Prof: Felipe Guillermo Fuentes Urbina

Ficha de anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

AVALIAO DE MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Ficha No: Local e Data:

Nome: Data Nasc.: / /
Profisso: Naturalidade : Estado Civil:
Sexo: Altura: Peso: Cor :
Endereo: Bairro :
Cidade: Estado:
Fone: Celular : e-mail:
Indicao:
Motivo da visita:

HISTORICO DO CLIENTE
HISTORICO S N OBSERVAES
Permanece muito tempo sentado?
Antecedentes cirrgicos? Quais?
Funcionamento intestinal regular?
Pratica esportes? Qual?
E fumante? Tempo e cigarros dirios?
Tem problemas cardacos?
Alimentao balanceada?
Ingere 8 copos de gua por dia?
E gestante? Gestao normal?
Faz algum tratamento medico? Qual?
Cuidados dirios ou produtos em uso?
Portador de marcapasso?
Presena de metais no corpo? Onde?
Antecedentes oncolgicos?
Ciclo menstrual regular?
Costuma tomar sol?
Usa mtodo anticoncepcional?
Filhos? Quantos? Parto normal?
Antecedentes alrgicos? Que tipo?
Usa fitoterpicos? Quais?
Abortos? Espontneos ou provocados?
Hipertenso ou Hipotenso?
Portador de Epilepsia?
Algum problema congnito?
Faz tratamento teraputico? Qual?
Tem Diabetes? Controla?
Toma tranqilizante? Por que?
Cirurgia ou fraturas recentes?

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas

Local e Data Assinatura Cliente

Tel (11) 9476-2256 e-mail: jazer2001@msn.com - http://br.geocities.com/prof.terapias/

 Prof: Felipe Guillermo Fuentes Urbina
Ficha de anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

1. Queixa Principal (QP):__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
2. Histria da Molstia Atual (HMA): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Observao :
Expresso corporal e do rosto / Presena de Shen / Textura / Colorao do rosto / Cabea e cabelo / Olho / Orelha /
Nariz / Boca / Lbio / Gengiva / Garganta / Pele / Pulso / Lngua / Olfao / Voz

Indagaes Gerais :
Queixa e Durao QD / Histria Pregressa da Molstia Atual HPMA / Interrogatrio Sobre Diversos Aparelhos
ISDA / Antecedentes Familiares (Problemas genticos?) AF / Antecedentes Pessoais AP / Fatores Emocionais
FE / Fatores que influenciam / Hbitos, ambientes, personalidade e temperamento, perfil de relacionamento, vcios,
sabores, gostos, hobby, passatempos, obsesses

Indagaes Especficas :
Febre e Calafrios / Transpirao / Frio ou Calor / Dores / Apetite / Evacuaes e Diurese / Viso / Audio / Sono /
Sede / Menstruao / tonturas e vertigens / Desmaios / Sensaes no Peito / Doenas Infantis / Escarros / Suor /
Fezes / Urinas / Vmitos / Gestaes

3. Diagnostico da Sndrome :______________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tel (11) 9476-2256 e-mail: jazer2001@msn.com - http://br.geocities.com/prof.terapias/