IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1. 1. Bukti dokumen analisis pendirian
Puskesmas,
Bukti hasil analisis pendirian Puskesmas,
2. Dokumen tataruang daerah,
3. Jumlah penduduk wilayan kerja
Puskesmas,
Dokumen pelayanan kesehatan diwilayah
Puskesmas
4. Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1. Bukti dokumen persyaratan bangunan Acuan
Puskesmas, Permenkes no.75
tahun 2014.
2. Denah Puskesmas,
Master plan Puskesmas,
3. Denah persyaratan lingkungan
Puskesmas,
2.1.3. 1. Denah ruang- ruang pelayanan
Puskesmas,
2. Petunjuk kemasing- masing pelayanan,
Denah setiap tempat pelayanan,
3. Tempat dan alur pelayanan
penyandang cacat, anak dan orang
lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4. 1. Daftar prasarana,
2. Rencana pemeliharaan sarana,
Jadual pemeliharaan prasarana,
Bukti dokumen pemeliharaan
prasarana,
3. Jadual monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana,
Dokumen hasil monitoring
pemeliharaan sarana,
4. Jadual monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
Dokumen hasil monitoring fungsi
prasarana Puskesmas,
 5. Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
monitoring, hasil monitoring,
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.1.5. 1. Daftar inventaris peralalatan medis
sesuai dengan pelayanan,
Daftar inventaris peralatan non medis
sesuai dengan pelayanan,
2. Jadual pemeliharaan peralatan medis,
Jadual pemeliharaan peralatan non
medis,
3. Jadualmonitoring pemeliharaan
peralatan medis,
Jadual monitoring pemeliharaan
peralatan non medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan
peralatan medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan
peralatan non medis,
4. Jadual monitoring fungsi peralatan
medis,
Jadual monitoring fungsi peralatan
non medis,
Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan medis,
Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan non medis,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil
perlatan medis, monitoring perlatan
Rencana tindak lanjut hasil monitoring medis,
peralatan non medis, Bukti tindak lanjut hasil
monitoring peralatan
non medis,
6. Sertifikat kalibrasi alat ukur medis dan
non medis,
Stiker bukti kalibrasi alat ukur medis dan
non medis,
7. Bukti dokumen perijinan peralatan medis
dan non medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1. Fotocopy ijasah dan sertifikat-
sertifikat pelatihan manajemen,
Surat pengangkatan menjadi kepala
Puskesmas,
 2. Persyaratan/ standar kepala Permenkes 971
Puskesmas,
3. Uraian tugas dan wewenang kepala
Puskesmas,
4. Bukti analisis standar/
persyaratan kepala Puskesmas,
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2. 1. Dokumen hasil analisis tenaga,
Daftar kepegawaian,
2. Standar kompetensi masing- masing
tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing
tenaga,
3. Dokumen bukti pemenuhan kebutuhan
tenaga/ rencana pengembangan
tenaga,
4. Uraian tugas dan wewenang setiap
tenaga,
5. Fotocopy ijin dan sertifikat- sertifikat
sesuai dengan jenis ketenagaan (tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3 1. Dilakukan evaluasi struktur organisasi
setiap 6 bulan sekali,
SOP., evaluasi struktur organisasi,
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi Bukti tindak lanjut
struktur organisasi, hasil evaluasi struktur
organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji
ulang struktur
2.3.1. 1. SK., kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota
tentang struktur organisasi Puskesmas,
Struktur organisasi Puskesmas,
Bagan organisasi Puskesmas,
2. SK., semua penanggungjawab UKM.,
3. Alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi- posisi pada stuktur organisasi,
Bagan organisasi dengan alur komunikasi
dan koordinasi,
2.3.2. 1. Uraian tugas sesuai dengan struktur
organisasi,
2. Dokumen hasil evaluasi terhadap uraian
tugas (6 buan sekali),
 SOP., evaluasi terhadap uraian tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1. Standar kompetensi masing- masing
tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing
tenaga,
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1. SK., orientasi semua karyawan baru,
SOP., orientasi karyawan baru,
2. Dokumen kurikulum pelatihan orientasi
karyawan baru,
Bukti dokumen laporan orientasi
karyawan baru (bila ada karyawan baru),
3. Dokumen kesempatan mengikuti seminar
atau meninjau ketempat lain,
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.6. 1. Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2. SOP., mengkomunikasikan tujuan dan
tatanilai Puskesmas,
Dokumen mengkomuniasikan tujuan
dan tatanilai,
3. SOP.,meninjau ulang tatanilai dan
tujuan Puskesmas,
Bukti dokumen hasil meninjau ulang
tatanilai dan tujuan Puskesmas,
4. SOP., menilai kinerja Puskesmas sesuai
dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai
Puskesmas,
Bukti dokumen penilaian kinerja
dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai
Puskesmas,
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1. SOP., pengarahan kepala Puskesmas
kepada penanngungjawab dan
pelaksana,
Bukti pengarahan kepala Puskesmas
kepada penanngungjawab dan
pelaksana,
2. SOP., penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan,
Bukti dokumen penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan,
 3. Dokumen struktur organisasi dan
bagan organisasi setiap setiap UKM,
4. SOP., pencatatan dan pelaporan,
Bukti dokumen pencatatan dan
pelaporan,
Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8. 1. SK., kejelasan tanggungjawab kepala
Puskesmas, penanggungjawab
memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Perencanaan memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
Bukti pelaksanaan memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
Instrumen evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
Hasil evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
2. SOP., memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
3. Bukti dokumen komunikasi
penyelenggaraan UKM dengan
masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1. Dokumen hasil kajian akuntabilitas oleh
kepala Puskesmas dan penanggungjawab
UKM, sesuai dengan tujuan pelayanan,
dan penyimpangan dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
Instrumen kajian dokumen hasil kajian
akuntabilitas oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab UKM, sesuai dengan
tujuan pelayanan, dan penyimpangan dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
2. Kriteria pendelegasian wewenang dari
kepala Puskesmas,
Kriteria pendelegasian wewenang dari
penanggungjawab UKM Puskesmas
kepada pelaksana,
SK., pendelegasian wewenang kepala
Puskesmas,
SK., pendelegasian wewenang
penanggungjawab UKM.,
 3. SOP., memperoleh umpan balik dari
pelaksana kepada penanggungjawab
untuk perbaikan kinerja,
SOP., memperoleh umpan balik dari
penanggungawan kepada kepala
Puskesmas untuk perbaikan kinerja,
Bukti dokumen umpan balik dari
pelaksana kepada penanngungjawab, dan
penanggungjawab kepada kepala
Puskesmas,

8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
2.3.10. 1. Identifikasi pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
2. Uraian tugas dan wewenang terhadap
pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
SK., peran dan tugas wewenang pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaraan
UKM,
3. Bukti dokumen komunikasi dan
koordinasi
4. Instrumen evaluasi pihak- pihak
terkait terhadap peran sera pihak
terkait dalam penyelenggaraan UKM,
Hasil evaluasi pihak- pihak terkait
terhadap peran sera pihak terkait terkait
dalam penyelenggaraan UKM,

9. Tata kelola dokumen

2.3.11. 1. Panduan/ manual mutu/ kinerja
Puskesmas,
2. Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap
UKM.,
Pedoman/ panduan kerja pelayanan,
3. SOP., semua pelaksanaan UKM,
SOP., semua pelaksanaan pelayanan,
4. SK., Kebijaka pengendalian dokumen,
Pedoman pengendalian dokumen,
SOP., pengendalian dokumen,
5. SOP., penyusunan pedoman dan
prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12. 1. SK., pelaksanaan komunikasi internal
 disemua tingkatmanajemen,
2. SOP., komunikasi internal,
4. Bukti dokumen komunikasi internal,
5. Rencana tindak lanjut hasil komunikasi Bukti tindak lanjut
internal, hasil komunikasi
internal,

11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan

2.3.13. 1. SOP., identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas
Identifikasi dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
Hasil- hasil identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
2. Ketentuan tertulis pengelolaan resiko
akibat dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
Bukti dokumen pengelolaan dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
Dokumen laporan pengelolaan dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
3. Instrumen evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut
gangguan/ dampak negatif terhadap pencegahan untuk tidak
lingkungan, terjadi gangguan/
Bukti dokumen kegiatan hasil evaluasi dampak negatif
terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
terhadap lingkungan,
Rencana tindak lanjut pencegahan untuk
tidak terjadi gangguan/ dampak negatif
terhadap lingkungan,

12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2.3.14. 1. Identifikasi jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
Data jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
2. Program kerja pembinaan jejaringan dan
 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
Jadual pembinaan jejaring dan jejaringan
fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
3. Bukti dokumen pelaksanaan
program pembinaan jeraring dan
jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
4. Rencana tindak lanjut hasil pembinaan Bukti tindak lanjut hasil
jejaring dan jejaringan fasilitas pembinaan jejaring dan
pelayanan kesehatan wilayah jejaringan fasilitas
Puskesmas, pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
5. Bukti dokumen pelaksanaan pembinaan
jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Dokumen umpan balik kepada jejaring
dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas
berdasarkan hasil pembinaan,
Dokumen laporan pembinaan kepada
jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15. 1. Tim pengelola keuangan Puskesmas,
Dokumen perencanaan anggaran
Puskesmas,
Dokumen bukti penggunaan anggaran
Puskesmas,
Hasil monitoring penggunaan
anggaran Puskesmas,
2. SK., tanggungjawab pengelola
keuangan Puskesmas,
3. SOP., penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan UKM dan pelayanan,
4. Dokumen pembukuan keuangan
Puskesmas,
5. SOP., audit keuangan Puskesmas,
Pedoman audit keuangan Puskesmas
 2.3.16. 1. SK.,petugas pengelola keuangan
Puskesmas,
2. Uraian tugas dan wewenang pengelola
keuangan Puskesmas,
3. Standar/ peraturan pengelola keuangan
Puskesmas,
Acuan pengelolaan keuangan Puskesmas,
4. Dokumen laporan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
5. Instrumen audit keuangan Puskesmas, Bukti tindak lanjut
Dokumen hasil audit keuangan hasil audit keuangan
Puskesmas, Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil audit
keuangan Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1. Instrumen/ format identifikasi data dan
informasi Puskesmas,
Rekapan data dan informasi data dan
informasi Puskesmas,
2. SOP., pengumpulan data dan informasi
Puskesmas,
SOP., penyimpanan data dan informasi
Puskesmas,
SOP., pencarian kembali data dan
informasi,
3. SOP., Analisis data dan informasi,
Hasil analisis data dan informasi
Puskesmas,
4. SOP., pelaporan dan pendistribusian
informasi kepada pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh,
5. Evaluasi terhadap pengelolaan data dan Bukti tindak lanjut
informasi Puskesmas, hasil evaluasi terhadap
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi pengelolaan data dan
terhadap pengelolaan data dan informasi informasi Puskesmas,
Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1. SK., hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
Hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
2. Bukti dokumen sosialisasi hak dan
 kewajiban pengguna Puskesmas,
3. SOP., mencerminkan penyelenggaraan
Puskesmas yang menhak dan
kewajiban pengguna Puskesmas,

3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan

2.4.2. 1. Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan pelayanan sesuai dengan
visi,misi, tatanilai, dan tujuan Puskesmas,
Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan UKM sesuai dengan
visi,misi, tatanilai, dan tujuan Puskesmas,

E. Kontrak dengan pihak ketiga:

1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1. SK., penunjukan pengelola kontrak
pihak ketiga,
2. Dokumen kontrak pihak ketiga,
3. Uraian peran dan tanggungjawab
masing- masing pihak,
Tim pengelola kontrak pihak ketiga
sesuai dengan kulifikasi tenaga,
Indikator/ standar kinerja pihak
ketiga,
SOP., bila terjadi ketidaksamaan/ beda
pendapat dengan pihak ketiga,
SOP., emutusan hubungan kerja
dengan pihak ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1. Indikator dan standar kinerja pihak
ketiga,
2. Dokumen hasil monitoring dan
evaluasi pihak ketiga,
3. Rencana tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut
dan evaluasi pihak ketiga, hasil monitoring dan
evaluasi pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1. SK., penanggungjawab inventaris
barang Puskesmas,
2. Daftar inventaris barang untuk
pelayanan,
 Daftar inventaris barang UKM.,
3. Program kerja pemeliharan peralatan
dan prasarana pelayanan,
Program kerja pemeliharaan peralatan
dan prasarana UKM,
4. Bukti dokumen rekaman pemeliharaan
pemeliharan peralatan dan prasarana
pelayanan,
Bukti dokumen rekaman pemeliharaan
peralatan dan prasarana UKM,
5. Gudang peralatan yang masih bagus,
Gudang peralatan yang sudah tidak
berfungsi,
Gudang peralatan habis pakai,
6. Program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas,
Ceklist kebersihan lingkungan
Puskesmas,
7. Rekaman pelaksanaan kebersihan
Puskesmas sesuai dengan program kerja,
8. Program kerja perawatan kendaraan
roda 4,
Program kerja perawatan kendaraan
roda 2,
9. Rekaman perawatan kendaraan roda
4,
Rekaman perawatan kendaraan roda
2,
10. Dokumen pelaporan barang inventaris,
Inventaris barang setiap ruangan,