Las lceras por presin: Pasado y presente.

De la invisibilidad a un naciente

protagonismo

El cuidado de las heridas es sin duda una de las acciones ms cotidianas en la actividad

sanitaria y sociosanitaria desarrollada por los profesionales sanitarios en los distintos

contextos asistenciales.

Pero la consideracin social y profesional y dedicacin por parte de investigadores y

clnicos ha sido desigual en razn directa de su etiologa, de su popularidad, del credo

aplicado o de su conocimiento.

La mejora en el conocimiento del proceso de cicatrizacin de las heridas ha sufrido una

inusual ralentizacin, durante muchos siglos, en la creencia de que se trataba de un proceso

tranquilo, inevitable inmejorable12 y sin duda las discretas experimentaciones e

inversiones siempre estaban enfocadas a las heridas agudas, desde los tiempos ms

primitivos hasta la era moderna.

A pesar de la gran presencia de heridas de evolucin crnica, de lceras en la piel, como

procesos de distinta etiologa a los que se asigna como caracterstica comn, una escasa o

nula tendencia a cicatrizar de forma espontnea, la propia Organizacin Mundial de la

Salud no contempla como prioritarias en sus clasificaciones, los tipos de lceras,

englobndolas dentro de las complicaciones por mecanismos lesionales en el contexto de

enfermedades sistmicas como la sfilis, sida, lepra, insuficiencia venosa crnica, diabetes,

, elementos todos ellos causales y determinantes en la evolucin, pero una vez ya

establecida la solucin de continuidad, entendemos que la herida cobra entidad propia con
complejos mecanismos auto-rreguladores a nivel local y general, muchos de ellos todava

por estudiar.

Las lceras de larga evolucin constituyen un extenso e importante tipo de patologas

Su tratamiento es considerado en general como una prctica inferior, una tarea poco

agradecida y escasamente gloriosa, donde mucho trabajo cuesta y escaso honor se otorga

Tal vez este reconocimiento firmado desde el Departamento de Dermatologa de la

Universidad de Ottawa en Canad, hace ms de dos siglos, pueda ser la justificacin para

un ritmo de trabajo sobre ellas escandalosamente lento hasta hace muy pocos aos, y

especialmente encarnizado a mi modo de ver, ante las lceras por presin (UPP), a las que

se asocia una especial vocacin por las personas mayores y en menor cuanta otros grupos

aquejados de inmovilidad prolongada, con graves discapacidades o en situacin terminal de

su enfermedad. Ancianidad, discapacidad

Las lceras por presin en Gerontologa Dimensin epidemiolgica, econmica, tica y

legal o terminalidad, son ingredientes todos ellos, escasamente valorados, cuando no

denostados, por la sociedad desde mucho tiempo atrs Pero las lceras por presin no son

un fenmeno nuevo. Se han hecho presentes en el ser humano desde sus orgenes,

ininterrumpidamente a lo largo de todo este tiempo desde que una persona qued postrada e

inmvil por su enfermedad o por la ancianidad ms debilitante. El prisma de su cuidado ha

variado desde la prehistoria hasta la actualidad, en clara sintona con la condicin de la

persona que las sufra y siempre tildado por el desprestigio de las heridas de evolucin

crnica.
Una pequea revisin histrica sobre los procedimientos y materiales utilizados por el ser

humano para cuidar y tratar estas lesiones, quiz podamos iniciarla documentalmente en la

civilizacin egipcia. En diversas ocasiones se hallan en los papiros mdicos egipcios

referencias a los cuidados de la piel y de las lceras de diversa etiologa15. En el papiro de

Smith se citan numerosos casos de lceras en el pecho.

Adems de las descripciones anotadas en los papiros mdicos, la paleopatologa ha

permitido el estudio de lesiones del tiempo de los faraones en los restos bien conservados

de las momias, como el de una sacerdotisa de Amn, que vivi durante la XXI Dinasta,

que presentaba vestigios de grandes escaras en nalgas y espalda.

Sus embalsamadores haban intentado maquillarlas durante el proceso de momificacin

recurriendo a una fina piel de gacela. Muy bien pudieran tratarse de lceras por presin

despus de un largo periodo de encamamiento.

El cirujano holands Fabricius Hildanus describa a finales del siglo XVI, por primera vez

de manera explcita, las caractersticas clnicas de las lceras por presin. Identific

factores naturales externos y sobrenaturales internos como causas, as como una

interrupcin en el aporte de pneuma, sangre y nutrientes.

En Francia, Ambrose Par en esa misma poca, fue famoso por sus tratamientos de las

heridas de guerra. Derivadas de stas, aludi al tratamiento de las lceras por presin con

directrices perfectamente equiparables a las mejores de las actuales: tratamiento de las

enfermedades subyacentes, nutricin sana, alivio de la presin, apoyo psicolgico, y

eventualmente, tratamiento quirrgico y apsito, Instalados en el siglo XIX cabe destacar,

despus de sus observaciones en la clnica, las notas que dej impresas Haberden20:

Deplore la condicin desgraciada de los que, siendo postrados en cama a travs de

accidente o por cuidados, han contrado lceras de una clase muy dolorosa y peligrosa y a

Charcot21 le debemos la idea de que estas lceras eran inevitables y el resultado de

disturbios trficos. Estos postulados instalados en la llamada era del fatalismo trfico o

nihilismo teraputico y especialmente el constructo de inevitabilidad asociado a las

lceras por presin, ha permanecido frreamente enraizado durante mucho tiempo,

haciendo flaco favor a la lucha contra estos procesos.

En el ltimo tercio de este mismo siglo XIX, Florence Nightingale, considerada iniciadora

de la enfermera moderna, en su libro Notas sobre Enfermera22 reconoce de forma

inequvoca la responsabilidad de las enfermeras en la prevencin de UPP, manteniendo que

stas podan ser prevenidas mediante unos buenos cuidados de enfermera. Apostilla con la

severidad manifiesta de sus escritos: si un paciente tiene fro o fiebre, o est mareado, o

tiene una escara, la culpa, generalmente, no es de la enfermedad, sino de la enfermera.

El eplogo de la Primera Guerra Mundial acogi a una importante cifra de soldados con

lesiones medulares y UPP, plantendose por primera vez conjeturas y dudas sobre la

afianzada inevitabilidad de estas lesiones, pero como declara Munro23: todo el

mundo saba de las lceras por presin asociadas a las lesiones medulares pero ninguno

hace nada sobre ellas. Despus de ese pequeo movimiento de cuestionamientos,

especialmente alimentados por presentarse en un grupo de apstoles de las distintas patrias,

volvieron al ostracismo, a la negacin o a la ocultacin que hasta hoy en da creemos, no ha

comenzado a disiparse.
Volviendo sobre la anterior e inculpatoria referencia de Nightingale a la enfermera en la

gnesis de una lcera por presin, Carol Dealey24, actualizando su reflexin, indica que:

Ms que la creencia de que un buen cuidado previene las lceras por presin, un mal

cuidado de enfermera sera la causa de ellas. La responsabilidad directa de las enfermeras

en el desarrollo de esas lesiones, origen de grandes sentimientos de culpabilidad, han

llevado a dos claras posturas que creo siguen conviviendo en la actualidad:

Aquellas que tratan de silenciar su presencia, alindose con una mayoritaria dejacin de las

instituciones (a quien no les importa, por subestimacin de sus consecuencias) y de muchos

profesionales de la medicina (que por formacin o voluntad personal ante procesos poco

gloriosos no alcanzan a delimitar), dejando a la postre, ms hurfanas y desprotegidas a las

personas que sufren esta patologa.

Aquellas que han tomado las riendas, escudndose en el reto de su consideracin como

problema mayoritariamente de enfermera25 y estn poniendo al servicio de los aquejados,

comnmente los ms mayores y diezmados de nuestra sociedad, sus conocimientos (cada

vez ms afianzados en investigaciones), su inters (cada vez ms justificado a la vista del

alcance del problema) y su voluntad (construida sobre el credo de obligacin moral y de

servicio de un cuidador profesional).

Definicin de lcera por presin: Al comienzo de mi andadura profesional en la dcada

de los ochenta, escuch en una alocucin al entonces Presidente de la Sociedad Espaola de

Geriatra y Gerontologa, Dr. Jimnez Herrero, decir: las lceras por decbito no son una

enfermedad, son un accidente asistencial, y he de reconocer, pasado el tiempo, que esa

afirmacin qued grabada en mi ser profesional, propiciando valiosas consideraciones

sobre este proceso y simblicas acepciones, que ahora nos servir para establecer un

preciso marco conceptual de un problema histrico. No obstante, se hace necesario plasmar

de inmediato mi desacuerdo con el autor de esa frase, al no reconocer a estas lesiones como

un proceso de enfermedad, es decir de prdida de salud, cuando esta situacin es causa o

efecto de graves complicaciones en el terreno de la salud con riesgo evidente de perder la

vida. Quiz la intencionalidad del profesor Jimnez, fue destacar la condicin de accidente

y con ello evidenciar su evitabilidad, como la del resto de accidentes independientemente

de su origen y, adems circunscribirlo al espacio asistencial, al institucional, donde llama la

atencin, se hace claramente manifiesto. Durante aos y an hoy encontramos, menos en la

literatura cientfica y a menudo en documentos clnicos, la utilizacin del trmino lcera

por decbito para referirse a estas lesiones que aunque tradicional, es rechazable por

inexacto, dado que paradjicamente el decbito no es la posicin ms potencialmente

peligrosa en el desarrollo de estas heridas si se comparara con la posicin de sentado.

Tambin en el mbito profesional, trascendiendo a menudo al coloquial, se ha utilizado el

trmino de escara para referirse a todas las lesiones de esta familia etiolgica, cuando

entendemos solo debiera de usarse ante lesiones, independientemente de su causa, que

presenten ese tejido desvitalizado caracterstico y bien descrito por el concepto

dermatolgico. Popularmente son conocidas como llagas o enconos (cuando presentan

supuracin) y no es infrecuente que al referirse a stas, se complete su descripcin

sumndole algunos datos como la ubicacin de la lesin (sacro, nalgas, talones,), la

tipologa del que las padece (anciano, encamado, paraltico, enfermo terminal,), para

hacerla ms inteligible. En algunas otras lenguas oficiales de nuestro pas, como es el caso

del cataln, se refieren con ms precisin al trmino que nos ocupa hablando de nafres o los
castellanos viejos todava aluden al trmino encentarse para referirse al hecho de llagarse o

ulcerarse. Las lceras por presin en Gerontologa Dimensin epidemiolgica, econmica,

tica y legal 30 La denominacin de lcera por presin que se utiliza habitualmente en este

rea de investigacin y cuidados, tiene la virtud de anunciar con claridad meridiana el

mecanismo ltimo y principal, no nico, responsable de esta dolencia: la presin. Se

pueden definir las lceras por presin como reas de dao localizado en la piel y tejidos

subyacentes causado por la presin, la friccin, la cizalla o la combinacin de las mismas.

No obstante ante la controversia suscitada en los ltimos aos sobre la diferenciacin entre

lceras por presin y otras lesiones por incontinencia, y haber etiquetado a buen seguro e

inadecuadamente durante lustros como lceras por presin, procesos cuya mayor

responsabilidad etiolgica residira en el exceso de humedad ms que en las otras fuerzas

de ndole mecnico que actuaran como desencadenantes, tratar de poner un poco de luz al

tema.

http://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/39_pdf.pdf

BREVE CRNICA HISTRICA DEL CUIDADO DE LAS HERIDAS

La historia de la humanidad es una lucha del hombre contra los elementos, incluido el

mismo, de modo que esta supervivencia ha conllevado numerosas luchas contra su entorno,

con las consiguientes lesiones y heridas en su propia persona. Es por ello que desde la

aparicin del hombre hasta nuestros das los cuidados y curacin de lceras y heridas, ha

sido un tema muy debatido tanto desde el punto de vista prctico como cientfico.
 Ya desde el paleoltico exista preocupacin por los cuidados de las heridas, ya que desde

el punto de vista de la subsistencia, las heridas ocasionaban grandes impedimentos dentro

del grupo de pobladores de esa poca, que al ser nmadas, los heridos o lisiados suponan

una traba en los desplazamientos, retrasando la marcha del grupo y poniendo en peligro la

supervivencia del mismo, por las muchas rivalidades y luchas existentes entre las diferentes

tribus o por el ataque de bestias que habitaban en estos lugares.

Dibujo representando a hombres del Paleoltico

cortando el cuello a otro, con lo que ocasionaban

heridas que, o bien producan la muerte o

deban de cicatrizar.

Desde el primer momento la mujer asume la parte ms importante de la comunidad, tanto

en el orden biolgico, con su papel en la reproduccin y perpetuacin de la especie, como

en el orden social al asumir el Rol de los cuidados de nios, enfermos y heridos, adems del

mantenimiento del bien ms importante y preciado de la poca: mantener el fuego

encendido mientras el hombre se dedicaba a la caza y la proteccin del grupo o tribu.

 Posteriormente, el descubrimiento de la agricultura y el pastoreo lleva a que estas tribus

adopten el sedentarismo en el que se instaura el matriarcado, asumiendo la mujer las

funciones ms importantes, adems de la cabeza visible, como son los cuidados

puerperales, cuidados de enfermos o heridos, etc, que corresponderan a lo hoy podramos

llamar cuidados de Enfermera, adems del mantenimiento del fuego y la agricultura. Con

el sedentarismo el cuidado de las heridas pasa a tener una mayor importancia ya que el

herido no retrasa la marcha del grupo y no se le abandona si esto ocurre, sino que existe

tiempo para poder atenderle y cuidarle, puesto que el grupo no se desplaza.

La historia nos da muchas y variadas demostraciones de estos cuidados de las heridas,

donde tanto hechiceros, brujas, sacerdotes, etc, emplearon todas sus artes y conocimientos

en el cuidado de las heridas, empleando hierbas, emplastes, oraciones o sacrificios segn a

que cultura nos refiramos.

Existen referencias bibliogrficas en las que destacan prcticas de tipo ritual para la

curacin de las heridas, como la imposicin de manos, siendo numerosas las referencias del

Antiguo Testamento, en los libros de los profetas, Jeremas, Isaas, Ezequiel, etc.

Dentro de este elenco de demostraciones de la historia, existe en el trmino municipal de

Mogente (Valencia), un poblado ibrico del siglo V-IV a. de C., descubierto en 1909, en el

que adems de la famosa estatuilla de EL GUERRER DE MOIXENT existan restos

seos, de cermica, piedras, cobre, bronce, hierro, plomo y oro. Los estudios

antropolgicos efectuados de estos restos seos, vasijas y dems enseres, han demostrado el
gran inters y preocupacin que exista por la curacin de las heridas, que segn estos

estudios cursaban en forma de ulceraciones crnicas.

Figura de bronce encontrado en las

excavaciones del poblado ibrico y

smbolo emblemtico de la localidad

de Mogente.

En esta poca aproximadamente, destaca la figura de Hipcrates (Grecia, 460-370 a. de

C.) considerado como el padre de la teraputica, que desarroll multitud de conocimientos,

destacando los cuatro puntos que conforman el mtodo hipocrtico:

Observarlo todo.

Estudiar al paciente ms que a la enfermedad.

Hacer una evaluacin imparcial.

 Ayudar a la naturaleza.

Hipcrates. (Grecia) 460-370 a. de C.

Posteriormente, en los tratados de curacin de heridas por los rabes, ya hay amplitud de

datos que nos llevan a curaciones mediante creencias religiosas, pcimas, emplastes o

dietas, destacando la creacin de verdaderas farmacias, desvinculadas totalmente de la

medicina y de origen privado, que exportaron ms tarde por toda Europa, dedicadas a la

preparacin de estos productos.

Retablo del siglo XV representando una farmacia rabe.

 En el ao 1616, en Italia, Universidad de Ferrara, Cesare Magati, cirujano de la poca,

siente gran inters y preocupacin por la cicatrizacin de las heridas, creando escuela sobre

el cuidado de las mismas diciendo que: Es la naturaleza y no los medicamentos, lo que

cura las heridas.

Para afirmar esto, Magati se bas en estos dos principios:

1. La menor manipulacin o cambio de apsitos, disminuye la posibilidad de lesionar los

tejidos de granulacin.

2. Los tratamientos deben ser sencillos.

Cesare Magati fue totalmente un innovador, creando su propia escuela y el llamado

Mtodo Magati que fue muy importante y seguido durante los siglos XVII y XVIII. Se

basaba fundamentalmente en la cura oclusiva, puesto que pensaba que de este modo

protega la herida de la contaminacin ambiental. De este modo se crearon los cimientos

histricos ms importantes para el tratamiento moderno de las heridas en medio hmedo,

favoreciendo su cicatrizacin, medidas que posteriormente fueron adoptadas a partir del

siglo XIX.

El gran paso en la cicatrizacin de las heridas y lceras se da en el siglo actual, con el

gran desarrollo de la investigacin que permite un mejor conocimiento del proceso de

cicatrizacin, de los factores que la favorecen y los que la alteran.

 Retablo del Siglo XV. Mdico atendiendo a una

paciente dentro de uno de los primeros

hospitales, promovidos por Arnau de Vilanova.

Durante las dcadas de los aos 50 y 60, impera el criterio de que es bueno que las

heridas se sequen y formen costra. Gran error, ya que la costa es porosa y no mantiene la

humedad y temperatura adecuada, perjudicando de esta manera la cicatrizacin, debido a la

muerte de las clulas que emigran hacia el exterior.

 A principios de los 70 se empieza a ahondar en la investigacin para evaluar las ventajas

de la cicatrizacin de las heridas manteniendo un medio hmedo, que favorezca la

migracin celular desde las capas ms profundas hacia las ms externas y la reepitelizacin,

manteniendo una humedad y temperatura estable.

Los avances tecnolgicos nos llevan hacia los tratamiento en medios hmedos. As,

Odland en 1958 afirma que La cicatrizacin es ms rpida si la herida se mantiene intacta

y Winter en 1962 observ que: En un medio hmedo se favorece la epitelizacin. Lo

mismo informa Rovee en 1972: En este medio hmedo y sin costra se estimula la

migracin y se facilita la reepitelizacin.

La industria farmacutica empieza a investigar y trabajar para poder sacar al mercado

algn producto que favorezca estos medios para la cicatrizacin de las heridas, apareciendo

lo que se llam pelcula de poliuretano, realizndose las primeras experiencias de curas

hmedas, destacando la sensible disminucin del tiempo de cicatrizacin de las heridas.

Con la aparicin de los films de poliuretano o pelculas plsticas, se consiguieron grandes

ventajas como permitir la observacin de la evolucin y el mantenimiento de la humedad

en la lesin. Se avanz de gran manera en este momento frente a las curas tradicionales.

Sin embargo, estas innovaciones presentaban problemas de ndole prctico, ya que estas

pelculas plsticas carecan de capacidad absorbente, no reteniendo el exudado inflamatorio

y provocando maceracin en los bordes de la herida evitando de nuevo una buena

cicatrizacin. Debido a esto, los cambios deban ser frecuentes por las fugas del abundante
exudado y el consiguiente desprendimiento de los apsitos, no manteniendo unas

condiciones adecuadas para la cicatrizacin como se haba pretendido.

De nuevo la industria farmacutica se pone en marcha y desarrolla sustancias

hidroactivas y/o absorbentes que mantienen la humedad, controlan el volumen de exudado

y mejoran la evolucin de la cicatrizacin.

Es pues la industria farmacutica quien desarrolla el concepto de cura hmeda con

apsito hidrocoloide, respondiendo a las necesidades, tanto teraputicas como

profesionales, mejorando la calidad asistencial y mayor comodidad para el paciente. Este

apsito hidrocoloide, facilita el desbridamiento y la absorcin de exudado, estimula la

formacin de tejido de granulacin y favorece la epitelizacin.

Apsitos hidrocoloides y la composicin de sus capas.

En 1983, Ryan, en un estudio que realiza con apsitos hidrocoloides para la cicatrizacin

de heridas, afirma que: Durante las dos o tres semanas iniciales de tratamiento el apsito

parece particularmente cualificado en el desbridamiento de la lcera, especialmente del

tejido necrosado periulceral, con el resultado de la aparicin de tejido sano en los mrgenes

de la lesin.

Hasta tal punto es importante y necesaria la cura y cicatrizacin de heridas y lceras, que

en 1988 se crea en Decide, Inglaterra, el Instituto de Investigacin para la Cicatrizacin de

las Heridas, con el fin de profundizar en los mecanismos biolgicos de la cicatrizacin.

Las lceras requieren un gran cuidado por parte de enfermera, siendo en la mayora de

las situaciones, responsabilidad suya, ya que con unos adecuados conocimientos y haciendo

una valoracin de la posibilidad de factores de riesgos de cada paciente, se podra, en la

mayora de situaciones evitarlas.

La aportacin de cuidados tanto preventivos como curativos, requiere una gran

utilizacin de recursos humanos y materiales, si bien los costes econmicos que ocasionan

estn muy por debajo de los costes de hospitalizacin que genera un paciente ingresado por

estos motivo, con estancias ms prolongadas para su cura y cuidados.

Segn la OMS la forma de valorar la calidad asistencial de un Centro Hospitalario viene

dado por la cantidad de ulceraciones que se producen en pacientes hospitalizados con

riesgo de ulcerarse, ya sea por edad, sedentarismo o malnutricin.

Si la atencin que se presta es de buena calidad, no se llegar a tener gran nmero de

pacientes ulcerados ni pacientes con grandes ulceraciones y por lo tanto el tiempo invertido

para la cura o los cuidados ser menor.

 Es importante tener en cuenta que dada la multicausalidad de la aparicin de las lceras,

no solo debe asumir los cuidados el profesional de Enfermera, sino tambin deben

implicarse otros profesionales como, Mdicos, Trabajadores Sociales, Auxiliares de

Enfermera, ayuda domiciliaria, Voluntarios, etc. Con la adecuada coordinacin de los

mismos, se puede llegar al cuidado integral del paciente.

Tomando el modelo propuesto por Twuiff sobre la relacin de Enfermera con el cuidador

informal, llegamos a la conclusin de que estos pacientes se recuperan antes y tienen menor

nmero de incidencias, siempre que los profesionales aportemos a los cuidadores los

siguientes parmetros:

Educacin sanitaria.

Planificacin de los cuidados.

Apoyo y asesoramiento.

Los gestores econmicos hacen una evaluacin de la actividad, con relacin a los

recursos utilizados y su coste, se deben considerar en los modelos econmicos tanto los

costes directos (apsitos, tratamientos quirrgicos, etc) como tambin los indirectos,

relacionados con la calidad de vida del paciente, y medidas preventivas, lo que nos llevar a

alcanzar unos parmetros de xito exigibles, dentro de nuestros cuidados de enfermera.

 Por este motivo, el nivel de salud alcanzado por un paciente, ser el indicador del coste

enfermero y debemos ser valorados como un centro generador de calidad a un coste

razonable.

Es evidente que la falta de comunicacin, el desconocimiento de las actividades en los

distintos niveles de atencin, la descoordinacin en el mismo centro, la falta de protocolos

para afrontar las diferentes situaciones tanto preventivas como curativas, nos lleva al

distanciamiento de los profesionales y a veces hasta al mismo enfrentamiento. Es

fundamental por tanto activar la interrelacin de los profesionales mediante seminarios,

actividades docentes, desarrollo de protocolos, que debern ser validados por diferentes

profesionales con experiencia, a fin de alcanzar niveles de satisfaccin profesional y de este

modo beneficiar los cuidados de los pacientes.

http://www.enfervalencia.org/ei/anteriores/articles/rev58/artic11.htm