BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

SUBDIVISI HEMATOLOGI

IDENTITAS :

Nama : Rico Saputra

Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Bone
Dikirim : RSUD Bone
Diagnosa : Anemia Aplastik
Umur : 8 tahun
Lahir tanggal : 4-10-2005
Bangsa suku : Bugis
BBL : 2500 gr PB : Lupa
Cukup/ Kurang Bulan : Cukup Bulan
Di rumah RB RS : RS
Ditolong oleh : Dokter
Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT :
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita
KU : Pucat
AT : Diperhatikan sejak 6 hari SMRS. Batuk, lendir, dan sesak tidak ada. Mual , muntah tidak ada.
Anak malasmakan dan minum. Lemah dan lelah, Gelisah tidak ada. Jantung berdebar debar. Nyeri perut
tidak ada.
BAB: Biasa, Kuning
BAK: Lancar, kuning.
Riwayat dirawat di RSWS dengan D/ Anemia Aplastik
Berbalik : 5 Bulan Jalan Sendiri : 11 Bulan
Duduk : 5 Bulan Bicara : 7 Bulan
Berdiri : 10 Bulan Gigi pertama : 6 Bulan
Riwayat Alergi : (-)
MAKANAN : Nasi, Ikan, Sayur, telur
ASI: Tidak pernah Sampai Umur 1 Bulan
STATUS
BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU
IMUNISASI
BCG
Hep B
POLIO
DPT
Campak
HIB
Pneumokokus
 Varicella
Typhoid
Lain lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Cacar Varicela
Polio Gastro Enteritis
Difteri Febrile conv
Tetanus Hepatitis Inf
Pertusis Morbili
Tyhpoid Malaria
TBC
Lain lain
AYAH IBU
Nama : Muh. Khadavi Nama : Nurlina
Umur : 32 Tahun Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir: SMA

KESEHATAN
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Keluarga Lain : Sehat
Masuk Bagian Anak disini ke 2 kali
tanggal 17/10/2013 jam 15.50
Meninggal tanggal jam
Pulang tanggal jam
Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Dirawatselama - bulan - hari - jam

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Kulit : scar BCG (+) ,petekie(-)

Sex : Gigi : 22122122Caries : (-)
Umur : 8 Tahun 22122122
BB:18 kg Tenggorok: Hiperemis (-)
PB : 124cm Tonsil : T1 T1,hiperemis (-)
TD : 90/60mmHg
N : 108x/mnt Perut
P : 24x/mnt PP : datar ,ikut gerak napas.
S : 37,30C PK : Timpani (+)
PD : Peristaltik (+) kesan normal
KU: Sakit sedang/Gizi kurang/ Sadar, GCS15 PR : Massa tumor (-)
E4M6V5 Limpa : tidak teraba
Pucat : (+) Cyanosis : (-) Tonus: normal Hati : tidak teraba
Ikterus : (-) Turgor :Baik Edema: (-) Konsistensi :
Kepala :Mesocephal, normochepal Permukaan :
Muka : Simetris kiri=kanan Pinggir :
Rambut : Hitam , lurus, Sukar dicabut Nyeri tekan (-)

Ubun2 besar : Menutup (+) Kelenjar Limfa : teraba kelenjar cervicalis

Telinga : otore (-) perdarahan telinga (-) posterior d et s @2buah ukuran 0,5 cm x 0,5 cm.
OD : dalam batas normal Kelnjar submandibula s et d 2 buah ukuran 0,5 cm
Mata : Cekung (-), perdarahansub x 0,5 cm. Kelnjar inguinal d et s 2 buah ukuran
konjungtiva (-) 0,5 x 0,5 cm
Hidung : Rinorhe (-) Epistaksis(-) Alat kelamin : tidak ada kelainan
Bibir : kering (-) Anggota gerak : tidak ada kelainan
Lidah : Kotor (-) Wasting (+)
Sel. Mulut : Stomatitis (-) Tasbeh : (-)
Leher : Kaku kuduk (-) Col. Vertebralis : Gibbus (-) scoliosis(-)
Bentuk dada : Simetris kiri = kanan
KPR +/+Kesan BPR +/+Kesan
Jantung APR +/+normal TPR +/+ Normal
Ictus cordis : Tidak tampak
Batas kiri : Linea midklavikularis kiri Reflex Patologik : Babinski (-)
Batas kanan : Linea parasternalis kanan Lingkar Lengan Atas 14 cm
Batas atas : ICS III kiri atas Lingkar Kepala 50cm
Irama : BJ I/II murni reguler Lingkar Dada 56cm
Shuffle : Bising (-) Lingkar Perut 47cm
Thrill : (-)

Paru : RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

PP: Simetris kanan = kiri
PK: Sonor kanan = kiri
Batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru belakang kanan VTh X
Batas paru belakang kiri V Th XI
Anak laki laki , 8 tahun, masuk rumah sakit
dengan keluhan utaama pucat, diperhatikan sejak
Kurang lebih 6 hari sebelum masuk RS, batuk ada,
tidak ada lendir dan sesak, mual muntah tidak ada
, anak malas makan dan minum. Anak lemah dan
 lelah, gelisah tidak ada. Jantung berdebar
PD: BP : Vesikuler berdebar.
BT : Ronkhi -/- BAB : biasa, kuning
Wheezing -/- BAK : lancar, kesan cukup.
Riwayat dirawat dinRSWS dengan diagnose
Anemia aplastik.

Pemeriksaan Fisis
KU: Sakit sedang/Gizi kurang/ Sadar, GCS15
E4M6V5
Pucat : (+) Cyanosis : (-) Tonus: normal
Ikterus : (-) Turgor :Baik Edema: (-)
TD : 90/60mmHg
N : 108x/mnt
P : 24x/mnt
S : 37,30C
Teraba :
Kelenjar servicalis posterior (s) 2 buah ukuran 0,5
x 0,5 cm
Kelenjar servicalis posterior (d) 2 buah ukuran 0,5
x 0,5 cm
Kelenjar submandibula (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar submandibula (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar inguinalis (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm
Kelenjar inguinalis (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm

Iga gambang (+)

Paru : BP : Vesikuler
BT : Ronchi -/-
Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Hepar teraba icm BAC, konsistensi kenyal,
permukaan rata.
Tepi tumpul, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba
 Ekstremitas, wasting (+)
Manifestasi perdarahan spontan (+)
Peteki di badan, lengan kanan dan kiri,
Kaki kiri dan kanan
Hematom di dagu ukuran 3cm x 3 cm

Follow UP
17/10/2013 S: Demam kejang tidak ada. R/
Batuk lendir ada. IVFD Kaen3B 20 tpm
1
Muntah tidak ada. Ceftazidine 900 mg / 12 jam /
Anak malas makan dan minum. IV
1
BAB: biasa, kuning. Gentamisin 45 mg / 12 jam /
BAK: lancar, kuning. IV
Lemah ada, lelah dan gelisah tidaks ada. Sandimun (obat belum ada)
Jantung berdebar-debar tidak ada.
Nyeri perut tidak ada. Transfer Pnc 450 cc kec.20
O: Ku: Lemah tetes / menit
Trombosit 8 unit
T: 100/70mmHg P: 28x/menit
N: 110x/menit S: 37,2 C
Fase stabilisasi hr 1
Pucat(+), ikterus(-), stomatitis(-), limfadenopaty(-)
Iga gambang (-)
Energi (75) : 1575 kkal
Protein : 84 gram
Teraba : As. Folat : 1x1 mg
Kelenjar servicalis posterior (s) 2 buah ukuran 0,5 x Vit. C : 2x1 tab
0,5 cm Vit B Comp : 1x1 tab
Kelenjar servicalis posterior (d) 2 buah ukuran 0,5 F100 : 8x200 cc
x 0,5 cm (belum diberikan )
Kelenjar submandibula (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
Konsul gizi
cm
Kelenjar submandibula (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar inguinalis (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm
Kelenjar inguinalis (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm

Iga gambang (+)

Paru : BP : Vesikuler
BT : Ronchi -/-
 Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Hepar teraba icm BAC, konsistensi kenyal,
permukaan rata.
Tepi tumpul, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba

Ekstremitas, wasting (+)

Manifestasi perdarahan spontan (+)
Peteki di badan, lengan kanan dan kiri,
Kaki kiri dan kanan
Hematom di dagu ukuran 3cm x 3 cm
A : Anemia Aplastik
Gizi Buruk (m)
18/10/2013 S: Demam kejang tidak ada. R/
Batuk lendir ada. IVFD Kaen3B 20 tpm
2
Muntah tidak ada. Ceftazidine 900 mg / 12 jam /
Anak malas makan dan minum. IV
2
BAB: biasa, kuning. Gentamisin 45 mg / 12 jam /
BAK: lancar, kuning. IV
Lemah ada, lelah dan gelisah tidaks ada. Sandimun (obat belum ada)
Jantung berdebar-debar tidak ada.
Nyeri perut tidak ada. Rencana Transfer Pnc 185 cc
O: Ku: Lemah kec.20 tetes / menit
T: 100/70mmHg P: 20x/menit
Fase stabilisasi hr 1
N: 108x/menit S: 37,1 C
Pucat(+), ikterus(-), stomatitis(-), limfadenopaty(-)
Iga gambang (-)

Teraba :
Kelenjar servicalis posterior (s) 2 buah ukuran 0,5 x
0,5 cm
Kelenjar servicalis posterior (d) 2 buah ukuran 0,5
x 0,5 cm
Kelenjar submandibula (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar submandibula (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar inguinalis (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm
Kelenjar inguinalis (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm
 Iga gambang (+)
Paru : BP : Vesikuler
BT : Ronchi -/-
Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Hepar teraba icm BAC, konsistensi kenyal,
permukaan rata.
Tepi tumpul, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba

Ekstremitas, wasting (+)

Manifestasi perdarahan spontan (+)
Peteki di badan, lengan kanan dan kiri,
Kaki kiri dan kanan
Hematom di dagu ukuran 3cm x 3 cm
Skor nyeri vas : 2
A : Anemia Aplastik
Gizi Buruk (m)
19/10/2013 S: Demam kejang tidak ada. R/
Batuk lendir ada. IVFD Kaen3B 20 tpm
3
Muntah tidak ada. Ceftazidine 900 mg / 12 jam /
Anak malas makan dan minum. IV
3
BAB: biasa, kuning. Gentamisin 45 mg / 12 jam /
BAK: lancar, kuning. IV
Lemah ada, lelah dan gelisah tidaks ada. Sandimun (obat belum ada)
Jantung berdebar-debar tidak ada.
Nyeri perut tidak ada. Periksa darah rutin
O: Ku: Lemah Post transfusi
T: 100/70mmHg P: 20x/menit
N: 90x/menit S: 37 C
Pucat(+), ikterus(-), stomatitis(-), limfadenopaty(-)
Iga gambang (-)

Teraba :
Kelenjar servicalis posterior (s) 2 buah ukuran 0,5 x
0,5 cm
Kelenjar servicalis posterior (d) 2 buah ukuran 0,5
x 0,5 cm
Kelenjar submandibula (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
 cm
Kelenjar submandibula (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar inguinalis (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm
Kelenjar inguinalis (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm

Iga gambang (+)

Paru : BP : Vesikuler
BT : Ronchi -/-
Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Hepar teraba icm BAC, konsistensi kenyal,
permukaan rata.
Tepi tumpul, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba

Ekstremitas, wasting (+)

Manifestasi perdarahan spontan (+)
Peteki di badan, lengan kanan dan kiri,
Kaki kiri dan kanan
Hematom di dagu ukuran 3cm x 3 cm
Skor nyeri vas : 2
A : Anemia Aplastik
Gizi Buruk (m)
20/10/2013 S: Demam kejang tidak ada. R/
Batuk lendir ada. IVFD Kaen3B 20 tpm
3
Muntah tidak ada. Ceftazidine 300 mg / 12 jam /
Anak malas makan dan minum. IV
3
BAB: biasa, kuning. Gentamisin 30 mg / 12 jam /
BAK: lancar, kuning. IV
Lemah ada, lelah dan gelisah tidaks ada. Ambroxol 3x1 cth
Jantung berdebar-debar tidak ada. Makanan biasa 3x 225 kkal
Nyeri perut tidak ada. Fase rehabilitasi H -1
O: Ku: Lemah
T: 100/70mmHg P: 20x/menit
N: 90x/menit S: 36,8 C
Pucat(+), ikterus(-), stomatitis(-), limfadenopaty(-)
Iga gambang (-)

Teraba :
 Kelenjar servicalis posterior (s) 2 buah ukuran 0,5 x
0,5 cm
Kelenjar servicalis posterior (d) 2 buah ukuran 0,5
x 0,5 cm
Kelenjar submandibula (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar submandibula (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar inguinalis (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm
Kelenjar inguinalis (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm

Iga gambang (+)

Paru : BP : Vesikuler
BT : Ronchi -/-
Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Hepar teraba icm BAC, konsistensi kenyal,
permukaan rata.
Tepi tumpul, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba

Ekstremitas, wasting (+)

Manifestasi perdarahan spontan (+)
Peteki di badan, lengan kanan dan kiri,
Kaki kiri dan kanan
Hematom di dagu ukuran 3cm x 3 cm
Skor nyeri vas : 2
A : Anemia Aplastik
Gizi Buruk (m)
21/10/2013 S: Demam kejang tidak ada. R/
Batuk lendir ada. IVFD Kaen3B 20 tpm
4
Muntah tidak ada. Ceftazidine 300 mg / 12 jam /
Anak malas makan dan minum. IV
4
BAB: biasa, kuning. Gentamisin 30 mg / 12 jam /
BAK: lancar, kuning. IV
Lemah ada, lelah dan gelisah tidaks ada. Ambroxol 3x1 cth
Jantung berdebar-debar tidak ada. Makanan biasa 3x 225 kkal
Nyeri perut tidak ada. Fase rehabilitasi H -2
O: Ku: Lemah
T: 100/70mmHg P: 24x/menit
 N: 96x/menit S: 36,6 C
Pucat(+), ikterus(-), stomatitis(-), limfadenopaty(-)
Iga gambang (-)

Teraba :
Kelenjar servicalis posterior (s) 2 buah ukuran 0,5 x
0,5 cm
Kelenjar servicalis posterior (d) 2 buah ukuran 0,5
x 0,5 cm
Kelenjar submandibula (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar submandibula (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5
cm
Kelenjar inguinalis (s) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm
Kelenjar inguinalis (d) 2 buah ukuran 0,5 x 0,5 cm

Iga gambang (+)

Paru : BP : Vesikuler
BT : Ronchi -/-
Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Hepar teraba icm BAC, konsistensi kenyal,
permukaan rata.
Tepi tumpul, nyeri tekan (-)
Lien tidak teraba

Ekstremitas, wasting (+)

Manifestasi perdarahan spontan (+)
Peteki di badan, lengan kanan dan kiri,
Kaki kiri dan kanan
Hematom di dagu ukuran 3cm x 3 cm
Skor nyeri vas : 2
A : Anemia Aplastik
Gizi Buruk (m)
 Tanggal 13/10/13 15/10/13 Nilai normal
Konsistensi Lunak
Ingus -
Darah -
FEACES

Amoeba -
Lekosit -
Eritrosit -
Telur -
Telur cacing -
Parasite/bakteri -
Berat jenis 1.003-1.030
pH 4,8-7,8
Warna Kuning muda

Protein Negatif
Glukose Negatif
URINE

Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Urobilin 1:40 pos
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Blood Negatif
Leukosit -
Vitamin C
L.E.D Lk 0-10 mm/1jm
Pr 0-15 mm/1jm
H.B. Lk 13-16g%
Pr 12-14 gr%
Lekosit 5000-10.000/mm3
Lk 4,5-
Eritrosit 5,5juta/mm3
Pr 4,0-4,0/
Hematokrit Lk 40-48 %
Pr 37-43%
Trombosit
 Eosinofil 1-3%
Diferensiasi

Basofil 0-1%
Neutrophil 52-75%
Darah routine

Limfosit 2-80%
Monosit
MCV 100-112 m3
MCH 30-38 pg
Lain-lain

MCHC 32-36 g/dL

PT 10-14 detik
APTT 22-30 detik
Na 136-145
K 3,5-5,1
DARAHKIMIA

Kreatinin 0,5-1,5 mg%

Ureum 20-40 mg%
Prot-total 6,0-7,8%
Albumin 4,0-5,2%
Glob 1,3-2,7 g %

AGD:
PEMERIKSAAN kHUSUS

PH 7,35-7,43
PCO2
SO2
PO2 80-100mmHg
HCO3 22-26 mmol/L
ct O2
ct CO2
BE -2 s/d +2 mmol/L