PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa: Putri Mareta Hertika Tanggal Resume: 19/01/2017

NIM :122311101014 Ruangan : Mawar

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Pasirian, Lumajang
No. RM : 152955
Ruangan : Mawar
Diagnosa Medis : Tumor buli

S (Subjektif):
pasien mengatakan bahwa sakit saat buang air kecil, buang air kecil sedikit. Pasien
mengatakan bahwa air kecilnya bercampur darah

O (Objektif):
Jumlah urin 1400 cc, warna urin kuning keruh kemerahan, menggunakan alat bantu
kateter

A (analisa):
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstuksi anatomik
(pertumbuhan tumor buli)
P (Perencanaan):
Urine Retention Care (0620)
1. Lakukan pengkajian komprhensif terkait permasalahan eleminasi urin
meliputi frekuensi, jumlah, hesitasi, intermitten, terminal dribbling,
disuria,straining
2. Sediakan privasi selama eleminasi
3. Stimulasi reflek kandung kemih dengan kompres dingin pada suprapublik
4. Gunakan kateter urin, bila dibutuhkan
5. Instruksikan keluarga pasien mencatat umlah urin
6. Instruksikan pasien cara menghindari konstipasi
7. Instruksikan pasien mengonsumsi air putih 2000ml perhari
8. Monitor intake dan output
9. Monitor distensi kandung kemih dengan palpasi suprapubik secara teratur

I (Implementasi)
Tanggal/ja Implementasi Evaluasi
m
19/01/2017 Pukul 15.00
08.00 1 memeriksa eliminasi S: keluarga mengatakan
urin termasuk bahwa warna pipis pasien
frekuensi, masih berwarna kemerahan
konsistensi, volume,
08.07 dan warna, O: warna urin pasien
2 memeriksa adanya kemerahan, volume urin 6
08.11 tanda dan gejala jam 300 cc, tidak ada
retensi urin distensi kandung kemih
3 memeriksa tanda dan
11.00 gejala infeksi saluran A: masalah keperawatan
kemih gangguan eliminasi urin
4 menganjurkan belum teratasi
11.30 keluarga untuk selalu
mencatat jumlah urin P: lanjutkan intervensi
11.40 5 menganjurkan pasien 1,2,3,4,5,6,7
untuk minum 2 liter
perhari
6 melakukan palpasi
11.50 suprapubik untuk
menemukan distensi
kanduk kemih
7 mencatat input dan
output
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa: Putri Mareta Hertika Tanggal Resume: 20/01/2017

NIM :122311101014 Ruangan : Mawar

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Wringin, Bondowoso
No. RM : 144772
Ruangan : Mawar
Diagnosa Medis : Post nefrectomy dekstra atas indikasi hidronefrosis berat

S (Subjektif):
Nyeri pada area operasi dan sekitarnya
P: nyeri timbul apabila dibuat bergerak,
Q: nyeri terasa seperti terbakar dan panas,
R: nyeri timbul pada area nefrectomy,
S: skala nyeri berada pada angka 5,
T: nyeri timbul secara tiba-tiba dan hilang timbul

O (Objektif):
Pasien terlihat menahan sakit, ada nyeri tekan pada area post op dan sekitarnya.
- TD : 110/80 mm/Hg

- Nadi : 85 x/mnt
- RR : 23 x/mnt
- Suhu : 36,5oC

A (analisa):
Nyeri akut berhubungan dengan nefrectomy
P (Perencanaan):
NIC:
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
5. Kolaborasi pemberian anlagesik
6. Berikan informasi terkait penyebab nyeri yang dialami pasien

I (Implementasi)
Tanggal/ja Implementasi Evaluasi
m
20/01/2017 S:
11.00 1) Melakukan penilaian Pasien mengatakan nyeri
yang nyeri meliputi: pada area operasi dan
lokasi, karakteristik, sekitarnya
onset / durasi,
frekuensi, kualitas, P: nyeri timbul apabila
intensitas atau dibuat bergerak,
11.10 keparahan nyeri, dan Q: nyeri terasa seperti
faktor pencetus terbakar dan panas,
11.30 2) Mengkaji nonverbal
R: nyeri timbul pada area
ketidak nyamanan
11.40 pasien nefrectomy,
3) Mengobservasi S: skala nyeri berada
tanda-tanda vital pada angka 5,
14.30 pasien T: nyeri timbul secara
4) Menginformasikan tiba-tiba dan hilang
penyebab nyeri yang timbul
dialami.
5) Berkolaborasikan O:
dengan dokter Pasien terlihat menahan
pemberian obat sakit, ada nyeri tekan pada
analgesik (Antrain area post op dan sekitarnya.
3x1) - TD : 110/80
mm/Hg

- Nadi : 85 x/mnt
- RR : 23 x/mnt
- Suhu : 36,5oC
 A:
Masalah nyeri akut teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi no 1-6

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa: Putri Mareta Hertika Tanggal Resume: 21/01/2017

NIM :122311101014 Ruangan : Mawar

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SH
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Jl. Cokroaminoto, Probolinggo
No. RM : 151283
Ruangan : Mawar
Diagnosa Medis : Combustio 38 %

S (Subjektif):
keluarga mengatakan hampir seluruh bagian tubuh klien terbakar dan mengelupas

O (Objektif):
- Luas luka bakar 38%
- Derajat luka bakar 2b (mengenai epidermis dan 2/3 dermis)
- Luka terlihat pink sampai kemerahan/hitam
- Tidak terdapat bula

A (analisa):
Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi kulit
P (Perencanaan):
Wound Care
a. Lakukan monitor terhadap karakteristik luka, termasuk drainase, warna,
ukuran, dan aroma.
b. Bersihkan luka dengan normal saline secara tepat
c. Lakukan wound dressing sesuai tipe luka
d. Pertahankan teknik steril selama melakukan perawatan luka, secara tepat
e. Lakukan penggantian dressing secara tepat
f. Sedikan kasur angin untuk mengurangi tekanan pada kulit klien
g. Jelaskan pada keluarga tentang pembatasan pengunjung untuk mencegah
terjadinya infeksi
h. Jelaskan pada klien dan keluarga tentangtanda dan gejala infeksi

Skin Care : Topical Treatments

a. Beri antibiotic topikal pada area yang terkena
b. Beri antiinflamasi topical pada area yang terkena
c. Periksa kondisi luka setiap hari untuk yang berisiko mengalami kerusakan
d. Catat derajat kerusakan kulit

I (Implementasi)
Tanggal/ja Implementasi Evaluasi
m
21/01/2017 Pukul 15.00
11.00 a. Monitor karakteristik S:
luka (drainase, keluarga klien mengatakan
warna, dan ukuran luka klien merembes
luka) dipunggung
Hasil: luka bersih,
drainase (+), warna O:
pink kemerahan luka bersih, drainase (+),
(derajat 2b), luas warna pink kemerahan
38%, keluarga (derajat 2b), luas 38 %,
11.05 menyatakan luka klien berada di ruang ruang
klien merembes isolasi combus (combustion
dipunggung corner) dengan pembatasan
b. Sediakan kasur angin pengunjung, keluarga klien
selalu untuk mengurangi dapat menyebutkan kembali
tekanan tanda dan gejala infeksi
Hasil : klien sudah serta pencegahannya
menggunakan kasur
angin A:
c. Batasi pengunjung Masalah kerusakan
terlalu banyak masuk integritas kulit belum
ke kamar klien untuk teratasi (derajat dan luas
mencegah terjadinya luka mayor)
infeksi dengan
menempatkan klien P:
di ruang isolasi Lanjutkan intervensi 1, 2, 3.
combus (combustion Rencanakan perawatan luka
corner) mayor di ruang OK
Hasil: klien berada di
ruang ruang isolasi
combus (combustion
corner) dengan
pembatasan
pengunjung