Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Yuli Dwi Hartanto
G1E007019
2009
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 05 Oktober 2009
Jam : 21.30 WIB
1. Identitas
Klien
Nama : Ny. R. S
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawati/ Swasta
Alamat : Cibuyur RT 10/ 1, Kec. Warungpring, Kab. Pemalang
No. Reg : 083594
Diagnosa medis : ICH Bilateral
Penanggung jawab
Nama : Tn. H. P
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan/ Swasta
Alamat : Cibuyur RT 10/ 1, Kec. Warungpring, Kab. Pemalang
Hubungan dg klien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Klien datang pada hari Minggu tanggal 4 Oktober 2009 tiba di IGD RSMS
pada pukul 18.15 WIB dengan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Moga
Pemalang dengan post kecelakaan mobil dengan mobil kejadian pada jam
12.10 WIB. Waktu kejadian tidak sadar, tiba di IGD GCS E3M5V3, pusing,
mual, muntah, terdapat luka robek dengan panjang 5 cm, lebar 1 cm, dalam
1cm dan hematoma pada kepala daerah oksipital dextra.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah dirawat di RSUD Pemalang karena thypoid, dirawat beberapa
hari dan kemudian sembuh, penyakit yang lain hanya batuk pilek dan hanya
dibawa berobat jalan ke Puskesmas dan beberapa hari sembuh.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
a) Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Menikah
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: Lemah
b. Kesadaran: Somnolen
c. GCS : E3 V5 M4, (total 12)
d. Vital sign
Tekanan Darah: 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
T : 36,60c
RR : 20 x/menit
e. Kepala
Rambut panjang berbentuk ikal, berwarna hitam, bersih tak berbau, terdapat
luka robek dan hematom pada area oksipital kanan.
f. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik, tidak
ada sekret, pupil an isokor 2 mm/3mm, reaktifitas pupil kurang.
g. Hidung
Hidung tidak ada deviasi septum, simetris, bersih, fungsi penciuman baik.
h. Mulut
Mukosa mulut lembab, tak ada luka pada mukosa mulut (stomatitis), tidak
ada caries gigi.
i. Telinga
Simetris, tak ada discharge (bersih), fungsi pendengaran baik, tidak nyeri.
j. Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada benjolan.
k. Thorak :
Dada : simetris, benjolan (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : suara jantung reguler, bunyi jantung S1>S2, murmur (-) gallop
(-)
Paru : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
l. Abdomen : tidak ada nyeri tekan, peristaltik usus 14 x/menit
m. Genetalia : terpasang kateter
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Rf + + Rp - -
+ + - -
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
05 Hemoglobin 12,0 g/dl P= 13-16 g/dl
Lekosit 14.100 ul 5000-10000 /ul
Oktober
Hematokrit 37 % P= 37-43 %
2009 Eritrosit 4,5 jt/ul P= 4-5 jt/ul
Trombosit 280000 ul 150000-400000 ul
MCV 83 fl 80-97 fl
MCH 26,4 pgr 26-32 pgr
MCHC 31,9 % 31-36 %
RDW 13,6
MPV 7.6
6. Terapi
a. IVFD RL 20 tetes/menit
b. Oksigenasi nasal kanul 3 l/ mnt
c. Fosmicin injeksi 2x1 gram IV
d. Brainact injeksi 2x1 ampul IV
e. Ranitidin injeksi 2x1 ampul IV
f. Kutoin injeksi 3x1 ampul drip dalam Nacl 100 cc
g. Ketorolac injeksi 2x1 ampul IV
h. Manitol 4x125 cc
i. Laxadin syrup 3x CT via NGT
j. Tirah baring elevasi kepala 30
B. Analisa Data
No Tanggal Data Problem Etiologi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
C. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan lapis kedua tidak memadai (Hb
turun, lekosit meningkat)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
05-10-2009 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam faktor Intervensi : Infection control, infection
resiko infeksi akan hilang atau menunjukan pengendalian protection
terhadap infeksi di buktikan dengan indikator sebagai berikut:
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
NOC: Immune status dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
1. Konsisten menunjukan
Monitor kerentanan terhadap infeksi
2. Sering menunjukan
Batasi pengunjung
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Jarang menunjukan Saring pengunjung terhadap penyakit
5. Tidak pernah menunjukan menular
Tujuan Partahankan teknik aspesis pada pasien
Indikator Awal yang beresiko
1 2 3 4 5 Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa
Terbebas dari tanda atau gejala 3 V terhadap kemerahan, panas, drainase
infeksi Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Menunjukan higiene pribadi yang 3 V
Ambil kultur
adekuat V Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Mengindikasikan status 3
Dorong masukan cairan
gastrointestinal, pernafasan, dan
Dorong istirahat
imun dalam batas tidak normal
3 V Monitor perubahan tingkat energi
Memantau faktor resiko
Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
lingkungan
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
05-10-2009 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien NIC: Terapi ADLs, Terapi aktivitas
akan menunjukan perawatan diri : Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
(AKS), ditandai dengan indikator sebagai berikut : Kaji kemampuan pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADL nya
NOC: Ambulation Kaji membran mukosa oral dan kebersihan
1.Ketergantungan (tidak dapat berpartisipasi) tubuh setiap hari
2. Membutuhkan bantuan orang lain atau alat bantu Pantau adanya perubahan kemampuan
3. Membutuhkan bantuan orang lain fungsi.
4. Mandiri dengan bantuan alat bantu Bantu pasien/keluarga pasien dalam
5. Mandiri sepenuhnya perawatan diri pasien
Tujuan Ajarkan keluarga/ pasien penggunaan
Indikator Awal metode alternatif untuk mandi dan higiene
1 2 3 4 5 mulut.
Mandi/ higiene 3 V
Berpakaian/ berhias 3 V
Makan 3 V
Toileting 3 V
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
E. IMPLEMENTASI
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
TANGGAL DX
Senin, 21.30 1 - Memantau tanda vital: suhu tubuh, S:
05 -10-2009 tekanan darah, nadi dan respirasi Klien mengatakan kepalanya pusing,
- Memantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, O:
dan reaktivitas pupil - TD: 110/70 mmHg, N: 98x/menit
- Monitor status neurologis klien dengan R:20x/menit, S:36,40C
GCS - GCS : E3 V5 M4 = 12, mengalami
- Memantau adanya penglihatan kabur, disorientasi
ketajaman penglihatan - Manitol masuk 125 cc
- Memantau adanya sakit kepala A:
23.45 - Memantau tingkat kesadaran dan Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif
orientasi belum teratasi
- Memberikan injeksi Phenitoin 1 ampul P: Lanjutkan intervensi :
drip dalam Nacl 100cc - Monitor tanda-tanda vital
23.00 - Memantau status cairan termasuk asupan - Monitor status neurologist
dan haluaran - Kolaborasi pemberian therapy medis
- Memberikan terapi manitol 125 cc
- Memantau tanda vital: suhu tubuh,
Selasa, tekanan darah, nadi dan respirasi
06-10-2009 04.00 - Memantau ukuran, bentuk, kesimetrisan,
dan reaktivitas pupil
- Monitor status neurologis klien dengan
07.00 GCS
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien
Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologis
Kamis, 14.15 2 - Menganjurkan pasien untuk beristirahat S:-
08-10-2009 16.30 - Memantau tetesan infus O:
19.30 - Memberikan terapi - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,6
- Menganjurkan keluarga pasien untuk - Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20
selalu menjaga kebersihan lingkungan tpm
sekitar pasien - Gelisah berkurang
A:
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
- Perlindungan infeksi
F. EVALUASI
Hari/Tanggal No Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
DX
Selasa, 1 S:
06-10-2009 Klien mengatakan kepalanya pusing,
Jam 06.00 O:
- TD: 100/80 mmHg, N: 98x/menit R:20x/menit, S:36,40C
- GCS : E3 V5 M4 = 12, mengalami disorientasi
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Rabu, 1 S:
07-10-2009 Klien mengatakan kepalanya masih sedikit pusing.
Jam 06.00 O:
- TD: 90/60 mmHg, N: 104x/menit R: 23x/menit, S : 36,8 0C
- Kutoin+NaCl 100ml
- GCS 12
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologist
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Kamis, 1 S:
08-10-2009 Klien mengatakan kepalanya sudah tidak terasa pusing.
Jam 20.00 O:
- TD: 100/60 mmHg, N: 90x/menit R: 18x/menit, S : 36,6 0C
- Kutoin+NaCl 100ml
- GCS 15
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologist
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Selasa, 2 S:-
06-10-2009 O:
Jam 06.00 - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,4
- Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20 tpm
- Pasien agak gelisah
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
P: Lanjutkan intervensi :
Perlindungan infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Rabu, 2 S:-
07-10-2009 O:
Jam 06.00 - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,8
- Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20 tpm
- Pasien masih tampak gelisah
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
P: Lanjutkan intervensi :
- Perlindungan infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Kamis, 2 S:-
08-10-2009 O:
Jam 20.00 - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,6
- Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20 tpm
- Gelisah berkurang
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
P: Lanjutkan intervensi :
- Perlindungan infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Selasa, 3 S:
06-10-2009 Klien/keluarga mengatakan kalau bergerak kepala jadi pusing jadi dibantu dalam kegiatan
Jam 06.00 sehari-hari.
O:
- GCS pasien : 12, pasien tidak mampu memenuhi kebutuhanya sendiri
- Keluarga pasien paham dengan penjelasan perawat.
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
Mandi/higiene 3 3 V
Berpakaian/berhias 3 3 V
Makan 3 3 V
Toileting 3 3 V
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Rabu, 3 S:
07-10-2009 Klien/keluarga mengatakan masih agak pusing
Jam 06.00 O:
- Keluarga pasien paham dengan penjelasan perawat.
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
Mandi/higiene 3 3 V
Berpakaian/berhias 3 3 V
Makan 3 3 V
Toileting 3 3 V
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Kamis, 3 S:
08-10-2009 Klien/keluarga mengatakan kepala klien masih pusing
Jam 20.00 O:
- Pasien menunjukkan dapat duduk
- Selama duduk sebentar tidak terasa pusing
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5
Mandi/higiene 3 3 V
Berpakaian/berhias 3 3 V
Makan 3 3 V
Toileting 3 3 V
P:
Lanjutkan intervensi :
Monitor ADLs pasien
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto