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La prctica del drenaje linftico manual (DLM) con el mtodo Leduc consiste en mani-
pulaciones de dos clases. Una comprende las maniobras de llamada, que mantienen
la actividad contrctil de los vasos colectores, mientras que la otra est representada por
las maniobras de reabsorcin que facilitan los mecanismos de reabsorcin de los com-
ponentes del edema. Se describirn el DLM de mantenimiento y el DLM teraputico para
las diversas partes del cuerpo. El tratamiento por DLM se usa tanto en los edemas prima-
rios como en los secundarios. Al nal se resumen las indicaciones y contraindicaciones
del DLM.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
redescubrimiento tuvo muchas consecuencias, ya que fue arrojado nueva luz sobre la distribucin anatmica de los
el punto de partida de numerosos estudios y publicaciones linfticos del estmago. H. Starling (1914) [13] elabor las
sucesivas, referidas a los aspectos anatmico y siolgico. hiptesis que rigen los intercambios sanguneos en los
Sin embargo, la anatoma topogrca de los vasos linf- capilares y la formacin de la linfa. En esta introduccin
ticos qued mucho tiempo en las sombras. El aspecto de se naliza citando a Drinker (1894-1972), quien a media-
la linfa, desde las primeras descripciones, se asocia a una dos del siglo pasado elabor el concepto de intercambios
controversia: es blanca o es incolora? El trmino linfa protenicos en los capilares sanguneos y los linfticos ini-
est mal denido. ciales: de esta hiptesis habra de surgir, mucho ms tarde,
El diccionario Robert (1996) informa que la palabra el concepto de edema rico en protenas consecutivo a la
linfa se usa desde 1442 para designar al agua. Segn el insuciencia del drenaje linftico. Las grasas ocupan hoy
diccionario de Trvoux (siglo XVII), linfa deriva del latn el mismo lugar en la composicin de los edemas [14] . Res-
lympha, que signica agua, o sea, incolora y no blanca pecto al organismo en su totalidad, el sistema linftico es
como la describi Hipcrates. J. Picoche (1979), en el el agente responsable de la recuperacin de las macromo-
Dictionnaire encyclopdique du Francais, escribi que linfa lculas que los capilares venosos no pueden reabsorber. La
deriva del latn lympha, agua clara, forma helenizada de insuciencia linftica se revela como el principal agente
la antigua palabra lumpa, quiz dialectal y emparentada responsable de la carga macromolecular presente en el
con limpidus, sin duda un prstamo de larga data del edema.
griego nympha. El Oxford Dictionnary of English Etymo-
logy describe igualmente las fuentes de lymph: viene del
francs lymphe o del latn lympha. Es probable que por Descripcin del drenaje
transformacin del griego numphe se haya convertido en
lympha en latn. El diccionario alemn Brockhaus (Pfohl, linftico manual
1975) precis, en 1970, quellwasser, agua de fuente, mien-
tras que en el mismo diccionario, de 1975, se encuentra
con el mtodo Leduc
lymphe = weissesblut, milchsaft, planzensaft, es decir, que
El objetivo del drenaje linftico manual (DLM) es man-
aqu el autor hace referencia al color blanco. El color
tener o mejorar el drenaje siolgico, que podra estar
blanco o el aspecto incoloro de la linfa se han usado
alterado por mltiples razones (cf infra). Las maniobras
por tanto sin discernimiento en el curso de los siglos.
suaves que se usan en el DLM se reeren sobre todo al
Hoy en da se sabe que la linfa mesentrica cargada de
drenaje anatmico supercial, que tiene lugar en la piel y
cidos grasos de la digestin es blanca, mientras que la
en el espacio extrafascicular, incluida la aponeurosis. En
linfa es incolora en el resto del cuerpo. La propia estruc-
estos sitios se forman los edemas que pueden tratarse con
tura del sistema anatmico empez a tomar forma con
medios teraputicos fsicos.
Vesalio (1514-1564), quien identic y describi el con-
El DLM puede aplicarse solo, como mtodo aislado,
ducto torcico: lo denomin vena alba thoracica. Los
sin otra tcnica asociada (cf infra), mientras que el trata-
estudios anatmicos han contribuido a levantar de forma
miento fsico tambin incluye, en general, la presoterapia,
gradual el velo del misterio. Entre los anatomistas es for-
los vendajes de varias capas y las compresiones elsti-
zoso citar a Jean Pecquet (1622-1674), cuyo nombre ha
cas prolcticas. Este mtodo teraputico cuenta con
quedado denitivamente ligado a la demostracin del ori-
el reconocimiento y la recomendacin de la Sociedad
gen del conducto torcico (cisterna de Pecquet o cisterna
Internacional de Linfologa [15] . El DLM es un concepto
chyli, 1652). Jean Pecquet trabajaba en Montpellier con
que ya haba se nalado en Lieja (Blgica) el cirujano
perros; la primera descripcin del conducto torcico en
A. von Winiwarter (1848-1917) y que E. Vodder (1896-
el ser humano fue realizada por Van Horne (1652). La
1986), un autodidacta dans, haba aplicado de forma
denominacin vasos linfticos fue usada en 1653 por
emprica. En la dcada de 1970, A. Leduc estudi la
Bartholin [2] . Rudbeck, citado por Rusznyak [3] , describi
inuencia del DLM mediante experimentos en clnica
el sistema linftico a partir de estudios con 400 animales.
veterinaria, despus sigui con personas sanas y nal-
Puso nfasis, sin equvoco, en la existencia de la circula-
mente lo hizo con personas enfermas. Es evidente que,
cin linftica que constitua una segunda circulacin sin
a la luz de las experimentaciones cientcas, las diver-
comunicacin con la circulacin sangunea, salvo a nivel
sas manipulaciones han sido adaptadas, modicadas y
de su terminacin. Nuck, citado por Bartels (1909) [4] ,
codicadas. El tratamiento del edema constituye un con-
administr las primeras inyecciones mercuriales directas
junto de conductas teraputicas fsicas en las que el DLM
en el vaso linftico. Estos mismos mtodos permitie-
ocupa un lugar esencial. La realizacin del DLM consiste
ron a Hewson (1846) [5] , Cruishank (1786) [6] y Mascagni
en dos tipos principales de manipulaciones. Uno consta
(1787) [7] realizar admirables dibujos de los vasos linf-
de las maniobras de llamada, que mantienen la acti-
ticos de todo el cuerpo humano. A nes del siglo XIX,
vidad contrctil de los vasos colectores. Estas maniobras
P.-C. Sappey (1874) [8] estableci la cartografa de los lin-
despejan las vas de drenaje y su objetivo es mantener
fticos superciales. Gerota (1896) [9] mejor la tcnica de
la actividad normal de los vasos linfticos [16, 17] , mien-
la inyeccin linftica: inyeccin indirecta, y no intralin-
tras que el otro est representado por las maniobras de
ftica, de una solucin que todava se usa. Est compuesta
reabsorcin, que facilitan los mecanismos de reabsor-
por aceite de trementina, ter sulfrico y azul de Prusia.
cin de los elementos constitutivos del edema [16, 17] por
Las inyecciones mercuriales fueron sustituidas progresi-
los linfticos iniciales de la regin inltrada.
vamente por la masa de Gerota. Esta tcnica permite
visualizar los linfticos de territorios especcos de dre-
naje. En el siglo XX, H. Rouvire (1876-1972) public en
Pars el atlas de anatoma topogrca del sistema linf- Posicin del paciente
tico de distintos rganos del cuerpo humano [10] . Esta obra en el drenaje linftico
es, sin ninguna duda, la referencia indispensable para
todos los estudiantes de ciencias mdicas que se interesan con el mtodo Leduc
por el sistema linftico. Los estudios anatmicos sirvie-
ron de base a las tcnicas quirrgicas oncolgicas. Sin El DLM se efecta con el paciente en posicin declive,
embargo, algunos aspectos han sido cuestionados. As, a efectos de que la fuerza de gravedad facilite la fun-
las disecciones de los linfticos de los pulmones, realiza- cin siolgica del drenaje. La duda de si la gravedad
das por M. Riquet [11] , han modicado los datos antiguos ayuda al drenaje se despeja con la experiencia siguiente:
y reorientan los vaciamientos ganglionares en el cncer al visualizar los linfticos a partir de piezas anatmicas,
de pulmn. Otros trabajos, como los de A. Pissas [12] , han se inyecta la masa de Gerota modicada por Caplan [18] .
A continuacin, la pieza anatmica inyectada se coloca linftico. Los componentes de la linfa, en especial a nivel
en posicin declive durante varias horas. Esta posicin de los ganglios, desempe
nan un papel preponderante en
permite que el colorante inyectado llene por gravedad la eliminacin de estos agentes. Los ganglios dilatados,
los vasos linfticos de forma progresiva y los ti
na, lo que muy grandes o dolorosos no se drenan de forma manual:
facilita su observacin por diseccin. En estas condicio- es fcil comprender que el DLM tiene contraindicaciones
nes, slo la accin de la gravedad inuye en el avance del (cf infra).
colorante. La posicin declive es til en cada aplicacin
del DLM. As, para los miembros superiores e inferiores,
el paciente se coloca en decbito supino y el miembro Drenaje de llamada (de mantenimiento)
que se va a drenar se dispone en posicin declive, mien- de los colectores (Fig. 2A, B)
tras que cuando se trata del DLM de la cara, el paciente
Las manos del terapeuta, ampliamente abiertas, se colo-
est sentado con la espalda apoyada en un soporte ligera-
can a la altura de los vasos colectores de evacuacin
mente inclinado. La posicin sentada favorece el efecto de
con el n de cubrir el recorrido. ste es aproximado,
la gravedad y el reposo dorsal contribuye a la relajacin.
pues si bien es cierto que los colectores acompa nan a
las venas, acompa nar no signica forzosamente estar
muy cerca. Como se ha dicho, el terapeuta abre bien las
Maniobras de drenaje manos para cubrir todas las posibilidades anatmicas. Las
maniobras de llamada producen un efecto de aspiracin,
linftico manual demostrado por P. Bourgeois y O. Leduc [17] mediante la
con el mtodo Leduc linfogammagrafa, que consiste en la inyeccin de macro-
molculas marcadas con un radiotrazador y en seguir su
Maniobras de llamada o maniobras progresin linftica. Las molculas de albmina srica
humana (HSA-99mTc), con un tama no de 10-90 nm, se
de mantenimiento inyectan en la dermis o la hipodermis cerca del primer
Drenaje de llamada (de mantenimiento) espacio interdigital del pie. Estas protenas sricas pro-
ducen un edema experimental rico en protenas, que
de los ganglios (Fig. 1A, B) no tienen otra alternativa que la de ser reabsorbidas y
La maniobra de llamada se realiza en la raz del miembro transportadas por va linftica: una cmara sensible a la
o en la base del cuello, en el lugar de reunin de los gan- radiacin gamma emitida por las protenas radiactivas
glios. Las maniobras de llamada facilitan el vaciamiento. permite seguir la progresin desde el punto de inyec-
La maniobra de llamada se repite varias veces de forma cin hasta la raz del miembro. Los coloides transportados
sucesiva y con un ritmo de ejecucin lento: cada maniobra expresan la funcin linftica del miembro inyectado.
dura ms o menos 3 segundos. Se aplica una presin suave As puede analizarse y medirse el drenaje linftico. Las
y la piel se estira con lentitud. Las manos se despliegan con maniobras de llamada aplicadas en la pierna, cerca de la
un contacto progresivo en sentido distal. Se sabe que algu- rodilla, aumentan el paso de los coloides a la altura del
nos agentes patgenos tienen predileccin por el trnsito tobillo.
A B
Figura 1. Drenaje inguinal: comienzo (A) y nal (B) de la maniobra.
A B
Figura 2. Llamada en el muslo: comienzo (A) y nal (B) de la maniobra.
35
30
Radiactividad axilar
25
20
15
10
0
Reabsorcin sola A
Reabsorcin precedida de la llamada
Figura 3. Efecto de la maniobra de llamada sobre la reab-
sorcin en el drenaje del miembro superior: comparacin de
la migracin de las macromolculas hacia el sitio axilar. La lla-
mada que precede a la reabsorcin aumenta de manera muy
signicativa el efecto de la maniobra de reabsorcin.
A B
Drenaje linftico manual despus de ciruga forma parcial al de la eminencia tenar; el 5. dedo tambin
oncolgica se drena, por su cara palmar, hacia la eminencia hipotenar
(Fig. 10A-D).
Con la tcnica de llamada se estimula la actividad de El drenaje de la mano se inicia inmediatamente despus
las vas supletorias que pueden abrirse en la cara anterior de la ciruga, sin olvidarse de la regeneracin de la cicatriz.
(Fig. 8A-D, Fig. 9A-E) y/o posterior del tronco. Este ltimo proceso necesita, en general, varias semanas
As, la linfa del miembro superior es vehiculizada hacia antes de permitir el paso de la corriente linftica por vasos
las fosas axilar y supraclavicular contralaterales por va regenerados.
dorsal y/o torcica anterior, y hacia la fosa supraclavicu- Durante este perodo de regeneracin, el drenaje
lar homolateral por va anterior y/o posterior [19] . Segn manual rodea el trazo cicatricial.
la localizacin del edema, el drenaje de mantenimiento La duracin del tratamiento es de 20-25 minutos.
se prolonga por las regiones sanas del miembro y luego se
aplican las maniobras de reabsorcin a la altura del edema.
Despus se suceden las maniobras de llamada hasta alcan- Drenaje linftico manual del tronco
zar la raz del miembro. Estas fases se repiten varias veces
con el n de obtener una disminucin sensible del tono El drenaje anatmico del tronco ha sido descrito por
del edema. Sappey [8] en cuatro sectores dirigidos hacia los ganglios
El tratamiento por DLM dura 30-45 minutos en funcin axilares o inguinales correspondientes. Las regiones ante-
de que el edema afecte un segmento del miembro o su riores y posteriores del tronco situadas por encima de
totalidad. la cintura drenan hacia las fosas axilares, mientras que
las regiones bajas del tronco, anteriores y posteriores, lo
hacen hacia las fosas inguinales correspondientes.
Drenaje linftico manual posquirrgico
de la mano Drenaje linftico manual de mantenimiento
Es singular en el sentido de que, desde el punto de vista
del trax y de la mama
anatmico, la mano se drena en diversos sectores linfti- El drenaje anatmico de la mama est bsicamente
cos: las regiones tenar e hipotenar se drenan hacia la cara orientado hacia la fosa axilar homolateral y de forma
anterior del antebrazo; la fraccin palmar distal, a la altura parcial, por su fraccin superointerna, hacia la fosa supra-
de las cabezas metacarpianas, se drena por los espacios clavicular correspondiente.
interdigitales por el dorso de la mano hacia la cara pos- El paciente descansa en decbito supino. El DLM de lla-
terior del antebrazo; los dedos se drenan por el dorso de mada comienza en las fosas supraclaviculares y sigue por
la mano, mientras que el drenaje del pulgar acompa na de las axilares, y desde estos dos sitios hasta las mamas se
anterior posterior
A B
A B
Figura 8. Vas linfticas de colateralizacin torcica anterior.
A, B. Vas torcicas anteriores. En una pieza anatmica (B).
C D
Figura 8. (continuacin) Vas linfticas de colateralizacin torcica anterior.
C. Linfogammagrafa despus de una linfadenectoma axilar derecha. Inyeccin en el lado derecho y paso hacia el sitio axilar izquierdo.
D. Aplicacin prctica del drenaje linftico manual de llamada (echas).
A B
C D
Figura 9. Vas linfticas torcicas posteriores (A) en una pieza anatmica (B, D, echa) y aplicacin del drenaje linftico manual de
llamada (C, E, echas).
A B
C D
Figura 10. Vas linfticas de la mano.
A. Colectores laterales de los dedos (echas).
B. Colectores del dorso de la mano.
C. Esquema del drenaje por va dorsal.
D. Esquema del drenaje por va palmar.
aplican a continuacin maniobras de llamada. Estas mis- Drenaje linftico manual en caso de mastitis
mas maniobras se prolongan sobre el trayecto de vuelta
hacia los ganglios linfticos correspondientes. Las manio- La mama es dolorosa y, por esta razn, en un primer
bras de llamada a nivel de la mama se orientan en funcin momento slo se toleran las maniobras de llamada, sin
del drenaje anatmico, es decir, el cuarto superointerno se tocar la mama.
drena hacia la regin supraclavicular, mientras que los tres Las maniobras de reabsorcin sobre la mama suceden a
cuartos restantes se drenan hacia la fosa axilar correspon- las maniobras de llamada una vez que disminuye el dolor.
diente. La duracin del tratamiento es de 15-20 minutos.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Leduc O. Drenaje linftico manual con el mtodo Leduc. EMC -
Kinesiterapia - Medicina fsica 2014;35(2):1-10 [Artculo E 26-132-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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