HEMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINII II

Placenta praevia

Definiie: Placenta praevia, placenta anormal inserat, placenta jos inserat

reprezint inseria placentei pe segmentul inferior, situaie care determin un
sindrom redutabil prin hemoragiile aprute n ultimul trimestru de sarcin i n
travaliu care pot pune n pericol viaa mamei i a ftului.

Frecvena : Prin diagnosticul clinic n sarcina placent praevia este considerat

a fi de 0,3-1% din nateri. n realitate diagnosticul clinic i/sau anatomic
postpartum (distana ntre marginea placentei i ruptura membranelor mai mic
de 10 cm) pune n eviden mult mai multe cazuri de placente jos inserate

Etiopatogenie : Etiologic nu se cunosc cauzele reale ale inseriei placentei pe

segmentul inferior, ci numai unii dintre factori favorizatori i anume:
-multiparitatea (80%), avorturi i chiuretaje preexistente, cicatrici uterine,
malformaii uterine, fibroame, inflamaii (endometrite), sarcini gemelare cu
placente ntinse sau izoimunizare Rh, mamele diabetice cu placenta mare,
antecedente de placent praevia, vrsta mai naintat ,anomalii placentare
(placenta difuz, zonaria, reflexe, multilobata).

Hemoragia este esenial de origine matern prin sinusurile sanghine care rmn
deschise i ntr-o mic msur (4%) i fetal.

Anatomie patologic : Placenta este n general neregulat ca form i inegal

ca grosime. Este larg, etalat, plat. Pe cnd placenta normal scade ca
grosime de la inseria cordonului spre periferie, n placenta praevia situaia este
invers. Se observ zone transparente, atrofiate, cotiledoane aberante i infarcte
albe i roii.

Membranele: sunt groase, rugoase, friabile, uneori fr limite netede cu placenta.

Orificiul de ruptura al membranelor este apropiat de marginea placentar
distant dintre aceste elemente fiind mai mic de 10 cm.
Inseria cordonului:

Cordonul se inser de obicei la marginea placentei, deci aproape de orificiul

intern fapt ce determin numeroase procidente.

Segmentul inferior: Uneori vilozitile ptrund ntre fibrele musculare ale

segmentului ceea ce explic fragilitatea segmentului inferior i hemoragiile
consecutive (uneori penetraie crescut placenta accret, incret sau percret)
ele sunt cauza lipsei de decolare sau decolrii pariale a placentei i retenia de
resturi placentare.

Varietile topografice: dup raportul placentei cu orificiul intern al colului, se

disting patru varieti de inserii principale:
- placenta praevia lateral, cu inserie la distana de orificiul intern;
- placenta praevia marginal: circumferina placentei este tangent la orificiul
intern;
- placenta paevia parial central: placenta acoper numai o parte a orificiului
uterin;
- placenta praevia total central: placenta acoper n ntregime orificiul intern.
(Toate aceste varieti sunt traduse de simptomatologia clinic).
- placenta praevia anatomic este o inserie joas a placentei, fr
simptomatologie clinic. Diagnosticul este pus retrospectiv dup delivren,
intraoperator sau ecografic cnd se constat c orificiul de ruptur al
membranelor este la mai puin de 10 cm de marginile placentei.

Autorii anglo-saxoni utilizeaz clasificarea n grade a lui Norman White :

grd I inserie lateral;

grd II inserie marginal;
grd III placent parial central;
grd IV placent total central.
DIAGNOSTICUL

Singura manifestare clinic a placentei praevia este hemoragia.

Aceasta prezint unele particulariti:
- este indolor, apare n repaus, noaptea
- Sngele este de culoare roie, snge matern provenit din arterele utero-
placentare
- Amploarea hemoragiei este diferit, iar reapariia ei este imprevizibil
- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizat, exist o corelaie direct
ntre amploarea ei i rsunetul ei hemodinamic i hematologic (pot apare
anemie, oc hipovolemic)

Clinic se urmresc:
- semnele clinice ale tulburrilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA
- starea uterului i prezentaia
- starea ftului
- excluderea de alte sngerri vulvo-vagino-perineale

Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului clinic de placent praevia

ci i depisteaz n cursul explorrilor ultrasonice de rutin placente jos inserate
nesimptomatice.
n practic, diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor clinice i
examenul ecografic.
Tueul vaginal este interzis la gravidele cu suspiciune de placenta praevia.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

n timpul sarcinii se face cu avortul, endometrita, mola, sarcina ectopic,

sau de leziuni nedeterminate de sarcin: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvo-
vaginale, tumori benigne sau maligne ale colului.

n ultimele 3 luni de sarcin diagnosticul diferenial se face cu apoplexia

uteroplacentar, ruptura uterin. hemoragii fetale prin ruptura vaselor
vilamentoase, melene intrauterine (observat dup ruperea de membrane sau
prin amnioscopie), hemoragii de cauz general (discrazii sanghine congenitale
sau catigate, posttraumatice, toxice etc), hemoragii ale cilor genitale precum
tumori benigne sau maligne, inflamaii, traumatisme, varice.

CONDUITA

n prima instan scopul tratamentului este oprirea sau reducerea hemoragiei i a

consecinelor ei.

Se apeleaz la:
- mijloace medicale: repaus la pat cu monitorizarea matern i fetal (n special
aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou sanguin), tocolitice, echilibrare volemic
n special echilibrare sanguin;
- ruperea artificial a membranelor
- operaie cezarian.

Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele cu sngerri datorit

efectului lor vasodilatator.

n travaliu operaia cezarian este indicat de la nceput n:

- placenta praevia central;
- primipare la care colul este lung;
- hemoragie abundent, indiferent de varietatea topografic a placentei;
- condiii asociate nefavorabile (bazin viciat, uter cicatricial, prezentaii distocice,
prezentaii pelviene, primipare n vrst etc.)

Unii autori indic operaia cezarian totdeauna n placenta praevia n afara

situaiei sarcinii cu fei neviabili.

Histerectomia total intr n discuie n placenta acreta, rupturi ale segmentului

inferior, sngerare nestpnit dup natere pe cale natural sau operaie
cezarian.
APOPLEXIA UTERO-PLACENTAR
Definiie: Apoplexia utero-placentar, decolarea prematur de placenta normal
inserat, decolarea prematur de placent, abruptio placentae, hematom
retroplacentar, hematom decidual bazal sunt denumiri aproape sinonime care
descriu un sindrom de decolare accidental, parial sau total a placentei din
sediul sau de inserie normal n orice timp nainte de natere.

n mod obinuit accidentul se declaneaz n ultimul trimestru de sarcin

sau n travaliu, dar poate surveni oricnd i dup sptmna a 20-a de sarcin.

Decolarea poate fi complet, parial sau numai marginal (ruptur de

sinus marginal).

Frecvena: Frecvena apoplexiei utero-placentare variaz ntre 0,4-1% din

nateri. O parte din decolrile circumscrise fr manifestri simptomatice i
terminate cu naterea unui copil viu pot fi trecute cu vederea iar studiile
macroscopice i microscopice ale placentei arat o frecven mai mare de
decolri premature fr manifestri clinice.

ETIOPATOGENIE

O serie de factori se asociaz mai frecvent cu abruptio placentae:

- HTA
- Traumatismele materne abdominale sau traumatismele prin precipitare
- Decompresia brutal (evacuarea brusc a unui hidramnios, expulzia primului ft
din gemelar)
- Fumatul
- Deficitul de acid folic
- Mai rar ntlnii: cordon ombilical scurt, obstrucia venei cave inferioare, vrsta
naintat a mamei i multiparitatea.

Hemoragia poate nceta fr ca naterea s aib loc, rmnnd un

hematom ntre placent i peretele uterului.
 Riscul recurenei crete dup o abruptio placentae n antecedente.

TABLOU CLINIC

Pot apare:
- Hemoragie vaginal variabil, nu foarte important, cu snge maroniu
- durere de intensitate diferit (frecvent intens)
- contractur uterin important uter de lemn
- moartea ftului sindrom Couvelaire
- CID ( scderea fibrinogenului, alungirea timpului de coagulare, apariia n
plasm a produilor de degradare ai fibrinei).
- instalarea strii de oc

CLASIFICAREA STADIAL

- Gradul I
- simptomatologia nu este evident
- hematomul (150-500 ml) descoperit retrospectiv dup expulzia placentei
- Gradul II
- tabloul clinic prezent
- hematom peste 500 ml
- hipoxia fetal nu provoac moartea ftului
- Gradul III
- tabloul clinic prezent
- moartea ftului
- coagulopatia nu este obligatorie
- sd. Couvelaire
- extensia leziunilor vasculare apoplectiforme spre peritoneul parietal,
anexe, viscere abdominale
- CID
- insuficien renal acut
- insuficien hepatic
- stare de oc
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv va fi stabilit de:

- hipertonie uterin
- suferina/moartea fetal
- metroragii mici sau moderate cu snge maroniu
- evidenierea hematomului prin ultrasonografie (confirmarea ecografic nu este
obligatorie)

Diagnosticul diferenial se face cu:

- placeta praevia
- ruptura uterin
- hemoragia retroperitoneal consecutiv unor traumatisme
- fibromul uterin necrobiozat sau torsionat etc

CONDUITA

Instituirea msurilor terapeutice va avea n vedere:

- corectarea tulburrilor imputabile sd. ( hipovolemie, CID, IRA, stare de oc cu
patologie complex)
- tulburrile de hemodinamic i coagulare se corecteaz cu snge proaspt,
crioprecipitat, mas trombocitar, fibrinogen.

- beta-adrenomimeticele sunt contraindicate pentru c produc dilatarea vaselor

utero-placentare mrind hemoragia.

Dac ftul este viu, se practic operaia cezarian, iar dac este mort se
prefer naterea pe ci naturale deoarece gravitatea complicaiilor din
postpartum este mai mic.

Histerectomia de hemostaz poate fi necesar dac uterul nu se retract

i nu poate fi asigurat hemostaza.
RUPTURILE UTERINE PE PARCURSUL SARCINII I N TRAVALIU

Rupturile uterine reprezint una din marile urgene obstetricale de o gravitate

deosebit ce intereseaz prognosticul vital matern i se soldeaz cu o rat a
mortalitii perinatale de 50-75%.

Incidena rupturilor uterine oscileaz ntre 0,1-1%.

CLASIFICARE

- Rupturi ale uterului indemn spontane sau traumatice

- Rupturi ale uterului cicatricial - spontane sau traumatice

Rupturile uterine pot s se produc:

- antepartum (de obicei pe uterele cicatriciale)
- intrapartum.
Anatomopatologic rupturile uterine pot fi:
- complete (cavitatea uterin comunic cu cea peritoneal)
- incomplete (nu intereseaz peritoneul visceral, dar poate deveni ulterior
complet)

ETIOLOGIE
Pe uterul indemn ruptura uterin poate fi favorizat de:

- multiparitate
- supradistensia uterin ( gemelaritate, hidramnios)
- utere malformate
- inseria acreta sau increta de placent

n travaliu rupturile uterine se datoresc:

- o asisten obsterical precar n prezentaii distocice, disproporii cefalo-
pelvice, distocii de col, obstacole praevia
- hiperstimularea dinamicii uterine cu oxitocin, prostaglandine
- traumatisme externe
- versiuni externe

n expulzie rupturile uterine se datoresc:

- versiuni interne
- aplicaii de forceps dificile
- extarcii pelvine
- manevra Kristeller exagerat
- placente cu inserii anormale i extarcii deficitare

Rupturile uterine apar pe utere cicatriciale:

- post operaie cezarian

- dup intervenii plastice sau conservatoare ( miomectomii, miometrectomii)
- dup histerorafii ( post rupturi uterine n antecedente, post perforaii uterine
dup chiuretaje, sau leziuni accidentale ale uterului)

CLINICA RUPTURILOR UTERINE

Clasic sunt descrise stadiile:

- Preruptur
- Ruptur
- oc

Sindromul de preruptur uterin Bandl-Frommel (iminen de ruptur

uterin) se prezint astfel:
- travaliu hiperalgic, hiperchinetic, hiperton

- gravida este agitat, anxioas, poate prezenta febr, tahicardie

- uterul n clepsidr sau n bisac, la limita de separaie apare inelul de retracie

Bandl, ligamentele rotunde pot fi palpate ca nite corzi dureroase

- btile cordului fetal sunt afectate hipoxie sever

Ruptura uterin

- anunat de o durere sfietoare

- contarciile uterine de travaliu nceteaz
- ftul devine uor accesibil palparii , iar la TV nu se mai palpeaz nici o parte
fetal
- BCF dispar
- placenta se decoleaz
- la TV se poate palpa brea uterin
- sngele nu se exteriorizeaz n totalitate

Ruptura uterelor cicatriciale nu este precedat de stadiul de preruptur.

Hemoragia vaginal este mic sau moderat i precede ruptura uterin.

Pacienta nceteaz brusc s mai acuze contracii uterine dureroase,

devine palid, prezint ameeli, lipotimii, pulsul este slab, frecvent, TA se
prbuete, evolueaz spre oc hemoragic.

PROFILAXIA CONST N:
- diagnosticul obstetrical corect
- stabilirea cilor de natrere
- supravegherea i conducerea atent a travaliului

PROGNOSTICUL
Prognosticul fetal este rezervat , mortalitatea fetal fiind mare n rupturile
uterului indemn, dac intervenia nu este prompt.
Dac hemoragia este important i intervenia tardiv se mai nregistreaz
nc decese materne prin rupturi uterine.

CONDUITA

Operaia cezarian va fi practicat de urgen n iminena rupturii uterine

sau n ruptura declarat.
 n rupturile uterului indemn histerectomia este deseori necesar (85%), n
timp ce n cazul uterelor cicatriciale este de obicei suficient sutura soluiei de
continuitate dup extragerea ftului i a placentei.

Practicarea operaiei cezariene la toate uterele cicatriciale nu este

obligatorie.

Se practic operaia cezarian profilactic dac gravida prezint:

- 2 operaii cezariene n antecedente
- anomalii ale micului bazin
- ftul nu este n prezentaie cranian flectat
-placenta este jos inserat.