Profissionais de sade que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 0 dose
devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para profissionais de sade com
esquema vacinal incompleto, est recomendada a realizao de teste sorolgico (antiHBs) aps a
vacinao (1 a 6 meses aps ltima dose) para confirmao da presena de anticorpos protetores.
No que se refere preveno da infeco de profissionais de sade lidando com pacientes
infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vrus da Hepatite B, bem como seguir
rigorosamente as precaues universais quando em contato com sangue e lquidos corporais, sejam
estes de fonte sabidamente contaminada ou no.
107
RECOMENDAES PARA PROFILAXIA DE HEPATITE B APS EXPOSIO

ACIDENTAL
Profissional Paciente fonte

exposto HBsAg positivo HbsAg negativo HbsAg desconhecido ou no testado*
No Vacinado HBIG e Iniciar vacinao Iniciar vacinao Iniciar vacinao
Previamente vacinado Nenhuma medida especfica Nenhuma medida Nenhuma medida especfica
com resposta vacinal especfica
conhecida e adequada1
Previamente vacinado HBIG e Nenhuma medida Se fonte de alto risco4 , tratar como se
sem resposta vacinal 1 dose da vacina contra hepatite B2 ou especfica fonte HBsAg positivo
HBIG (2x)3
Resposta vacinal Testar o profissional de sade: Nenhuma medida Testar o profissional de sade: se resposta
desconhecida Se resposta vacinal adequada: nenhuma especfica vacinal adequada: nenhuma medida
medida especfica especfica
Se reposta vacinal inadequada: HBIG e 1 Se resposta vacinal inadequada; aplicar 1
dose da vacina contra hepatite B2 ou HBIG dose da vacina contra hepatite B 2 ou
(2x) 3 HBIG (2x)3
*Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando no h possibilidade de
liberao rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administrao desnecessria de HBIG.
1. Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, que
quantitativamente deve ser 3 10mUl/ml.
2. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais
(at 60%) respondero a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma
revacinao. Nesta situao a conduta a ser indicada HBIG (2x) a cada exposio ocupacional. Para um
profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo
dentro de 6 meses aps a 3' dose da vacina.
3. HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses.
4. Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de
HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de
doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para
hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
ACOMPANHAMENTO SOROLGICO
A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser realizada
no momento do acidente:
Para profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B: solicitar o anti-HBs.
Caso este resultado seja positivo, no h necessidade de acompanhamento sorolgico
deste profissional.
Para profissionais de sade vacinados com anti-HBs negativo e para os no-vacinados:
solicitar HBsAg e anti-HBc. Nestes casos as sorologias devero ser repetidas aps 6 meses
da exposio ao paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.
Caso o profissional de sade tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do
acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser realizada aps 12 meses do acidente.
Os profissionais de sade que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou
durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados para
realizao de outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado.
GESTANTE
No sendo possvel a pesquisa rotineira no pr-natal, a sorologia pode ser solicitada para as
gestantes consideradas de risco.
108
Nas gestantes com sorologia positiva, a cesrea parece no reduzir a transmisso vertical do
HVB. No caso do parto ser via vaginal, deve-se evitar o contato do sangue materno com a criana,
por meio da proteo da episiotomia (que, quando possvel, deve ser evitada), do clampeamento
rpido do cordo umbilical e da aspirao efetiva porm delicada do recm-nascido.
Para a profilaxia da infeco do recm-nascido, este deve receber a primeira dose da vacina e
tambm a gamaglobulina hiperimune logo aps o nascimento (preferivelmente nas primeiras 12 horas
de vida).
PORTADOR DE HIV
Pacientes HIV positivos com HVB, tendem a cronificar esta infeco. A infeco pelo HIV pode,
ainda, prejudicar a resposta vacinal para Hepatite B. Por conseguinte, portadores do HIV, ao serem
vacinados, devem ser testados para HBsAg (antgeno de superfcie de Hepatite B), 1 a 2 meses aps
a 3 dose da vacina. Revacinao (com trs doses adicionais) pode ser considerada para os que no
responderam ao esquema inicial. Portadores do HIV que no respondem ao segundo esquema
vacinal devem ser advertidos de que permanecem suscetveis a infeco pelo HBV.
109
INFECO PELO HIV
INTRODUO
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos
EUA, a partir da identificao de um nmero elevado de pacientes adultos do sexo masculino,
homossexuais e moradores de So Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi,
pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune, o que levou concluso
de que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provavelmente infecciosa
e transmissvel. Posteriormente alguns casos ocorridos nos ltimos anos da dcada dos 70, foram
identificados como tendo sido aids.
No Brasil, a aids foi identificada pela primeira vez em 1982, quando o diagnstico foi feito em
sete pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no estado de So
Paulo, como tendo ocorrido em 1980. Nos ltimos anos, vm ocorrendo importantes mudanas no
perfil epidemiolgico da aids. A epidemia que, em sua primeira fase (1980 a 1986), caracterizava-se
pela preponderncia da transmisso em homens homo e bissexuais, de escolaridade elevada, em
sua segunda fase (1987 a 1991), passou a caracterizar-se pela transmisso sangunea,
especialmente na subcategoria de usurios de drogas injetveis (UDI), dando incio, nesta fase, a um
processo mais ou menos simultneo de pauperizao e interiorizao da epidemia, ou seja, mais
pessoas com baixa escolaridade e de pequenas cidades do interior estavam se infectando.
Finalmente, em sua terceira fase (1992 at os dias atuais), um grande aumento de casos por
exposio heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior importncia a introduo
de casos do sexo feminino (feminizao da epidemia). Temos portanto, a exposio heterossexual
atualmente representando a principal subcategoria de exposio em crescimento (em 1991, eram
21%, e em 1996/97 passam a 55%).
AGENTE ETIOLGICO
O HIV-1 foi isolado em 1983, de pacientes com aids, pelos pesquisadores Luc Montaigner, na
Frana e Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV (LymphadenopathyAssociated Virus
ou Vrus Associado Linfadenopatia) e HTLV-Ill (Human T-Lymphotrophic Virus ou Vrus T-
Linfotrpico Humano tipo Ill) respectivamente nos dois pases. Em 1986 foi identificado um segundo
agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2.
Nesse mesmo ano um comit internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus
ou Vrus da Imunodeficincia Humana) para denomin-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar
seres humanos.
O HIV um retrovrus com genoma RNA, da famlia Lentiviridae. Pertence ao grupo dos
retrovrus citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA vi ral para uma cpia DNA,
que pode ento integrar-se ao genoma do hospedeiro.
O HIV bastante lbil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos
(calor) e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). Em condies experimentais controladas, as
partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at, no mximo, um dia,
enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias temperatura ambiente ou at 11
dias a 37C.
CICLO VITAL DO HIV NA CLULA HUMANA

1. ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular
(principalmente CD4);
2. fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira;
3. liberao do core do vrus para o citoplasma da clula hospedeira;
4. transcrio do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase
reversa;
110
5. transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao
no genoma celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em
forma circular isoladamente;
6. o provrus reativado e produz RNA mensageiro viral indo ento para o citoplasma da
clula;
7. protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas
proteases;
8. as protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais e formam a
estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira;
9. o vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira,
podendo permanecer no fludo extracelular ou infectar novas clulas.
A interferncia em qualquer um destes passos do ciclo vital do vrus impediria a multiplicao
e/ou a liberao de novos vrus. Atualmente esto disponveis comercialmente drogas que interferem
em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da
protease).
FORMAS DE TRANSMISSO E PREVENO

As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, sangnea (em receptores de sangue
ou hemoderivados no testados e em usurios de drogas injetveis ou UDI) e perinatal (transmisso
da me para o filho durante a gestao, parto ou por aleitamento materno). Alm destas formas, mais
freqentes, pode ocorrer tambm a transmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho,
em profissionais da rea da sade que sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes
contaminados com sangue de pacientes infectados pelo HIV. Algumas consideraes sobre essas
formas de transmisso:
TRANSMISSO SEXUAL
A principal forma de transmisso do HIV no mundo todo a sexual, sendo que a transmisso
heterossexual por meio de relaes sem o uso de preservativo considerada, pela OMS, como a
mais freqente do ponto de vista global. Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV
numa relao heterossexual so: alta viremia, imunodeficincia avanada, relao anal receptiva,
relao sexual durante a menstruao e presena de outras DST, principalmente as ulcerativas.
Sabe-se hoje que, no s as lceras resultantes de infeces por agentes sexualmente
transmissveis aumentam o risco de transmisso do HIV, mas tambm outras DST, mesmo as que
causam corrimentos ou verrugas.
Os preservativos masculinos e femininos so a nica barreira comprovadamente eficaz contra
o HIV, e o uso correto e sistemtico deste mtodo pode reduzir substancialmente o risco de
transmisso do HIV e das outras DST. O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento
na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, consequentemente,
aumentando sua eficcia.
Os produtos espermicidas base de nonoxynol-9 so capazes de inativar o HIV e agentes de
outras DST "in vitro" e poderiam ter seu papel na reduo da transmisso sexual do HIV se usados
em associao com os preservativos. Estudos recentes sugerem que a concentrao de nonoxynol-9
normalmente preconizada nos preservativos seria insuficiente para inativar o HIV, sendo que o uso de
concentraes mais elevadas poderiam apresentar toxicidade. Entretanto, a segurana e eficcia dos
espermicidas atualmente disponveis, nas condies de uso corrente, no esto bem estabelecidas e
mais estudos clnicos controlados so necessrios para esta determinao.
TRANSMISSO SANGUNEA
A transmisso por meio da transfuso de sangue e derivados tem apresentado importncia
decrescente nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade
do sangue utilizado, como o caso do Brasil.
111
A transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis um meio muito eficaz de

transmisso do HIV devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Esta forma tem importncia
crescente em vrias partes do mundo, como na sia, Amrica Latina e no Caribe. No Brasil, esta
forma tem importncia crescente nas reas rota do trfico de drogas, sendo sentida principalmente
nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
A preveno da transmisso por meio da transfuso de sangue e derivados se resume ao
controle da qualidade do sangue e derivados pelos Bancos de Sangue. Os profissionais de sade, ao
vigiar e denunciar as irregularidades s autoridades sanitrias, desempenharo importante papel na
preveno e controle da transmisso do HIV, outras DST e de outras doenas que podem ser
transmitidas pelo sangue.
Desde 1986 tornou-se claro que os usurios de drogas injetveis (UDI) representavam um
grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV
nessa populao e ao potencial de representarem a interface por meio da qual a infeco por HIV se
difundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas, e conseqentemente para as
crianas.
A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em vrios pases, levantou importantes
questes sobre a natureza do comportamento dos dependentes, e da possibilidade de modific-Io por
meio de intervenes preventivas, de modo a reduzir o risco de transmisso do HIV.
Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes educativas nessa populao. O temor de
que a estratgia de reduo de danos, baseada na facilitao do acesso a equipamento estril de
injees, pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas, no se concretizou.
Atualmente h evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da
transmisso do HIV em locais onde programas inovadores de sade pblica foram iniciados
precocemente. Os elementos desses programas de preveno incluem: orientao educativa,
disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso aos servios de tratamento da
dependncia de drogas, acesso a equipamento estril de injeo, alm de aes que se
desenvolvem na comunidade de usurios de drogas, a partir de profissionais de sade e/ou agentes
comunitrios, recrutados na prpria comunidade.
Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDI podem ser sensveis s
aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco. Porm, se todos os
estudos demonstram reduo de risco, evidenciam, infelizmente, a persistncia de nveis importantes
do comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razovel impacto das aes
preventivas.
TRANSMISSO PERINATAL
A transmisso perinatal, decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou
aleitamento materno vem aumentando devido maior transmisso heterossexual. A transmisso
intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez, porm menos freqente no primeiro trimestre.
As infeces ocorridas neste perodo no tm sido associadas a malformaes fetais. Alguns estudos
demonstraram que uma proporo substancial dos casos de transmisso do HIV da me para o filho
ocorre durante o perodo intraparto, e seriam causados por:
transfuso do sangue materno para o feto durante as contraes uterinas,
infeco aps a rotura das membranas,
contato do feto com as secrees ou sangue infectados do trato genital materno.
Em 1994 os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (ACTG-076)
comprovaram que o uso do AZT pela mulher durante a gestao, trabalho de parto e parto, e pelo
recm-nascido por 6 semanas, pode reduzir a transmisso vertical do HIV em cerca de 70%. A
transmisso pelo leite materno evitada com o uso de aleitamento artificial ou de bancos de leite
humano que fazem aconselhamento e triagem das doadoras.
TRANSMISSO OCUPACIONAL
A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem ferimentos
com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV.
Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps uma exposio percutnea a sangue
contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos caso de exposio de mucosas, esse risco de
aproximadamente 0,1%.
112
Os fatores de risco j identificados como favorecedores deste tipo de contaminao so: a

profundidade e extenso do ferimento a presena de sangue visvel no instrumento que produziu o
ferimento, o procedimento que resultou na exposio envolver agulha colocada diretamente na veia
ou artria de paciente portador de HIV e, finalmente, o paciente fonte da infeco ter evidncias de
imunodeficincia avanada (sinais clnicos da doena, carga viral elevada, CD4 baixo).
Embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com
mucosas ou pele ntegra, teoricamente possam ser responsveis pela infeco, os riscos so
insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, por meio de instrumental prfuro-
cortante.
Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, grau de
experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de paciente, uso de equipamentos de
proteo individual (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.) bem como a freqncia de
utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no risco de transmisso do HIV. O meio
mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-paciente quanto a paciente-profissional,
baseia-se:
na utilizao sistemtica das normas de biossegurana,
na determinao dos fatores de risco associados e na sua eliminao, e
na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotina de procedimentos
invasivos.
HIPTESES DE OUTRAS POSSVEIS FORMAS DE

TRANSMISSO
Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais como saliva, urina, lgrimas,
somente o contato com sangue, smen, secrees vaginais e leite materno tm sido implicados como
fontes de infeco.
O risco da transmisso do HIV por saliva foi avaliado em vrios estudos laboratoriais e
epidemiolgicos. Esses estudos mostram que a concentrao e a infectividade dos vrus da saliva de
indivduos portadores do HIV extremamente baixa.
Dados laboratoriais e epidemiolgicos no provm qualquer suporte possibilidade de
infeco por HIV por qualquer das seguintes vias tericas de transmisso: contato interpessoal no-
sexual e no-percutneo (contato casual), vetores artrpodes (picadas de insetos), fontes ambientais
(aerossis, por exemplo) e objetos inanimados (fmites), alm de instalaes sanitrias.
Conclui-se que formas alternativas de transmisso so altamente improvveis e que a
experincia cumulativa suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que no h
qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infectados em seus ambientes
domsticos, escolares, sociais ou profissionais.
ASPECTOS CLNICOS
A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas:
1) infeco aguda;
2) fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica;
3) fase sintomtica inicial ou precoce; e
4) aids.
INFECO AGUDA
A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco
primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado devido ao
baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposio e os
sintomas de cinco a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia
elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuio rpida dos
linfcitos T CD4+, que posteriormente aumentam, mas geralmente no retornam aos nveis prvios
infeco.
113
Observa-se, tambm, aumento do nmero absoluto de linfcitos T CD8+ circulantes, com a inverso
da relao CD4+/CD8+, que se torna menor que um. Este aumento de clulas T CD8+,
provavelmente, reflete uma resposta T citotxica potente, que detectada antes do aparecimento de
anticorpos neutralizantes. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel
fundamental no controle da viremia na infeco primria.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes
clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose.
Alm de sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo
maculopapular eritematoso, ulceraes muco-cutneas envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia,
hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos; os
pacientes podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. Os achados laboratoriais inespecficos so transitrios e incluem:
linfopenia seguida de linfocitose, presena de linfcitos atpicos, plaquetopenia e elevao srica das
enzimas hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. A
ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a persistncia dos
sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evoluo mais rpida para aids.
Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis variveis (set
points), definidos pela velocidade da replicao e clareamento viral. O set point fator prognstico de
evoluo da doena. A queda da contagem de linfcitos T CD4+, de 30 a 90 clulas por ano, est
diretamente relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a aids.
Com base nos dados epidemiolgicos e clnicos, a partir dos sintomas e sinais mencionados,
os profissionais de sade podero, ao determinar os riscos de infeco pelo HIV em seus pacientes,
ajud-los a reconhecer esses riscos e aconselh-los para reduzi-los e para realizarem o teste anti-
HIV. importante lembrar que o tratamento adequado de outras DST, quando presentes, alm de
romper a cadeia de transmisso, auxilia o prognstico do portador da infeco pelo HIV, visto que as
DST facilitam a progresso para doena clnica.
FASE ASSINTOMTICA
Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico
bsico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia
generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos no
incio de seu seguimento prende-se a uma histria clnica prvia, investigando condies de base
como hipertenso arterial sistmica, diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doenas
hepticas, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras
doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, enfim, situaes
que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV.
A histria familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do
paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena so extremamente importantes. No
que diz respeito avaliao laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar
presentes. Alguns dos exames laboratoriais que podem auxiliar num melhor diagnstico e
prognstico: hemograma completo, nveis bioqumicos (funes heptica e renal, desidrogenase
ltica, amilase), sorologia para sfilis, sorologia para os vrus da hepatite, sorologia para
toxoplasmose, sorologia para citomegalovrus e herpes, radiografia de trax, PPD (derivado protico
purificado). Papanicolaou, perfil imunolgico e carga viral.
FASE SINTOMTICA INICIAL

Nesta fase, o portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos e
de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele
e mucosas. As alteraes mais freqentes so:
SINAIS E SINTOMAS INESPECFICOS

Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacientes
com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou no vir
acompanhada de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco
oportunista, devendo-se lanar mo de investigao clnica e laboratorial especficas.
114
Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infeco
pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doena em progresso.
Geralmente encontra-se associado a outras condies como anorexia. A associao com
diarria aquosa o faz mais intenso.
Trombocitopenia: na maioria das vezes uma anormalidade hematolgica isolada com um
nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e nveis elevados de
imunoglobulinas associadas a plaquetas, sndrome clnica chamada prpura
trombocitopnica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente
sangramentos mnimos como petquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes.
Laboratorialmente considera-se o nmero de plaquetas menor que 100.000 clulas/mm.
PROCESSOS OPORTUNISTAS MAIS COMUNS NA FASE SINTOMTICA

INICIAL
Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidase oral a mais comum
infeco fngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparncia
macroscpica caractersticos. A forma pseudomembranosa consiste em placas
esbranquiadas removveis em lngua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e
disseminadas. J a forma eritematosa vista como placas avermelhadas em mucosa,
palato mole e duro ou superfcie dorsal da lngua. A queilite angular, tambm freqente,
produz eritema e fissuras nos ngulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas
extensas ou recorrentes de candidase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como
manifestao precoce de imunodeficincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas
da doena. As espcies patognicas incluem Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis
e outras menos comumente isoladas.
Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno causado provavelmente
pelo vrus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como leses brancas que variam em
tamanho e aparncia, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou
projees. Ocorre mais freqentemente em margens laterais da lngua, mas podem ocupar
localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro.
Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais pode manifestar-se de forma leve ou
agressiva em pacientes com infeco pelo HIV, sendo a evoluo rapidamente progressiva,
observada em estgios mais avanados da doena, levando a um processo necrotizante
acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo.
lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV comum a presena de lceras
consideravelmente extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras em cavidade
oral e faringe, de carter recorrente e etiologia no definida. Resultam em grande incmodo
produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral com sintomas constitucionais
acompanhando o quadro.
Diarria: consiste em manifestao freqente da infeco pelo HIV desde sua fase inicial.
Determinar a causa da diarria pode ser difcil e o exame das fezes para agentes
especficos se faz necessrio. Na infeco precoce pelo HIV, patgenos entricos mais
comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia
lamblia, Entamoeba histolytica, adenovrus, rotavrus. Agentes como Cryptosporidium
parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avanada da doena
causada pelo HIV, podem apresentar-se como expresso clnica autolimitada
Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os
pacientes com infeco pelo HIV. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena
pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes:
Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes como S.
aureus e P. aeruginosa e fungos tm sido achados em sinusite aguda, porm seu
comprometimento em sinusites crnicas maior. Febre, cefalia, sintomas locais, drenagem
mucopurulenta nasal fazem parte do quadro.
Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivduos infectados pelo HIV co-infectada
com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (1 e 2), sendo mais comum a evidncia
de recorrncia do que infeco primria. Embora o HSV-1 seja responsvel por leses
orolabiais e o HSV-2 por leses genitais, os dois tipos podem causar infeco em qualquer
stio. Geralmente a apresentao clnica dos quadros de recorrncia atpica ao comparar-
se aos quadros em indivduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clssica
pode manifestar-se independente do estgio da doena pelo HIV.
115
Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doena pelo
HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela zoster, desenvolvendo
episdios de herpes zoster freqentes. O quadro inicia com dor radicular, rash localizado ou
segmentar comprometendo um a trs dermtomos, seguindo o surgimento de maculopapulas
dolorosas que evoluem para vesculas com contedo infectante. Pode tambm apresentar-se
com disseminao cutnea extensa.
SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA (AIDS)

a fase do espectro da infeco pelo HIV em que se instalam as doenas oportunistas, que so
as doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. Estas so
geralmente de origem infecciosa, porm vrias neoplasias tambm podem ser consideradas
oportunistas.
Infeces oportunistas podem ser causadas por microrganismos no considerados usualmente
patognicos, ou seja, que no so capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune
normal. Entretanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem eventualmente ser
causadores de infeces oportunistas. Porm, nesta situao, as infeces necessariamente assumem
um carter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas.
As doenas oportunistas associadas aids so vrias, podendo ser causadas por vrus,
bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias:
Vrus: Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva;
Bactrias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare),
Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose;
Fungos: Pneumocistose, Candidase, Criptococose, Histoplasmose;
Protozorios: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporase;
Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e
cervical. importante assinalar que o cncer de colo do tero compe o elenco de doenas
que pontuam a definio de caso de aids em mulher.
TESTES DIAGNSTICOS
Os anticorpos contra o HIV aparecem principalmente no soro ou plasma de indivduos infectados,
em mdia, 3 a 12 semanas aps a infeco. Em crianas com at 18 meses, o resultado dos testes
sorolgicos de difcil interpretao. Freqentemente os anticorpos detectados contra o vrus so
decorrentes da transferncia passiva de anticorpos maternos. Nesses casos, os testes imunolgicos
no permitem a caracterizao da infeco.
Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro
grupos: testes de deteco de anticorpos, testes de deteco de antgenos, tcnicas de cultura viral e
testes de amplificao do genoma do vrus. As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da
infeco pelo HIV so baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus. Essas tcnicas apresentam
excelentes resultados e so menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial.
Detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no o prprio vrus diretamente. As outras trs
tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas partculas e so utilizadas em situaes especficas, tais
como: esclarecimento de exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento
laboratorial de pacientes, mensurao da carga viral para controle de tratamento, etc.
Janela imunolgica: o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso
(tambm chamada de janela biolgica). Varia de seis a doze semanas (um ms e meio a trs meses)
aps a aquisio do vrus, com o perodo mdio de aproximadamente 2 meses. Os testes utilizados so
capazes de identificar as amostras de soroconverso em at 95% dos casos 5,8 meses aps a
transmisso.
Soroconverso: a positivao da sorologia para o HIV. A soroconverso acompanhada de
uma queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga viral), seguida pela recuperao parcial
dos linfcitos T CD4+ no sangue perifrico. Esta recuperao devida tanto resposta imune celular
quanto humoral. Nesta fase observa-se o seqestro das partculas virais e das clulas infectadas
(linfcitos T CD4+) pelos rgos linfides responsveis por nossa imunidade, particularmente os
linfonodos.
116
TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS

Os tipos de antgenos mais usados nos testes sorolgicos para deteco de anticorpos anti-HIV so
o lisado viral, os antgenos recombinantes e os peptdeos sintticos.
ELISA (ensaio imunoenzimtico): Utiliza antgenos virais, recombinantes ou peptdeos
sintticos, adsorvidos superfcie de cavidades de placas plsticas de microtitulao ou perolas.
Caso o soro do paciente possua anticorpos especficos, estes sero fixados aos antgenos. Esse
fenmeno pose ser verificado com a adio de uma anti-imunoglobulina humana conjugada a
uma enzima, que pode ser a peroxidase ou a fosfatase alcalina, por exemplo. A visualizao da
reao pode ser feita aps a adio de um substrato, com o aparecimento de cor na reao.
Esta tcnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos contra o vrus, devido
sua facilidade de automao, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade.
Testes rpidos e testes simples: dispensam em geral a utilizao de equipamentos para a sua
realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual. Sua aplicao voltada para locais de
testagem de um nmero reduzido de amostras e em inquritos epidemiolgicos. Apresentam
sensibilidade comparvel dos testes de ELISA e utilizam os mesmos tipos de antgenos. Os
testes rpidos so executados em tempo inferior a 30 minutos e geralmente utilizam como
suporte slido para adsoro dos antgenos, membranas de celulose ou ltex. Os teste simples
utilizam partculas de gelatina, hemcias ou micropartculas, como suporte slido e so
realizados em tempo superior a 30 minutos.
Imunofluorescncia indireta: um teste utilizado na etapa de confirmao sorolgica que
utiliza como fase slida. lminas de vidro e, como antgeno, clulas de origem Iinfocitria,
infectadas, possuindo antgenos virais que podem ser detectados em sua superfcie. As clulas
infectadas pelo HIV, fixadas nas lminas de microscopia, so incubadas com o soro do paciente
que se deseja testar. A seguir adiciona-se uma anti-imunoglobulina humana conjugada ao
isotiocianato de fluoresceina. A presena dos anticorpos revelada pela microscopia de
fluorescncia.
Western-blot: uma metodologia que utiliza membrana de nitrocelulose como fase slida. A
reao entre os antgenos adsorvidos membrana e os anticorpos da amostra revelada por
um processo enzimtico ao fim do qual, aps a degradao do substrato, d origem a um
produto insoslvel e corado, que permite a visualizao da reao sobre a fita, a olho nu. Este
teste considerado "padro ouro" para confirmao dos resultados reagentes na etapa de
triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas comparativamente aos demais testes
sorolgicos, tem um elevado custo.
TESTES DE DETECO DE ANTGENO VIRAL

Pesquisa de Antgeno p24: este teste quantifica a concentrao da protena do core vi ral, p24,
presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta protena esteja presente no
plasma de pacientes em todos os estgios da infeco pelo HIV, sua maior prevalncia ocorre antes da
soroconverso e nas fases mais avanadas da doena; o teste feito utilizando-se a tcnica de ELISA
(imunoenzimtico).
TCNICA DE CULTURA VIRAL

Culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV foram inicialmente
utilizadas para caracterizar o HIV como agente causador da AIDS.
TESTES DE AMPLIFICAO DO GENOMA DO VRUS

Anlise quantitativa direta da carga viral por meio de tcnicas baseadas na amplificao de cidos
nucleicos, como a reao em cadeia de polimerase (PCR) quantitativa e amplificao seqencial de
cidos nucleicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA). Embora ambas as tcnicas
sejam distintas, elas apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta
teraputica anti-retroviral. Alm disso, valores elevados de partculas virais (em cpias de RNA/ml)
detectados nessas tcnicas, parecem estar relacionados com um maior risco de progresso da doena,
117
independente da contagem de clulas T CD4+. Sugere-se sua monitorizao a cada 3-4 meses. Em
caso de incio ou mudana de terapia anti-retroviral, alguns autores recomendam uma dosagem da
carga viral aps 1 a 2 meses de tratamento, para avaliao da resposta ao esquema teraputico
utilizado.
CONTAGEM DE CLULAS T CD4+ EM SANGUE PERIFRICO

A contagem de clulas T CD4+ em sangue perifrico tem implicaes prognsticas na
evoluo da infeco pelo HIV, pois a medida de imunocompetncia celular sendo mais til no
acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV.
At o momento, no existe nenhum valor especifico de CD4+ ou carga viral considerado como
ideal para iniciar o tratamento anti-retroviral para todos os pacientes, j que a taxa de progresso
para doena pode apresentar uma grande variao individual. As decises teraputicas devem ser
individualizadas de acordo com o grau de risco de progresso indicado pelos parmetros
laboratoriais. Assim, baseando-se nos estudos disponveis, o tratamento anti-retroviral no Brasil tem
sido indicado apenas para pacientes com contagem de clulas T CD4+ abaixo de 500/mm3 e/ou com
carga viral acima de 10.000-30.000 cpias de RNA/ml, sendo que a composio do esquema
teraputico vai depender da estabilidade e magnitude dos parmetros clnicos e laboratoriais
utilizados. Como os valores elevados de carga viral parecem estar relacionados com um maior risco
de progresso da doena, independentemente da contagem de clulas T CD4+, recomendado que
os dois exames sejam realizados simultaneamente, no sentido de melhor balizar as indicaes de
incio e modificao do esquema teraputico em uso. Os resultados da carga viral so geralmente
expressos em logaritmo, devido sua variao. Redues, aumentos ou oscilaes entre dois
resultados de exame de carga viral menores do que 0,5 log10 (ou 3 vezes em relao ao valor
anterior) no so consideradas significativas do ponto de vista clnico.
OBSERVAES:
Alteraes quantitativas na funo dos linfcitos podem permitir o surgimento de condies
oportunistas em pacientes com nveis diferentes de clulas T CD4+.
Em crianas, a contagem de clulas T CD4+ tem nveis diferentes de interpretao em relao
aos adultos.
Quando no h disponibilidade de quantificao da carga viral pode-se basear na contagem de
clulas T CD4+ para iniciar ou alterar teraputica anti-retroviral.
DIAGNSTICO SOROLGICO DA INFECO PELO HIV

A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos, bem como minimizar a
ocorrncia dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministrio da Sade, por meio da
Portaria n. 488, de 17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de
procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos
com idade acima de 2 (dois) anos (ver fluxograma adiante).
Ao chegar em um laboratrio, com uma solicitao de teste anti-HIV, o indivduo tem sua
amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada, para a obteno do soro ou
plasma que ser utilizado nos testes.
A amostra de soro ou plasma, deve ser inicialmente submetida primeira etapa do conjunto de
procedimentos seqenciados obrigatrios previstos na Portaria, denominada etapa de triagem
sorolgica.
Nesta etapa, a amostra deve ser submetida a 2 testes distintos, em paralelo. Esses 2 testes,
denominados teste 1 e teste 2, devem possuir princpios metodolgicos e/ou antgenos diferentes e,
pelo menos um deles, deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso,
todos os conjuntos de diagnstico (kits) utilizados para a realizao dos testes devem estar
registrados no Ministrio da Sade.
Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar 3 situaes:
Caso a amostra apresente resultados no reagentes nos testes 1 e 2, ter seu resultado definido
como "Amostra negativa para HIV". Neste caso, o resultado liberado para o paciente.
Caso a amostra apresente resultados reagentes nos testes 1 e 2, dever ser submetida etapa de
confirmao sorolgica prevista na Portaria.
118
Caso a amostra apresente resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2, dever ser
retestada em duplicata, com os mesmos conjuntos de diagnstico (1 e 2).
Aps a retestagem em duplicata, podemos encontrar 2 situaes:
Caso a amostra apresente resultados no reagentes nos dois testes, ter seu resultado definido
como "Amostra negativa para HIV". Neste caso, o resultado liberado para o paciente.
Caso a amostra possua resultados reagentes, discordantes ou indeterminados nos dois testes,
deve ser submetida etapa de confirmao sorolgica.
A seguir vem a etapa de confirmao sorolgica. Esta etapa deve ser realizada em amostras
que apresentarem resultados que necessitem de confirmao. Neste caso, o Ministrio da Sade
preconiza a realizao dos testes de Imunofluorescncia Indireta (IFI) e/ou Western Blot (WB).
Na maioria dos casos, amostras que necessitem ter seu resultado confirmado, so elucidadas
atravs do teste de IFI. Em alguns casos, alm deste, necessria a realizao do teste WB.
Recapitulando, aps a realizao da etapa de triagem, podemos ter 2 situaes em que h
necessidade de confirmao do resultado:
amostras que possuam resultados reagentes nos testes 1 e 2, e;
amostras que possuam resultados discordantes ou indeterminados nos testes 1 e 2.
Uma vez realizado o teste de IFI, podemos encontrar duas situaes distintas:
amostra com resultado reagente no teste de IFI, ter seu resultado definido como "Amostra
positiva para HIV-1". Neste caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da
positividade da primeira amostra.
amostras com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI, devem ser submetidas ao teste
de WB.
Aps a realizao do teste de WB, podemos encontrar as seguintes situaes:
amostra reagente no teste de WB ter seu resultado definido como "Amostra positiva para HIV-1".
Neste caso, obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da positividade da
primeira amostra.
amostra indeterminada ter seu resultado definido como "Amostra indeterminada para HIV-1".
Neste caso, dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda,
a coleta de nova amostra aps 30 dias e a repetio de todo o conjunto de procedimentos
seqenciados.
amostra negativa ao teste WB ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV-1" e
dever ser submetida investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta de
nova amostra, aps 30 dias e a repetio de todo o conjunto de procedimentos seqenciados.
Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio da etapa
de triagem sorolgica (Etapa 1), sempre que uma amostra apresentar resultado definido como
"Amostra positiva para HIV-1". Caso os resultados da testagem da segunda amostra sejam no
reagentes ou indeterminados, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos
seqenciados.
Sempre que a primeira amostra for positiva, ao teste de IFI ou ao teste de WB e a segunda
amostra for negativa aos testes de triagem, preciso considerar a possibilidade de ter havido troca
ou contaminao de amostras.
Devido transferncia passiva dos anticorpos anti-HIV atravs da placenta, a deteco de
anticorpos em crianas menores de 02 (dois) anos no caracteriza infeco pelo HIV, sendo
necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico.
Deve-se ressaltar o fato de que todos os conjuntos de diagnstico apresentam caractersticas
intrnsecas que podem conduzir a resultados falsos.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no procedimento do
exame ou de alteraes biolgicas no indivduo e que determinam reatividade, independente da
condio investigada. Entre as causas de origem tcnica, podemos citar: contaminao de ponteiras,
contaminao da reao por soros vizinhos fortemente positivos, troca de amostras, ciclos repetidos
de congelamento e descongelamento das amostras, pipetagens de baixa acurcia, inativao da
amostra a 56C e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.
119
Como possveis causas de resultados falso-positivos podemos mencionar, entre outras, as

semelhanas antignicas entre microrganismos, doenas auto-imunes, infeces por outros vrus,
uso de drogas endovenosas, aquisio de anticorpos anti-HIV passivamente.
E importante salientar que nem todos os casos de reaes falso-positivas tem a sua causa
definida ou podem ser evitados. Alm disso, tais causas podem variar ou no, de acordo com os
mtodos utilizados.
Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade do teste
como uma das principais causas, em funo das diferentes capacidades de deteco dos kits, da
ocorrncia do perodo de janela imunolgica ou da variabilidade na constituio antignica dos
conjuntos de diagnstico. Entre as causas de ordem tcnica como fatores que contribuem para o
aparecimento de resultados falso-negativos, podemos citar: a troca da amostra, o uso de reagentes
fora do prazo de validade, a utilizao de equipamentos desajustados, pipetagem incorreta e o
transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.
Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado das amostras de
sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio,
fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma
cuidadosa, para que o resultado do exame, seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de
sade quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da sade e/ou a preveno da
infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica
e laboratorial do paciente.
120
FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-

HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS
(Portaria n 488, de 17/06/98, Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia Sanitria, D.O da Unio
Seo 1 p. 3).
121
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
A terapia anti-HIV uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas. As recomendaes
devero ser revistas periodicamente com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados
pelos ensaios clnicos. Pelo exposto, torna-se difcil atualizar-se com a rapidez que o tema exige a fim
de promover o manejo adequado dos indivduos infectados pelo HIV ou com aids. Sendo assim,
definir o momento do incio da terapia anti-retroviral, e qual a melhor combinao a ser instituda,
deve ser atribuio de infectologistas ou clnicos com experincia no manejo desses pacientes. Os
demais mdicos que acompanham o paciente, devem contribuir para que:
seja estabelecido o diagnstico inicial, encaminhando-o, quando necessrio, a um servio
especializado;
seja feita a profilaxia das infeces oportunistas, quando necessrio;
o paciente comparea periodicamente ao servio especializado;
a adeso ao tratamento seja satisfatria; e
o paciente passe a adotar prticas preventivas evitando sua reinfeco e a transmisso do
vrus para outras pessoas.
Existem at o momento duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV:
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA

So drogas que inibem a replicao do HIV bloqueando a ao da enzima transcriptase
reversa que age convertendo o RNA viral em DNA. Atualmente esto disponveis:
Nucleosdeos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddl), Zalcitabina (ddC), Lamivudina (3TC),
Estavudina (d4T) e Abacavir (ABC).
No-nucleosdeos: Nevirapina, Delavirdina e Efavirenz.
Nucleotdeo: Adefovir dipivoxil.
INIBIDORES DA PROTEASE
Estas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima
protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada
em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV. Atualmente esto
disponveis: Indinavir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir e Amprenavir.
TERAPIA COMBINADA
o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesma classe
farmacolgica (ex.: dois anlogos nucleosdeos), ou de classes diferentes (ex.: dois anlogos
nucleosdeos e um inibidor de protease). Estudos multicntricos demonstraram aumento na atividade
anti-retroviral (elevao de linfcitos T-CD4+ e reduo nos ttulos plasmticos de RNA-HIV) quando
da associao de drogas, particularmente reduo da replicao viral por potencializar efeito
teraputico ou por sinergismo de ao em stios diferentes do ciclo de replicao viral. Outros estudos
evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresistentes quando da utilizao da teraputica
combinada.
122
PROFILAXIA PRIMRIA DE INFECES OPORTUNISTAS

EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV
Agente Indicao 1 a escolha Alternativo
oportunista
Pneumocystis CD4 < 200/mm3 ou presena de sinais Sulfametoxazol (SMX) Dapsona 100mg, VO, 1x/dia, ou Pentamidina
carinii clnicos de imunodeficincia, como febre + Trimetoprima (TMP), 300mg em 6 ml de gua estril, 1x/ms por
inexplicada com durao > 2 semanas e VO, 800 + 160mg uo via inalatria
candidase oral 5mg/kg (TPM) 1x/dia
Mycobacterium PPD reator (> 5mm) ou histria pregressa de Isoniazida (INH) VO
tuberculosis PPD reator sem tratamento ou contato com 300mg/dia
caso de tuberculose ativa (bacilfera)
Toxoplasma Sorologia positiva (IgG) para toxoplasmose e SMX-TMP VO Dapsona, VO, 50mg/dia +
gondii CD4 < 100/mm3 800+160mg 1x/dia pirimetamina, VO, 50mg/semana +
cido folnico, VO, 25mg / semana, ou
Dapsona, VO, 200mg/semana +
pirimetamina, VO, 75mg/semana +
cido folnico, VO, 25mg/semana
Streptococcus Todos pacientes com diagnstico de infeco Vacina anti-
pneumoniae pelo HIV (eficcia reduzida em paciente pneumoccica (1 dose),
HIV+ com CD4 < 500/mm3 IM. Validade. 5 anos
Vrus da Todos pacientes com infeco pelo HIV Vacina para hepatite B
Hepatite B (eficcia reduzida em pacientes HIV+) (3 doses), IM.
importante lembrar que pacientes que j apresentaram processos oportunistas de maior

gravidade, como pneumonia por P. carinii, neurotoxoplasmose, retinite por CMV, podem necessitar
de terapia de manuteno para os agentes causais por tempo indeterminado para evitar recidivas.
Alm da terapia anti-HIV, alguns pacientes devero fazer uso de quimioprofilaxia e imunizao
para certos processos oportunistas mais prevalentes e cuja relao custo-benefcio tem se mostrado
amplamente favorvel.
Para maiores detalhes, consultar o "Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em
crianas", e o "Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Adultos e Adolescentes" do
Ministrio da Sade.
QUIMIOPROFILAXIA APS A EXPOSIO OCUPACIONAL

A MATERIAL BIOLGICO
O profissional de sade exposto dever ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente
dentro de 1 a 2 horas) aps o acidente, quando houver indicao, para a quimioprofilaxia. Estudos
em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas aps o
acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 a 2 semanas) pode ser
considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. A durao da
quimioprofilaxia de 4 semanas.
Para maiores informaes sobre quimioprofilaxia para o HIV aps a exposio ocupacional a
material biolgico, consultar o manual de condutas "Exposio Ocupacional a Material Biolgico:
Hepatite e HIV" do Ministrio da Sade.
MANEJO DO PORTADOR DO HIV EM UNIDADES BSICAS

DE SADE
AMAMNESE
Uma histria detalhada permite ao clnico informaes indicativas do comportamento de risco
para as DST e infeco pelo HIV. Com base nestas informaes, o profissional poder em conjunto
com seu paciente, antever mudanas especficas que minimizem o risco de uma re-infeco e/ou
transmisso para outras pessoas.
123
importante que se pesquise histria de sfilis, visto que esta DST, quando associada
infeco pelo HIV, aumenta o risco de envolvimento do sistema nervoso central (SNC). Histria de
verrugas genitais, u coito anal receptivo, em mulheres e homens, deve ser cuidadosamente
pesquisada. A co-infeco HIV e Papiloma Vrus Humano (HPV) pode predispor displasia e ao
cncer cervical, bem como ao carcinoma de clulas escamosas do nus.
Muitas condies comuns de pele, incluindo-se eczema, dermatite seborrica, psorase,
verrugas comuns, molusco contagioso e infeco pelo vrus herpes simples, podem apresentar-se de
forma exacerbada ou atpica quando em co-infeco com o HIV.
Pacientes com histria prvia de infeco pelo vrus das hepatites B e C podem experimentar
reativao viral durante o curso da infeco crnica pelo HIV, levando reverso para estados de
hepatite clinicamente ativa.
Histria de exposio ao bacilo da tuberculose importante, visto que o risco de
desenvolvimento da doena ativa significativamente maior em indivduos infectados pelo HIV do
que na populao geral.
EXAME FSICO
A pesquisa dos sinais e sintomas sugestivos da infeco pelo HIV, assinalados acima, devem
fazer parte da preocupao do clnico quando frente a um paciente com histria de risco para as DST
e/ou infeco pelo HIV. A presena de febre prolongada, de baixa intensidade, pode ser a mais
precoce manifestao de infeces, como pneumonia pelo Pneumocystis carinii (PCP), doenas por
rnicobactrias, ou criptococose, ou neoplasia, especialmente os linfomas.
O HIV pode penetrar o SNC na fase da infeco primria, ou subseqentemente, resultando
numa variedade de sndromes neurolgicas, incluindo meningite assptica, encefalopatia, mielites,
como tambm neuropatias perifricas e autonmicas. Cefalias persistentes, mudanas de
comportamento, perda de memria, e inabilidade de concentrao, podem significar manifestaes
da infeco pelo HIV ou de uma das doenas oportunistas, ou tumor envolvendo o SNC.
Envolvimento de nervos perifricos pelo HIV pode manifestar-se por parestesia dolorosa, fraqueza e
dormncia. importante enfatizar que os pacientes portadores do HIV, particularmente nas fases
mais avanadas da doena, fazem uso de diversos tipos de medicamentos, cujos efeitos colaterais
podem ser de natureza neurolgica.
Diarria, como referimos, pode resultar de doenas oportunistas no trato gastrointestinal ou por
toxicidade das drogas utilizadas no tratamento do HIV e suas complicaes.
Ateno especial deve ser dada a certos stios anatmicos onde a ocorrncia de processos
oportunistas caractersticos de infeco pelo HIV freqente, como: cavidade oral, regio genital e
perianal, pele e fundo de olho. As manifestaes oportunistas, indicativas de imunodeficincia mais
grave, geralmente se manifestam por meio de sndromes respiratrias, digestivas e/ou neurolgicas.
Portanto, esses sistemas devem ser sempre bem examinados.
RECOMENDAES PARA REDUO DA TRANSMISSO

VERTICAL DO HIV
Estima-se que 15 a 30% das crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV adquirem o
vrus na gestao, ou durante o trabalho de parto, ou atravs da amamentao. H evidncias de que
a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestao, durante o
trabalho de parto e no parto.
Um dos maiores avanos na preveno da transmisso vertical do HIV foi demonstrado no
estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana, em gestantes que no amamentaram
e que mostrou a reduo de 70% com o uso do AZT na gestao, parto e no recm-nascido
(Protocolo Aids Clinical Trial Group - ACTG 076).
Considerando estas informaes, so feitas as seguintes recomendaes:
Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste,
independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste deve
sempre ser voluntrio e confidencial;
124
Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nvel de
TCD4+, carga viral, estado clnico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o
tratamento ser iniciado a partir da 14 semana de gestao at o parto, com reavaliao do
tratamento no ps-parto. Quando a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT
dever ser iniciado em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.
Para gestantes infectadas pelo HIV com contagem de clulas T CD4+ < 500mm3, carga
viral elevada e/ou sintomticas, podero receber teraputica anti-retroviral combinada a
critrio mdico, aps discusso dos riscos com a paciente, de acordo com o Consenso
sobre Terapia Anti-Retroviral para Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV, da
Coordenao Nacional de DST e Aids. At o momento, no existem dados na literatura que
garantam eficcia na reduo da transmisso vertical e/ou segurana para o feto com a
utilizao de outro anti-retroviral que no o AZT.
Oferecer AZT intravenoso parturiente desde o incio do trabalho de parto, ou quatro horas
antes da cesariana eletiva, at o trmino do parto.
Oferecer AZT soluo oral ao RN. Esta terapia deve iniciar-se o mais precocemente
possvel nas primeiras 24 horas aps o parto (de preferncia, inici-la at a oitava hora), e
ser mantida at a 6 semana de vida. At o momento, no h comprovao de eficcia
quando o tratamento iniciado aps 24 horas. A indicao da profilaxia aps este perodo
fica a critrio mdico.
Que toda criana nascida de me infectada pelo HIV no receba aleitamento materno. Por
conseguinte, deve ser fornecido leite artificial com frmulas apropriadas at o segundo ano
de vida.
ESQUEMAS POSOLGICOS:
Gestante: AZT oral (comprimidos de 100 mg). Iniciar a partir da 14 semana, e continuar at
o parto. Dose diria = 500 mg.
Parturiente: AZT injetvel IV (frasco-ampola de 200 mg). Iniciar com 2 mg/Kg na primeira
hora, seguindo-se de infuso contnua com 1 mg/Kg/hora at o final do parto.
Criana: AZT soluo oral (frasco de 2.000 mg/200 ml). Iniciar at 12 horas aps o
nascimento, na dose de 2 mg/Kg a cada 6 horas, durante 6 semanas.
125
INFECO PELO VRUS T-LINFOTRPICO

HUMANO (HTLV)
CONCEITO
O HTLV pertence famlia dos retrovrus (a mesma do HIV). Infecta os linfcitos T e pode
causar uma srie de doenas, a principal delas conhecida como leucemia das clulas T do adulto,
que normalmente fatal. Tambm pode causar uma sndrome de desmilienizao conhecida como
paraparesia espstica tropical (PET) ou mielopatia associada ao HTLV-1.
Os retrovrus, cujo material gentico composto de RNA, foram os primeiros vrus descritos a
infectar mamferos. Sua relao com algumas doenas em seres humanos permaneceu obscura at
1980, quando um novo retrovrus, chamado vrus T-linfotrpico humano tipo 1 (ou, em ingls, human
T-lymphotrophic viruses 1, HTLV-1) foi identificado em um paciente com linfoma cutneo. Alguns
estudos conduzidos no Japo concluram que a maioria dos pacientes adultos portadores de
leucemia, ou linfoma, tinham sido expostos ao HTLV-1; ou seja, pensou-se naquela poca, que esse
novo retrovrus, alm de estar associado a leucemias e linfomas, poderia tambm ser a causa de
uma nova doena, a Aids.
Aps a identificao do HIV, em 1983, e depois de uma srie de estudos sobre o HTLV-1,
concluiu-se que ambos, alm das mesmas formas de transmisso (sexual, sangnea e vertical)
tinham tambm como caracterstica comum o tropismo pelos linfcitos T, causando destruio dessa
clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. A infeco pelo HIV, na maioria dos casos, depois
de um perodo de incubao de 5 a 10 anos, resulta em imunodeficincia e manifestaes clnicas da
aids. Em contrapartida, o HTLV-1, alm da destruio, causa transformaes nos linfcitos T,
resultando no desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma, depois de um perodo de
incubao, em mdia, de 20 a 30 anos, e apenas em uma minoria dos pacientes infectados.
Posteriormente, estudos moleculares detalhados realizados em pacientes com leucemia
identificaram um outro retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do HTLV-1, que veio a ser
chamado de HTLV-2.
EPIDEMIOLOGIA
O HTLV transmitido da mesma forma que o HIV, ou seja, por meio dos fluidos corpreos,
como o esperma, secrees vaginais, sangue, da gestante para o feto e da me criana durante a
amamentao.
As mais altas prevalncias ocorrem em populaes de usurios de drogas injetveis e
receptores de sangue ou hemoderivados. As taxas mais altas ocorrem no sudoeste do Japo, onde
30% da populao adulta de portadores do HTLV-1. Uma outra regio do mundo considerada de
alta prevalncia o Caribe, onde 2% a 5% dos adultos negros so soropositivos para o HTLV1.
Taxas elevadas tambm so encontradas na Amrica do Sul, Amrica Central e frica sub-saariana.
A larga distribuio de HTLV no mundo, e o fato da infeco pelo HTLV estar difundida em
populaes que aparentemente no tm nenhuma inter-relao, fez com que alguns epidemiologistas
conclussem que este vrus est infectando seres humanos h muito mais tempo que o HIV.
DOENAS ASSOCIADAS AO HTLV-1

A Leucemia de Linfcitos T do Adulto (LLTA) foi reconhecida como uma entidade clnica no
Japo, em 1977. Atualmente a forma mais comum de leucemia no sudoeste do Japo, onde so
diagnosticados 700 casos novos a cada ano. Embora quase 100% dos casos sejam HTLV-1
positivos, foi calculado que, em regies endmicas, a doena se desenvolve em apenas 2% a 4% dos
indivduos infectados com HTLV-1, aps um perodo de latncia que pode durar de 10 a 60 anos.
126
Alm da PET, uma sndrome desmielinizante, outras doenas ou sndromes foram associadas
ao HTLV-1. Entre estas esto a uvete, a hipereosinofilia e alguns tipos de dermatite, cuja presena
em crianas imunocomprometidas, pode sinalizar o possvel desenvolvimento, algumas dcadas mais
tarde, da leucemia dos linfcitos T.
Outra sndrome associada ao HTLV-1 um tipo de artropatia, cuja caracterstica principal
uma oligoartrite crnica, afetando ombros, pulsos e joelhos.
DOENAS ASSOCIADAS AO HTLV-2

Embora a patogenicidade do HTLV-1 parea ser maior que a do HTLV-2, este ltimo tem sido
isolado ou detectado em pacientes com leucemia linfoctica crnica com neutropenia, leucemia
prolinfoctica, linfoma cutneo, sndrome de Szary, dermatite esfoliativa, sndrome da fadiga crnica
e distrbios neurodegenerativos sbitos. Entretanto, o exato papel do HTLV-2 nestas doenas ainda
no est claro.
127
INFECO PELO CITOMEGALOVIRUS

(CMV)
CONCEITO
O Citomegalovirus (CMV) pertence famlia dos herpesvrus; muito comum; infecta
aproximadamente a metade da populao de adultos jovens nos EUA. Raramente causa problemas
srios, exceto em pessoas que tenham seu sistema imunitrio comprometido e nas gestantes, dado
seu poder de interferir na formao de rgos e tecidos fetais. E encontrado na saliva, urina e outros
fluidos corpreos como o smen, secrees vaginais, podendo, portanto, ser transmitido nas relaes
sexuais. Tambm pode ser transmitido facilmente por outras formas de contato fsico como, por
exemplo, o beijo. Como os outros herpesvirus, o CMV, aps a infeco, permanece no organismo,
normalmente em estado inativo, podendo ser reativado em determinadas situaes.
SINTOMAS
Em adultos saudveis, o CMV no produz normalmente nenhum sintoma ou sinal. Algumas
pessoas podem apresentar sintomas semelhantes a um quadro de mononucleose infecciosa como,
por exemplo, enfartamento ganglionar, febre, mal-estar, dores articulares e cansao, alm de
aumento de volume do fgado e/ou do bao e erupes cutneas; estes sintomas e sinais tem
evoluo autolimitada.
DIAGNSTICO
O teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) pode ser usado para detectar
anticorpos no sangue. Vrios outros testes sangneos podem sugerir uma infeco por CMV, mas
nenhum faz o diagnstico de certeza.
COMPLICAES
Quando ocorre a transmisso vertical do CMV, ou seja, a transmisso da gestante para o feto,
principalmente durante o primeiro trimestre de gravidez, h uma grande possibilidade da criana
nascer e se desenvolver com retardamento mental, cegueira, surdez, paralisia cerebral, epilepsia.
Quando o CMV adquirido, ou se reativa, nos indivduos imunocomprometidos, pode provocar
doenas graves. Nos portadores do HIV so mais comuns o comprometimento do sistema nervoso
central, do trato digestivo (colite, esofagite), hepatite, pneumonia e retinite, que pode levar cegueira.
TRATAMENTO
Atualmente esto sendo testadas novas drogas antivirais que poderiam ser eficazes contra a
infeco pelo CMV. Foram aprovadas, e esto sendo utilizadas para tratamento de retinite em
portadores do HIV, o foscarnet e o ganciclovir da seguinte maneira:
Ganciclovir 5mg/kg/dose, EV (infuso por mais de 1 hora), 2 vezes ao dia, por 14 a 21
dias; manuteno: 6mg/kg/dose, EV, 1x/dia, 5 vezes por semana, indefinidamente;
Nos casos de intolerncia ao Ganciclovir:
Foscarnet 60 mg/kg, EV, 3 vezes ao dia (infuso por mais de 2 horas), por 14 a 21 dias.
Manuteno: 90 mg/kg, EV, 1 vez ao dia, indefinidamente.
128
PREVENO
Com o objetivo de reduzir o risco da transmisso para o feto, particularmente durante o
primeiro trimestre de gravidez, as mulheres grvidas devem usar preservativos em todas as suas
relaes sexuais. A exposio durante a gravidez considerada a principal causa de infeco
pelo CMV em recm-nascidos. Crianas infectadas antes ou logo aps o nascimento eliminam
CMV pela saliva e urina, o que pode ser um fator importante na disseminao do vrus e na
infeco de outras crianas. especialmente quando institucionalizadas.
129
INFECO PELO VRUS DO MOLUSCO

CONTAGIOSO
CONCEITO
Doena causada por um Poxvrus, que produz ppulas na pele, que variam do rosa nacarado
ao branco com uma depresso central. Usualmente h mltiplas leses, mais freqentemente na
rea genital (em adultos). Em crianas, a localizao extragenital mais comum.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISSO
Geralmente, por contato direto com pessoas infectadas; ocasionalmente, por meio de fmites.
Em adultos, a localizao das leses na regio anogenital sugere transmisso sexual. As leses so
auto-inoculveis. Embora as leses contenham milhes de partculas virais, a infectividade
surpreendentemente pequena.
PERODO DE INCUBAO
geralmente de 3 semanas a 3 meses aps a exposio.
DISTRIBUIO
Pode ocorrer em qualquer idade, sendo visto mais freqentemente em crianas na idade
escolar do que em adultos. A doena mais comum em pacientes com aids e, nestes, as leses
tendem a se disseminar.
QUADRO CLNICO
O incio se d com o aparecimento de ppulas minsculas que atingem de 3 a 6 mm de
dimetro, cujas principais caractersticas so:
semi-esfricas, isoladas e bem delimitadas, geralmente agrupadas;
apresentam colorao prola, rsea, ou igual a da pele circundante;
o centro freqentemente umbilicado e a base discretamente eritematosa;
facilmente removvel dando sada a material esbranquiado que contm as partculas
virais;
as leses localizam-se em qualquer rea da pele e, eventualmente, em mucosas;
freqentemente na face, tronco, superfcies expostas das extremidades. Em adolescentes e
adultos so mais comumente localizadas nas regies pubiana e genitais;
quando a infeco transmitida sexualmente, as leses geralmente limitam-se regio
anogenital.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito pelo aspecto clnico das leses, pelo aspecto do material obtido
expresso das ppulas e, eventualmente, por meio da bipsia.
130
Acne vulgar, miliria, varicela, epiteliomas e lquen plano, condiloma acuminado e outras
verrugas.
TRATAMENTO
Na grande maioria das vezes, o tratamento especfico no necessrio considerando-se
que as leses so geralmente autolimitadas e involuem sem deixar cicatrizes num perodo
de 6 meses a 2 anos.
O tratamento deve ser determinado pela idade do paciente, pelo nmero e distribuio das
leses e pela presena ou no de sinais inflamatrios.
Quando h pequeno nmero de leses indicada a. curetagem, com aplicao de tintura de
iodo.
Quando h um grande nmero de leses pode-se fazer o tratamento com substncias
qumicas: Podofilina a 20% (2 vezes por semana at a cura) ou Acido tricloroactico
(ATA) a 10 - 30%.
Crioterapia: geralmente bem tolerada pelo paciente, obtendo-se bons resultados.
RECOMENDAES
O paciente deve ser reexaminado aps o tratamento em intervalos de 15 dias a 2 meses
para garantir que as leses previamente diminutas foram tambm erradicadas.
Em adultos, deve-se examinar o parceiro sexual se as leses estiverem localizadas em rea
anogenital.
Em adultos, a presena de leses exuberantes ou atpicas, de localizao extragenital,
especialmente na face, deve fazer pensar em infeco concomitante pelo HIV.
131
ECTOPARASITOSES
ESCABIOSE
CONCEITO
Doena infecciosa da pele causada por um caro, cuja penetrao na pele visvel sob a
forma de ppulas ou vesculas ou de sulcos lineares diminutos que contm os caros e seus ovos. As
leses predominam nos espaos interdigitais, na face anterior dos pulsos e cotovelos, nas axilas,
cintura, coxas, no abdmen e na parte inferior das ndegas. No homem as leses so mais
freqentemente observadas nos rgos genitais externos e na mulher, nos mamilos.
AGENTE ETIOLGICO
Sarcoptes scabiei variedade hominis.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISSO
Predominantemente por contato ntimo com pessoa infestada, podendo tambm ocorrer por
meio de roupas de cama ou de uso pessoal.
PERODO DE INCUBAO
Em indivduos no infestados anteriormente, o perodo de incubao varia de 4 a 5 semanas,
aps a inoculao do caro. Nos casos de reinfestao de 24 horas.
QUADRO CLINICO
Prurido: o sintoma principal sendo de intensidade varivel; geralmente mais intenso
noite ou ao amanhecer.
Presena de leses eritemato-ppulo-escoriadas nas seguintes localizaes: espaos
interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, cintura, abdmen, ndegas, coxas, genitais, arolas
mamrias.
Presena do sulco acariano em pequena proporo de casos; diminuta elevao linear com
at 1 cm de tamanho; em sua poro terminal encontra-se uma vescula esbranquiada
(eminncia acariana) que contem o caro.
Escabiose nodular: localiza-se, principalmente, nas regies genitais e perigenitais;
caracteriza-se por leses ppulo-nodulares eritemato-violceas, intensamente pruriginosas,
persistentes, s vezes, mesmo aps o tratamento especfico. Nas leses no se encontram
o caro ou seus ovos.
132
Tem pouca relevncia, visto que um resultado negativo no exclui de forma definitiva o
diagnstico clnico inicial. A pesquisa do caro ou de seus ovos na leso deve ser feita por
escarificao at a derme; dilui-se o material em leo mineral e a identificao feita com
microscpio ptico em pequeno aumento.
TRATAMENTO
Monossulfiram a 25%:
deve ser diludo em gua (para crianas em 3 vezes o volume em gua, para adultos em 2
vezes);
o medicamento deve ser aplicado noite, aps o banho prvio, do pescoo aos ps,
incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital;
deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes;
pode ser usado mesmo se houver infeco secundria;
no ingerir bebida alcolica durante seu uso.
Enxofre precipitado a 5 - 10%:
preparado em creme ou vaselina, pouco irritante;
aplicar noite aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas,
quando acometidos e, no homem, a regio genital. Deixar agir por 12 horas, lavar e repetir o
processo aps 24 horas, num total de 3 aplicaes. Mais indicado para crianas at 5 anos
e gestantes;
pode ser usado mesmo se houver infeco secundria.
Benzoato de benzila a 25%
o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo
couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem a regio genital;
deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes;
se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas
antes da aplicao.
Gamabenzeno hexaclorado a 1%;
pode ser usado em loo ou creme, 1 nica aplicao. Deve ser evitado em gestantes e
lactentes (absoro sistmica). Evitar o banho prvio. Retirar com o banho aps 8 a 12
horas da aplicao;
antes da aplicao.
Deltametrina (derivado das piretrinas)
o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos ps, incluindo
couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital;
deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas num total de 3 aplicaes.
antes da aplicao.
RECOMENDAES
Repetir o esquema 7 dias aps.
133
As roupas de cama e de uso pessoal devem ser bem lavadas, expostas ao sol e passadas
com ferro. No h necessidade de serem fervidas.
Todas as pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser igualmente tratadas.
GESTANTE
Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado
acima.
Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima.
PORTADOR DO HIV
Pacientes imunodeprimidos, pela infeco pelo HIV ou outro motivo, tem maior risco para
infeco dermatolgica disseminada (sarna norueguesa). Esses pacientes devem portanto, ser
referidos para especialistas.
134
PEDICULOSE PUBIANA
CONCEITO
Ectoparasitose conhecida h sculos, a pediculose do pbis para alguns autores a mais
contagiosa das doenas sexualmente transmissveis. Transmite-se por meio do contato sexual, mas
pode ser veiculada por meio de fmites, tais como vesturio, roupas de cama, e toalhas.
AGENTE ETIOLGICO
Phthirus pubis.
QUADRO CLNICO
Os sintomas surgem de 1 a 2 semanas aps a infestao ou em menor tempo, se o
paciente apresentou infestao prvia pelo piolho.
Prurido intenso a principal queixa do paciente.
O piolho adulto e as lndeas so encontrados fixados aos plos pubianos e tambm nas
regies pilosas do abdmen inferior, coxas e ndegas.
Ocasionalmente, o piolho adulto pode ser encontrado nas axilas, plpebras e superclios.
Leses de urticria, vesculas e mculas pigmentadas (azuladas) podem ocorrer aps as
picadas dos piolhos.
DIAGNSTICO
facilmente feito pelo achado dos piolhos e das lndeas aderidos aos plos.
TRATAMENTO E RECOMENDAES
Seguir as mesmas indicaes da escabiose.
GESTANTE
Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado
acima.
Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima.
135
VIOLNCIA SEXUAL E DST
CONCEITO
Define-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condio
conjuno carnal, por meio de violncia ou grave ameaa. Do ponto de vista jurdico crime previsto
no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao
pudor, que consiste em constranger algum mediante violncia ou grave ameaa a praticar ou
permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjugao carnal. O atentado violento ao pudor,
tambm crime previsto no artigo 214 do Cdigo Penal Brasileiro.
O estupro um crime geralmente clandestino, sub-relatado e pouco conhecido. Sua real
freqncia desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao, medo,
sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as Leis e descrdito no sistema judicial.
O abuso sexual est ligado a problemas de sade pblica e reprodutiva tais como, doenas
sexualmente transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes sexuais que podem produzir.
A violncia sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para sade da mulher e do
feto, por aumentar a possibilidade de complicaes obsttricas, abortamento e de recm-nascidos de
baixo peso. As infeces de transmisso sexual adquiridas durante o estupro, quando no tratadas,
podem levar a quadros de doena inflamatria plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a
infeco pelo HIV o que leva necessidade de aconselhar a vtima para a realizao do teste anti-
HIV.
O trauma emocional do abuso sexual resulta da violncia em si e tambm do medo de gravidez
ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reao imediata de medo persistente, perda de
auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os efeitos psicolgicos crnicos do abuso sexual se
enquadram no distrbio de stress ps-traumtico. O medo de ter contrado infeco pelo HIV
aumenta a ansiedade da vtima. O grau de risco de contrair HIV depende da condio clnica e
sorolgica do agressor, do tipo de trauma e das freqncias das agresses. O tipo de exposio
sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presena de outra DST inflamatria ou
ulcerativa, e a exposio a secrees sexuais e/ou sangue, so relevantes na avaliao do risco de
transmisso do HIV.
As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma
multiplicidade de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico, amparo forense, preveno da
gravidez indesejada e profilaxia das DST.
O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando de modo ideal de cuidados de
uma equipe multidisciplinar habituada com tais intervenes. Em geral cabe ao ginecologista ou ao
plantonista nos servios de emergncia o primeiro atendimento, devendo estes profissionais estarem
preparados para conduzir os casos e fornecerem informaes corretas se forem inquiridos. Do ponto
de vista forense, os delitos contra os costumes iniciam-se mediante queixa da vtima, ou do seu
representante legal autoridade policial. A polcia tem o dever de abrir o inqurito e lhe dar o devido
andamento, devendo ser a vtima enviada para a realizao do exame mdico-legal.
EXAME FSICO E AVALIAO DAS LESES

Aps anamnese e exame clnico-ginecolgico, a extenso das leses ser avaliada. Em
presena de leses graves com risco de vida por laceraes e hemorragias, havendo condies
locais, procede-se aos cuidados imediatos e na ausncia de condies hospitalares, a vtima dever
ser referenciada para unidade adequada. Na constatao de leses leves, a seqncia no
atendimento depender da disponibilidade ou no de exames laboratoriais; caso exista tal
possibilidade, os exames devero ser solicitados aps coleta imediata das amostras. Na
disponibilidade ou no de laboratrio, as leses encontradas devero ser cuidadosamente
observadas e anotadas no pronturio. Nas pacientes que no estejam em uso de contraceptivo eficaz
e estando no perodo frtil deve-se iniciar a contracepo de emergncia.
136
CUIDADOS PROFILTICOS
Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos fsicos e
psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de:
profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em perodo frtil);
incio da antibioticoprofilaxia para DST;
coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis e HIV (para conhecimento do estado
sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e
agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para
sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses).
PREVENO DA GRAVIDEZ INDESEJADA

A anticoncepo ps-coital ou de emergncia uma medida essencial no atendimento de
pacientes que sofreram estupro. A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem
proteo num dia qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%, sendo este risco aumentado no perodo
frtil. O mtodo de Yuzpe o mais utilizado e consiste na administrao oral da associao de
estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Existem no Brasil
comprimidos contendo a associao de Etinilestradiol (0,05 mg) e Levonorgestrel (0,25 mg); utilizar 2
comprimidos a cada 12 horas, em duas doses (dose total de 0,2 mg de Etinilestradiol e de 1,0 mg de
Levonorgestrel). Outra opo a utilizao de 0,24 mg de Etinilestradiol e 1,2mg de Levonorgestrel,
divididos em duas doses iguais, iniciando at 72 horas aps o coito. Neste caso, prescrever os
contraceptivos hormonais orais contendo 0,03 mg de Etinilestradiol e 0,15 mg de Levonorgestrel (4
comprimidos a cada 12 horas, em duas doses).
Observao: em casos de falha, quando do estupro resultar a gravidez, se for desejo da
paciente, o abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Quando disponvel o laboratrio, devero ser colhidos espcimes de vagina e endocrvice para
exame direto fresco e corado pelo Gram, para cultura em meio Thayer-Martin e para
imunofluorescncia direta; devero ser colhidos espcimes da endocrvice e reto para possvel
deteco de infeco por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
PROFILAXIA DAS DST

Para a maioria das DST no virais:
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica, (em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos usar
Cefixima 400mg, VO, dose nica)
mais
Azitromicina 1 g, VO, dose nica (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500 mg, VO,
de 8/ 8 h, por 7 dias)
mais
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose nica mais
Metronidazol 2 g, VO, dose nica (em gestantes tratar somente aps completado o
primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas).
Para hepatite B:
Gamaglobulina hiperimune (HBIG): 0,06m1/kg de peso corporal, IM, dose nica. Se a dose a
ser utilizada ultrapassar 5m1, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia
obtida
137
com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas apos o acidente). No h benefcio comprovado
na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente. Se possvel, iniciar, ao mesmo tempo, a vacinao
no esquema de 3 doses, que envolve a administrao, via intramuscular, na regio deltide, de 1,0 ml
para adultos e de 0,5 ml para crianas menores de 12 anos (na regio do vasto lateral da coxa). A
segunda e a terceira doses devem ser administradas respectivamente um e seis meses aps a
primeira. A gravidez e a lactao no so condies que contra-indiquem a vacinao anti-hepatite B.
OBSERVAES:
Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e sorologia
anti-HIV basais e agendar retorno para realizao de VDRL aps 30 dias e para sorologia
anti-HIV aps 3 a 6 meses.
No existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficcia do uso de
qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV aps abuso sexual. Portanto
esta situao no faz parte dos critrios de indicao para utilizao de medicamentos anti-
retrovirais do Ministrio da Sade.
138
BIBLIOGRAFIA
ABOULAFIA, D.M: Clinical Implications of Human T-Cell Leukemia Virus Type I/II- Associated Diseases. Virginia Mason
Medical Center, University of Washington School of Medicine, 1997
ADIMORA, A, et al: Sexually Transmited Diseases. 2nd edition, Mc Graw Hill, 1994.
ARRUDA, J. M., Ferraz, E. A. et al. Pesquisa Sobre Sade Reprodutiva e Sexualidade
ARRUDA, J. M., Morris, L., Rutenberg, N. et al. Pesquisa Nacional Sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar
(PNSMIPF). Rio de Janeiro, BEMFAM, 1987, p. 107-109.
BAGSHAW, S.N.; Edwards, D.: Ethynil-estradiol and d-Norgestrel in an Effective Emergency poscoital. Contraceptive: A
report of its use in 1.200 women in a familly planning clinic. Australian! New Zealand Journal of Obst-gynecol, 28:137,1988.
BERNAL, J.Y. e Cols: Freqncia de Neisseria gonorrhoeae em pacientes ginecolgicas. Rev. Chil. Obstet. Gynecol. 49
(2): 92-98,1984.
BERQU, E. Anticoncepo da Populao na Virada do Sculo. So Paulo, Melhoramentos, 1987.
BERQU, E. e Souza, M. R. Homens Adultos: Conhecimento e Uso do Condom. In: LOYOLA, M. (org.). AIDS e
Sexualidade. Rio de Janeiro, Relume Dumar/UERJ, 1994, p. 171-182.
BRIGS, GG. Drugs in Pregnancy and Lactation. 4 edition. Williams and Wilkins. 1994
BYRROW, F.: Complicaes clnicas na gravidez. Ed. Toca., 2 edio, 1983.
CARLBORG, B: Tetracycline Imduced Esophageal Ulcers. A Clinical and Experimental Study.Laryngoacope. 1993; 93
P184-187.
CDC: General recommendations of immunization. A C.IP. MMWR (RR-1); 43: 1-39, 1994.
CDC: Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 47!No.RR-1.
1998
CDC: Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United State through childhood
vacination. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. A C.I.P. MMWR 42: 1-13, 1993. CDC
Report supplement. STD Treatment Guidelines in Morbidity and Mortality Weekly Volume 34, Number 45, Oct.18, 1985.
CDC: Sexualy Transmitted Disease Treattment Guidelines. MMWR 1993.:1.
CDC: Standars for Pedriatic Immunization pratices. Recommendations by National Vaccine Advisory Committee. MMWR
42: 1-13, 1993.
CDC: US Public Health Service Recomendations for HIV Counseling and Voluntary Testing for Pregnant Women.
MMWR,1995; volume 44 (RR-7): 1-15
COSLETT, G.D. In: Hepatitis Learning guide. Abbott Diagnostics, 1985.
COSTIN, L.O. et alli: HIV Testing, Counseling, and prophylaxis after sexual asault. JAMA, 271: 436,1994.
CUNNINGHAM, F. et al: Williams Obstetrics. 19 Edition. Appleton e Lange. 1993.
DINIZ, E.M.A. e Cols: Transmisso vertical das doenas sexualmente transmissveis. Rev. Ass. Bred. Brasil. 31 (9/10): 18 -
206, 1985.
DUARTE, G.: Doenas Sexualmente Transmissveis durante o ciclo grvido-puerperal; in: Temas de Obstetrcia, Morais,
E.M. (Editor), Editora Roca, S.Paulo, pag 385-486, 1992
DUARTE, G.: Doenas Sexualmente Transmissveis e gravidez.ln: VIGGIANO, M.G.C. Condutas em Obstetrcia. Rio de
Janeiro, Atheneu, 1989. p. 411.
DUNN, C. & Barrade, L: Drugs, Drug Evaluation, 1996. Mar: 51 P 483 - 505
EDITORIAL: Treatment of sexually transmitted diseases. Medical Lett. 26: 5-10, 1984.
EDWARDS, L.Y. e Cols: Gonorrhoeae in pregnancy. Am. J. Obstet. Ginecol. 132 (6): 637-41, 1978.
FONSECA, A et al: Terconazol creme 0,8% - Tratamento da Candidase Vaginal em 5 dias. Ver. Bras. Mod. Vol. 45 n 4
Abril 88. HAMPTON, H. L.: Care after rape. N.Engl J.Med. 338(4)23, 1995.
HART, G. Role of Preventive Methods in the Control of Venereal Disease (STD). Clinical Obstetrics and Gynecology 18 (1):
243-253. March, 1975. Cf., tambm, SHERRIS, J. D. et ai. Atualizao Sobre Condoms: Produtos, Proteo e Pr omoo.
Population Reports H (6): 9-13. Set.-Out., 1982.
HEISE,L.L.: Sexual asault and woman reproductive health. Inf. j. gynecol E Obstet. 46:221.1994.
HEMSELI DL; Little BB; Faro S; Sweet RL et al: Comparison of three regimens recommended by Centery for Disease
Control and Prevention for the treatment of Women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis.
1994 Oct 19(4). P720
HIMES, N. E. Medical History of Contraception. New York, Schocken, 1970, p. 186-206.
HIV/AIDS Counseling, A key to Caring - Guidelines for Policy Makers and Planners (WHO/AIDS Series n 8), 1995 IPPF
Medical Bulletin Statement\\on emengency contraception. 26:12,1994.
JACOBSON L, Westtrm L. Objeclvized diagnosis of acute pelvic inflamatory disease. Am J Obstet Gynecol 1969; 105:
1088-98.
JANNKE, H.A. e Isoian, T.B. Papulose Bowenide, in PASSOS, M.R.L. e cols. Doenas Sexualmente Transmissveis, 0 ed.
Cultura Mdica, 1995.
JENNY, C.: Sexual asault and STD; in King Holmes, Sexually Transmitted Diseases 2 ed.Mc Graw -Hill N. York, cap. 91.
1109/ 90.
KA A. Pelvic Inflamatory Disease. Current diagnostic criteria and treatment guidelines. Postgrad Med. 1993 Feb 93(2). P85-
86, 89-91.
KRUGMAN, S & Stevens CE. Hepatitis B vaccine. In: Plotkin AS & Mortimer EA. Vaccines. tend edition. WB Saunders
Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA, pg 419-437, 1995.
LEBARDONE, A. et alli - Relatrio final da I Oficina Brasileira sobre anticoncepo de emergncia: um grupo de consulta
para o seu uso no Brasil.
LEWIS, P.: Farmacologia clnica em obstetrcia. Ed. Mdica Panamericana, 1985.
LIMA, A.L.M. et al. HIV/AIDS Perguntas e respostas. Editora Atheneu, 1996
LIMA, S.M.R. - Estupro; in Halbe - Tratado de Ginecologia 0 ed. Roca, So Paulo, cap. 101:971, 1994.
LISKIN, L. et al. Condoms: Now More Than Ever. Population Reports H (8): 3-6. September, 1990.
LOYOLA, M. A. Percepo e Preveno da AIDS no Rio de Janeiro. In: LOYOLA, M. A. (org.) AIDS e Sexualidade. Rio de
Janeiro, UERJ/Relume-Dumar, 1994, p. 19-72.
MACHADO, S. Belfort P: Tratamento da Candidase vaginal com Terconazol creme 0,8%. Jornal Brasileiro de Ginecologia,
139
1990-Vol. 100Ns3e4
MANDEL, G. et al: Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 1996
MARTIN DH et al; A controlled trial of a single dose of azithromycin for the treatment of clamydial urethritis and cervicitis.
N.EngI J. Med 1992; 327; 921.
McCORMACK, W.M.: Management of sexually transmissible infections during pregnancy. Glyn. Obstet. Gynecol. 18:57-71,
1975.
MCLAREN, A. Birth Control in 19th Century. New York, Holmes & Meier, 1978.
MINISTRIO DA SADE. Aconselhamento em DST, HIV e Aids. Coordenao Nacional de DST e Aids, 1998
MINISTRIO DA SADE. Aspectos clnicos laboratoriais e teraputicos das Doenas sexualmente transmissveis.
Secretaria Nacional de Aes bsicas de Sade. S. 1988.
MINISTRIO DA SADE. Manual de eventos adversos aps vacinao. Programa Nacional de Imunizaes. Braslia,
1997.
MINISTRIO DA SADE. Manual de normas de vacinao, Braslia, Programa Nacional de Imunizaes, 1994.
MINISTRIO DA SADE. Manual de procedimentos para testes laboratoriais. PNC-DST/AIDS. Dep. de Programas de
Sade. 1992.
MINISTRIO DA SADE. Normas para os Centros de Referncia para imunobiolgicos especiais, Braslia, Programa
Nacional de Imunizaes. Fundao Nacional de Epidemiologia, 1994.
MISZTAL, B. A. e Moss, D. Action on AIDS. New York, Greenwood Press, 1990.
MOHERDAUI F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: results from a multicentre study.
Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43
NAUD, P.e cols.: Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS, ed. Artes Mdicas, 1993.
NOLAN, G.J. & OSBORNE, N.: Gonococcal infection in the female. Obstet. Gynecol. 42: 156-164, 1973.
PASSOS, M.R.L. e cols. Doenas Sexualmente Transmissveis, 4 ed. Cultura Mdica, 1995.
PASSOS, M.R.L.; Almeida Filho, G.L.; Nunes, C.M.: Gonorria. Jornal Bras. de Doenas Sexualmente Transmissveis,
2(1):13-21.
PERRILLO, R.P. In: Perspectives on viral hepatitis. Abbott Diagnostics Educational Services.
PORPORA and Gomel. Pelvic pain and laparoscopy. Fertility and Sterility 1997; 68: 765-77.
RICE RJ; Knapp JS. Susceptibillity of Neisseria gonorrhoeae associated with pelvic inflammatory disease to cefoxitin,
ceftriaxone, clindamycin, gentamicin, doxycycline, azithromycin, and other antimicrobial agents. Antimicrobial agents.
Antimicrob Agents Chemother. 1994 Jul. 38(7). P1688-91.
RICHART, R.M. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Obstetrics & Gynecology, 5(1):131-132,1990
SANTOS JR, M.F.Q.; Estudo Multicntrico comparativo da eficcia da eritromicina, do sulfametoxazol+trimetoprima,
tianfenicol no tratamento do cancro mole. A Folha Mdica. Junho 94. Vol. 108 n6, 219-223.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SAO PAULO. Diretrizes e normas tcnicas de diagnstico, tratamento e
preveno para o controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Cadernos de Sade. Ano I no. 2. 1991.
SIMES, J.A. et al.: Prevalncia e fatores de risco associados s infeces crvico-vaginais durante a gestao. Revista
Bras. Ginecol. Obstet., 18: 459-67, 1996.
SOARES, M.C.P.: Diagnstico sorolgico das Hepatites virais; informaes de uso prtico. 2 Ed.. Belm: Instituto Evandro
Chagas, FNS, 1992.
SOUTH AUSTRALIAN HEALTH COMMISSION. Public and Environmental Health Division. Diagnosis and Management of
STDs (including AIDS). Bulletin n1.. May 1988.
SWEET, R. L., Gibbs, R.: Infectious Diseases of the Female Genital Tract, 3 edition. Williams and Wilkins, 1995.
SWEET, R. L., Lauders, D.V., Walter, C. Schachter, J.: Chlamydia trachomatis infection and pregnancy out come. Am. J.
Obstet. Gynecol. 165: 824-33, 1987.
TARGLIONE TA; Hooton TM: The role of fluoroquinolones in sexually transmitted diseases. Pharmatherapy 1993 May-Jun
13(3). P 189-201.
TENRIO, T. E. LEAL, J.W. - Sndrome de Imunodeficincia adquirida; in Halbe - Tratado de Ginecologia. 2 ed. Roca, So
Paulo cap. 87:825, 1994.
VILLA, L.L.,1997. Human Papillomaviruses and Cervical Cancer. Advances in Cancer Research, 71:321-341. IARC, 1995.
Human Papillomaviruses (HPV) - 5. Summary of data reported and evaluation. IARC Monographs, Vol. 64. WENDEL et al.;
Oral desensitization in penicilin clergy. N Engl J Med 1985; 312:1229-32
WENDEL GD, Cunningham FG; Sexually transmitted diseases in pregnancy. Willians Obstetrics, 18th ed (Supp 13),
Norwalk CT, Appleton & Lange, August/September 1991.
WILSON, T.E. et alli - The Repations hip between Pregnancy and Sexual Risk Taking. Am. j. Obstet Gynecol, 174:1033,
1996. WORLD HEALTH ORGANIZATION - Counselling for HIV/Aids: A Key to caring. GPA/TCO/HCS - 95.15. 1995.
140
ANEXO 1
CARTO DE CONVOCAO DE PARCEIROS DE PORTADORES DE DST
CARTO DE CONVOCAO DE PARCEIROS

PARTE A (fica na unidade)
Cdigo da doena CID 10: N DE ORDEM
Paciente ndice
Nome:
Contato(a)
Nome:
Endereo
Cidade Estado CEP Telefone:
Responsvel pelo preenchimento: Data:

Nome
Assinatura
PARTE B (para o paciente entregar ao contato)

CDIGO DA DOENA CID 10: N DE ORDEM:
Contato(a)
Nome:
Endereo
Solicitamos seu comparecimento urgente unidade de sade indicada abaixo para tratar de assunto
de seu interesse (traga junto este carto).
Atenciosamente,
________________________________________
Assinatura do Profissional
Unidade de Sade:
Endereo:
Responsvel pelo preenchimento Data:

Nome:
141
ANEXO 2
FICHA DE NOTIFICAO DE DST - VIGILNCIA APRIMORADA
Ministrio da Sade Vigilncia Aprimorada das
Coordenao Nacional de DST e Aids Doenas Sexualmente Transmissveis DST
DADOS GERAIS
1-N DA NOTIFICAO 2-DATA DO ATENDIMENTO___/___/___ 3-N DO PRONTURIO
4-CODIGO DO MUNICPIO 5-NOME DO MUNICPIO: 6-UF
7-CODIGO DA UNIDADE 8-NOME DA UNIDADE DE SADE
DADOS DO PACIENTE
9-INICIAIS DO PACIENTE 10-DATA DO NASCIMENTO 11-IDADE (ANOS) 12-SEXO 13-GESTANTE
___/___/___ 1-MASC 2-FEM 9-IGN 1-SIM 2-NO 9-IGN DUM:__/__/__
14-ESCOLARIDADE: 1 - NENHUMA 2 - 1 A 4 SRIE 3 - 5 A 8 SRIE 4 - 2 GRAU 5 - SUPERIOR 9-IGN 15-OCUPAO
16-ORIGEM DO PACIENTE - ENCAMINHADO POR:
1-DEMANDA ESPONTNEA 2-PARCEIRO(A) 3-FARMCIA 4-OUTRA UNIDADE DE SADE 5-PACS/PSF 6-OUTRO 9-IGN
17-PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DA DOENA ATUAL: 1-SIM 2-NO 9-IGN 18-DATA DO INCIO DOS SINTOMAS: ___/___/___
ULCERA GENITAL DOR PLVICA VESCULAS GENITAIS OUTRA:_______________________
CORRIMENTO URETRAL LINFADENOMEGALIA INGUINAL LESES EXTRA-GENITAIS OUTRA:_______________________
CORRIMENTO VAGINAL VERRUGAS GENITAIS ASSINTOMTICO OUTRA:_______________________
MUCOPUS CERVICAL LESES ACETO-BRANCAS
19-USOU ALGUM MEDICAMENTO PARA O PROBLEMA ATUAL? 20-SE USOU, QUEM INDICOU?
1-SIM 2-NO 9-IGN 1-MDICO 2-BALCONISTA DE FARMCIA 3-OUTRA PESSOA 9-IGN
DADOS COMPORTAMENTAIS
21-IDADE NA PRIMEIRA 22-J TEVE ALGUMA DST ANTES? 23-SE J TEVE ALGUMA DST. QUEM TRATOU?
RELAO SEXUAL: 1-SIM 2-NO 9-IGN 1-MDICO 2-BALCONISTA DE FARMCIA 3-OUTRA PESSOA 9-IGN
24-SE J TEVE ALGUMA DST, COMO ERA? 1-SIM 2-NO 9-IGN
ULCERA (OU FERIDA GENITAL CORRIMENTO VAGINAL VESCULAS GENITAIS LINFADENOMEGALIA (NGUA)
CORRIMENTO URETRAL VERRUGAS GENITAIS DESCONFORTO OU DOR PLVICA OUTRO:____________________
25-USA, OU SE MULHER, PARCEIROS USAM PRESERVATIVO MASCULINO. 26-USA, OU SE HOMEM, PARCEIRAS USAM PRESERVATIVO FEMININO.
1-SEMPRE 2-S VEZES 3-NUNCA 9-IGN 1-SEMPRE 2-S VEZES 3-NUNCA 9-IGN
27-TEM RELAES SEXUAIS: 1-S COM HOMENS 2-S COM MULHERES 3-COM AMBOS 4-NUNCA TEVE RELAES SEXUAIS 9-IGN
28-TEM PARCEIRO(A) 29-TEVE NOVO(A) PARCEIRO(A) 30-QUANTOS PARCEIROS(AS) DIFERENTES TEVE NOS LTIMOS 3 MESES?
FIXO(A)? NOS ULTIMOS 3 MESES? 1-NENHUM 2-UM 3-DOIS A QUATRO 4-CINCO A DEZ 5-MAIS DE DEZ 9-IGN
1-SIM 2-NO 9-IGN 1-SIM 2-NO 9-IGN
31-SE MULHER, PARIU NS LTIMOS 40 DIAS? 32-SE MULHER, SOFREU ABORTAMENTO NOS LTIMOS 40 DIAS?
1-SIM 2-NO 9-IGN 1-SIM 2-NO 9-IGN
DADOS DE LABORATRIO
33-EXAME DIRETO: 1-SIM 2-NO 9-IGN
A FRESCO CAMPO ESCURO CITOLGICO TESTE DO Ph
CORADO IMUNOFLUORESCNCIA TESTE DA AMINA OUTRO:___________________
34-ACHADOS DOS EXAMES DIRETOS: 1-SIM 2-NO 8-NO REALIZADO 9-IGN
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRA-CELULARES Chlamydia trachomatis CLULAS GIGANTES (TZANCK)
MAIS DE 5 PITICOS POR CAMPO Trichomonas vaginalis CORPSCULOS DE DONOVAN
BACILOS GRAM NEGATIVOS (SUGESTIVOS DE Haemophilus ducreyi) "CLUE CELLS" pH =_______
Treponema pallidum LEVEDURAS OUTRO:_____________________
35-CULTURA: 1-POSITIVA 2-NEGATIVA 8-NO REALIZADA 9-IGN
GONOCOCO Haemophllus ducreyi Chlamydia trachomatis OUTRO(ESPECIFICAR):______________________
36-SOROLOGIA: 1-REAGENTE 2-NO REAGENTE 3-INDETERMINADO 8-NO REALIZADO 9-IGNORADO
VDRL:TTULO=________ TPHA/MHATp HTLV OUTRA:_______________
RPR IMUNOFLUORESCNCIA CLAMDIA HERPES VRUS HUMANO TIPO 1 OUTRA:_______________
FTA-Abs ELISA CLAMDIA HERPES VRUS HUMANO TIPO 2 OUTRA:_______________
37-HIBRIDIZAO: 1-SIM 2-NO 8-NO REALIZADO 9-IGN 38-OUTROS EXAMES:
PAPILOMAVRUS HUMANO TIPO_________ OUTRO:______________________
DIAGNSTICO FINAL
39-DIANSTICO FINAL: 1-SIM 2-NO 9-IGNORADO
SFILIS 1RIA SFILIS INDETERM. LINFOGRANULOMA VENREO VAGINOSE BACTERIANA OUTRA:______
SFILIS 2RIA HERPES GENITAL INFECO GONOCCICA CANDIDASE OUTRA:______
SFILIS LATENTE CANCRO MOLE INFECO POR CLAMDIA HPV/CONDILOMA ACUMINADO
SFILIS 3RIA DONOVANOSE TRICOMONASE HTLV
RESPONSVEL
40-RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO:
NOME: _______________________________________ ASSINATURA: ______________________________ DATA DA NOTIFICAO: __/__/__
142
GRFICA E EDITORA LTDA.
Fone: (061) 386-2944 - Fax: (061)386-1444
SIBS Qd. 03 - Conj. A - Lts 5/7 - CEP 71.735-020 - N. Bandeirante - DF

Vulvovaginites PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Vulvovaginites PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ministrio da Sade

Secretaria de Polticas de Sade

MANUAL DE CONTROLE DAS

permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 30.000 exemplares

Elaborao: Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids,

Publicao financiada com recursos do Projeto AD/BRA 99/E02 - MS/SPS/CN-DST/AIDS E UNDCP

Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.

Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia.

Coordenao Nacional de DST e Aids:

Consultores-revisores da 3 edio (Comit Nacional Assessor em DST):

O CONTROLE DAS DST NO BRASIL

AS DST COMO PRIORIDADE

e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam

PRINCPIOS PARA O CONTROLE

ESTRATGIAS PARA O CONTROLE

executam atendimento ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, de atendimento pr-

O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST

ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST

EXAME GENITAL MASCULINO

EXAME GENITAL FEMININO

PESQUISA DE OUTRAS DST

As associaes entre diferentes DST so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a

ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO

QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO?

PROCEDIMENTOS BSICOS DO ACONSELHAMENTO

ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV

ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO POSITIVO:

a transmisso dos anticorpos maternos e o processo de soroconverso no recm-nascido;

ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO:

PRINCPIOS DO SISTEMA DE CONVOCAO DE

PROTEO CONTRA DISCRIMINAO

DISPONIBILIDADE DE SERVIOS PARA OS PARCEIROS

MTODOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

CONVOCAO PELO PACIENTE

CONVOCAO PELO DE PROFISSIONAL DE SADE

MANEJO CLNICO DE PARCEIROS

TREINAMENTO PARA A CONVOCAO DE PARCEIROS

AVALIAO DO SISTEMA DE CONVOCAO

(N parceiros convocados por aerograma atendidos / N aerogramas enviados)

PROCEDIMENTOS PARA CONVOCAO DE PARCEIROS

CONVOCAO POR CARTO

CONVOCAO POR AEROGRAMA

CONVOCAO POR BUSCA ATIVA

A informatizao do sistema de convocao, com integrao entre os centros de uma rea

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DST/

PRINCPIOS E USOS DA EPIDEMIOLOGIA

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DST

VIGILNCIA APRIMORADA DAS DST

OBJETIVOS ESPECFICOS DA VIGILNCIA APRIMORADA

OUTRAS URETRITES: presena de corrimento uretral, porm a bacterioscopia pela

DEFINIES DE CASOS DE DST BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRMICA:

POPULAO SOB VIGILNCIA

Populaes que freqentam os servios selecionados. Os dados de incidncia e prevalncia

PERODO DE COLETA DE DADOS

FONTES DAS INFORMAES

Os servios possuem: profissionais de sade treinados no manejo das DST e retaguarda

TRANSFERNCIA DAS INFORMAES

As informaes de mbito Nacional coletadas por este sistema sero disseminadas

VIGILNCIA DAS DST POR MEIO DO SINAN

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA AIDS