BAB I

STATUS PASIEN

I. IdentitasPasien
Nama : Ny. D
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 18 Simpang IV Sipin
MRS :2 April 2012, jam 03.10
No. Reg : 678826

II. KeluhanUtama
Osmengeluhkeluar air-air sejak 1 hari yang lalu

III. RiwayatPenyakitSekarang
Sejak 1 hari yang laluosmengeluhkeluar air-air, sedikit-sedikit,
keluarlendirdarah (+), nyeriperutbawah (+),
pasienmasihmerasakangerakanjanin

IV. RiwayatPenyakitDahulu
Riwayathipertensi, diabetes danasmadisangkal

V. RiwayatSosial/Obstetri
G2P0A1
HPHT : 15-6-2011
TP :22-3-2012
UK : 40-41 minggu
Siklushaid28 hari, lama haid 6 hari
RiwayatPersalinan
P1 : tahun2011, Abortus
P2 : Ini
RiwayatPerkawinan

1
 Pasienmenikahsatu kali, lama perkawinantahun
RiwayatKontrasepsi : (-)
Imunisasi TT : -

VI. PemeriksaanFisik
KeadaanUmum : Sedang
Kesadaran : Kompostemntis
TD : 160/120 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC
BB sebelumhamil : 44 kg
BB setelahhamil : 54 kg
TinggiBadan : 152 CM

VII. StatusObstetri/Ginekologi
PemeriksaanLuar
Leopold I : T. Futpertengahanprocessusxyphoideus-umbilikus,
terababagiankeras, melenting.
Leopold II :Terababagianbesar di perutkanan,
danbagiankecildiperutkiri.
Leopold III : Terababagianbesarlunak, tidakmelenting
Leopold IV :Masuk PAP 4/5
TFU 32 cm, TBJ 3255 g
DJJ : 150 x/menit
His 1x10
15
PemeriksaanDalam 2 April 2012jam 03.15 WIB
Pembukaan : 1 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penurunan :HI

2
VIII. Laboratorium
PemeriksaanDarahRutin (2 April 2012)
- WBC : 8,6 x 103/mm3
- RBC : 3,41 x 106/mm3
- Hb : 9,3 x gr/dl
- HCT : 26,5 L%
- PLT : 168 x 103/mm3
GDS : 71 mg/dl
Pemeriksaan Kimia Darah (2 April 2012)
- FaalHati
o Bilirubin total : 0,9 mg/dl
o Bilirubin direk : 0,8 mg/dl
o Bilirubin indirek : 0,1 mg/dl
o Protein total : 6,6 g/dl
o Albumin : 3,5 g/dl
o Globulin : 3,1 g/dl
- FaalGinjal
o Ureum : 10,5 mg/dl
o Kreatinin : 0,7 mg/dl
o AsamUrat : 4,0 mg/dl
- Faallemak
o Kolesterol : 250 mg/dl
o Trigliserida : 38 mg/dl
o HDL : 69 mg/dl
o LDL : 116 mg/dl
- GDS : 74 mg/dl

IX. Diagnosis
G2P0A1gravida 40 mingguinpartukala I faselaten + PEB, JTH intra uterine
preskep

X. Penatalaksanaan
- IUFD RL 20 tts/mnt
- MgSO440 %8grboka-boki
- Po: nipedipine 4x10 mg
- Rencanapersalinanpervaginam
- Observasi TV dan DJJ
- Observasitanda-tandakemajuanpersalinan

3
Follow up
2 April 2012 jam 06.00
Keluhan : maumelahirkan
Status present :
KU : sedang Kesadaran : CM
D : 150/100 N : 82 x/mnt
T : 36,2oC RR : 20 x/mnt

Status obstetrikus:
Pemeriksaanluar:
Tinggifundus uteri 32 cm, letakjaninmemanjang, punggungkanan,
presentasikepala, di bawahspinaiskiadika, his 1x/10/15, detakjantung 138
x/mntteratur, taksiranberatjanin 3255 gr.

Pemeriksaandalam vagina:
Portiotebal, posisi medial, pendataran 10%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
terbawahkepala, penunjuk UUK

Diagnosa:
G2P0A1gravida 40 mingguinpartukala I faselaten + PEB, JTH intra uterine preskep

Penatalaksanaan:
- Rencanapersalinanpervaginam
- Drip 1 amp pitogin + RL 10 tetes/menitmenetap
- MgSO4 40 %4grboka
- Po: nipedipine 4x10 mg

2 April 2012 jam 10.00 WIB

Keluhan : maumelahirkan
Status present :
KU : sedang Kesadaran : CM
D : 150/100 N : 82 x/mnt

4
 T : 36oC RR : 18 x/mnt

Status obstetrikus:
Pemeriksaanluar:
Tinggifundus uteri 32 cm, letakjaninmemanjang, punggungkanan,
presentasikepala, di bawahspinaiskiadika, his 1x/10/10, detakjantung141
x/mntteratur, taksiranberatjanin 3255 gr.

Pemeriksaandalam vagina:
Portiotebal, posisi medial, pendataran 10%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
terbawahkepala, penunjuk UUK

Diagnosa:
G2P0A1gravida 40 mingguinpartukala I faselaten + PEB, JTH intra uterine preskep

Penatalaksanaan:
- Rencanapersalinanpervaginam
- Drip 1 amp pitogin + RL 10 tetes/menitmenetap
- MgSO4 40 %4grboki
- Po: nipedipine 4x10 mg

2 April 2012 jam 14.00 WIB

Keluhan : maumelahirkan
Status present :
KU : sedang Kesadaran : CM
D : 150/100 N : 80 x/mnt
T : 36oC RR : 20 x/mnt

Status obstetrikus:
Pemeriksaanluar:

5
Tinggifundus uteri 32 cm, letakjaninmemanjang, punggungkanan,
presentasikepala, di bawahspinaiskiadika, his 1x/10/10, detakjantung 140
x/mntteratur, taksiranberatjanin 3255 gr.

Pemeriksaandalam vagina:
Portiotebal, posisi medial, pendataran 10%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
terbawahkepala, penunjuk UUK

Diagnosa:
G2P0A1gravida 40 mingguinpartukala I faselaten + PEB, JTH intra uterine preskep

Penatalaksanaan:
- Rencanapersalinanpervaginam
- Drip 1 amp pitogin + RL 10 tetes/menitmenetap
- MgSO4 40 %4grboka
- Po: nipedipine 4x10 mg

2 April 2012 jam 16.00 WIB

Keluhan : maumelahirkan
Status present :
KU : sedang Kesadaran : CM
D : 160/100 N : 80 x/mnt
T : 36oC RR : 20 x/mnt

Status obstetrikus:
Pemeriksaanluar:
Tinggifundus uteri 32 cm, letakjaninmemanjang, punggungkanan,
presentasikepala, di bawahspinaiskiadika, his 1x/10/15, detakjantung 150
x/mntteratur, taksiranberatjanin 3255 gr.

Pemeriksaandalam vagina:
Portiotebal, posisi medial, pendataran 10%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
terbawahkepala, penunjuk UUK

6
Diagnosa:
G2P0A1gravida 40 mingguinpartukala I faselaten + PEB, JTH intra uterine preskep

Penatalaksanaan:
- Rencanapersalinanpervaginam
- Drip 1 amp pitogin + RL 10 tetes/menitmenetap
- MgSO4 40 %4grboki
- Po: nipedipine 4x10 mg

2 April 2012 jam 20.00 WIB

Keluhan : maumelahirkan
Status present :
KU : sedang Kesadaran : CM
D : 150/100 N : 80 x/mnt
T : 36oC RR : 20 x/mnt

Status obstetrikus:
Pemeriksaanluar:
Tinggifundus uteri 32 cm, letakjaninmemanjang, punggungkanan,
presentasikepala, di bawahspinaiskiadika, his 1x/10/15, detakjantung 150
x/mntteratur, taksiranberatjanin 3255 gr.

Pemeriksaandalam vagina:
Portiotebal, posisi medial, pendataran 10%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
terbawahkepala, penunjuk UUK

Diagnosa:
G2P0A1gravida 40 mingguinpartukala I faselaten + PEB, JTH intra uterine preskep

7
Penatalaksanaan:
- Rencanapersalinanpervaginam
- MgSO4 40 %4grboki
- Po: nipedipine 4x10 mg

3 April 2012 jam 06.00 WIB

Keluhan : maumelahirkan
Status present :
KU : sedang Kesadaran : CM
D : 150/100 N : 80 x/mnt
T : 36oC RR : 20 x/mnt

Status obstetrikus:
Pemeriksaanluar:
Tinggifundus uteri 32 cm, letakjaninmemanjang, punggungkanan,
presentasikepala, di bawahspinaiskiadika, his 1x/10/15, detakjantung 150
x/mntteratur, taksiranberatjanin 3255 gr.

Pemeriksaandalam vagina:
Portiotebal, posisi medial, pendataran 10%, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
terbawahkepala, penunjuk UUK

Diagnosa:
G2P0A1gravida 40 mingguinpartukala I faselaten + PEB, JTH intra uterine preskep

Penatalaksanaan:
- Rencanapersalinanpervaginam
- Drip 1 amp pitogin + RL 10 tetes/menitmenetap
- MgSO4 40 %4grboki
- Po: nipedipine 4x10 mg

3 April 2012 jam 09.00 WIB kolaborasi dg SpOG

a/p : siapkan SC cito jam 10.00

8
Laporanoperasi:
Pukul10.15 WIB operasidimulai
- Pasienterlentangdalam stadium narkose spinaldan antisepsis
- Insisipanenstil
- SBR diinsisisampaimenembusbagian uterus
- Ketubandipecahkan, bayidilahirkandenganluksir
- Pukul 10.20 WIB bayidilahir
JK :laki-laki BB: 3200 gr A/S 8/9
- Plasentadilahirkansecara manual
- Dinding uterus dijahit
- Dinding abdomen dijahit
Pukul 11.00 WIB operasiselesai

3 April 2012 jam 13.00 WIB

S : nyerilukaoperasi (+)
O : KU sedang TD 120/80 mmHg, RR 20 x/mnt, nadi 82x/mnt
A : P1A1post SC hari 1 a/i PEB dangagalinduksi
P : - injCefriaxone 3x1 gr
- inj tramadol 3x1 amp
- inf metronidazole 2x1
- pronalges sup 3x1

4 April 2012 jam 06.00 WIB

S : nyerilukaoperasi (+)
O : KU sedang TD 120/70 mmHg, RR 16 x/mnt, nadi 82x/mnt
A : P1A1post SC hari 1 a/i PEB dangagalinduksi
P : - injCefriaxone 3x1 gr
- inj tramadol 3x1 amp
- inf metronidazole 2x1
- pronalges sup 3x1

5 April 2012 jam 06.00 WIB

S : nyerilukaoperasi (+)

9
O : KU sedang TD 140/90 mmHg, RR 16 x/mnt, nadi 82x/mnt
A : P1A1post SC hariII a/i PEB dangagalinduksi
P : - injCefriaxone 3x1 gr
- inj tramadol 3x1 amp
- inf metronidazole 2x1
- pronalges sup 3x1

5 April 2012 jam 09.00 WIB

S :-
O : KU lemah TD 180/110 mmHg, RR 24 x/mnt, nadi98 x/mnt
A : P1A1post SC hariII a/i PEB dangagalinduksi +eklamsia
P : kolaborasidenganSp.OG
- bolus MgSO4 40% 4 gr IV pelan-pelan
- drip MgSO440% 6 gr + RL 1 kolf 15-20 tts/mnt
- Inj lain lanjutkan

6 April 2012 jam 06.00 WIB

S :-
O : KU sedang TD 140/100 mmHg, RR 18 x/mnt, nadi80 x/mnt
A : P1A1post SC hari III a/i PEB dangagalinduksi +eklamsia
P : - drip MgSO4 40% 6 gr + RL 1 kolf 15-20 tts/mnt
- nipedipin 4x10 mg
- injCefriaxone 3x1 gr
- inj tramadol 3x1 amp
- inf metronidazole 2x1
- pronalges sup 3x1

7 April 2012 jam 06.00 WIB

S :-
O : KU sedang TD 130/90 mmHg, RR 18 x/mnt, nadi 80 x/mnt
A : P1A1post SC hari IV a/i PEB dangagalinduksi +eklamsia
P : - drip MgSO4 40% 6 gr + RL 1 kolf 15-20 tts/mnt
- nipedipin 4x 10 mg

10
 - paracetamol 3x500 mg
-metronidazole 3x 500 mg tab
- ciproloxaxin 3x 500 mg
- vitB comp 2x1

8 April 2012 jam 06.00 WIB

S :-
O : KU sedang TD 120/70 mmHg, RR 18 x/mnt, nadi 80 x/mnt
A : P1A1post SC hari V a/i PEB dangagalinduksi +eklamsia
P : - drip MgSO4 40% 6 gr + RL 1 kolf 15-20 tts/mnt
- nipedipin 4x 10 mg
- paracetamol 3x500 mg
- metronidazole 3x 500 mg tab
- ciproloxaxin 3x 500 mg
- vit B comp 2x1

8 April 2012 jam 06.00 WIB

S :-
O : KU sedang TD 120/70 mmHg, RR 18 x/mnt, nadi 80 x/mnt
A : P1A1post SC hari VI a/i PEB dangagalinduksi +eklamsia
P : - nipedipin 4x 10 mg
- paracetamol 3x500 mg
- metronidazole 3x 500 mg tab
- ciproloxaxin 3x 500 mg
- vit B comp 2x1

11