DATOS PERSONALES:

NOMBRE:G.I.R.B
EDAD: 17 AOS
CI:27795650
NATURAL:CARACAS
PROCEDENCIA:LA VEGA CARCAS
RELIGION:CATOLICA
OCUPACION :ESTUDIANTE
ESTADO CIVIL:SOLTERO

MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre , dolor torcico, disnea.

EA: se trata de paciente masculino de 17 aos de edad quien refiere
inicio de enfermedad actual 8 das previos a su ingreso caracterizado
por presentar fiebre intermitente, no cuantificada sin predominio
horario, precedida de escalofros sucedida de diaforesis, que atenu
parcialmente con acetaminofen acompaado de tos hmeda con
expectoracin blanquecina que progresa a verdosa, concomitante
dolor en cara posterior de hemitorax derecho, de leve a moderada
intensidad , irradiado a hemitorax anterior ipsilateral entre 4to y 5 to
espacio intercostal, de carcter punzante, que se exacerba a la
inspiracin profunda y al esfuerzo fsico, sin acalmia. 3 das antes de su
ingreso se asocia al cuadro disnea progresiva de leve a moderados
esfuerzos que no llega a la ortopnea ,motivo por el cual es trado a
nuestro centro y se ingresa.
ANTECEDETES PERSONALES : ASMA(diagnosticado desde pequeo con
tratamiento irregular que no especifica y ultima crisis hace 1 ao) HTA:
(niega) DMT2( niega) ALERGIAS( niega) QX(niega)
ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE: viva aparentemente sana.
PADRE: Vivo aparentemente sano.
HERMANOS: 2 Aparentemente sanos.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS: TABAQUICOS: Niega OH:cada 15 das tipo
cerveza hasta llegar a la embriaguez. ILICITOS: niega CAFEICOS:
niega. VIVIENDA: Tipo apartamento, con servicios completos ,1 bao ,
2 habitaciones,habitan 5 personas, en reas comunes de edificio hay
murcilagos y palomas.
EXAMEN FUNCIONAL : Fiebre , tos y dolor torcico. Descrito en la
enfermedad actual.
EXAMEN FISICO: FC:100x FR : 30x TA: 120/70mmHg
TALLA:178cm T:38c
PIEL: Fototipo III, turgencia y elasticidad conservada,llenado capilar <3
segundos, sin edemas.
CABEZA:Normocefalo , sin lesiones ni reblandecimientos,cabellos
normoimplantados de distribucion androide.
OJOS:Apertura ocular espontanea , pupilas isocricas normoreactivas
a la luz , reflejo rojo naranja presente .fondo de ojo disco optico de
contornos regulares sin cruces AV patolgicos .
OIDOS: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo
externos permeables sin lesiones ,membrana timpanica indemne .
NARIZ: Tabique nasal central ,fosas nasales permeables sin lesiones.
BOCA: Labios simtricos ,mucosa oral hmeda , no se evidencias aftas
ni lesiones , lengua mvil , amigdalas eutroficas.
CUELLO: Movilidad activa y pasiva presente , traquea central , tiroides
no visible ni palpable, no se palpan adenopatias cervicales .
TORAX: Simetrico hipoexpansible , con tirajes intercostales , ruidos
respiratorios audibles hasta tercio medio de ambos hemitorax, se
auscultan estertores crepitantes en ambas bases a predominio
derecho.ruidos cardiacos rtmicos hipofoneticos , R1 unico silente R2
unico silente.no R3 ni R 4 , latido paraesternal izquierdo, apex no
visible pero palpable en 5to espacio intercostal con linea medio
clavicular izquierdo.
ABDOMEN: Plano, blando, deprimible, doloroso a la palpacion en
hipocondrio derecho LAAD:13cm LMCD:11cm LPED:10cm bazo boyd 2.
Ruidos hidroaereos presentes , puntos ureterales no dolorosos.
GENITOURINARIO: Normoconfigurado externamente.
EXTREMIDADES: Simtricas eutroficas sin edemas pulsos distales
presentes.
SNC: Consciente, orientado en sus 3 planos , fuerza muscular distal y
proximal 5/5 ROT: II/IV, sin signos cerebelosos ni menngeos.

0.55
GB: 25.300 GLICE: 99 mg/dl BT:
mg/dl
O.27
NEU: 90% BUN: 16 mg/dl BD:
mg/dl
0.74 0.28
LINF: 7.6% CREAT: BI:
mg/dl mg/dl
Hg: 13.9 gr/dl TGO: 39 UI/L PT: 14.60 seg
HCTO: 41.5% GPT: 45 UI/L PTT: 30.2 seg
VCM: 95.2 fl
135
HCM: 32 pg SODIO: ALBU: 2.3 gr/dl
mmol/L
4.6
PLAQU: 3.3100 POTAS: PCR: 24mg/dl
mmol/L
VSG: 110 CLORO: 104
 mm/h mmol/L

09/11/2014 11/11/2014
VIH: NEGATIVO VIH: NEGATIVO

Sangre oculta: Negativa

Aspecto: heterogneo
Color : marrn
Olor: fecal
Consistencia: Blanda
Reaccin : Alcalina
Blastocystis sp forma
Parsitos:
granulosa.

BK seriado de
Negativo
esputo
PPD: Anrgico
HEMOCULTIVOS: NEGATIVOS
UROCULTIVO: NEGATIVO

GASES ARTERIALES 9/11/2014

PH:7.37 SO2:98%
PCo2:26mmHg
PO2:114mmHg
HCO3:15mmol/L
BE:-10mmol/L
GASES ARTERIALES 12/11/2014
PH:7.43
PCo2:24.6mmHg
PO2:117mmHg
HCO3:16.6mmol/L
BE:-7.8mmol/L
SO2:97%