LAPORAN KASUS

MORBILI

Disusun Oleh:

Denok Kosasi

030.10.074

Pembimbing :

dr. H. Didi Sukandi, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

PERIODE 11 APRIL 18 JUNI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

MEI 2016
 BAB I

LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG

STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa: Denok Kosasi Pembimbing: dr. H. Didi Sukandi, SpA

NIM: 030.10.074 Tanda Tangan:

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. QH
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan KH.Agus Salim no.25 Karawang Kulon
Agama : Islam
Orang Tua/Wali

Ayah Ibu

Nama A N

Umur 43 tahun 33 tahun

Alamat Jalan KH.Agus Salim no.25 Jalan KH.Agus Salim no.25

Karawang Kulon Karawang Kulon

Pekerjaan Karyawan swasta Guru

Pendidikan Diploma IV Diploma IV

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis engan ibu pasien di Bangsal Rawamerta tanggal
04 Mei 2016, pukul 09.00 WIB.

A. Keluhan
Keluhan utama : Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : Muncul ruam merah diseluruh tubuh sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dibawa orangtuanya dengan keluhan
demam sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan
cukup tinggi dengan perabaan tangan. Demam dirasakan terus menerus, demam
turun bila diberi obat penurun panas, namun setelah itu akan demam lagi. Pasien
juga mengalami batuk kering sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk
awalnya kering namun sekarang seperti berdahak namun sulit keluar, selain itu
pilek dengan cairan ingus yang berwarna bening. Satu hari sebelum masuk rumah
sakit muncul ruam merah pada wajah yang kemudian menyebar ke leher dan
badan lalu ke tangan dan kaki. Bercak semakin lama semakin banyak dan terasa
gatal. Selain itu mata pasien juga terlihat merah sejak 1 hari bersamaan dengan
timbulnya ruam Pasien sulit tidur karena gelisah, pasien juga menjadi lebih rewel.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAB cair berlendir, tanpa darah
sebanyak 3 kali. Pasien menjadi tidak mau banyak minum. Keluhan sakit kepala
dan BAK tidak ada keluhan. Tidak terdapat kejang dan sesak nafas. Pasien baru
pertama kali mengalami hal seperti ini dan tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami hal serupa.

C. Riwayat Kehamilan/Kelahiran

Morbiditas Anemia (-), hipertensi (-), diabetes mellitus

kehamilan (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
merokok (-), infeksi (-), minum alkohol (-)
KEHAMILA Perawatan Rutin kontrol ke dokter 1 kali setiap bulan
N antenatal pada trimester pertama dan setiap 2 minggu
menjelang masa persalinan. Riwayat
imunisasi dan konsumsi suplementasi
selama kehamilan (+)
KELAHIRA Tempat Rumah sakit
N persalinan
Penolong Bidan
 persalinan
Spontan per vaginam
Cara persalinan
Penyulit: (-)
Masa gestasi Cukup Bulan (49minggu)
Berat lahir: 3100 gram
Keadaan bayi
Panjang lahir: 51 cm
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)
Langsung menangis: (+)
Kemerahan: (+)
Nilai APGAR: (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan: (-)
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir spontan pervaginam,
tanpa penyulit selama kehamilan maupun persalinan, cukup bulan, berat badan lahir
cukup.
D. Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor:

- Tengkurap : 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)

- Duduk : 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)

- Berdiri : umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)

- Berjalan : umur 12 bulan (Normal: 12-18 bulan)

- Pengucapan kata-kata : umur 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

- Makan sendiri : - (Normal: 18-24 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: perkembangan pasien

baik, sesuai usia, tidak ada keterlambatan

E. Riwayat Makanan

Umur ASI/PASI Buah / Bubur Susu Nasi Tim

(bulan) Biskuit

02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI - - -
 68 ASI + susu formula + + -
8 10 ASI + susu formula + + +
10 -12 ASI + susu formula + + +
12-24 Susu formula + + +
Kesimpulan riwayat makanan: pasien mendapatkan ASI eksklusif selama kurang
lebih 6 bulan. Setelah itu, pasien diberikan susu formula dan nasi tim.

F. Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan -
BCG 2 bulan - - - - -
DPT / PT - - - -
Campak - - - -
Rotavirus - - - -
Kesimpulan riwayat imunisasi : Riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkap.

G. Riwayat Keluarga
Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. A Ny.N
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 43 tahun 33 tahun
Pendidikan terakhir Diploma IV Diploma IV
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Penyakit, bila ada - -
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang
sama seperti yang dialami oleh pasien.

Kesimpulan Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala
dan penyakit yang serupa dengan pasien.

H. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
 Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: - -
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien belum pernah
mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

I. Riwayat Keadaan Lingkungan

Pasien tinggal bersama ibu dan ayah pasien. Menurut ibu pasien keadaan
lingkungan sekitar rumah tidak begitu padat penduduk, ventilasi dan pencahayaan
kurang baik. sumber air minum dari air sumur. Rumah cukup jauh dari tempat
pembuangan sampah, sampah rumah tangga dibuang setiap hari. Rumah berlantai 1
dengan lantai dari keramik.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah tidak padat penduduk,

ventilasi udara cukup baik.

J. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan jomblo dengan penghasilan
tetap sekitar Rp. 3.500.000/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan guru dengan
penghasilan tetap sekitar Rp.3.000.000/bulan. Menurut ibu pasien penghasilan
tersebut pas untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.m
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di Bangsal Rawamerta pada tanggal 04Mei 2016, pukul 09.00 WIB
A. Keadaan Umum

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : E4 V5 M6

Kesan gizi : Gizi cukup

Keadaan lain : Pucat (-), Ikterik (-), Oedem (-), sesak (-)

B. Data Antropometri
Berat Badan : 10kg
 Tinggi Badan : 86cm
C. Status Gizi (CDC)

BB / U = 11/12 x 100 % = 91,6 % (normal)

TB / U = 86/85 x 100 % = 101,1 % (normal)

BB / TB = 11/11,8 x 100 % = 93,2 % (normal)

Berdasarkan kurva CDC, status gizi pasien masuk dalam kategori gizi cukup
dengan perhitungan BB/TB 93,2 %.
D. Tanda Vital

Tekanan Darah :-

Nadi : 138 x/menit, reguler, kuat, isi cukup, ekual kanan kiri

Nafas : 32 x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu : 37,9 C, aksila (diukur dengan termometer digital)

E. Status Generalis
Kepala : Normosefali
Rambut : Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata, dan
tidak mudah dicabut
Wajah : Wajah simetris, edema (-), luka atau jaringan parut (-),
bercak-bercak kemerahan (+)
Mata
Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-
Edema palpebral : -/- Sklera ikterik : -/-
Lagofthalmus : -/- Konjungtiva merah : +/+
Mata Cekung : +/+ Exophthalmus : -/-
Kornea jernih : +/+ Endophtalmus : -/-
Strabismus : -/- Nistagmus : -/-

Lensa : jernih +/+ Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+

Telinga
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Cairan : -/-
Nyeri tarik aurikula : tidak dilakukan pemeriksaan
Nyeri tekan tragus : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks cahaya : tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : +/+ warna bening Deviasi septum : -
Mukosa hiperemis : +/+

Bibir : mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-),

pucat (-)
Mulut : trismus (-), oral hygiene baik, halitosis (-), mukosa
gusi berwarna merah muda, mukosa pipi berwarna
merah muda, arkus palatum berwarna merah muda,
stomatitis aptosa (-), koplik spot (-)
Lidah : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda,
hiperemis (-), atrofi papil (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Strawberry tongue(-)
Tenggorokan : Dinding posterior faring hiperemis, uvula terletak di
tengah, ukuran tonsil T2/T3 hiperemis, kripta melebar,
detritus (+)
Leher :bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-),
tidak tampak dan tidak teraba pembesaran tiroid
maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengah, kaku
kuduk (-)

Thoraks :
Jantung

- Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea

midklavikularis sinistra

- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea

midklavikularis sinistra

- Perkusi :

batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra

batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

- Auskultasi :BJ I-II reguler, murmur (-) , gallop (-)

Paru
 - Inspeksi : bentuk toraks simetris pada saat statis
dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan
torako abdominal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi,
pembesaran KGB aksila -/-.
- Palpasi : Gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri.
- Perkusi : Sonor dikedua lapang paru.
Batas paru-lambung : ICS VII linea aksilaris anterior
Batas paru-hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra
- Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, regular, ronki -/-,
wheezing -/-
Abdomen
- Inspeksi :Abdomen datar, warna kulit sawo matang, ruam
merah (+), kulit keriput (-), gerak dinding perut saat pernapasan
simetris, shagging of the flank (-), venektasi (-), smiling
umbilicus (-)
- Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 3x / menit
- Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting
dullnes (-)
- Palpasi : supel,nyeri tekan (-) pada epigastrium, hepar
dan lien tidak teraba membesar

Genitalia
Jenis kelamin perempuan

Kelenjar getah bening:

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavicula : tidak teraba membesar
Aksila : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

Ekstremitas : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang,

posisi tangan dan kaki, serta sikap badan, tidak terdapat keterbatasan
gerak sendi, akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-), edema
(-), capillary refill time<2 detik, kernig sign (-), laseque sign (-),
Brudzinski I (-), brudzinski II (-)
 Kulit : warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak
sianosis,lembab, capillaryrefill time< 2 detik.
Status lokalis :
Distribusi : Generalisata
Regio : Wajah, leher, badan, ekstremitas
Lesi :Multiple, sebagian konfluens,bentuk irreguler,
miliar-lentikuler, berbatas tegas
Efloresensi : makula popular eritematosa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 11,9 g/dL 11,5-13,5
Eritrosit 4,39 x106/uL 3,9-5,3
Leukosit 4,44 x103/uL 5,00-14,50
Trombosit 180 x103/uL 150-440
Hematokrit 34,3 % 34-40
Basofil 0 % 0-1
Eusinofil 0 % 1-3
Netrofil 33 % 40-70
Limfosit 57 % 20-40
Monosit 10 % 2-8
MCV 78 fL 75-95
MCH 27 pg 25-33
MCHC 35 g/dL 31-37
RDW-CV 13,5 %
Pada pemeriksaan hematologi, didapatkan penurunan jumlah leukosit 4,44x
103/uL dan peningkatan jumlah neutrofil/limfosit/monosit = 33%/57%/10%
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dibawa orangtuanya dengan keluhan
demam sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan
cukup tinggi dengan perabaan tangan. Demam dirasakan terus menerus, demam
turun bila diberi obat penurun panas, namun setelah itu akan demam lagi. Pasien
juga mengalami batuk kering sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk
awalnya kering namun sekarang seperti berdahak namun sulit keluar, selain itu
pilek dengan cairan ingus yang berwarna bening. Satu hari sebelum masuk rumah
sakit muncul ruam merah pada wajah yang kemudian menyebar ke leher dan
badan lalu ke tangan dan kaki. Bercak semakin lama semakin banyak dan terasa
gatal. Selain itu mata pasien juga terlihat merah sejak 1 hari bersamaan dengan
timbulnya ruam. Pasien sulit tidur karena gelisah, pasien juga menjadi lebih rewel.
 Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAB cair berlendir, tanpa darah
sebanyak 3 kali. Pasien menjadi tidak mau banyak minum. Keluhan sakit kepala
dan BAK tidak ada keluhan. Tidak terdapat kejang dan sesak nafas. Pasien baru
pertama kali mengalami hal seperti ini dan tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami hal serupa. Riwayat imunisasi tidak lengkap.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan keadaan
umum tampak sakit sedang, gizi yang normal dan pada tanda vital terdapat
peningkatan suhu pasien 37,9 C. Status gizi BB/TB menurut CDC pada pasien
adalah gizi normal. Pada pemeriksaan fisik inspeksi tampak ruam merah pada
kulit wajah, tubuh, dan ekstremitas pasien, mata cekung +/+, konjungtiva merah
+/+, hidung sekret +/+ berwarna bening dan mukosa hidung hiperemis, bibir
kering. Pada status dermatologis didapatkan distribusi generalisata, ad regio
wajah, tubuh dan ekstremitas, lesi multiple, sebagian konfluens, bentuk irregular,
ukuran miliar-lentikuler dan berbatas tegas dengan efloresensi makulopapular
eritematosa.
Pada pemeriksaan hematologi, didapatkan leukopeni, jumlah leukosit 4,44 x
103/uL. Neutrofilia, jumlah neutrofil 33%, limfositosis, jumlah limfosit 57%,
monositosis jumlah monosit 10%.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Morbili
Diare akut dehidrasi sedang

VII. DIAGNOSIS BANDING

Roseola infantum
Rubella
Scarlet fever
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Kultur tinja

IX. TERAPI

Non Medika Mentosa

Rawat isolasi
Medika Mentosa

Infus RL 14tpm (makro)

Parasetamol sirup 120mg 3x1/2cth

 Ambroxol sirup 15mg 3x1cth

Vitamin A 100.000 IU p.o

actoB 2x1sachet

Zinc sirup 10mg 1x2cth

CTM 4mg 2x1tablet

Edukasi

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit pasien bahwa penyakit
pasien menular

Diet makanan yang cukup cairan dan kalori

Minum obat secara teratur

Lengkapi imunisasi yang belum diberikan

X. PROGNOSIS
Ad Vitam: Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Ad Bonam

XI. FOLLOW UP
05 Mei 2016 06 Mei 2016 07 Mei 2016 08 Mei 2016
Keluhan Batuk (+), pilek (+) Batuk (+), demam (+), Batuk (+), demam (-), Batuk (+), demam (-),
demam (+), diare (+), mual (-), ruam (+), gatal mual (-), ruam (+) mual (-),
ruam (+), gatal (+) (-)
Tanda vital S : 38oC S : 37,7oC S : 37,2oC S : 37oC
R : 32 x/m R : 30 x/m R : 34 x/m R : 32x/m
N : 130 x/m N : 124 x/m N : 124 x/m N : 120 x/m
Status Tampak sakit sedang Tampak sakit ringan Tampak sakit ringan Tampak sakit ringan
generalis Kepala: Mata sedikit Thorax : suara nafas Thorax : suara nafas Thorax : suara nafas
cekung +/+ vesikuler +/+, ronkhi -/- vesikuler +/+, ronkhi vesikuler +/+, ronkhi
Thorax : suara nafas Abdomen : Datar, supel, -/- -/-
vesikuler +/+, ronkhi -/- Bising usus (+) 2x menit Abdomen : Datar, Abdomen : Datar,
Abdomen : Datar, Tampak ruam macula supel, Bising usus (+) supel, Bising usus (+)
supel, Bising usus (+) eritema pada wajah, 2x menit 2x menit
2x menit, badan, ekstremitas Tampak ruam macula Tampak ruam macula
Tampak ruam macula eritema pada wajah, eritema pada wajah,
eritema pada wajah, badan, ekstremitas, badan, ekstremitas,
badan, ekstremitas sebagian sebagian
 hiperpigmentasi hiperpigmentasi
Diagnosis Morbili Morbili Morbili Morbili
Tatalaksana Infus RL 14tpm Infus RL 14tpm (makro) Infus RL 14tpm Pasien pulang
(makro)
Parasetamol sirup Parasetamol sirup
120mg 3x1/2cth 120mg 3x1/2cth Parasetamol sirup
120mg 3x1/2cth
Ambroxol sirup 15mg Ambroxol sirup 15mg
3x1cth 3x1cth Ambroxol sirup 15mg
3x1cth
LactoB 2x1sachet LactoB 2x1sachet
LactoB 2x1sachet
Zinc sirup 10mg Zinc sirup 10mg
1x2cth 1x2cth Zinc sirup 10mg
1x2cth
CTM 4mg 2x1tablet CTM 4mg 2x1tablet