NOVOSTI I AKTUALNOSTI

U KLINIKOJ
PSIHOFARMAKOLOGIJI

LATEST TRENDS IN CLINICAL Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje

PSYCHOPHARMACOLOGY
Disturbances of Sleep and Wakefulness
and Their Treatment
Danilo Hodoba
Kliniki odjel psihofiziologije
Psihijatrijska bolnica Vrape
10090 Zagreb, Bolnika cesta 32

Saetak Poremeaji spavanja i budnosti uestalou, Summary
etiologijom i klinikom slikom, kao i utjecajima na druga me-
dicinska stanja te nainima lijeenja, prelaze okvir nunog
poznavanja veine medicinskih strunjaka. Stoga su u radu
ukratko opisani najvaniji entiteti u sklopu medicine spava-
nja, prikazani po skupinama sukladno internacionalnoj klasi-
fikaciji kao: poremeaji uspavljivanja i odravanja spavanja s
glavnim predstavnicima nesanicom i RLS-om/PLM-om (Rest-
less Legs Syndrome i Periodic Leg Movements); poremeaji
odravanja budnosti ili hipersomnije s glavnim predstavnici-
ma narkolepsijom i apnejikim sindromom u spavanju;
poremeaji rasporeda budnost-spavanje s glavnim pred-
stavnicima Jet lagom kod promjena vremenskih zona i smjen-
skim radom te poremeaji spavanja povezani s pojedinim
stadijima spavanja i/ili parcijalnim buenjem (parasomnije) s
glavnim predstavnicima somnambulizmom, pavor nocturnu-
som i enuresis nocturnom. Istaknute su bitne etiopato-
genetske injenice povezane s poremeajima budnost-spa-
vanje, ukljuujui i nove spoznaje, to u nekim sluajevima
omoguuje kauzalni terapijski pristup. Principi farmakolokog
lijeenja obuhvatili su provjerena iskustva za indicirana sta-
nja od primjene BDZ receptorskih agonista i pojedinih antide-
presiva za nesanice do dopaminerginih agonista za
RLS/PLM, melatonina za poremeaje bioritma, modafinila za
lijeenje pospanosti i triciklikih antidepresiva za lijeenje
kataplektikih ataka kod narkolepsije. Principi nefarmako-
lokog lijeenja uputili su na kognitivno bihevioralne tehnike,
ekskluzivno djelotvornu primjenu CPAP-a kod opstruktivnog
apnejikog sindroma te moguu iskoristivost kronofarmako-
lokog pristupa u lijeenju nesanice. Terapija svjetlom
prikazana je kao metoda za resinkronizaciju poremeenog
bioritma, ali i kao protumjera za pospanost u nonom radu
smjenaa. Od drugih priznatih protumjera za pospanost
nonih smjenaa istaknuti su noni nap i vekaminska pia, a
upozoreno je i na optimalno vrijeme spavanja po danu nonih
smjenaa.
Disturbances of sleep and wakefulness by
their incidence, etiology and clinical features, as well as by
their influence on other medical conditions and ways of treat-
ment, surpass the frame of essential knowledge of the major-
ity of medical professionals. Thus, the most important enti-
ties within the sleep medicine are concisely presented in
groups according to the international classification as: distur-
bances of initiating and maintaining sleep with the main rep-
resentatives: insomnia, restless leg syndrome and periodic
leg movements (RLS and PLM); disorders in maintaining
wakefulness or hypersomnia with the main representatives:
narcolepsy and apnea syndrome in sleep; disturbances in
sleep-wake rhythm with representatives: Jet lag in crossing
time zones and shift work; and sleep disturbances connected
with particular phases of sleep and/or partial awakening
(parasomnia) represented by sleepwalking, sleep terror and
noctural enuresis. Accentuated are significant etiopatho-
genetic facts connected with sleep-wake disturbances, includ-
ing new data, what in some cases enables causal therapeu-
tic approach. The principles of pharmacological treatment
comprehend confirmed experiences for indicated states, from
the application of benzodiazepine receptor agonists and some
antidepressants for insomnia, to dopaminergic agonists for
RLS/PLM, melatonin for biorhythm disorders, modafilin for
treating sleepiness, and tricyclic antidepressants for treating
cataleptic attacks in narcolepsy. The principles of pharmaco-
logical treatment have led to cognitive behavioral techniques,
exclusively efficacious use of CPAP in obstructive sleep apnea
syndrome, as well as possible usability of chronopharmaco-
logical approach in treating insomnia. Light therapy is pre-
sented as a method of re-synchronization of a disturbed bio-
rhythm, but also as a counter-measure for sleepiness during
night shifts. Out of other accepted counter-measures for night
shift sleepiness, a night nap and vecaminic drinks are
stressed. The optimal time of sleep during the day in night
shift workers is discussed as well.

Kljune rijei: poremeaji spavanja i budnosti, lijeenje Key words: disturbances of sleep and wakefulness,
treatment

Spavanje je bioloka nunost. Sva iva bia spavaju, od
jednostaninih do najsloenijih. Dakako da za jedno-
stanine organizme ne moemo rei da spavaju u
doslovnome smislu, kao to za njih, ali i niz evolucijskih
ascendenata - jednostavnih tkivno ustrojenih organiza-
ma - ne moemo rei ni da su budni. Njihova je egzis-
tencija bioloki nesavrena, a varijabilnost njihove aktiv-
nosti stoga manje uoljiva. Ipak, svi organizmi podlijeu 193
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206

bioritmikim oscilacijama s izmjenama aktivnosti i mira,
to je uvelike povezano s temeljnim sinkronizatorom za
sveukupnu aktivnost ive tvari - rotacijom Zemlje i izmje-
nom dana i noi, ili izmjenom okolinskih prilika duljeg
trajanja kao to su promjene godinjih doba, gdje takvih
promjena ima. Postoji niz ritmova koji su krai ili znatno
krai od dnevno-nonih ciklusa. Za oligostanine orga-
nizme, ali i za organizme stanino-tkivne strukture u slo-
enim organskim sustavima, ovi krai ritmovi su vaniji
ili makar ei nego dnevno-noni. Ipak, dnevno-noni je u pojedinim istraivakim razdobljima bilo konkuretnih
ritam, koji ukupno traje oko 24 sata, temeljni je sinkro-
nizator, tj. davatelj vremena (Zeitgeber) svakoj biolo-
koj fluktuaciji. Znai, ovaj cirkadijarni ritam (circa dies -
oko dana) koji je uglavnom povezan s izmjenom dana i
noi, odreuje ponajprije alteraciju aktivnosti i odmora.
Kod ivotinja i ljudi no i dan su povezani s posve oitim,
a danas i egzaktno neurofizioloki dokumentiranim, fun-
damentalnim promjenama u funkcioniranju sredinjega
ivanog sustava tijekom spavanja i budnosti. Kod niih
ivotinja s nerazvijenim sredinjim ivanim sustavom
izmjene spavanja i budnosti nisu egzaktno dokazive. Ali
primjenom etolokih kriterija (etologija - znanost o pona-
anju) i kod njih su posve oita razdoblja smirivanja i
aktivnosti koja odgovaraju izmjenama spavanja i bud-
nosti, a sve je vrlo usklaeno s dnevno-nonom fluktua-
cijom svjetla i tame, i to i u okruju gdje je to jasno pri-
sutno i u okruju do kojeg ove promjene svjetla i tame
nejasno dopiru ili uope ne dopiru. Dakako da valja ista-
knuti da su se pojedine vrste razliito prilagodile u dnev-
no-nonim promjenama. Nekima je no povoljnije raz-
doblje za skrovitu ili grabeljivu vitalnu opskrbu, pa su po
noi aktivni, a danju miruju, i obrnuto. ovjek je predo-
dreen za aktivnost po danu.
Fiziologija spavanja i budnosti
Neurofizioloku osnovu spavanja i budnosti ine neuron-
ski sustavi suprotstavljenog i stoga meusobno isklju-
ivog aktiviteta. Neuronska tijela obih skupina neurona
smjetena su u tegmentumu ponsa ili razasuta po cije-
lome modanom deblu i diencefalonu. U tegmentumu
ponsa ova neuronska tijela grupirana su u neuroana-
tomski identificiranim zonama koje se meusobno pre-
sudno razlikuju po neurotransmiterskome biokemijskom
profilu. Neuronska mrea koja tvori opseno preteno
ascendentno neuronsko razgranjenje, to se sastoji od
heterogene populacije neurona srednje linije od produ-
ljene modine do mezencefalona i talamokortikalnih pro-
jekcija, a koja prima aferentni input od brojnih somatskih
i visceralnih sistema i alje ekscitatorne projekcije do
supkorteksa, ponajprije hipotalamusa i talamusa te ba-
zalnog telencefalona tvori aktivirajui retikularni sustav
ili ARAS (1, 2). Stimulacija ovog sustava ima za poslje-
dicu buenje, a lezija ovog sustava ima za posljedicu
pretjeranu pospanost ili komu. Usko povezani, zapravo
isprepleteni s ovim neuronskim sustavom budnosti jesu
serotoninergini neuroni medijalnog i dorzalnog ponsa,
koji i sa svojim autohtonim projekcijama dopiru i do tel-
encefalona i odgovorni su za ponaanje s jedne strane
194 te za poinjanje spavanja s druge. Instrumentalnom
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
destrukcijom ovih rafealnih neurona u ponsu ili bio-kemi-
jskim blokiranjem sinteze serotonina u njima uz prim-
jenu PCPA (Para Clor Phenil Alanina), postie se dugo-
trajna nemogunost spavanja. Treba odmah rei da
cjeloviti biokemijski slijed dogaaja nakon aktivacije 5-
HT-raphe neurona, to rezultira spavanjem, nije poznat.
Upoznate su samo neke karike, od kojih je opisan 5-HT
mehanizam vjerojatno na samom poetku (3). Hipno-
gena tvar na kraju tog lanca nije identificirana, premda
kandidata od polipeptidnih molekula, koje utrcane u
likvor ili ak i u krv uzrokuju pospanost kao to su argi-
nin - vazotocin, VIP - vazoaktivni intestinalni polipeptid,
DSIP - Delta Sleep Inducing Peptid (4), do dokazanih
neuroprijenosnika s elektivnim receptorskim mjestom
kao to je adenozin (5). U posljednje vrijeme pri poku-
aju da se objasni fiziologija spavanja, velika se
pozornost upuuje na potencijalni mehanizam protubud-
nosti, koji bi u ponekim situacijama presudno prouzroio
spavanje, a uvijek bi mu po mutualnome modelu isklju-
enja pridonosio. Ovaj se mehanizam svodi na stiava-
nje aktivnosti malih proteinskih neuroprijenosnika ore-
ksin/hipokretin, koji su aktivni u sustavu budnosti, pro-
duciraju se u neuronima lateralnog hipotalamusa, a gu-
sto inerviraju ekscitatorne aminergine neurone razbu-
ujueg sustava, i to na dokazanim receptorskim mjes-
tima (6). Na slian nain poticajno na ARAS djeluju i NA
neuroni iz LC-a (locus coeruleus). U lateralnim dijelovima
tegmentuma ponsa, preteno u gigantocelularnim neu-
ronskim jezgrama, nalaze se REM neuroni (7), koji su u
manjoj mjeri monoaminergini, a veinom su dominant-
no kolinergini; svojim neuronskim razgranjenjem izrav-
no ili neizravno inerviraju cijeli telencefalon i aktivni su,
a dri se i odgovorni, u REM spavanju. REM spavanje
otkriveno je 1953. (8, 9), predstavlja osobit oblik spa-
vanja, potpuno razliit od ortodoksnog spavanja o kojem
se do sada govorilo sinonimirajui sveukupno spavanje
s njim. Razlika izmeu REM i NREM spavanja tolika je
kao i razlika izmeu NREM spavanja i budnosti. Nije
stoga neobino to sveukupnu svoju egzistenciju temelj-
no razluujemo kao egzistenciju dok smo budni, dok
spavamo u NREM-u i dok spavamo u REM-u. Za REM je
vezana desinkronizacija modane aktivnosti u EEG-u,
koja vie slii nekim oblicima te aktivnosti u budnome
stanju ili posve povrnom spavanju, dok je prag podraa-
ja jednako ili gotovo jednako visok kao i u dubokom
sporovalnom spavanju (SWS - Slow Wave Sleep). Stoga
je ovaj oblik spavanja u REM-u nazvan i paradoksalnim
spavanjem. U ovom obliku spavanja, dakle u paradok-
salnom ili REM spavanju se sanja. ak u 80% buenja
iz REM-a deklarira se neki san, dok je kod buenja iz
NREM-a san prilina rijetkost. Nasuprot Freudovoj psi-
hoanalitikoj teoriji, po kojoj je sanjanje kraljevski put do
nesvjesnog (the royal road to unconscious) i po kojoj
su svi snovi engramirani, ali veinom potisnuti u nesvje-
sno (10), Hobsonova je teorija po kojoj su snovi iz REM-
a, a to znai i velika veina sveukupnog sanjanja,
posljedica sluajne aktivacije dijelova kore mozga u
REM-u, stoga su ti snovi sadrajno anarhini, fragmentira-
no piktoralni i bizarni upravo zbog randomizirajue i eratine
aktivacije, koja potjee od telencefalinog razgranjenja

REM neurona iz modanoga debla (11, 12). Nepamenje
snova iz REM-a posljedica je inhibiranog mehanizma za
engramiranje bilo kakvih kognitivnih sadraja u spava-
nju, napose u REM-u. Tek kratkotrajno buenje nakon
sanjanja omoguuje pamenje pojedinog sna.
Zakljuno treba rei da specijalizirani neuroni za spa-
vanje i budnost djeluju posredstvom sporih neurotrans-
miterskih sustava, kao uostalom i svi drugi neuroni ci-
ljanog uinka. To znai da neovisno da li se radi o mo-
noaminerginim, acetilkolinerinim ili peptinerginim
neuronima, u njihovu neurotransmiterskom djelovanju
posreduju sloeni mehanizmi u postsinaptikom neu-
ronskom procesu, ukljuujui G protein i tzv. drugi glas-
nik, a ovisno o tome da li je aktivan mehanizam spa-
vanja ili mehanizam budnosti, ovi neuroni utjeu na
inhibicijski GABA-ergiki ili ekscitacijski glutaminergiki
neurotransmiterski sustav. Ovaj u cijelom mozgu raspro-
stranjen neurotransmiterski sustav zasnovan na djelo-
vanju GABA-e ili glutamata, izaziva ili influks klornih neg-
ativnih iona u ivanu stanicu s hiperpolariziranom,
dakle nepodraljivom membranom, ili se zbog influksa
pozitivnih natrijevih i kalcijevih iona posredovanog glu-
tamatom dogaa depolarizacija stanine membrane s
hiperpodraljivou. Ovakva oscilacija neuronske podra-
ljivosti ini osnovu svih modanih funkcija s konzekven-
cijom prevage jednog ili drugog od opozitnih svojstava
pojedinih neurona, specijaliziranih neuronskih skupina
ili pretenog neuronskog resursa. Spavanje i budnost
fizioloki su ekstremi ove inhibicijsko-ekscitacijske rav-
notee u mozgu, a koma i epileptiki paroksizmi pato-
loki su ekstremi tog istog, u harmoniziranom ekvilibriju
neprestanog bioelektrinog neuronskog procesa.
Uloga biolokog sata u reguliranju
budnosti i spavanja
Kako to da normirano spavamo po noi, veinom u
jednakom trajanju u slinoj dobi i u jednako vrijeme u
istim podnebljima? Otkrie SCN-a (suprachiasmatic
nuclei) ili suprahijazmatine skupine stanica u prednjem
hipotalamusu (13, 14) daje odgovor na to pitanje. Ove
stanice bazino usklauju budnost i spavanje s danom i
noi. Njihov je glavni aferentni put retino-suprahijaz-
matski trakt, koji funkcionira ak i neovisno o sposob-
nosti vida, iako je intaktnost dijelova retine bitna za pre-
ciznost ove funkcionalnosti. No postoje i neki drugi
receptorski sustavi za svjetlo, koji su manje osjetljivi i
manje dokumentirano povezani sa suprahijazmatskim
jezgrama. Dugo se govori o parijetosuprahijazmatskom
traktu i spekulira o rudimentarnim receptorima parije-
talnog oka. Znanstvenu javnost pobudilo je nedavno
otkrie o fotosenzibilnoj reakciji poplitealnih jama (15).
Eferentne veze SCN-a nisu egzaktno upoznate, premda
se ini vrlo plauzibilnom bar jedna od njih, a to je SCN-
pinealni put. U pinealnoj se lijezdi izluuje melatonin.
Nedugo nakon otkria (16) nazvan je hormonom spava-
nja. Pokazuje recipronost u izluivanju s dnevnim svjet-
lom, pa se melatonin najjae izluuje po noi, pri emu
korelira s porastom tenje za spavanjem, a inverzivno
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
korelira s tjelesnom temperaturom. Melatonin je odgov-
oran i za sezonsko ponaanje ivotinja. Kao lijek za spa-
vanje nije se pokazao djelotvornim, osim u sluajevima
poremeaja spavanja povezanim s desinkronizacijom
biolokih ritmova kod promjene vremenskih zona ili
smjenskog rada. Pa i u ovim stanjima djelotvornost mu
je podbacila spram oekivanja. Ponajbolji mu je uinak
kod sleep advanced sindroma starih i sleep delayed
sindroma mladih osoba. Efektorni utjecaji supra-
hijazmatskih jezgara s mehanizmima budnosti i spavan-
ja svojevrsni su pace maker budnosti i spavanja i gen-
ski su odreeni (17). Fenotipska ekspresija ovih jo nei-
dentificiranih gena za bioloke ritmove nije posve stabil-
na, vrlo je podlona okolinskim modifikacijama. Najbolji
primjer za okolinsku modifikaciju za priroenu ekspresiju
izmjenjivaa dispozicije za spavanje i budnost jest
injenica da je ljudima svojstvena sinkronizacija stabilnih
izmjena budnosti i spavanja u 25-satnim, a ne u 24-sat-
nim ciklusima. Nono aktivnim ivotinjama svoj-stvena je
izmjenjivost budnosti i spavanja u ritmovima kraim od
24 sata. To sve pokazuju eksperimenti s tzv. free run-
ning ritmom, kada se ivotinje ili ljudi uklone od
uobiajenih davatelja vremena kroz dan i no. Stoga je
uistinu opravdano govoriti da je endogeni ritam budnost-
spavanje cirkadijarni, oko dana, a ne dijarni dnevni
ritam. Prilagodba na 24-satni georitam okolinski je uvje-
tovana smjenom dana i noi.
Struktura spavanja
Ubrzo nakon Bergerova otkria EEG-a 1928. (18), cje-
lononi elektroencefalogram omoguio je uvid u struktu-
ru spavanja. Kasnih 1930-ih Harvey, Hobart i Davis
postavljaju EEG obrazac spavanja. Nakon to su Aze-
rinsky i Kleitman 1953. otkrili REM, Dement i Kleitman
su 1957. opisali stadije i cikluse spavanja (19). Ovu
strukturu spavanja prihvaamo i danas, standardizirajui
pojedine stadije spavanja po meunarodno prihvaenim
pravilima Rechtschaffena i Kalesa iz 1968. (20). Teme-
ljem poligrafskih kriterija zasnovanih na polisomnograf-
skom snimanju koje sadrava najmanje 1-2 odvoda za
EEG (raspored elektroda A2-C3 i O2-A1) jednog submen-
talno postavljenog EMG odvoda, dva EOG (elektrooku-
lograma) s epikantalnim, supraorbitalnim i infraorbital-
nim razmjetajem elektroda, spavanje ocjenjujemo u
ovisnosti o koliini sporih valova u EEG-u, specifinim
grafoelementima ortodoksnog spavanja kao to su
vretena spavanja i K-kompleksi, zatim temeljem tonusa
muskulature te prisutnosti ili odsutnosti brzih onih
pokreta (REM - Rapid Eye Movements). Razluujemo I. i
II. fazu u povrnom spavanju, III. i IV. fazu u dubokom
spavanju te REM. Dominantna razlika izmeu povrnog i
dubokog spavanja je u tome to je u dubokom spavanju
izrazito usporenje modanog ritma s visokovoltanim
delta-valovima frekvencije 0,5-3,5 Hz. Zbog toga se
duboko spavanje kod ljudi naziva i sporovalno spavanje,
tj. SWS (Slow Wave Sleep). Kod ivotinja pojmom
sporovalnog spavanja obuhvaaju se svi oblici NREM
spavanja, bez distinkcije za dubinu, za razliku od desinkro-
niziranog, paradoksalnog ili REM spavanja. REM spavanje 195
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206

kod ljudi obiljeeno je desinkroniziranom modanom
aktivnou, koja spektrom frekvencija ponajprije odgo-
vara fazi I/II povrnog spavanja. U REM-u nema miinog
tonusa zbog neizostavne paralize sveg popre-
noprugastog miija osim vanjskih onih miia i in-
terkostalnih respiratornih miia. Potonja miina para-
liza i brzi oni pokreti koji se javljaju u klasterima temelj-
no su obiljeje REM-a. K-kompleksi kao visokovoltani
bifazini valovi i verteksni potencijali kao otri mono-
fazini iljci iznad centralnih regija vide se u fazi II, a
vretena spavanja kao nizovi vretenastih alfoidnih valova
frekvencije 12-14 Hz i trajanja 0,5-1 s vide se u fazama
II i III. U REM-u nikada nema vretena spavanja. U REM-u
nema nikakvih bihemisferalno sinkronih aktivnosti ni
fiziolokih ni patolokih. Ovo posljednje posljedica je
inaktivacije corpus callosuma, to je takoer jedna od
osebujnih fiziolokih posljedica REM-a.
Nono spavanje je oscilirajueg vigiliteta, to podrazu-
mijeva fluktuaciju dubine s izmjenama pojedinih faza
spavanja organiziranih u cikluse. Cikluse omeuju dvije
razmaknute REM epizode. U prosjeku ciklusi traju oko
90 minuta. S tom estoom se, znai, opetovano javlja
i REM, koji je u poetku kratak, a zatim sve dulji te je
pred jutro najdulji. U prvoj treini noi dominira duboko
spavanje. U drugoj treini podjednako je zastupljeno du-
boko, povrno i REM spavanje, a u treoj treini gotovo
se iskljuivo izmjenjuju povrno spavanje i REM u prib-
lino podjednakom udjelu. Raspored none strukture
spavanja odreuje bioloki sinkronizator u suprahijaz-
matskoj jezgri (SCN). Stare osobe imaju tendenciju po-
maka sveukupnog spavanja prema naprijed, tj. tendiraju
sleep advanced phase pa rano lijeu naveer i rano se
bude izjutra. Nasuprot tomu, mlade osobe imaju tenden-
ciju odgaanja spavanja, tj. naginju sleep delayed pha-
se s kasnim lijeganjem naveer i pospanou izjutra.
Odrasle osobe prosjeno spavaju 7,5-8 sati svake noi
s oko 30% dubokog spavanja, 20-25% REM spavanja i
40-45% povrnog spavanja. Nakon potpune deprivacije
spavanja redoslijed nadoknaivanja je takav da se prvo
ispava esencijalno spavanje (core sleep), i to prije
duboki stadiji pa REM. Povrno spavanje, koje neki nazi-
vaju i optional sleep, nadoknauje se posljednje. De-
privacija povrnog spavanja moe potrajati dugo, za raz-
liku od deprivacije dubokog spavanja i REM-a, ali pogre-
no je vjerovati da je ta, veinom kumulativna deprivacija
povrnog spavanja, bez posljedica na psihomotorike
performance, raspoloenje i opu tjelesnu vitalnost.
Dnevna budnost
Koliko god endogeni ritam iz SCN-a odreuje raspored
nonog spavanja i njegovu strukturu, tako isto odreuje
i dnevni raspon budnosti s promjenjivom razinom njezine
kvalitete i spremnosti na fazno pojaanje budnosti, to
nazivamo alertnou. Intenzitet budnosti u prijepodnev-
nim satima najvei je oko dva sata nakon jutarnjeg bu-
enja, to je najee oko osam sati izjutra. Visoka ra-
zina budnosti odrava se tijekom cijelog prijepodneva, a
196 u ranim poslijepodnevnim satima izmeu 14 i 16 sati
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
dolazi do naglog pada budnosti s osjeajem pospanosti
ili tromosti. Ovo je najpovoljnije razdoblje za poslijepod-
nevno spavanje ili nap, a u nekim podnebljima letargina
tromost u to vrijeme posve je socijalno prihvatljiva. Na-
kon 16 sati poslijepodne kvaliteta budnosti se pobolja-
va i najviu razinu postie rano naveer izmeu 19 i 21
sat. Slijedi postupna pospanost, koja se u sluaju zapri-
jeenog spavanja preko noi pojaava s odmakom noi
i najizrazitija je pred jutro izmeu 6 i 7 sati. Nema sve-
opeg konsenzusa kada treba spavati u sluaju profe-
sionalne izloenosti nonoj budnosti. Sigurno je da spa-
vanje neposredno nakon none smjene, tj. prijepodne
nije optimalan izbor, jer se tada spava u vrijeme kada bi-
oloki ritam odreuje visoki profil vigiliteta, pa je u tim
uvjetima tee dosegnuti duboko spavanje. Sve je vie
suglasnosti da spavanje nakon none smjene treba od-
goditi, poeti ga pred prirodni dnevni pad vigiliteta rano
poslijepodne, a zavriti ga oko veernjeg porasta vigi-
liteta, to se veinom i poklapa s odlaskom u iduu
nonu smjenu.
Poremeaji spavanja
Kao i kod svake relativno mlade medicinske discipline
tako su i u medicini spavanja akumulirane mnoge znan-
stvene i praktine spoznaje koje tu disciplinu nairoko i
detaljno predstavljaju, no to je veinom zanimljivo samo
uem krugu poznavatelja. Sistematizacija ovih opirnih
znanja o spavanju i poremeajima spavanja i budnosti
vodi detaljnim klasifikacijama, koje, kada bi u svakoj pri-
godi bile isticane, vie izazivaju odbojnost i previd nego
to pridonose usvajanju novog znanja. Stoga je dobro
kloniti se suhoparnih detalja i ograniiti se na pregledni
prikaz najvanijih poremeaja budnosti i spavanja, po-
najee sindroma i posve rijetkih nozolokih entiteta.
Osnovna podjela poremeaja spavanja i budnosti je ova:
I. Poremeaji uspavljivanja i odravanja spavanja - glav-
ni predstavnik su nesanice. U poremeaj uspavljiva-
nja i odravanja spavanja spadaju i stanja prouzro-
ena periodinim pokretima ekstremiteta (PLM -
Periodic Leg Movements) i nemirne noge u spavanju
(Restless Legs Syndrome), to je est, ljeiv i stoga
praktinomedicinski vaan poremeaj.
II. Poremeaj odravanja dnevne budnosti - glavni pred-
stavnik su hipersomnije zbog smetnji disanja u spa-
vanju i narkolepsija.
III. Poremeaji rasporeda budnost-spavanje s glavnim
predstavnikom Jet lag sindromom, tj. sindromom
zaostajanja za mlanjakom, kod brzih promjena
vremenskih zona te poremeajem budnosti i spa-
vanja zbog smjenskog rada.
IV. Poremeaji spavanja povezani s pojedinim stadijima
spavanja i/ili djelominim buenjem s glavnim pred-
stavnicima parasomnijama, to ukljuuje somnam-
bulizam ili mjesearenje, pavor nocturnus ili noni
strah i nono mokrenje.

Od ostalih disfunkcija povezanih sa spavanjem treba is-
taknuti none more, epileptike napadaje povezane sa
spavanjem, bruksizam (kripanje zubima) povezan sa
spavanjem, noni oblik klasterske glavobolje, gastroezo-
fagealni refluks povezan sa spavanjem i nonu paralizu.
Nesanica
To je subjektivna tekoa uspavljivanja, odravanja spa-
vanja, doivljaj loe kvalitete spavanja ili nedovoljnog
spavanja, sve unato dobrim uvjetima za spavanje. Ob-
jektivizirana nesanica, tj. insomnijski sindrom podrazu-
mijeva gornje subjektivne tekoe, specifinu kliniku
sliku s dnevnim umorom i pospanou, smetnjama kon-
centracije i nestabilnim raspoloenjem na jednoj strani
te s podlonosti infekciji, kostobolji, eluanom kataru
pa i vrijedu eluca, kao i drugim kroninim bolestima ti-
hog tijeka. Da bi se postavila dijagnoza nesanice, treba
iskljuiti imbenike koji realno ometaju spavanje, prim-
jerice nonu buku, pregrijanost prostora za spavanje, lo
leaj.
Epidemiologija
U SAD-u, Europi i Australiji uestalost nesanice je 10-
49%. Tea kronina nesanica ima uestalost 10-20%, a
vrlo teka nesanica javlja se u 3-9% ope populacije. Od
nesanice ee pate ene i starije osobe.
Diferencijalna dijagnoza nesanice:
a) sekundarna (simptomatska) nesanica zbog drugih
razloga
zbog psihijatrijskih poremeaja
zbog tjelesnih/neurolokih bolesti
zbog medikacije ili adikcije
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
b) nesanica u sklopu drugih poremeaja spavanja
zbog apneje u spavanju
zbog restless legs sindroma i/ili Periodic Limb
Movements (PLM) tj. zbog sindroma nemirnih nogu
ili periodinih nevoljnih pokreta svih ekstremiteta
zbog poremea cirkadijarnog ritma
c) primarna nesanica (psihofizioloka, idiopatska, fami-
lijarna).
Simptomatska nesanica zbog psihijatrijskih stanja u
prvom redu prati afektivne poremeaje: maniju, depresi-
ju i distimiju, esta je kod anksioznih stanja - generali-
ziranog anksioznog poremeaja, paninog poremeaja,
opsesivno-kompulzivnog poremeaja i posttraumatskog
stresnog poremeaja, zatim kod raznih oblika ovisnosti.
Od tjelesno/neurolokih stanja nesanica se najee
javlja kod: artritisa i drugih kroninih bolnih sindroma,
kongestivne srane bolesti, cerebrovaskularnih bolesti,
plune bolesti, renalne insuficijencije, Parkinsonove
bolesti, gastroezofagealnog refluksa, demencija i hiper-
tiroidizma.
Od farmakolokih tvari nesanicu mogu prouzroiti stimu-
latori SS-a, beta-blokatori, bronhodilatatori, kortikoste-
roidi, kofein, dekongestivi, stimulirajui antidepresivi, ti-
roidni hormon, nikotin.
Dijagnoza nesanice
Postavlja se temeljem anamneze, heteropodataka
(bedpartner), specijaliziranih upitnika, dnevnika bud-
nost-spavanje, aktigrafije i polisomnografije.
Polisomnografija po noi (slika 1) i po danu (MSLT - Mul-
tiple Sleep Latency Test) egzaktni su naini potvrivanja
ili opovrgavanja anamneze, daju uvid u kvalitetu nonog
spavanja i/ili eventualnu dnevnu pospanost. Kad god se
potvrdi dnevna pospanost, moemo biti sigurni da sa
Slika 1. Hipnogram (struktura i organizacija
nonog spavanja) kod pacijenta s tekim
oblikom nesanice. Upadljiva je fragmenti-
ranost spavanja s puno none budnosti, kao
i nemogunost postizanja dubokih stadija
spavanja i REM-a. Poligrafske derivacije
pokazuju este promjene poloaja tijela i
micanje ekstremiteta.
Nalaz je dobiven rutinskom polisomnograf-
skom metodom s automatskom obradom
podataka uz vizualnu korekciju u Centru
za poremeaje spavanja Klinikog odjela
psihofiziologije PB Vrape.
197
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206

spavanjem neto nije u redu. Kad nesanicu prati pospa-
nost preko dana taj poremeaj treba shvatiti ozbiljno.
Terapija nesanice
Simptomatska nesanica lijei se uzrono kad je to mo-
gue. Ako se uzronim lijeenjem ne moe poboljati ne-
sanica, postupak je kao i kod primarne insomnije, tj.
principi lijeenja su tada i za simptomatsku i za primar-
nu nesanicu jednaki.
Lijeenje nesanice je nemedikamentno i medikamentno.
Svakako treba poeti s jednostavnijim nemedikament-
nim tehnikama, a ako one same ne daju rezultate, treba
ih kombinirati s medikacijom.
Osnovni bihevioralni model u lijeenju nesanice svodi se
na: ograniavanje boravka u krevetu, uspostavljanje re-
gularnog jutarnjeg ustajanja neovisno o tome kako se
prospavala prethodna no, izbjegavanje dnevnog spa-
vanja, odlazak na poinak naveer samo kada se javi
pospanost, ostanak u krevetu naveer i po noi samo
dok se osjea pospanost. Ako se kod lijeganja u krevet
ne zaspi za nekoliko minuta, treba ustati i ponovno se
vratiti u krevet kod idueg osjeaja pospanosti, to valja
ponavljati koliko god je potrebno tijekom iste noi. Sva-
kako se moraju izbjei stimulativna pia: kava, aj i
Cola. Ova su pia dopustiva tek u ranim poslijepodnev-
nim satima. Alkohol naveer takoer treba izbjei, a tje-
lesni zamor zavriti 4-6 sati prije spavanja, budui da
toliko vremena treba da se tjelesna temperatura povi-
ena miinim radom normalizira. Tjelesna temperatura
i spremnost za spavanje u recipronom su odnosu. Isto
je i s izluivanjem melatonina po noi i tjelesnom tem-
peraturom, to drugim rijeima znai da je razina mela-
tonina u pozitivnoj korelaciji sa spremnosti za spavanje.
Umjeren fiziki napor u pravo vrijeme poboljava spavanje.
Kad jednostavne bihevioralne preporuke ne pomau, a
zakazala je i pravilna primjena lijekova za spavanje, indi-
cirane su druge, kompliciranije nemedikamentne meto-
de: kognitivno-bihevioralna tehnika, relaksacijske tehni-
ke, kronoterapija, terapija svjetlom.
Kronoterapija podrazumijeva aktigrafsko i polisomno-
grafsko identificiranje najpogodnijeg vremena za spava-
nje i iskoritavanje toga razdoblja za relaksacijsku
tehniku i pravodobnu primjenu lijekova za spavanje. Te-
rapija svjetlom pomae kod sindroma preuranjenog ili
odgoenog spavanja, djelotvornija je jutarnja primjena u
oba sluaja, uz izloenost dvosatnu svjetlu kojemu je
optimalna jaina oko 1100 luksa.
Farmakoloko lijeenje nesanice
Za razumno farmakoloko lijeenje nesanice danas su
iskoristive tri skupine lijekova:
a) agonisti benzodiazepinskih (BDZ) receptora,
b) antidepresivi sa sedativno-hipnotskim svojstvima,
c) melatonin.
198
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
Samo u nudi, znai bezizlaznoj situaciji, kada su ovi lijeko-
vi zakazali, moe se prolazno pokuati s nekim antihista-
minikom ili antipsihotikom te pojedinim antiepilepticima.
Agonisti benzodiazepinskih receptora u
lijeenju nesanice
Ovi lijekovi razvrstavaju se u dvije skupine: benzodiaze-
pinska skupina, tj. lijekovi benzodiazepinske strukture i
nebenzodiazepinska skupina, tj. lijekovi koji nemaju ben-
zodiazepinsku strukturu, premda djeluju na benzodi-
azepinske receptore. BDZ receptori su: GABAa, ligandni
receptori inhibitornih svojstava jer djeluju na klorni iono-
forni kompleks. Razlikujemo tip 1 i tip 2 ovih receptora.
Na tip 2 djeluju BDZ agonisti benzodiazepinske struk-
ture, a na tip 1 BDZ agonisti nebenzodiazepinske struk-
ture. Svi agonisti BDZ receptora koji djeluju na GABAa
receptorskom kompleksu (GABAb receptori nisu poveza-
ni s BDZ receptorskom agonistinom farmakologijom)
imaju hipnotska, anksiolitika, antikonvulzivna i miore-
laksantna svojstva, no s tim da je tip 1 BDZ receptorskih
agonista specifiniji za hipnotski uinak jer su mu osta-
la djelovanja manje izraena, pa su stoga i nuspojave
koje prate BDZ receptorske agoniste benzodiazepinske
strukture slabije. To znai da BDZ receptorski agonisti
tip 1 imaju znatno manje izraenu sedaciju, miinu
hipotoniju, antegradnu amneziju to uobiajeno prati
BDZ receptorske agoniste tipa 2, tj. lijekove benzodiaze-
pinske strukture. No i lijekovi benzodiazepinske struktu-
re koji djeluju na BDZ receptorske agoniste tip 2
povoljni su za lijeenje nesanice ako se brzo resorbiraju,
ako su umjereno kratkog poluvremena eliminacije, ako
nemaju aktivnog metabolita i ako se relativno malo veu
na proteine plazme. U ovome farmakokinetskom pogle-
du postoje znatne razlike meu pojedinim predstavnici-
ma benzodiazepina. Peroralna resorpcija podjednako im
je dobra. U farmakodinamikom smislu razlike meu po-
jedinim predstavnicima ove skupine lijekova nisu upad-
ljive, iako neki od njih imaju bolji afinitet za BDZ recep-
tore u korteksu i modanom deblu, a drugi za BDZ recep-
tore na periferiji i na BDZ receptore na glija-stanicama
(klonazepam). Lorazepam i oksazepam ine se ponaj-
boljim predstavnicima benzodiazepinskih hipnotika.
Flurazepam, koji se primarno deklarira kao hipnotik, ima
predugo poluvrijeme eliminacije, a triazolam prekratko.
Optimalna hipnotska doza za lorazepam je 1-2,5 mg, za
oksazepam 10-20 mg, za flurazepam 15-30 mg i za tri-
azolam 0,5-1 mg. Diazepam, a osobito nitrazepam, zbog
aktivnih metabolita i vrlo dugotrajne eliminacije s T/2
duim od 100 sati, nisu preporuljivi za lijeenje insom-
nije. Svi spomenuti benzodiazepini izazivaju toleranciju,
a u manjoj mjeri i naviku. To je razlog za njihovu vre-
menski ogranienu primjenu. Drugi razlog za ogranienu
ili, ako je nuno davati ih na dulji rok, diskontinuiranu
primjenu ovih hipnotika jest njihovo svojstvo da skrauju
trajanje dubokog spavanja i REM-a, pa unato brzu

uspavljivanju, poboljanu kontinuitetu spavanja i produ-
ljenu trajanju sveukupnog spavanja ovi lijekovi remete
strukturu spavanja, zbog ega ono gubi restitutivna svoj-
stva makar i uz subjektivni dojam dobro prospavanih
noi. Tip 1 BDZ receptorskih agonista, tj. lijekovi neben-
zodiazepinske strukture koji djeluju na BDZ receptore,
zolpidem i zaleplon, farmakodinamiki gledano imaju po-
voljniji ciljano hipnotski uinak, a supresija dubokih
stadija spavanja i REM-a kod ovih lijekova je manje
izraena nego kod tipa 2 BDZ receptorskih agonista.
Kod tipa 1 BDZ receptorskih agonista zaleplon je kraeg
poluvremena eliminacije nego zolpidem, kojemu je, iako
u prosjeku dvostruko vea nego zaleplonu, brza elimi-
nacija takoer katkad manjkavost ako insomnija nije is-
kljuivo povezana s tekoama uspavljivanja pa je hip-
notik potreban samo za poinjanje spavanja (zaleplon
T/2 = 1 h, doza 5-20 mg; zolpidem T/2 1,5-2,4 h, doza
5-10 mg).
Veina recentnih izvjea o hipnoticima istie kompara-
tivne prednosti zolpidema.
Indikacija za primjenu BDZ receptorskih agonista u hip-
notske svrhe jesu svi oblici primarnih insomnija, od psi-
hofizioloki uvjetovanih do idiopatskih, zatim akutna
insomnija zbog vanjskih uzroka i insomnija zbog tjeles-
nih ili psihijatrijskih bolesti, insomnija zbog restless
legs sindroma ili PLM (ako zakae kauzalna terapija),
pa insomnija zbog cirkadijarnih poremeaja. U svakom
sluaju ove lijekove treba davati diskontinuirano s tjed-
nim pauzama nakon tri, a najvie etiri tjedna kontinu-
irane primjene. Ako se radi o samo jednoj epizodi insom-
nije, s pretpostavkom da bi lijek trebalo eliminirati na-
kon dvovotjednog ili trotjednog davanja, valja predvidjeti
postepenu eliminaciju tijekom 10-14 dana s progresiv-
nim produljivanjem izostanka lijeka, ili eliminaciju snie-
njem doze za pola tijekom tri-etiri dana. Kada pacijent
ne moe podnijeti razdoblje bez hipnotika, diskontinu-
irani, dugotrajni tretman treba olakati tako da se u vri-
jeme pauze za BDZ receptorski agonistini hipnotik pri-
mijeni antidepresiv s povoljnim hipnotskim svojstvima.
Antidepresivi u lijeenju nesanice
Svi psihotropni lijekovi sedativnih svojstava mogu djelo-
vati i kao hipnotik ako se primijene naveer kada bio-
loki ritam odreuje prirodnu tenju za spavanjem.
Nasuprot tomu, kronobioloki utjecaj u prvom e redu
hipnotiku umanjiti djelotvornost u prijepodnevnoj ili
ranoveernjoj primjeni, pa e neki BDZ receptorski ago-
nisti, u prvom redu lijekovi benzodiazepinske strukture
koji nemaju jak inicijalni uinak, u dnevno vrijeme
visokog tonusa budnosti djelovati kao umirujui lijek, a
ne kao hipnotik. To se odnosi i na, u hipnotskome smis-
lu povoljne benzodiazepine, oksazepam (Praxiten 15,
PLIVA) i lorazepam, koji su ve prethodno istaknuti.
Antidepresivi sedativnih ili makar nestimulativnih svoj-
stava mogu se primijeniti kao odlini hipnotici ako je
poremeaj spavanja u nekoj mjeri povezan s depresi-
jom. Zatim, mogu posluiti kao alternativni lijekovi u
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
Tablica 1. Prikaz djelovanja skupine triciklikih antidepresiva i
SSRI, kao i pojedinih antidepresiva novije generacije na
spavanje (21)
Antidepresivi Kontinuitet Duboko REM
spavanja spavanje (SWS) spavanje
Tricikliki do do
SSRI do do do
venlafaksin
trazodon do do
(nefazodon)
bupropion do
Legenda: nema promjena poveanje smanjenje
sluajevima kada treba prekinuti BDZ receptorski agonist
hipnotik na neko vrijeme. Konano, mogu se istodobno
primijeniti s benzodiazepinskim receptorskim agonistima
kratka djelovanja za odravanje spavanja. U cjelini
gledano, svi antidepresivi koji su preporuljivi kao hip-
notici imaju manje izraeno svojstvo za naviku i u manjoj
mjeri suprimiraju duboko spavanje nego hipnotici iz
skupine BDZ receptorskih agonista benzodiazepinske
strukture. Izmeu brojnih skupina antidepresiva od MAO
inhibitora, preko triciklikih, tetraciklikih i cikliki
atipinih lijekova, do fluoksetina i drugih SSRI ascende-
nata koji su se razvili kasnije od fluoksetina, posebno je
vrijedno istaknuti doksepin i trazodon (nefazodon) kao
lijekove dobrog uinka na spavanje. Dok se trazodon jo
nije pojavio, uinak doksepina na spavanje bio je
evaluiran kao vrlo povoljan. Pojava trazodona promaknu-
la je taj antidepresiv kao prvi izbor s obrazloenjem da
ima od svih lijekova koji se primjenjuju za lijeenje
poremeaja spavanja ponajbolji omjer hipnotske
djelotvornosti i ouvanja strukture spavanja. Danas ovaj
eufemizam za trazodon poneto opada, budui da su tzv.
metaanalize o hipnotskom djelovanju trazodona pokazale
da su dobri rezultati o njemu kao lijeku za spavanje za-
snovani na relativno malim uzorcima. Taj podatak nikako
ne govori neto loe o trazodonu, ali je usmjerio i pogled
unatrag, pa se doksepinu ponovno daje mjesto koje po
miljenju autora nije trebao ni izgubiti kada je u pitanju
njegova uinkovitost na spavanje. Brojni antidepresivi
mogu biti primijenjeni kao hipnotici u skladu s ve
istaknutim indikacijskim razlozima. Najvaniji od ovih
lijekova s povoljnim uinkom na spavanje osim spomenu-
tih su kod triciklikih antidepresiva: amitriptilin,
imipramin i trimipramin, a kod SSRI: fluoksetin, sertralin,
fluvoksamin, paroksetin i citaloprom. Potonji SSRI lijekovi
imaju relativno slab hipnotski uinak, ak mogu i
razbuivati, ali mogu i poboljati spavanje. Uvijek se
namee pitanje nije li djelovanje ovih lijekova na spava-
nje posljedica njihova primarnog antidepresivnog uinka.
199
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206

Elektivna hipnogena svojstva triciklikih antidepresiva i
antidepresiva SSRI skupine te pojedinih ciljano somno-
loki evoluiranih lijekova antidepresivnih svojstava
prikazana su na tablici 1 (21).
Melatonin
Nasuprot oekivanju kod otkria korelacije izluivanja
melatonina s odmakom noi i supresije izluivanja preko
dana, melatonin se nije pokazao kao neprijeporno
djelotvoran hipnotik. Ipak, u ciljanim sluajevima moe
se primijeniti kao lijek izbora za spavanje. To su ove
situacije:
kada je druga hipnotska medikacija zakazala
kod starijih osoba
u sluaju kontraindikacije za BDZ receptorske ago-
niste ili antidepresive
kod poremeaja cirkadijarnog ritma s nesanicom u
konvencionalno vrijeme.
U sluajevima kada je u pitanju poremeaj spavanja
povezan s poremeajem biolokog ritma, melatonin se
najbolje pokazao u sleep advanced sindromu s poma-
kom faze spavanja prema ranim veernjim satima i s
ranim jutarnjim buenjem, te kod sleep delayed sin-
droma sa suprotnim pomakom ciklusa spavanja prema
kasnom nonom uspavljivanju i kasnom jutarnjem bu-
enju. Prvi je poremeaj svojstven starim osobama i u
ovom sluaju melatonin se primjenjuje u kasno poslije-
podne ili naveer. Drugi poremeaj, tj. sleep delayed
sindrom svojstven je mladim osobama, a melatonin se
u tom poremeaju spavanja primjenjuje ujutro. Meha-
nizam djelovanja melatonina nije poznat. Vjeruje se da
on djeluje posredstvom melatoninskih receptora u SCN-
u u hipotalamusu blokirajui signal za budnost. Mela-
tonin se primjenjuje u dozi 0,1-10 mg, poluvrijeme (T/2)
mu je 0,5-3 sata, ali je mogua i produljena eliminacija.
Najvanije nuspojave su mu potencijalne, relativno su
rijetke. To su: vazokonstrikcija s moguim kardiovasku-
larnim posljedicama, sedacija i neki nepovoljni repro-
duktivni uinci.
Ostali lijekovi
Antipsihotici fenotijazinskog reda alifatskog lanca odre-
da imaju sedativno svojstvo, u veernoj primjeni mogu u
individualno prilagoenoj dozi prolazno posluiti kao hip-
notici po cijenu poznatih nuspojava, koje su u nepsi-
hotinih bolesnika obino jae izraene. Kod novih anti-
psihotika povoljan uinak na spavanje pokazao je olan-
zapin, ne toliko u smislu olakavanja spavanja koliko
kao lijek koji relativno povoljno djeluje na strukturu spa-
vanja u sluajevima kada je ona poremeena.
Neki antiepileptici kao to su gabapentin i tiagabin iz-
dvajaju se kao lijekovi s iskoristivim hipnotskim
uinkom. Na samom poetku evaluacije hipnotskog
uinka je i antiepileptik topiramat.
200
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
U prekomorskoj uporabi je za lijeenje nesanice i dife-
nilhidramid, blokator H1-receptora u bazalnom telence-
falonu, preoptikoj areji i hipotalamusu. Budui da ovaj
lijek ima i druga farmakodinamika svojstva kao to su
blokiranje kolinerginih, serotoninerginih i adrener-
ginih receptora, nuspojave su mu prilino brojne.
Mnogi ljudi naginju uporabi tzv. biljnih preparata za spa-
vanje. Do sada je polisomnografski pouzdano evaluiran
uinak valerijane, koja u veernjoj dozi 400-900 mg ima
povoljan uinak na spavanje.
Sindrom nemirnih nogu i
periodini pokreti nogu
Ovo su esti uzroci nesanice. Radi se o neugodnim sta-
njima, koja se osobito teko podnose u sluajevima
Restless Legs (RLS). RLS - nemirne noge obiljeava neiz-
driva potreba pokretanja nogu. Pokreti su malih ampli-
tuda, javljaju se u svim poloajima, katkad ih prate
grevi potkoljenica i parestezije, a potreba za pokretima
pojaava se kod fiksacije i, obrnuto, olakava kod rea-
lizacije. Nemirne noge pokazuju jaku dnevno-nonu fluk-
tuaciju u intenzitetu i najjae su naveer. Zbog toga paci-
jenti ne mogu zaspati, ali se i bude nakon to zaspe. Ovi
pokreti prestaju u REM-u. Sindrom nemirnih nogu moe
se javiti ve u djejoj dobi, kada pokazuje jasnu famili-
jarnost. Prevalencija raste s dobi, pa se u dobnoj skupi-
ni 30-70 godina RLS javlja kod 10% populacije, a u dobi
iznad 80 godina kod 19% populacije. RLS i PLM (Period-
ic Leg/Limb Movements) mogu biti simptomatska poja-
va kod renalne insuficijencije, deficita eljeza, a prolazno
se vide u trudnoi. Diferencijalno-dijagnostiki za rest-
less legs sindrom je na prvom mjestu akatizija, zatim
periferna neuropatija, konverzivni poremeaji i drug
seeking syndrome kod ovisnika. Razlikovanje od aka-
tizije je najtee. Meutim, RLS nepovezan je s uziman-
jem blokatora dopaminerginih receptora, a pokazuje i
jaku cirkadijarnu varijaciju, ega kod akatizije nema.
PLM ili Periodic Leg Movements razlikuje se od RLS po
tome to su amplitude kretnja nogama vee, pokreti su
stereotipizirani i veinom pojedinani, a partner u kreve-
tu ih opisuje kao povremene udarce nogom koje pacijent
ne moe kontrolirati. 60-90% pacijenata s RLS-om ima i
PLM, a kod veine onih koji imaju samo PLM kasnije se
razvije i RLS. Dijagnoza se egzaktno postavlja aplikaci-
jom EMG-a za n. tibialis anterior u sklopu dnevne i none
poligrafije.
Funkcionalni magnetnorezonantni imaging (fMRI) poka-
zuje aktivaciju u modanom deblu u 70%, u nucleus ru-
beru i cerebelumu u 80% i u talamusu u 50% suajeva
za vrijeme nemirnih nogu zbog RLS.
Lijeenje
RLS i PLM se odlino lijee dopaminerginim agonistima
(miracle effectiveness). Primjenjuju se pramipeksol
0.25-1.00 mg; ropinorol 0.25-2.00 mg; pergolid 0.1-0.5

mg. L-dopa ima prolazni uinak. Gabapentin moe pri-
donijeti lijeenju, a morfijski agonisti dolaze u obzir sa-
mo kod iznimno tekih i tvrdokornih stanja. Za nesanicu
se u ovim stanjima daju BDZ receptorski agonisti.
Poremeaji spavanja s ekscesivnom
dnevnom pospanou
Narkolepsija
To je bolest spavanja ili bolest odravanja budnosti. Od
ove bolesti boluje oko 1:2000 populacije u SAD-u. Kod
nas je broj oboljelih od narkolepsije nepoznat. Svugdje
po svijetu mnogi oboljeli od lakeg oblika ove bolesti
ostaju nedijagnosticirani.
Neurobiologija ove bolesti je disregulacija u ascendent-
nom aktivacijskom sustavu. Ovaj sustav sastoji se od
mree neuronskih sistema razliite biokemijske pripad-
nosti: kolinerginih, noradrenerginih, serotoninerginih,
histaminerginih i oreksin/hipokretin peptiderginih neu-
rona, koji u stalnoj meusobnoj ravnotei inhibicije i eks-
citacije odravaju budnost i spavanje te kontrolirano i
programirano reguliraju prijelaze iz jednog stanja u
drugo. Upravo nagla i nekontrolirana prevaga jednog od
specifinih sistema vigiliteta temeljni je problem kod
narkolepsije. Ovu bolest, osim nagle i nekontrolirane
pospanosti, obiljeava i protruzija pojedinih komponena-
ta REM spavanja u budnost, to rezultira specifinim
simptomima narkolepsije. Kod treine oboljelih genski
je faktor glavni uzrok ekspresije bolesti, a u ak 90%
oboljelih dokaziv je HLA DQB10602 alel naspram 25%
ovog alela u normalnoj populaciji. Kako bolest zahvaa
razliite neuronske sustave ukljuene u proces budnos-
ti i spavanja, ija su tijela razmjetena uzdu cijelog
modanog debla i diencefalona, simptomatska narko-
lepsija moe biti posljedica tumora, traume, infekcije,
vaskularnih inzulta u svim navedenim regijama, ali
napose ondje gdje oreksin/hipokretinski neuroni, koji su
glavni stabilizator budnosti i spavanja (6), imaju presu-
dan utjecaj - u stranjem hipotalamusu, mezencefalonu
i ponsu.
Klinika slika narkolepsije
Kod narkolepsije razlikujemo glavne i akcesorne simp-
tome. Glavni simptomi ine tzv. narkoleptiku tetradu i
to su:
1. Imperativne atake spavanja, tj. naleti neizdrive po-
spanosti koja potraje 10-15 minuta, nakon ega se
pacijent budi osvjeen, ali se stanje patoloke po-
spanosti ponavlja tijekom dana. Ovaj simptom tetra-
de javlja se u 100% oboljelih.
2. Katapleksija - asovit gubitak miinog tonusa s kle-
canjem koljena, ispadanjem predmeta iz ruku pa i
atonikim padovima. Ovaj simptom se javlja u oko
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
70% oboljelih i moe biti izazvan emocionalnim uz-
buenjima, ee radosnim nego tunim.
3. Paraliza spavanja se javlja u 20-30% oboljelih, neu-
godan je osjeaj potpune oduzetosti tijekom nonih
buenja.
4. Hipnagogne halucinacije takoer se javljaju u 20-
30% oboljelih, a opisuju se kao slikovito sanjanje u
relaksiranoj budnosti prije uspavljivanja.
Svi simptomi narkoleptike tetrade javljaju se u samo
10% sluajeva. Tri od etiri ovih simptoma tetrade po-
sljedica su patoloke protruzije pojedinih komponenata
REM-a: prolazna paraliza miia kod katapleksije i kod
none paralize te prodor snova u budnost kod hipnagog-
nih halucinacija.
Akcesorni simptomi narkolepsije su varijabilno prisutni.
Najee se radi o emocionalnoj preosjetljivosti osoba
koje su u ponaanju tople i pomalo sjetne, zatim esto
se javlja nesanica, i to s obiljejima smetnja odravanja
kontinuiteta nonog spavanja, a javlja se i pretilost kao,
po estoi, trei akcesorni narkoleptiki simptom.
Bolest veinom poinje u adolescenciji.
Dijagnoza narkolepsije
Uz kliniku sliku, za dijagnozu narkolepsije presudna su
polisomnografska snimanja, i dnevna i nona. Patogno-
monina je pojava inicijalnog REM-a, tj. REM-a koji usli-
jedi unutar 15 minuta nakon poetka spavanja (normal-
na REM latencija je oko 90 minuta). Poinjanje spavanja
s REM-om, osim u ranoj dojenakoj dobi ili kod selek-
tivne REM deprivacije, uvijek je patoloki znak. Ovaj je
znak presudan za dijagnozu narkolepsije, kada se poli-
grafskim snimanjima preko dana (MSLT - Multiple Sleep
Latency Test) potvrdi i patoloka dnevna pospanost.
Lijeenje narkolepsije
Za imperativno spavanje preko dana daju se vekamini:
deksamfetamin 5-30 mg/dan, metilfenidat 10-20
mg/dan. Ovi su lijekovi podloni zloporabi kod ovisnika i
pod strogom su kontrolom. Uinkovitost kod narkolepsi-
je im je varijabilna, a kod bolesnika se razvija toleranci-
ja. Posljednjih godina dobar se rezultat postie moda-
finilom. Lijek takoer ima vekaminska svojstva, no jed-
nostavnije je dozae i ne iscrpljuje mu se djelotvornost,
s manje je nuspojava. Uobiajena dnevna doza je 200-
400 mg. Kod nas modafinil nije registriran, a budui da
takoer podlijee dodatnoj kontroli propisivanja, pacijen-
ti ga u inozemstvu teko dobivaju.
Za katapleksiju rabe se tricikliki antidepresivi (amitrip-
tilin, imipramin, klomipramin), fluoksetin i gama-hidroksi-
butirat. Amitriptilin u dozi 25-75 mg na dan pokazao se
najuinkovitijim. Ovaj se lijek kod pacijenata koji ga dugo
uzimaju i kod kojih su kataplektike atake prestale ne
smije naglo obustaviti jer to moe izazvati kataplektiki
status. Amitriptilin i drugi od prethodno navedenih tricikli-
kih antidepresiva korisni su i za lijeenje paralize spavanja 201
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206

i hipnagognih halucinacija, iako se u nekim izvjeima
navodi da za ove poremeaje tretman nije ni potreban.
Prema iskustvu autora ovog rada, paraliza spavanja se
teko podnosi i pacijenti s teim oblikom ovog
poremeaja tragaju za lijekom koji e im pomoi. Za izoli-
ranu paralizu spavanja, u jednom sluaju kada se radilo
o tekom i tvrdokornom obliku, neprijeporni uinak
postignut je topiramatom. Topiramat se prema iskustvu
autora pokazao dobrim i za lijeenje epilepsije kod paci-
jenata s narkolepsijom. Osim to je veina drugih
antiepileptika dodatno pogoravala pospanost, kod ovih
pacijenata topiramat je imao ak suprotan uinak sub-
jektivnog poboljanja alertnosti, premda nije djelovao na
fizioloku pospanost, koja je prema pokazateljima u
MSLT-u i uz topiramat bila gotovo nepromijenjena.
Sindrom apneja u spavanju
Apneja se definira kao prestanak strujanja zraka u res-
piratornom sustavu dulje od 10 sekunda. Pritom je
desaturacija kisika na periferiji varijabilna, no svakako
vea od 4%. Smanjenje strujanja zraka za 50% s desa-
turacijom kisika do 4% u trajanju vie od 10 sekunda je
hipopneja. O patolokim apnejama govori se kada ih je
vie od pet u jednom satu (Indeks apneje - AI >5) ili ako
je zbroj apneja i hipopneja u jednom satu vei od deset
(Indeks apneje-hipopneje - AHI ili Respirator Disturbance
Index - RDI >10). Normalno u jednom satu moe se imati
manje od pet apneja ili manje od deset svih gornjih
poremeaja disanja u spavanju.
Apnejiki sindrom moe biti opstruktivni, centralni i mije-
ani. U odrasloj populaciji opstruktivni apnejiki sindrom
(OSAS - Obstructive Sleep Apnea Syndrome) mnogo je
ei od centralnog apnejikog sindroma. Ovaj opstruk-
tivni sindrom izrazito pretee kod mukaraca, prevalen-
cija mu raste s dobi, vaan faktor rizika je debljina. Ra-
una se da je do 5% odrasle muke populacije
pogoeno OSAS-om, a specifino lijeenje nuno je za
oko 1% ope populacije. U osnovi patofiziologije ovog
stanja je kolaps gornjeg respiratornog puta u spavanju
za vrijeme inspirija, najee u regiji iza mekog nepca i
uvule, ali i distalniji kolaps gornjega respiratornog puta
je mogu. Brojne su strukture, fizioloke i patoloke, u
podlozi opstruktivnog apnejikog sindroma. Najvanije
je, meutim, zakazivanje dilatatornih miia gornjeg
farinksa, u prvom planu m. genioglosus. Zakazuje tako-
er neuromuskularna kontrola u spavanju, normalno po-
ticana negativnim tlakom u respiratornom putu za vri-
jeme inspirija. U podlozi centralno uvjetovanog
apnejikog sindroma u spavanju kod steenih stanja pre-
sudna je neregularnost respiratornog podraaja kod
opstruktivnog apnejikog sindroma sa slabljenjem
automatizma disanja i refleksa za disanje. Primarno
uvjetovan centralni apnejiki sindrom kod odraslih znat-
no je rjei od opstruktivnog i mijeanog apnejikog sin-
droma u spavanju, a patofizioloki je nerazjanjen. U
ovom sluaju zakazuje viestruka centralna kontrola dis-
anja, koja je kortikalna, supkortikalna i bulbarna, s tim
202 to treba imati u vidu da i lezija kortikospinalnog trakta
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
i ventrospinalnog puta, kao i lezija cervikalnog donjeg
motornog neurona moe imati za posljedicu centralni
oblik apnejikog sindroma koji se pojaava u spavanju.
Ipak, temeljno pitanje centralne kontrole automatizma
disanja iz modanog debla jo je nerazjanjeno.
Klinika slika opstruktivnog apnejikog
sindroma u spavanju
Slabljenje disanja kod opstruktivnog apnejikog sindro-
ma progresivno je s dubinom spavanja ili s pojavom
REM-a. Uz opu miinu relaksaciju koja umanjuje i to-
nus gornjega respiratornog puta, zakazuje i dilatacijska
aktivnost relevantnih faringalnih miia. Respiratorni po-
kreti s opim nemirom pojaani su zbog pokuaja da se
prodie, a spavanje je zbog toga obiljeeno estim
razbuivanjem i/ili nemogunou postizanja dubokih
stadija i REM-a. Dnevna pospanost varijabilnog stupnja
dominantan je simptom, uz to kognitivno funkcioniranje
je oslabljeno, psihomotorike sposobnosti, napose brzi-
na reakcije, usporeni su. Ovi pacijenti zbog pospanosti i
usporenih reakcija uvjetovanih nonim apnejikim sin-
dromom izazivaju prometne nesree 4-7 puta ee od
dobno/spolno odgovarajue populacije. Kardiovaskular-
ne posljedice OSAS-a neizostavno prate trajenje apne-
jikog sindroma. Najizraenije od ovih posljedica su bra-
diaritmije, hipertenzija, javljaju se miokardijalni infarkti,
pulmonalna hipertenzija, a rizik od modanog udara je
takoer povean. Najei uzroci smrti kod oboljelih od
OSAS-a su kardiopulmonalne prirode.
Dijagnoza opstruktivnog apnejikog
sindroma
Tipina klinika slika s pospanou, debljinom i nonim
hrkanjem esto je dovoljna da se postavi dijagnoza
OSAS-a. No, presudna je polisomnografija. Ovom me-
todom po noi se pokazuje tipino poremeeno nono
spavanje: nema dubokih stadija i REM-a ili su ovi oblici
restitutivnog spavanja jako skraeni. Mnogo je nonih
buenja, mnogo je polisomnografskih artefakata zbog
nemirnog spavanja. Poligrafske derivacije pokazuju
apneje varijabilnog trajanja s prekidom struje zraka una-
to respiratornim pokretima. Ovo prati desaturacija kisi-
ka na periferiji razliitog stupnja, a srana frekvencija je
vrlo nestabilna (slika 2). MSLT pokazuje jaku dnevnu
pospanost, a to potvruje i subjektivni dojam u ocjen-
skim ljestvicama.
Lijeenje opstruktivnog apnejikog sindroma
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure - metoda je
izbora za lijeenje opstruktivnog apnejikog sindroma.
Specifian uinak ove metode na OSAS ustanovljen je
1980-ih (22) i od tada se ivot ovih bolesnika potpuno
normalizira, osim to je potrebno naviknuti se na redovito
spavanje s maskom, koja katkad izaziva odbojnost, na-
pose u poetku tretmana. Princip je metode da pacijent

udie sobni zrak, koji uz pomo aparata struji pod
tlakom 6-15 milibara, to nije neugodno. Neugodu moe
priiniti samo pritisak nosne maske dok se na njega
bolesnika ne privikne. Ne zna se toan mehanizam
izvanredne djelotvornosti CPAP-a, no vjerojatno se radi o
kombiniranom utjecaju neutralizacije negativnog tlaka u
dinom putu kod inspirija i djelovanja na refleks disan-
ja. Rezultati lijeenja su dojmljivi, normalizira se nona
oksigenacija, posve stabilizira srana frekvencija, a po-
spanost preko dana s vremenom nestaje. Slika speci-
finog psihoorganskog stanja apnejiara takoer se
poboljava, i zbog opeg porasta dnevne alertnosti, i
zbog normalizacije none oksigenacije. Ova je metoda
pokazala da je psihoorganitet apnejiara, koji uvelike
pokazuje specifinu kliniku sliku, primjer reverzibilnog
modanog sindroma, makar i u sluajevima kada se psi-
hijatrijska simptomatika doimala kroninom.
Poboljanju lijeenja opstruktivnih apneja u spavanju pri-
donosi i prilagodba poloaja spavanja s izbjegavanjem
lenog, redukcija tjelesne teine, izbjegavanje nikotina i
alkohola (osobito piva) naveer i izbjegavanje hipnotika.
Od ostalih oblika lijeenja apnejikog sindroma, koji tek
katkad mogu samostalno zadovoljiti, a ee se kom-
biniraju s primjenom CPAP-a, treba istaknuti kirurki tret-
man, u prvom redu uvuloplastiku, uvulofaringoplastiku i
mandibularnu resekciju u posebnim sluajevima mikro-
gnacije. Primjenjuju se i radiofrekventna redukcija palati-
nalnog tkiva i razliite dentalne procedure.
Lijeenje centralnih apneja u spavanju
CPAP je u ovim sluajevima posve ograniena uinka,
premda ga vrijedi primijeniti, napose kod sumnje da je
posrijedi centralno uvjetovan apnejiki sindrom kombini-
ran s opstruktivnim. U ovim sluajevima CPAP s dva
tlaka, tzv. bilevel, daje bolje rezultate nego CPAP s jed-
nim tlakom (monolevel). Od lijekova se za centralnu
apneju primjenjuju oni to stimuliraju ventilaciju: aceta-
zolamid, teofilin, doksaprim i progesteron.
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
Slika 2. Hipnogram (struktura i organizacija
nonog spavanja) kod bolesnika s osrednje
izraenim opstruktivnim apnejikim sin-
dromom u spavanju (OSAS). Vidljiva je
gotovo potpuna supresija dubokog spavanja,
umjerena supresija REM-a. Poligrafske
derivacije pokazale su esta buenja,
izraeno hrkanje, este apneje praene desa-
turacijom O2. Tipino je da bolesnik izbje-
gava leni poloaj u krevetu.
Nalaz je dobiven rutinskom polisomnograf-
skom metodom s automatskom obradom
podataka uz vizualnu korekciju u Centru
za poremeaje spavanja Klinikog odjela
psihofiziologije PB Vrape.
Poremeaji rasporeda (ritma)
budnost-spavanje
Problem odravanja regularnog ritma spavanja u nono vri-
jeme iroko je rasprostranjen. Forsirano uvjetovana
desinkronizacija biolokih ritmova dogodi se kod naglih
promjena vremenskih zona (Jet lag) ili zbog profesionalne
izloenosti smjenskom radu po noi, a endogeno uvjeto-
vana neusklaenost tenja za spavanjem u nono vrijeme
vidi se kod pomaka faze spavanja unaprijed kod starih
osoba (sleep advance) ili kod odgoenog spavanja
mladih (sleep delayed). Endogeno usklaivanje svih
biolokih dnevno-nonih ritmova, a napose najoitijeg
meu njima - spavanja i budnosti - poinje nakon estog
mjeseca ivota. Neposredno nakon roenja u velikoj se
mjeri prenosi majina dispozicija za bioloke ritmove, no
ta priroena ritminost brzo se gubi. Od prvih znakova
sinkronizacije spavanja i budnosti s danom i noi u sed-
mom mjesecu, ova se sinkronizacija s vremenom
poboljava i u adultnoj dobi je posve stabilna. U starosti
ponovno dolazi do lake ili tee desinkronizacije ritma bud-
nosti i spavanja s izmjenama dana i noi. Kao to je ve
prethodno istaknuto, suprahijazmatske jezgre prednjeg
hipotalamusa (SCN) imaju presudnu vanost za
usklaivanje svih biolokih ritmova, a melatonin iz epifize
ima ulogu jednog od znaajnih efektora koji usklauje spa-
vanje s nonim razdobljem. U starosti, a pone to ve i u
involuciji, pinealna lijezda funkcionalno slabi, nerijetko
posve propada i kalcificira, pa je nestabilnost budnosti i
spavanja spram dana i noi razumljivija. U demenciji sta-
rih osoba ova je nestabilnost jo izraenija, to govori da
su i drugi cerebralni procesi, a ne samo epifiza i mela-
tonin, funkcionalno odgovorni za usklaenje endogenog
ritma s vanjskim davateljima vremena (Zeitgebera).
Promjena vremenskih zona - Jet lag
Kada se brzo promijeni nekoliko vremenskih zona, u pra-
vilu vie od tri, nastaje Jet lag. U tim situacijama unutarnji
203
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206

sat zaostaje na kunom vremenu. Najei simptomi Jet
laga su dnevni umor, glavobolja, iregularna pasaa crije-
va, gubitak apetita, smetnje koncentracije, loe socijal-
no funkcioniranje te nona nesanica. Simptomi Jet laga
su najizraeniji u vremenu kada je unutarnja potreba za
spavanjem najjaa, a u novim putnikim situacijama ona
pada u dnevno vrijeme. Kako se prva no nakon dolas-
ka moe prospavati dobro zbog prethodne deprivacije
spavanja, simptomi Jet laga su idueg dana putniku jo
nerazumljiviji. Jet lag u prosjeku traje u punom intenzite-
tu tri do etiri dana, prilagodba na novo vrijeme je spori-
ja kod dalekih putovanja na istok, a obiljeava ga sleep
delayed sindrom; put na zapad, obiljeava sleep
advanced sindrom.
Tretman
Treba pokuati s prilagodbom na novo vrijeme to je
mogue prije, anticipirati put i pokuati prilagoavati
spavanje novim okolnostima. Nekoliko dana uoi puta
rabiti kratko djelujui hipnotik na putu i prve noi na
odreditu, izbjei sloene aktivnosti prvog dana nakon
dolaska.
Smjenski rad
Veliki broj ljudi industrijskih zemalja redovito radi po
noi. Jo je vei broj onih kojima se rad u smjenama iz-
mjenjuje pa povremeno rade po danu, a povremeno po
noi. Vie od polovice onih koji rade u nonim smjena-
ma priznaje da katkad zaspe na poslu. Jo vie njih za-
mjeuje da grijee u poslu u nonoj smjeni. To je posve
razumljivo, jer koliko god bili naviknuti na noni rad, u
vremenu izmeu 02 i 07 sati bioloki ritam i kumulirana
pospanost presudno ometaju razinu budnosti (23). Dri
se da su neke poznate nesree katastrofalnih razmjera
u nuklearnim elektranama (npr. Otok tri milje) izazvane
poremeenom budnosti u nonoj smjeni (24). Kod oso-
ba u rotirajuim smjenama problem moe biti jo i vei,
jer u nonom radu ne postiu dnevnu tonost i produk-
tivnost, a dnevni rad ometen je zbog kumuliranog defici-
ta nonog spavanja, jer prelaskom u dnevnu smjenu
pate od none nesanice, koja je posljedica desinkroni-
ziranog bioritma. Dugogodinja izloenost smjenskom
radu s posljedinim poremeajem spavanja i po danu i
po noi ima za posljedicu i slabljenje psihomotorikih
performanca, emocionalne poremeaje, sklonost kroni-
nim, osobito psihosomatskim bolestima. ak i deset
godina nakon prestanka smjenskog rada zaostaju smet-
nje nonog spavanja. Dugogodinja izloenost smjen-
skom radu vodi poveanom mortalitetu zbog kardio-
vaskularnih i gastrointestinalnih bolesti.
Protumjere
Kada se radi o poremeajima budnosti i spavanja uvje-
tovanim smjenskim radom, ne moemo govoriti o njihovu
204 lijeenju, ve o protumjerama kako sauvati budnost ili
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
makar suzbiti teku pospanost u nonoj smjeni i kako
spavati preko dana da bi osoba nonu smjenu poela
odmorena i ispavana. Usuglaeno je da jako svjetlo u
nonoj smjeni ima povoljan uinak na budnost (25, 26).
Vekaminska pia, u prvom redu crna kava, poboljavaju
budnost, no s potencijalnim vegetativnim nuspojavama i
ometanjem spavanja u raspoloivo vrijeme. Noni nap
(27), ako je mogu, moe biti koristan, ali treba potrajati
bar jedan cijeli ciklus spavanja, to znai 90-120 minu-
ta. Uinak nonog napa umanjuje inercija spavanja na-
kon buenja iz napa, koja moe potrajati i do dva sata
(28). Povremena fizika aktivnost po noi nije se pokaza-
la uvjerljivo korisnom. Povoljan uinak na olakanje po-
spanosti ima vakanje vakae gume, to je pokazao
autor ovog rada (29). Tu su metodu nadopunili vaka-
njem vakae gume koja sadrava kofein (30), to sva-
kako sinergistiki pojaava budnost, ali s nuspojavom
kofeina, koja je ve istaknuta. Kod rotirajuih smjena,
spavanje po danu treba poeti rano poslijepodne, a
zavriti ga prije odlaska u noni smjenu. Insomniju na-
veer za vrijeme dnevnih smjena treba regulirati kratko-
djelujuim hipnoticima, agonistima BDZ receptora. Mela-
tonin se nije pokazao osobito djelotvornim za regulira-
nje veernje insomnije smjenaa, ali zbog nepobitnih
teorijskih injenica vrijedi ga prokuati pa ga u sluaju
djelotvornosti pretpostaviti agonistima BDZ receptora.
Uvijek treba imati u vidu da je alertnost nakon none
smjene sniena. Jednako tako svaka kumulirana depri-
vacija nonog spavanja uvjetuje slabljenje psihomo-
torikih performanca (31). U svim sluajevima neispa-
vanosti do izraaja dolazi ponaanje koje ima obiljeja
hipofrontalnosti s precjenjivanjem vlastitih sposobnosti i
podcjenjivanjem potencijalnih rizika. Precjenjivanju vla-
stitih sposobnosti izjutra nakon neprospavane noi pri-
donosi i injenica da se moe poeti funkcionirati rela-
tivno dobro, a pad kognitivnih i psihomotorikih sposob-
nosti uslijedi naglo, subjektivno moe biti neprepoznat
dulje vrijeme (32). Radi toga, nakon none smjene u pri-
jepodnevnom razdoblju kada je korisno ostati budan da
bi se saekalo povoljnije vrijeme za spavanje u poslije-
podnevnim satima, treba izbjei svaku zahtjevnu ili
rizinu okolnost pa cijeli socijalni aktivitet uskladiti u
ovisnosti o tome da li se radi po noi ili po danu.
Poremeaji spavanja povezani s
pojedinim stadijima spavanja -
parasomnije
Parasomnije su fizioloke pojave ili patoloki poremeaji
koji se javljaju samo u vrijeme spavanja ili su spavanjem
pojaani. Parasomnije pokazuju da su spavanje i bud-
nost proeta stanja, esto i fizioloki neotro ogranie-
na, to ima za posljedicu povremena atipina iskustva ili
atipina ponaanja u lakim sluajevima. Tei oblici pa-
rasomnije su redovitijeg javljanja i pokazuju familijar-
nost.

Od uobiajenih parasomnija koje nemaju patolokog
znaenja treba spomenuti hipnagogne vizije, esto pove-
zane s trzajevima ekstremiteta i tijela kod uspavljivanja
ili na samom poetku NREM spavanja. To su opepo-
znata iskustva iluzije propadanja ili spoticanja na
poetku spavanja, kada uslijedi trzanje tijela i naglo
buenje, a posljedica su desinkronizacije procesa
uspavljivanja i miine relaksacije, kod ega miina
relaksacija uslijedi preuranjeno. esta parasomnija bez
patolokog znaenja je i bruksizam ili kripanje zubima
u spavanju, javlja se kod 22% ope populacije. Som-
nolokvija ili govor u vrijeme spavanja i iactatio capitis
nocturna, tj. nono klimanje glave takoer su benigne
pojave, koje se javljaju u prijelazima budnosti u spava-
nje. Od uobiajenih fenomena povezanih s REM-om
treba istaknuti none more (incubus, succubus), tj.
teke snove koji su nerijetko praeni strahom i
osjeajem opresije, koja ostavlja dojam tekog disanja.
None more mogu biti pojaane lijekovima i nerijetko se
javljaju u vrijeme dugogodinje primjene lijekova koji
suprimiraju REM spavanje, kada kompenzatorni REM
rebound nadvlada medikamentno prouzroenu REM
supresiju. Slina pojava obilnog i zabrinjavajueg san-
janja, no bez patolokih interpretacija, javlja se za vri-
jeme uzimanja nekih lijekova, koji imaju ba to svojstvo
da pojaaju sanjanje, osobito u poetku tretmana.
Najee se radi o lipofilnim beta-blokatorima,
antiparkinsonicima i antihipertenzivima.
Tei i kliniki relevantni oblici parasomnija presudno su
povezani s poremeenim razbuivanjem, tj. pripadaju
skupini poremeaja arousala. Od NREM patolokih
parasomnija znaajne su: somnambulizam ili mjese-
arenje (hodanje u spavanju), noni strah ili pavor
nocturnus (sleep terror) i enuresis nocturna ili nono
mokrenje. Od patolokih parasomnija povezanih s REM-
om treba prvo istaknuti patoloko ponaanje u REM-u
(RBD - Rem Behavior Disorder), pa zatim ve opisane fe-
nomene koji se mogu javiti u sklopu narkoleptike
tetrade ili izolirano kao to su katapleksija, paraliza spa-
vanja i hipnagogne halucinacije.
Somnambulizam ili mjesearenje (hodanje u spavanju
- sleep walking) preteno se javlja u djetinjstvu s preva-
lencijom do 17%, ali i u odrasloj dobi s prevalencijom do
10%. Najei je do 12. godine. Radi se o parcijalnom
buenju s automatiziranim motorikim ponaanjem bez
svjesne kontrole.
Noni strah ili pavor nocturnus najdramatiniji je od svih
poremeaja arousala. Karakterizira ga intenzivni, po-
nekad i ekstremni, neutjeni strah s paninim ponaa-
njem, plaem, lupanjem rukama, tranjem po sobi,
naknadnim cmizdrenjem. Cijeli incident moe potrajati
do 45 minuta i moe imati forenziku vanost, jer ovakvo
ponaanje, premda je ustraeno, moe biti i violentno.
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
Amnezija za dogaaj je gotovo redovita. Pavor nocturnus
najee se javlja u djetinjstvu, ali nerijetko se zadri i u
odrasloj dobi, a moe i poeti tek u odraslosti. Pavor
nocturnus je veinom pogoran kod uzimanja alkohola,
emocionalnog stresa, prethodne deprivacije spavanja, a
pogoravaju ga i neki lijekovi.
Nono mokrenje ili enuresis nocturna moe imati gen-
sku, bihevioralnu ili psiholoku podlogu. Preteno, ali ne
i iskljuivo, ovaj je poremeaj povezan s parcijalnim bu-
enjem i SWS, tj. s buenjem iz dubokih stadija. Cjelovi-
ta etiopatogeneza nonog mokrenja nije razjanjena,
ea je u djetinjstvu, ali se protegne i u odraslu dob.
Patoloko REM ponaanje ili RBD (Rem Behavior Disor-
der) posljedica je rijetkog izostanka miine paralize u
REM spavanju, kada se pod utjecajem snova javljaju
onirika ponaanja. RBD je ei kod ostarjelih muka-
raca i kod oboljelih od nekih neurolokih bolesti, osobito
kod Parkinsonove bolesti i narkolepsije. Neuroimaging
je pokazao dopaminerginu abnormalnost u strijatumu.
Sekundarni fenomeni povezani sa
spavanjem
Najvanije su none epileptike atake. Parcijalne se jav-
ljaju u povrnom spavanju i u REM-u. Generalizirane se
javljaju u povrnom spavanju, REM ih potpuno suprimi-
ra, a u dubokim stadijima spavanja su generalizirane
atake rijetke. Nona paroksizmalna distonija obiljeena
je ponavljanim, grubim, katkad i violentnim trzajima
ekstremiteta, to je nerijetko praeno glasnim i nerazu-
mljivim rijeima. S REM spavanjem mogu biti povezane
neke glavobolje: klasterska glavobolja, kronina parok-
sizmalna hemikranija, neki oblici migrene. Ove glavobo-
lje mogu biti pogorane kod obustavljanja medikacije
koja suprimira REM spavanje, zbog nadoknaivanja
REM-a, tj. REM rebounda.
Lijeenje parasomnija
Noni strah, enureza i somnambulizam lijee se benzo-
diazepinima i triciklikim antidepresivima s primjenom
naveer. Uspjeh nije zagarantiran. Psiholoko-bihevi-
oralne metode uvijek su korisna potpora medikament-
nom lijeenju ovih poremeaja, pogotovo ako medikaci-
ja zakae. Elektivno djelujueg lijeka nema. Znatan broj
parasomnija prolazi spontano.
None epileptike atake i nona glavobolja lijee se po
odgovarajuim kriterijima za ta stanja, ali uz kronofar-
makoloki pristup usmjeren na prilagodbu nonih kon-
centracija lijeka. U sluajevima REM glavobolja indicirani
su i tricikliki antidepresivi naveer.
205
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206

Literatura
1. MORUZZI G, MAGOUN HW. Brain stem reticular forma-
tion and activation of the EEG. Electroenceph Clin Neu-
rophysiol 1949; 1:455-73.
2. SIEGEL JM, McGINTY DJ. Pontine reticular formation
neurons: Relationship of discharge to motor activity.
Science 1977; 196:678-80.
3. JOUVET M. Biogenic amines and the states of sleep.
Science 1969; 163:32-41.
4. DRUCKER-COLIN R. The sleep peptides: The current
status. In: Nemeroff C, Dunn D, eds. Peptides, hor-
mones and behavior. New York: Spectrum, 1984: 497-
531.
5. RADULOVACKI M. Role of adenosine in sleep in rats.
Rev Clin Basic Pharmacol 1985; 5:327-39.
6. TAHERI S, ZEITZER JM, MIGNOT E. The role of hypocre-
tins (orexins) in sleep regulation and narcolepsy. Annu
Rev Neurosci 2002; 25:283-313.
7. JONES EB. Elimination of paradoxical sleep by lesion of
the pontine gigantocellular tegmental field in the cat.
Neurosci Lett 1979; 13.285-93.
8. ASERINSKY E, KLEITMAN N. Regularly occuring periods
of eye motility and concomitant phenomena during
sleep. Science 1953; 118:273-4.
9. ASERINSKY E. The discovery of REM sleep. J Hist Neu-
rosci 1996; 5:1-15.
10. FREUD S. The interpretation of dreams. Standard Edi-
tion, Vols. 4 and 5. London: Hogarth Press, 1900.
11. HOBSON JA. The Dreaming Brain. New York: Basic
Books, 1988.
12. HOBSON JA. The new neuropsychology of sleep: impli-
cations for psychoanalysis with commentaries by M
Solms, A Braun, M Reiser and reply by JA Hobson, E
Pace-Schott. Neuro-Psychoanalysis 1999, 1:157-225.
13. MOORE RY, EICHLER VB. Loss of circadian adrenal cor-
ticosterone rhythm following suprachiasmatic lesions in
the rat. Brain Res 1972; 42:201-6.
14. MOORE RY. Circadian rhythms: basic neurobiology and
clinical applications. Annu Rev Med 1997; 48:253-66.
15. WRIGHT KP Jr, CZEISLER CA. Absence of circadian
phase resetting in response to bright light behind the
knees. Science 2002; 297:505.
16. WURTMAN RJ, AXELROD J, PHILLIPS LS. Melatonin syn-
thesis in the pineal gland: control by light. Science
1963; 142:1071-3.
17. DUNLOP JC. Genetic and molecular analysis of circadi-
an rhythms. Annu Rev Genet 1996; 30:579-601.
18. BERGER H. ber das Elektroenkefalogramm des Men-
schen. J Psychol Neurol 1930; 40:160-79.
19. DEMENT W, KLEITMAN N. Cyclic variations in EEG dur-
ing sleep and their relation to eye movements, body
206
MEDICUS 2002. Vol. 11, No. 2, 193 - 206
Danilo Hodoba Poremeaji spavanja i budnosti i njihovo lijeenje
mobility and dreaming. Electroencep Clin Neurophysiol
1957; 9:673-90.
20. RECHTSCHAFFEN A, KALES A. A Manual of Standard-
ized Terminology, Techniques and Scoring System for
Sleep Stages of Human Subjects. Brain information ser-
vice, UCLA, Los Angeles: Brain Research Institute
1968.
21. BUYSSE DJ, DORSEY MC. Current and experimental
therapeutics of insomnia. In: Davis KL, Charney D,
Coyle JT, Nemeroff CB, eds. Neuropsychopharmacolo-
gy: The fifth generation of progress. Lippincott Williams
& Wilkins, 2002: 1931-43.
22. SULLIVAN CE, ISSA FG, BERTHON-JONES M, EVES L.
Reversal of obstructive sleep apnea by continuous pos-
itive airway pressure applied through nares. Lancet
1981; 1:862-5.
23. AKERSTEDT T. Work hours, sleepiness and the underly-
ing mechanisms. J Sleep Res 1995; 4(Suppl 2):15-22.
24. MITLER MM, CARSKADON MA, CZEISLER CA, DEMENT
WC, DINGES DF, CURTIS GRAEBER R. Catastrophes,
sleep and public policy: consensus report. Sleep 1988;
11(1):100-9.
25. CZEISLER CA, JOHNSON MP, DUFFY JF, BROWN EN,
RONDA JM, KRONAUER RE. Exposure to bright light and
darkness to treat physiologic maladaptation to night
work. N Engl J Med 1990; 322:1253-9.
26. CZEISLER CA, DIJK DJ. Use of bright light to treat mal-
adaptation to night shift work and circadian rhythm
sleep disorders. J Sleep Res 1995; 4(Supp 2):70-3.
27. BONNET MH. The effect of varying prophylactic naps on
performance, alertness and mood throughout a 52-hour
continuous operation. Sleep 1994; 4:307-15.
28. DINGES D. Adult napping and its effects on the ability
to function. In: Stampi C, ed. Why We Nap. Boston:
Birkhauser, 1992:118-34.
29. HODOBA D. Chewing can relieve sleepiness in a night
of sleep deprivation. Sleep Research Online 1999;
2(4):101-5.
30. KAMIMORI GH, KARYEKAR CS, OTTERSTETTER R, COX
DS, BALKIN TJ, BELENKY GL, EDDINGTON ND. The rate
of absorption and relative bioavailability of caffeine
administered in chewing gum versus capsules to nor-
mal healthy volunteers. Int J Pharmaceutics 2002;
234:159-67.
31. PILCHER JJ, HUFFICUTT A. Effects of sleep deprivation
on performance: A meta-analysis. Sleep 1996;
19(4):318-26.
32. DEMENT WC, CARSKADON MA. Current perspectives on
daytime sleepiness: The issues. Sleep 1982; 5:56-66.