CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LOS

PACIENTES

SUS DERECHOS SON LOS SIGUIENTES

1.- RECIBIR ATENCION MEDICA ADECUADA

2.- RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO
3.- RECIBIR INFORMACION SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ
4.- DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCION
5.- OTORGAR O NEGAR SU CONSENTIMIENTO DEBIDAMENTE
INFORMADO
6.- RECIBIR UN TRATO CONFIDENCIAL
7.- CONTAR CON UNA SEGUNDA OPINION, PROPORCIONANDOLE
ORIENTACION PARA OBTENERLA
8.- RECIBIR ATENCION MEDICA EN CASO DE URGENCIA
9.- CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLINICO

RECIBI INFORMACION COMPLETA Y DIRECTA, RESPECTO A MIS

DERECHOS COMO PACIENTE.

___________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
 HOJA DE EVOLUCION
NOMBRE:
___________________________________________________________________________FECHA:
___________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________SEXO:
__________________________________EDAD: ______________
PULSO: ____________x minuto. FRECUENCIA RESPIRATORIA: ______________x
minuto TEMPERATURA: _____________ C. TENSION
RESPIRATORIA: __________________________mm/Hg.

DIAGNSTICO:
___________________________________________________CLAVE C.I.E. :
__________

MOTIVO DE LA
CONSULTA:___________________________________________________________
_____

TRATAMIENTO REALIZADO Y/O EVOLUCIN:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________

MEDICAMENTO PRESCRITO:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________

INTERPRETACIN RADIOGRAFICA:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________

PRONSTICO:
________________________________________________________________________
_________________________

INDICACIONES O INTRUCCIONES DE SEGUIMIENTO:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________

TRATAMIENTO PARA LA PRXIMA CITA:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL

PACIENTE:_______________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO

NOMBRE:___________________________________________________________________
_ FECHA: _______________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ SEXO: ________________
EDAD: __________________

DIAGNSTICO (CLAVE C.I.E.):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO

ODONTOLOGIA PREVENTIVA:
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

OPERATORIA DENTAL:
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PERIODONCIA:
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ENDODONCIA:
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CIRUGA:
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ORTODONCIA:
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PRTESIS:
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PATOLOGA ORAL Y MAXILOFACIAL:

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

OTROS:
___________________________________________________________________________
_________________________

SE ME HA INFORMADO QUE EL PRESENTE PLAN DE TRATAMIENTO ES SUSCEPTIBLE A MODIFICACIONES LAS

CUALES SERAN RESGISTRADAS EN LAS NOTAS DEPENDIENDO DE LA EVOLUCION DEL CASO.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE:

______________________________________________________
CARTA DE CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO
LEY GENERAL DE SALUD. TITULO QUINTO. CAPITULO UNICO INVESTIGACION PARA LA SALUD. ART. 100 FRACCION IV. ART.
102, 103 TITULO IV CAPTULO II ART. 84 CDIGO CIVIL. OBLIGACIONES EN GENERAL SOBRE EL CONSENTIMIENTO ART.
1803 Y 1802.

En caso de tratarse de un menor de edad, o de un paciente que se encuentre en estado de incapacidad

transitoria o permanente, o que por su situacin legal no pueda expandir el consentimiento libremente, la
autorizacin ser suscrita por el familiar mas cercano en vinculo que le acompae, o en su caso por su
tutor o representante legal.
Cuando no sea posible obtener la autorizacin por incapacidad del paciente y en ausencia de familiares o
representante legal los mdicos autorizados, previa valoracin del caso y con acuerdo de por lo menos dos
de ellos, llevaran a cabo el procedimiento teraputico que el caso requiera dejando constancia por escrito
en el expediente clnico. Reglamento de la Ley General de Salud, en materia de prestacin de servicios de
atencin mdica, en su Cap. IV, Art. 81.

En caso de que los pacientes no se sujeten al tratamiento respectivo, no tengran derecho a

exigir que se les continue prestando la atencion medica.

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

NOMBRE:
______________________________________________________________________________________
_______
EDAD: ______________________ SEXO: __________________ TELEFONO:
_________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBIO Y DA EL CONSENTIMIENTO
______________________________________________________________________________________
___________________
PACIENTE ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) FAMILIAR ( ) PARENTESCO :
_________________________

1.- DIAGNOSTICO.
___________________________________________________________________________________
2.- PLAN DE TRATAMIENTO.
______________________________________________________________________
3.- RESULTADOS ESPERADOS (PRONOSTICO). _________________________________________________
4.- RIESGOS Y COMPLICACIONES
A) DURANTE LA APLICACIN DEL ANESTESICO PUEDE PRESENTARSE:
1.- UN ESTADO DE ACELERACION DEL MODO NORMAL DE LAS FUNCIONES DEL ORGANISMO
(EXITACIN).
2.- DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD VITAL DE UNA PARTE O TOTALIDAD DEL ORGANISMO
(DEPRESIN).
3.- NERVIOSISMO.
4.- ALTERACION DEL SENTIDO DEL EQUILIBRIO (VRTIGO) VISIN BORROSA.
5.- TEMBLORES (TEMOR), CONVULSIONES, PERDIDA DE LA CONCIENCIA, PARO RESPIRATORIO
6.- TENSIN O PRESION ARTERIAL BAJA (HIPOTENSION)
7.- LENTITUD ANORMAL DEL PULSO (BRADICARDIA), PARO CARDIACO Y REACCIONES
ALRGICAS.
8.- PARALISIS LIGERA O INCOMPLETA DE NERVIOS SENTIVOS (PARESIA)
9.- SENSACION ANORMAL, TACTIL, DE NERVIOS SENSITIVOS Y MOTORES (PARESTESIA)
10.-RUPTURA DE LA AGUJA
B) EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PUEDE PRESENTARSE: SANGRADO PROFUSO, EDEMA
(HINCHAZON), DOLOR E INFECCIN.
C) EN PROCEDIMIENTOS ENDODONTICOS PUEDE PRESENTARSE: DOLOR POSOPERATORIO,
INFLAMACION, INFECCION, FRACTURA DE INSTRUMENTO DENTRO DE LOS CONDUCTOS,
PERFORACION, ALERGIAS, Y DECOLORACION DE LA ROPA.
D) DURANTE LA REHABILITACION PROTESICA SE PUEDE PRESENTAR: DOLOR POSOPERATORIO,
COMUNICACIN PULPAR, DESGARRE DE TEJIDOS BLANDOS POR INSTRUMENTOS CORTANTES,
DESALOJO DE LA PROTESIS Y FRACTURA DE LA MISMA.
E) EN PROCEDIMIENTOS DE OPERATORIA DENTAL PUEDE PRESENTARSE: COMUNICACIN
PULPAR, PERFORACION DE CAMARA PULPAR, FRACTURA DE INSTRUMENTOS Y DOLOR
POSTOPERATORIO.
F) OTRAS COMPLICACIONES SEGN EL CASO Y A CONSIDERACION DEL ODONTOLOGO
TRATANTE.
________________________________________________________________________________________________
_________________________________
5.- ALTERNATIVAS DE MANEJO:
___________________________________________________________________________________________
6.- SU RELIGION O CREENCIAS CULTURALES IMPIDEN ALGUN PROCEDIMIENTO PARA SU
ATENCION ODONTOLOGICA? SI ____________ NO ____________ EN CASO AFIRMATIVO
CUL ES? __________________________

7.- ACEPTO EL PROCEDIMIENTO SI ______________ NO _______________

El proposito del procedimiento propuesto, consiste en (diagnosticar, corregir, modificar,

eliminar) la(s) alteracin(es) o deformidad(es) con el objeto de preservar salud bucal,
recuperar la funcin y acercarse lo mas posible a la normalidad con su restauracion,
recontruccion, correccion o modificacion.
La intervenscion precisa de anestesia local y/o regional, sera evaluada e indicada por el
Cirujano Dentista tratante y se propondr al paciente para su aceptacin.
Es importante conocer todo tratamiento mdico-quirrgico con fines de diagnostico o de
tratamiento, por la propia tcnica operatoria como por la situacin del estado general de cada
paciente (edad, enfermedades asociadas, como diabetes, hipertensin, desnutricin, anemia,
obesidad, hepatopatas, etc.) llevan implicitas una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias que podrian requerir tratamientos complementarios tanto medicos
como quirurgicos durante el trans y/o posoperatorio, los cuales por si solos conllevan un
porcentaje de morbilidad y mortalidad.
Se aclar al paciente (su familiar o su representante legal) que los antecedentes clinicos