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Ruang / Bed : _________________ Ruang / Bed : _________________ Ruang / Bed : _______________

Identitas px : __________________ Identitas px : __________________ Identitas px : __________________

S: S: S:

O : KU : BB/TB: O : KU : BB/TB: O : KU : BB/TB:


TD : N: TD : N: TD : N:
HR : RR : VAS : HR : RR : VAS : HR : RR : VAS :
Kepala : normochepali Kepala : normochepali Kepala : normochepali
Mata : ikt ( / ), an ( / ), RF ( / ) Mata : ikt ( / ), an ( / ), RF ( / ) Mata : ikt ( / ), an ( / ), RF ( / )
THT : sekret ( / ) THT : sekret ( / ) THT : sekret ( / )
Mulut : sianosis ( ) Mulut : sianosis ( ) Mulut : sianosis ( )
Leher : PKGB ( ) Leher : PKGB ( ) Leher : PKGB ( )
Thoraks : simetris / , retraksi / Thoraks : simetris / , retraksi / Thoraks : simetris / , retraksi /
Cor : S1S2 tgl, reg, mur ( ) Cor : S1S2 tgl, reg, mur ( ) Cor : S1S2 tgl, reg, mur ( )
Pulmo: ves ( ), Rh ( ) Wh ( ) Pulmo: ves ( ), Rh ( ) Wh ( ) Pulmo: ves ( ), Rh ( ) Wh ( )
Abd : dist ( ), BU ( ), nyeri tekan Abd : dist ( ), BU ( ), nyeri tekan Abd : dist ( ), BU ( ), nyeri tekan
Ext : hangat +/+ , edema (-/-) Ext : hangat +/+ , edema (-/-) Ext : hangat +/+ , edema (-/-)

A : A : A :

P : P : P :

Ruang / Bed : _________________ Ruang / Bed : _________________ Ruang / Bed : _________________


Identitas px : __________________ Identitas px : __________________ Identitas px : __________________

S: S: S:

O : KU : BB/TB : O : KU : BB/TB : O : KU : BB/TB :


TD : N: TD : N: TD : N:
HR : RR : HR : RR : VAS : HR : RR : VAS :
Kepala : normochepali Kepala : normochepali Kepala : normochepali
Mata : ikt ( / ), an ( / ), RF ( / ) Mata : ikt ( / ), an ( / ), RF ( / ) Mata : ikt ( / ), an ( / ), RF ( / )
THT : sekret ( / ) THT : sekret ( / ) THT : sekret ( / )
Mulut : sianosis ( ) Mulut : sianosis ( ) Mulut : sianosis ( )
Leher : PKGB ( ) Leher : PKGB ( ) Leher : PKGB ( )
Thoraks : simetris / , retraksi / Thoraks : simetris / , retraksi / Thoraks : simetris / , retraksi /
Cor : S1S2 tgl, reg, mur ( ) Cor : S1S2 tgl, reg, mur ( ) Cor : S1S2 tgl, reg, mur ( )
Pulmo:ves ( ), Rh ( ), Wh ( ) Pulmo: ves ( ), Rh ( ) Wh ( ) Pulmo: ves ( ), Rh ( ) Wh ( )
Abd : dist ( ), BU ( ), nyeri tekan Abd : dist ( ), BU ( ), nyeri tekan Abd : dist ( ), BU ( ), nyeri tekan
Ext : hangat +/+ , edema (-/-) Ext : hangat +/+ , edema (-/-) Ext : hangat +/+ , edema (-/-)

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